MORNING REPORT Jaga Malam 15 Agustus 2015

MORNING REPORT Jaga Malam 29 Agustus 2015

Disusun oleh : Derby febrianiMuhammad Noval

Identitas PasienNama : Tn. AndiUsia : 21 tahun Jenis kelamin : Laki-LakiAlamat : PekojanAgama : IslamPendidikan : SD Kelas 3Pekerjaan : Tidak BekerjaStatus Nikah : Belum Menikah Anamnesis Keluhan Utama : Pasien diantar oleh keluarganya karena pasien mulai ngaco (megang-megang adiknya ) dan berusaha bunuh diri sejak 5 jam SMRS.Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien diantar oleh keluarganya karena pasien mulai ngaco (megang-megang adiknya ) dan berusaha bunuh diri sejak 5 jam SMRS. Pasien baru keluar dari rawat inap RSJSH tanggal 27 agustus 2015. Pasien mengatakan bahwa ia tidak melakukan apa-apa hanya diajak memancing. Pasien mengaku ada yang menyuruh dirinya lari menghampiri kereta, saat ditanya kedua kali pasien tidak mengakui dan saat di anamnesa pasien mengaku suara bisikan tidak ada. Pasien tidak mau melihat orang yang tidak kenal karena takut dibahayakanPasien merasa bosan dan pusing kepala akibatnya pasien seharian hanya sering mengkonsumsi rokok dan kopi. Pasien mengatakan saat dirumah rajin meminum obat, obat berwarna putih, biru dan orange, namun keluarga mengatakan pasien kadang rajin minum obat kadang tidak. Pasien menyatakan keseharian dirumah pasien melakukan pekerjaan rumah. Pasien terdapat riwayat gangguan jiwa, riw. menggunakan SABU, cimenk (ganja) tapi terakhir keluar tidak memakai lagi. Pasien menyatakan pasien mengetahui pasien mengalami gangguan jiwa karena pasien pernah menggunakan zat psikoaktif. Riwayat penyakit dahulu :Riwayat kejang, trauma kepala, disangkal. Pasien pernah di rawat di RSJSH sebanyak 2kali, yang terakhir tanggal 6-28 agustus 2015, sebelumnya pada tahun 2013 pasien di bawa ke rehab karena memakai zat psikoaktif. Pada tahun 2014 pasien dirawat di RSJSH karena komat-kamit dzikir, Pasien mengatakan ada yang membisikannya berdzikir dan merasakan akan ada yang membahayakan dirinya. Keluarga mengatakan bisikan-bisikan itu sudah ada sejak pasien kecil namun tidak sampai mengganggu dirinya.Pemeriksaan FisikKesadaran : compos mentis TD : 131/91N : 117x/ menitRR : 20x / menit T : 36,5 oCStatus generalis dan status neurologis -> DBNStatus Mentalis Deskripsi Umum :Penampilan Umum : Seorang laki-laki wajah tampak lebih tua dari usianya, memakai baju warna-warni, celana pendek coklat, botak, kuku bersih, tampak rapih.Perilaku dan aktv. psikomotor : AktifBicara : spontan, artikulasi jelas, intonasi dan volume sedang Perasaan :Mood : Eutim Afek : TerbatasKeserasian Afek : SerasiProses Pikir:Produktivitas : Banyak Ide Kontuinitas : KoherenHendaya Bahasa : Tidak adaGangguan Persepsi :Halusinasi : + auditorik (merasa ada yang menyuruhnya)Ilusi : -Depersonalisai : -Derealisasi : -Isi Pikir Waham : Paranoid (merasa ada yang akan membahayakan dirinya)Preokupasi : -Pergerakan impuls : BaikTilikan : Derajat 3Reabilitas : Tidak dapat percayaRTA : TergangguMultoaksial DiagnosaAKSIS I : F.20 Skizofrenia ParanoidAKSIS II : Gangguan Kepribadian ParanoidAKSIS III : tidak ada AKSIS IV : Masalah Lingkungan SosialAKSIS V : GAF current : 50-41 GAF HLPY : 50-41Terapi Rawat Inap InjHaloperidol 5mgInj Diazepam 5mg Risperidon 2 x 2mg THP 2mg (bila ada EPS)