Morning Report

Morning Report05 Mei 20151IDENTITAS PENDERITANama: Tn. FUmur: 31 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: JetisAgama: IslamSuku: JawaStatus Pernikahan: Belum MenikahMasuk RS: 4 Mei 2015Pemeriksaan: 4 Mei 2015

IDENTITAS23KELUHAN4Pasien datang ke IGD RSUD Hardjono pada tanggal 04 Mei 2015, pukul 04.00 am dengan keluhan sesak nafas yang tidak hilang-hilang sejak 4 hari yang lalu dengan perut yang membesar dan kulit yang menghitam. Pasien mengaku mempunyai penyakit ginjal dan rutin melakukan hemodialisa (HD) sejak satu tahun yang lalu dan rutin juga dilakukan transfusi darah. Perut membesar sejak 4 bulan yang lalu dan kulit mulai menghitam sejak 3 bulan setelah HD pertama. Pasien mengaku sering mual-mual sejak satu minggu terakhir dan perih ulu hati, tidak disertai muntah. BAB dan BAK normal tidak pernah ada keluhan.RIWAYAT PENYAKIT 5Riwayat Komorbid lain: Riwayat tekanan darah tinggi (+) Kurang lebih sejak 2 tahun yang lalu, ginjal (+), jantung (-), DM (-), Liver (-)Riwayat opname: pernah opname beberapa kali dengan keluhan serupaRiwayat alergi : disangkalRiwayat operasi: disangkalRiwayat trauma: disangkal

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU6Riwayat Merokok: diakuiRiwayat Minum alkohol: disangkalMakan pedas: disangkalMinum kopi: disangkalMinum Teh: disangkalMinum Jamu: disangkal

RIWAYAT PRIBADI7Riwayat Keluarga sakit Serupa: disangkal

Riwayat Keluarga: HT (-), DM (-), jantung (-), Liver (-)

Riwayat atopi: disangkal

RIWAYAT KELUARGA8Keadaan UmumKU: baikKesadaran: Compos Mentis ( GCS E4 V5 M6)Gizi: Kesan cukupVital SignTD: 160/90 mmHgNadi: 86x/menit.RR: 26x/menit.S: 36,7o C, peraxiler.

PEMERIKSAAN FISIK91. Kepala: simetris (+), deformitas (-), konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor (+), eksoftalmus (-)

2. Leher: simetris (+), deviasi trakea (-), peningkatan JVP (-), pembesaran limfe (-)

Pemeriksaan Generalis10InspeksiStatis : Normo chest, simetrisDinamis : Pengembangan dada kanan sama dengan dada kiriSpider Nevi (-) PalpasiStatis : Dada kanan dan kiri simetris.Dinamis : Pergerakan dada kanan sama dengan dada kiri, fremitus raba dada kanan sama dengan dada kiri.PerkusiSonor di kedua lapang paru.AuskultasiKanan : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronkhi (-) , wheezing (-) .Kiri : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronkhi (-), wheezing (-).Pulmo11Inspeksi : Ictus cordis tidak tampakPalpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat PerkusiBatas jantung : Batas jantung kanan atas : SIC II linea parasternalis dextraBatas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dekstraBatas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistraBatas jantung kiri bawah : SIC V linea midklavicularis sinistraAuskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, bising jantung (-)

Cor12Inspeksi:Dinding perut lebih tinggi dibanding dinding thorak, distended (-), sikatrik (-), stria (-), caput medusa (-), spider nevi (-).Auskultasi:Peristaltik (+) normal Perkusi:Timpani, pekak beralih (+), undulasi (+)Palpasi:Supel, nyeri tekan (-) Hepar teraba (+) 1cm di bawah arcus costa (tepi tumpul, tindak berbenjol), lien dan ren tidak teraba, balotement ginjal (-), murphy sign (-)Abdomen13Akral hangatOedem ext. sup et inf (-/-)Pitting oedem (-/-)Clubbing finger (-/-)Palmar eritema (-)Ekstremitas14Pemeriksaan PenunjangPemeriksaanHasilSatuanNilai NormalLeukosit 9,5L4.0-10.0Lymph#1,7L0.8-4Mid#1,4L0.1-0.9Gran#6,4L2-7Lymph%17,5%20-40Mid%15,2%3-9Gran%67,3%50-70Hb10,2g/dl11-16Rbc3,32L3.5-5.5Hct30,9%37.0-50.0MCV93,2fL82.0-95.0MCH30,7Pg27.0-31.0MCHC33,0g/dl32.0 36.015PemeriksaanHasilSatuanNilai NormalTBIL2,94Mg/dl0-0,35DBIL3,58Mg/dl0,2-1,2SGOT94L0 31SGPT61,4L0 31Urea250,25mg/dl10 50Creat14,44mg/dl0.7 1.2UA7,1mg/dl2.4 5.7Chol157mg/dl140 200TG244mg/dl36 165HDL20mg/dl35-150LDL88mg/dl0 190ALP472mmol/L135 279Gamma GT211mmol/L8-34Alb3,3mmol/L3,5-5,5Glob3,8mg/dl2-3,916POMRAbnormalitasProblemAssessmentIP DxIP TxIP MxPeningkatan Ureum dan kreatininPenurunan AlbuminAscitesGFR 7,02Chronic Kidney DiseaseChronic Kidney Disease stadium 5 (end-stage)Urin Lengkap

USG UrologiPx elektrolit

Hemodialisis dan atau renal transplantKlinis dan pemeriksaan fisikHB: 10,2AnemiaAnemia normositik normokromikApusan darah tepiAsam Folat tab 3x1Efred inj 2x/minggu (cek kadar ferritin)DL dan pemeriksaan fisik17AbnormalitasProblemAssessmentIP DxIP TxIP MxLemas (+)Mual (+)Perut bengkakPekak beralih (+)Undulasi (+)Peningkatan:ALP, Gamma GT, SGOT, SGPT, TBIL, DBILPenurunanALBAscitesHipoalbuminKelainan fungsi heparSirosis HepatisHepatitis B

Biokimia Darah/pagi

HbsAg

BOF

Thorax PA

USGInfus PZ 2tpm/ Aminofuhsin hepar 20 tpmSprironolakton 100mg 2x1Ranitidin 2x1 ampMetoclopramid 3x1ampLansoprazol 0-0-1Pemeriksaan fisik, Klinis, dan Biokimia Darah perpagi18contAbnormalitasProblemAssessmentIP DxIP TxIP MxTD: 160/90HipertensiHipertensi Grade IIEKGCaptopril 3x12,5mgVital Sign dan klinisKulit menghitamRiwayat transfusi darah rutinPenumpukan zat besi di bawah kulitHemosiderosis e.c. transfusi berulangKonsentrasi feritin serum /plasmaSaturasi transferin serumDesferal vial 5x500mg(diberikan melalui infus subcutan)Pemeriksaan fisik, klinis dan lab19