KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANUNIVERSITAS MATARAMFAKULTAS KEDOKTERAN

Jln. Pendidikan No.37, Telp. (0370) 640874 Fax. 641717 Mataram 83125 - NTB

e-mail : pspd_unram@yahoo.com

PEMERIKSAAN FORENSIK KLINIK

Dokter Muda : Puji Nurhidayati

Tanggal Jaga UGD : Rabu, 15 Oktober 2014

Nomor Rekam Medis : 547100

a. Identitas Pasien

b. Fakta yang didapatkan dari anamnesis/aloanamnesis/formulir rujukan

1

Nama : An. Najwa mutiara

Jenis kelamin : perempuan

Usia : 3 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : tidak bekerja

Status Menikah : Belum Menikah

Pasien dibawa oleh orangtuanya ke IGD RSUP NTB dengan keluhan nyeri pada luka didaerah paha kiri belakang bagian atas. Keluhan ini dirasakan setelah pasien tidak sengaja memecahkan gelas kemudian tepeleset dan terjatuh mengenai pecahan gelas tersebut. Menurut informasi dari ibunya, tumpuan pertama pasien saat terjatuh adalah bagian bokong kirinya sehingga mengalami luka pada daerah tersebut.

c. Fakta yang didapatkan pada pemeriksaan pasien di Instalasi Gawat Darurat

2

1. Kesadaran : compos mentis /GCS : E4V5M6

2. Tanda vital : N 90 x/menit:, RR 20 x/menit ;T: 37,0 0C

3. Deskripsi luka :

Kepala : Tidak ditemukan luka

Wajah : tidak ditemukan luka

Leher : tidak ditemukan luka

Dada : tidak ditemukan luka

Perut : tidak ditemukan luka

Anggota gerak atas : tidak ditemukan luka

Anggota gerak bawah : Ditemukan satu buah luka terbuka didaerah paha kiri belakang bagian atas sisi bagian dalam. Luka sebelum dirapatkan berbentuk terbuka dan ketika ditautkan rapat serta membentuk garis. Ukuran luka sebelum dirapatkan panjangnya lima sentimeter, ketika dirapatkan panjang luka menjadi lima koma dua sentimeter. Garis batas luka bentuknya teratur, tepi luka rata dan kedua sudutnya runcing. Tebing luka rata dan terdiri dari jaringan kulit, jaringan ikat, lemak dan otot. Jembatan jaringan tidak ada. Dasar luka terdiri dari jaringan otot. Daerah sekita luka tidak didapatkan memar.

d. Fakta yang didapatkan pada pemeriksaan pasien di Ruang Rawat Inap

3

5. Tindakan terapeutik di UGD

- Perawatan luka- Penjahitan luka

Perawatan tanggal 07 April 2014 s/d tanggal ……………………………………………………..

1. Jenis obat-obatan yang diberikan kepada pasien

a.

2. Konsultasi ke dokter Ahli

3. Tindakan Diagnostik

4. Tindakan Keperawatan

Perawatan luka

e. Fakta yang didapatkan pada akhir perawatan di rumah sakit

4

Lingkarilah keadaan akhir pasien pada saat keluar dari rumah sakit

1. Pasien meninggal dunia pada tanggal …………………………………jam ………………………setelah mendapatkan perawatan medis di RSUP NTB selama ………………………jam

2. Pasien sembuh sempurna tanpa meninggalkan cacat fisik

3. Pasien sembuh, namun membutuhkan rehabilitasi medic selama …………………………….bulan setelah keluar dari rumah sakit

4. Pasien mengalami keterbatasan/cacat fisik (sebutkan jenis gangguan fisik yang terjadi pada pasien) akibat trauma fisik yang telah dialaminya ………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Pasien mengalami keterbatasan/gangguan fungsi (sebutkan jenis gangguan fungsi yang terjadi pada pasien) akibat trauma fisik yang telah dialaminya …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

6. Pasien mengalami keterbatasan/gangguan estetika/kecantikan (sebutkan jenis gangguan estetika/kecantikan yang terjadi pada pasien) akibat trauma fisik yang telah dialaminya …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

7. Pasien mengalami keterbatasan/gangguan psikiatri (sebutkan jenis gangguan psikiatri yang terjadi pada pasien) akibat trauma fisik yang telah dialaminya …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

DOKUMENTASI FOTOGRAFI FORENSIK KLINIK

1. Identitas pasiena. Nama : An. Najwab. Jenis kelamin : perempuanc. Nomer rekam medis : 547100d. Tanggal pemeriksaan : 15 Oktober 2014

2. Kronologis peristiwa yang menyebabkan luka lukaa. Bokong pasien terkena pecahan gelasb. Deskripsi peristiwa :

i. Korban tidak sengaja memecahkan gelas kemudian terpeleset dan terjatuh mengenai pecahan gelas tersebut

3. Luka lukaa. Luka di daerah paha kiri belakang bagian atas sisi bagian dalam (luka robek)

5