8/18/2019 Mr. 4a Pengkajian Awal Fisioterapi
1/4
RSUP. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
FORMULIR PENGKAJIAN FISIOTERAPI
Tgl
Kunjungan Waktu Kunjungan Nama Lengkap No. Rekam Medis Tgl Lahir
…………… ………………………
………………………. ……………………….. ………………………….
PENGKAJIAN KETERAPIAN FISIK (FISIOTERAPI)
Tanda vital Ntri!i Fn"!i#nal
1.tekanan darah :
……..mmhg
2.frekuensi nadi :
……../menit3 suhu : ……..
c
Frekuensi napas :
………./menit
1.berat badan : …….
kg
2.tinggi badan : …….
cm3.IMT : …….
1.Alat bantu : …….
2.prblematik : …….
3.cacat tubuh : …….
!.lingkar kepala: ……..
"enilaian n#eri
n#eri : $ % tidak $ % #a &lkasi……………………………………………………………………
intensitas'()1(*
+enis : $ % akut $ % krnis& skr ……………………………………………………………….
'metde ,ast*
1.A---M M0I"TI "MI-AA 4IA56-I- FI-I6TA"I :
"670MATI FI-I6TA"I :
8AA TA"I/TI4AA:
MR.$a%FISIOTERAPI%A%&'
8/18/2019 Mr. 4a Pengkajian Awal Fisioterapi
2/4
ama dan tanda tangan
9siterapis
'…………….................
……………………………………*
TINDAKAN DAN E*ALUASI FISIOTERAPI
hari/
tgl/jam PROBLEMATIK FISIOTERAPI INTERVENSI/TINDAKAN EVALUASI Nama/paraf
1/2
8/18/2019 Mr. 4a Pengkajian Awal Fisioterapi
3/4
2/2
8/18/2019 Mr. 4a Pengkajian Awal Fisioterapi
4/4