8/18/2019 Mr. 4a Pengkajian Awal Fisioterapi

1/4

  RSUP. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

FORMULIR PENGKAJIAN FISIOTERAPI

Tgl

Kunjungan  Waktu Kunjungan Nama Lengkap No. Rekam Medis Tgl Lahir

……………   ………………………

  ………………………. ………………………..   ………………………….

PENGKAJIAN KETERAPIAN FISIK (FISIOTERAPI)

Tanda vital Ntri!i Fn"!i#nal

1.tekanan darah :

……..mmhg

2.frekuensi nadi :

……../menit3 suhu : ……..

c

Frekuensi napas :

………./menit

1.berat badan : …….

kg

2.tinggi badan : …….

cm3.IMT : …….

1.Alat bantu : …….

2.prblematik : …….

3.cacat tubuh : …….

!.lingkar kepala: ……..

"enilaian n#eri

n#eri : $ % tidak $ % #a &lkasi……………………………………………………………………

intensitas'()1(*

 +enis : $ % akut $ % krnis& skr ……………………………………………………………….

'metde ,ast*

1.A---M M0I"TI "MI-AA 4IA56-I- FI-I6TA"I :

"670MATI FI-I6TA"I :

8AA TA"I/TI4AA:

  MR.$a%FISIOTERAPI%A%&'

8/18/2019 Mr. 4a Pengkajian Awal Fisioterapi

2/4

  ama dan tanda tangan

9siterapis

'…………….................

……………………………………*

TINDAKAN DAN E*ALUASI FISIOTERAPI

hari/

tgl/jam  PROBLEMATIK FISIOTERAPI INTERVENSI/TINDAKAN EVALUASI Nama/paraf

1/2

8/18/2019 Mr. 4a Pengkajian Awal Fisioterapi

3/4

2/2

8/18/2019 Mr. 4a Pengkajian Awal Fisioterapi

4/4