MOLA HIDATIDOSAOLEH : IBK ARJAWA

Pembimbing : dr. Made Suastika Sp.OG

Pendahuluan

Penyakit trofoblas gestasional (PTG) adalah sekelompok penyakit yang berasal dari khorion janin

Mola Hidatidosa di masyarakat dikenal dengan nama hamil anggur, pertumbuhan Insiden mola hidatidosa bervariasi dari populasi diberbagai negara

Kejadian kasus mola hidatidosa dapat berulang pada kehamilan berikutnya; secara berturut-turut atau diselingi oleh kehamilan normal

TINJAUAN PUSTAKA

Penyakit Trofoblas Gestasional (PTG) merupakan gangguan kelainan dari pertumbuhan abnormal plasenta. Hal ini selalu dikaitkan dengan kehamilan

Mola hidatidosa merupakan bentuk jinak dari penyakit trofoblas gestasional, ditunjukkan dengan tidak adanya fetus yang intak dan adanya villi khorealis yang udem, hiperplasia dari trofoblas dan terdapat disintegrasi dan hilangnya pembuluh darah atau avaskuler dari villi

Epidemiologi

Di Asia insidennya 1 : 400 - 500 kehamilan , di Amerika latin berkisar 1 : 200 kehamilan

Untuk wanita lebih dari 50 tahun risiko kehamilan adalah 411 kali dan untuk wanita kurang dari 15 tahun adalah 6 kali dibandingkan dengan kelompok umur 25-29 tahun

Patogenesis

Teori missed abortion Teori neoplasma dari Park Teori sitogenetika

Klasifikasi

Berdasarkan gambaran morfologi dan klinik, mola hidatidosa dibagi menjadi komplit dan parsial.

Komplit

Parsialis

Jaringan janin/embrio Tidak ada

Ada

Oedema villi chorealis Difus

Fokal

Hiperplasia trofoblas Difus

Fokal

Scalloping of villi Tidak ada

Ada

Trophoblastic stromal inclusion Tidak ada

Ada

Gambaran klinis dan Diagnosis Mola hidatidosa komplit yang juga

diketahui sebagai mola hidatidosa klasik adalah bentuk yang paling sering terjadi dari kehamilan mola

tampak pada umur kehamilan 11 - 25 minggu, dengan rata-rata umur kehamilan sekitar 18 minggu

Gejala umum yang sering ada dari kehamilan mola adalah perdarahan pervaginam

Nyeri abdomen yang terjadi pada kehamilan awal

pembesaran uterus lebih besar dari umur kehamilan yang diperkirakan

Dapat teraba massa ovarium sebagai akibat dari kista teka luteal

Toksemia dini atau preeklampsia ( hipertensi, udem,proteinuria ) tampak pada trisemester pertama atau kedua dari kehamilan

Hiperemesis gravidarum dengan keluhan mual dan muntah yang berlebihan selama kehamilan

Keluhan berdebar dan tremor sebagai akibat dari hipertiroid dapat terjadi

Emboli paru oleh karena tropoblas Adanya pengeluaran gelembung mola

menunjukkan diagnosa pasti dari mola hidatidosa

Pemeriksaan ultrasonografi (USG) menunjukkan adanya gambaran uterus yang membesar, dengan massa yang khas intrauterin berupa suatu gugusan anggur (cluster of grapes) atau gambaran suatu badai salju (snow storm). Tidak teridentifikasi bagian janin dan selaput janin (gestasional sac), dapat dideteksi adanya kista ovarium bilateral

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan berdasarkan protap RSUP Sanglah8 :

Evakuasi Mola Hidatidosa. Masuk Rumah Sakit walaupun tanpa pendarahan Persiapan pre evakuasi terdiri atas : Pemeriksaan fisik Foto rontgen toraks. Pemeriksaan darah tepi, fungsi hati, fungsi

ginjal, faal hemostasis, dan kalau perlu elektrolit, T3, dan T4

Evakuasi : Besar uterus kurang dari 20 minggu, dilakukan

evakuasi satu kali. Besar uterus lebih dari 20 minggu dilakukan evakuasi

dua kali dengan interval 1 minggu. Osteum uterus belum terbuka dan serviks kaku

dilakukan pemasangan stif laminaria selama 12-24 jam. Pada saat evakuasi dipasang venous line denan drip

oksitosin 10-40 IU/500cc dektrosa 5% 28 tetes/menit dan cairan fisiologis. Evakuasi dilakukan dengan kuret isap dilanjutkan dengan kuret tumpul, diakhiri dengan kuret tajam

Diambil specimen pemeriksaan Patologi Anatomi yang dibagi atas 2 sampel yaitu :

PA1 adalah jaringan dan gelembung mola PA2 adalah kerokan endometrial uterus yaitu jaringan

Mola Hidatidosa yang melekat pada dinding uterus. Penderita dipulangkan satu hari pasca evakuasi, kecuali

diperlukan perbaikan keadaan umum. Evakuasi yang kedua dilakukan denan kuret tajam dan

dilakukan pemeriksaan patologi anatomi. Histerektomi Indikasi umur ≥ 40 tahun dan anak cukup Dapat dilakukan langsung atau 7-10 hari pasca kuret

pertama

Prognosis

Prognosis dari mola hidatidosa untuk menjadi keganasan tergantung dari beberapa faktor antara lain : kadar hCG, besarnya uterus, terdapatnya kista ovarium dan adanya faktor metabolik dan epidemiologik yang menyertainya

Mola hidatidosa risiko rendah :- hCG serum < 100.000 IU/ml- Besarnya uterus umur kehamilan Kista ovarium < 6 cm Tidak ada faktor metabolik atau epidemiologik.

Mola hidatidosa risiko tinggi : - hCG serum 100.000 IU/ml - Besar uterus > umur kehamilan - Kista ovarium 6 cm- Terdapat faktor metabolik atau epidemiologik seperti umur

40 tahun, toksemia, koagulopati, emboli sel trofoblas dan tirotoksikosis

Laporan Kasus

IDENTITAS PENDERITA Nama : Luh Tantri Umur : 38 tahun Paritas : P4004 Pendidikan : SD Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Agama : Hindu Suku : Bali Alamat : Desa Panji No CM : 270978 MRS tanggal : 12 Desember 2012

Anamnesis

KELUHAN UTAMA : Nyeri pada perut bagian bawah

ANAMNESA :Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut bawah (pada bagian simfisis) sejak tiga bulan yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul dan dapat muncul kapan saja. Pasien mengatakan antara duduk dan tidur tidak ada perbedaan rasa nyeri. Pasien menyangkal pernah keluar darah dan keluar keputihan dari vagina. Pasien mengatakan tidak pernah menderita demam. Riwayat pingsan, jantung berdebar, keringat dingin malam hari disangkal oleh pasien. Pasien mengaku merasakan mual sejak 2 minggu yang lalu . BAK dan BAB pasien normal. Pasien mengatakan pernah melakukan PP tes bulan oktober dan hasilnya positif

Riwayat Obstetri1. Laki – laki, BBL 2800 gr, aterm, spontan, bidan, 21 th2. Perempuan, BBL 3000 gr, aterm, spontan, bidan,

meninggal umur 2 th3. Laki – laki, spontan, dukun, 15 tahun4. Perempuan, spontan, dukun, 7 tahun Riwayat Menstruasi

Pasien mengalami menstruasi pertama kali umur 14 tahun, teratur dengan siklus antara 28 – 30 hari, lama menstruasi 6 – 7 hari. Pasien menyangkal merasa nyeri pada saat menstruasi. HPHT : 24 – 9 - 2012

Riwayat Perkawinan Pasien menikah sebanyak 1 kali selama 21 tahunRiwayat kontrasepsi Pasien pernah menggunakan KB suntik, lalu muncul keputihan.

Pasien lalu menggunakan pil KB sejak 5 bulan yang laluRiwayat Penyakit Sistemik Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit asma, hipertensi,

diabetes mellitus dan penyakit jantung.Riwayat Penyakit dalam Keluarga Di keluarga pasien juga tidak ada riwayat penyakit asma,

hipertensi, diabetes mellitus dan penyakit jantung.Riwayat Sosial Penderita tidak memiliki kebiasaan merokok dan minum

alkohol

Pemeriksaan Fisik

PEMERIKSAAN FISIKStatus present: Kesadaran : GCS 15 ( E4 V5 M6 ) Tekanan darah : 110/70 mm Hg Nadi : 80 x/mnt Respirasi : 18 x/mnt Temperatur : 36,7 0 C Berat badan : 44 kg Tinggi badan : 150 cm

Status General Kepala : Mata : anemia -/-, ikterus -/- Toraks : Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-) Pulmo : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/- Abdomen : ~ status ginekologis Ekstremitas : edema tidak ada pada keempat ekstremitas

Status GinekologisAbdomen : Distensi (-) Fundus uteri tidak teraba, tanda cairan bebas (-), NT (-), massa

(-) Bising usus (+) normalInspekulo V/V : fluor (-), fluksus (-) P (-), livide (+)VT : fluor (-), fluksus (-) P (-), livide (+), nyeri goyang (-) CU AF b/c > N AP : massa (-/-), nyeri (-/-) CD : taa

Pemeriksaan Penunjang

USG (6-12-2012) Blast isi cukup Uterus anteflexi, sakus gestational (-) Tampak gambaran multivesikuler tak homogen intrauterin Massa adnexa (-) Cairan bebas (-) Kesimpulan : Mola Hidatidosa

Darah Lengkap (6-12-2012) WBC : 12,1 K/UL MCV : 89.8 fL RBC : 4.42 M/UL MCH : 29.6 pg HGB : 13.1 g/Dl MCHC : 33 % HCT : 39,7 % MPV : 5.8 fL PLT : 287 K/UL BT : 2’30’’ CT : 10’55’’

Kimia Darah (6-12-2012) Albumin : 38.89 g/L Creatinine : 0.68 mg/dl Glukosa Acak : 92 mg/dl AST/SGOT : 23.1 U/L ALT/SGPT : 27 U/L Urea : 24 mg/dl

DIAGNOSA

Mola Hidatidosa

PENATALAKSANAAN

Pdx :Pemeriksaan Beta HCG, FT4, TSHs, Ro Thorax, EKG Tx :Asam mefenamat 3 x 500 mgKonsul TS Anestesi, interna, jantungKuretase dengan GA KIE : Rencana tindakan pada pasien dan keluarga

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

11 Desember 2012S : Pasien datang untuk kontrol dengan keluhan nyeri simfisis sejak 3 bulan yang lalu. Pasien mengatakan ada perdarahan pervagina sejak 3 hari yll.

O : Pemeriksaan fisik

Status PresentTD : 120/70 mmHg Respirasi : 20 x/menitNadi : 78 x/menit Temperatur : 36,5o CSt. General : dbn

Status GinekologisAbdomen : Distensi (-) Fundus uteri tidak teraba, tanda cairan bebas (-), NT (-), massa (-) Bising usus (+) normalInspekulo V/V : fluor (-), fluksus (+) P (-), livide (+)VT : fluor (-), fluksus (+) P (-), livide (+), nyeri goyang (-) CU AF b/c > N AP : massa (-/-), nyeri (-/-) CD : taaPemeriksaan penunjang (10-12-2012) : FT4 : 1.01 ng/dl ( N 0.7 – 1.48) TSHs : 0.5534 mikroIU/ml Beta HCG : 12,878.00 mikroIU/ml

A : Mola HidatidosaP : Rencana suction kuretase tanggal 13 –

12 - 2012 Pre operasi Konsul TS interna, jantung, anestesi MRS tanggal 12 – 12 – 2012

12 Desember 2012

S : nyeri perut bawah (+) berkurang, perdarahan pervaginam (-)O : Pemeriksaan fisikStatus Present TD : 110/70 mmHg Respirasi : 18 x/menit Nadi : 84 x/menit Temperatur : 36,5o CStatus General Kepala : Mata : anemia -/-, ikterus -/- Toraks : Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-) Pulmo : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/- Abdomen : ~ status ginekologis Ekstremitas : edema tidak ada pada keempat

ekstremitas

Status GinekologisAbdomen : Distensi (-) Fundus uteri tidak teraba, tanda cairan bebas (-), NT (-), massa

(-) Bising usus (+) normalVag : tde

Pemeriksaan penunjang (12-12-2012) : WBC : 12,9 K/UL MCV : 86.7 fL RBC : 4.46 M/UL MCH : 30 pg HGB : 13.4 g/Dl MCHC : 34,6 % HCT : 38,7 % MPV : 5.79 fL PLT : 304 K/UL

A : Mola HidatidosaP : Rencana suction kuretase tanggal 13 –

12 - 2012 Pre operasi Puasa 8 jam sebelum tindakanKIE : Pasien dan keluarga tentang rencana tindakan

13 Desember 2012 (06.30)S : nyeri perut bawah (-), perdarahan pervaginam (-), demam (-)O : Pemeriksaan fisikStatus Present TD : 90/70 mmHg Respirasi : 18 x/menit Nadi : 78 x/menit Temperatur : 37o CStatus General Kepala : Mata : anemia -/-, ikterus -/- Toraks : Jantung : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-) Pulmo : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/- Abdomen : ~ status ginekologis Ekstremitas : edema tidak ada pada keempat

ekstremitas

Abdomen : Distensi (-) Fundus uteri tidak teraba, tanda cairan bebas (-), NT (-),

massa (-) Bising usus (+) normalVag : tde

A : Mola Hidatidosa pro suction curetaseP : Tx : IVFD RL 20 tpm Suction kuretase di IBS Mx : Keluhan, VS KIE

13 Desember 2012 (16.00)S : Telah dilakukan D & C suction curet PA. Durante op : Dilakukan suction : didapatkan jaringan normal, gelembung mola (+) Dilakukan kuretase : didapatkan jaringan kurang lebih 30 grO : Pemeriksaan fisikStatus Present TD : 100/70 mmHg Respirasi : 20 x/menit Nadi : 80 x/menit Temperatur : 36,7o CStatus General dbnStatus GinekologisAbdomen : Distensi (-) Fundus uteri tidak teraba, tanda cairan bebas (-), NT (-), massa (-) Bising usus (+) normalVag : perdarahan aktif (-)

A : Post D & C suction PA e.c. Mola hidatidosaP : Pdx : Periksa DL 6 jam post D & C Tx : IVFD RL 20 tpmCefadroxil 2 x 500 mgSF 2 x 1Metil ergometrin 3 x 0,125 mgAsam mefenamat 3 x 500 mg Mx : Keluhan, VS KIE

14 Desember 2012

S : Mobilisasi (-), nyeri perut (-), BAB (+), BAK (+), Ma/Mi (+/+), pusing (+/+), mual (+), muntah (+) 4 kali.O : Pemeriksaan fisikStatus Present TD : 100/70 mmHg Respirasi : 20 x/menit Nadi : 80 x/menit Temperatur : 36,9o CStatus General dbnStatus GinekologisAbdomen : Distensi (-) Fundus uteri tidak teraba, tanda cairan bebas (-), NT (-), massa (-) Bising usus (+) normalVag : perdarahan aktif (-)Pemeriksaan penunjang (14-12-2012) : WBC : 17,7 K/UL MCV : 87 fL RBC : 4.44 M/UL MCH : 30,2 pg HGB : 13.4 g/Dl MCHC : 34,6 % HCT : 38,6 % MPV : 5.92 fL PLT : 282 K/UL

A : Post D & C suction PA e.c. susp. Mola hidatidosa hari IP :Pdx : -Tx : IVFD RL 20 tpm

Cefadroxil 2 x 500 mgSF 2 x 1Metil ergometrin 3 x 0,125 mgAsam mefenamat 3 x 500 mg

Mx : Keluhan, VSKIE

15 Desember 2012

S : Mobilisasi (+), nyeri perut (-), BAB (+), BAK (+), Ma/Mi (+/+), pusing (-), mual (-), muntah (-)O : Pemeriksaan fisikStatus Present TD : 110/70 mmHg Respirasi : 20 x/menit Nadi : 80 x/menit Temperatur : 36,9o CStatus General dbnStatus GinekologisAbdomen : Distensi (-) Fundus uteri tidak teraba, tanda cairan bebas (-), NT (-), massa (-) Bising usus (+) normalVag : perdarahan aktif (-)

A : Post D & C suction PA e.c. susp. Mola hidatidosa hari IIP : Pdx : - Tx : Aff infus Cefadroxil 2 x 500 mg SF 2 x 1 Metil ergometrin 3 x 0,125 mg Asam mefenamat 3 x 500 mg

BPLKIE

PEMBAHASAN

Diagnosis Diagnosis Mola Hidatidosa ditegakkan berdasarkan

anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang Dari Anamnesa didapatkan keluhan berupa sait perut

pada simfisis, telat haid selama dua bulan dengan tes kehamilan positif yang disertai dengan pendarahan pervaginam

Sedangkan dari pemeriksaan fisik pada abdomen didapatkan tinggi fundus uteri tidak teraba, dengan konsistensi lunak. Pada inspikulo didapatkan adanya livide. Kemudian dilakukan pemeriksaan dalam, didapatkan uterus dengan besar dan konsistensi lebih besar dari normal

Dari pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan USG didapatkan gambaran sakus gestational (-) tampak gambaran multivesikuler tak homogen intrauterin. Dari pemeriksaan darah lengkap tampak adanya leukositosis. Kadar FT4 dan TSHs dalam batas normal dan pemeriksaan beta HCG kuantitatif menunjukkan nilai 12,878 yang sesuai dengan umur kehamilan 14 minggu keatas

Dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang tersebut dapat disimpulkan diagnosis kerja berupa Mola Hidatidosa

Etiologi

Pada pasien ini faktor predisposisi terjadinya molla dilakukan dengan metode eksklusi dimana adanya riwayat kehamilan Mola Hidatidosa dan riwayat abortus spontan berulang dapat disingkirkan. Jadi kemungkinan penyebab dari Mola Hidatidosa ini adalah faktor sosial ekonomi yang rendah yang dihubungkan dengan defisiensi nutrisi

Penatalaksanaan

Pada kasus ini didapatkan besar uterus sesuai dengan umur kehamilan kurang dari 20 minggu jadi dilakukan evakuasi mola hidatidosa sebanyak satu kali. Dilakukan pemeriksaan PA1 pada jaringan dan gelembung mola dan PA2 pada kerokan dinding endometrial.

Pada pasien ini diperkirakan termasuk kasus mola midatidosa resiko rendah dengan melihat besar uterus kurang dari umur kehamilan, beta HCG yang kurang dari 100.000 dan tidak ada faktor metabolik. Penderita disarankan melakukan pemeriksaan β-hCG urine semi kuantitatif setiap dua minggu sekali hingga hasilnya negatif

Setelah β-hCG serum normal, atau Test Pack negative dua kali berturut-turut dengan interval 2 minggu, pasien dianjurkan untuk kontrol tiap satu bulan pada 1 tahun pertama, kontrol tiap 3 bulan pada tahun kedua, dan tahun ketiga kontrol bila ada keluhan.

Sebelum tercapai β-hCG serum normal atau Test Pack 2 kali berturut-turut interval 2 minggu negative, dianjurkan memakai alat kontrasepsi kondom. Setelah tercapai β-hCG serum normal atau Test Pack negative, pasien dianjurkan memakai kontrasepsi selama dua tahun karena sudah memiliki anak

Prognosis

Merupakan mola resiko rendah Mola hidatidosa diperkirakan 80% akan

mengalami remisi spontan pasca evakuasi, dan sisanya 20% dapat berkembang menjadi keganasan atau korio karsinoma

RINGKASAN

Mola hidatidosa merupakan bentuk jinak dari penyakit trofoblas gestasional, ditunjukkan dengan tidak adanya fetus yang intak dan adanya villi khorealis yang udem, hiperplasia dari trofoblas dan terdapat disintegrasi dan hilangnya pembuluh darah atau avaskuler dari villi

Gejala umum yang sering ada dari kehamilan mola adalah perdarahan pervaginam, Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

Pada kasus ini pasien datang dengan keluhan utama nyeri pada perut bawah (pada bagian simfisis) sejak tiga bulan yang lalu. Dari pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan USG didapatkan gambaran sakus gestational (-) tampak gambaran multivesikuler tak homogen intrauterin. Dari pemeriksaan darah lengkap tampak adanya leukositosis. Kadar FT4 dan TSHs dalam batas normal dan pemeriksaan beta HCG kuantitatif menunjukkan nilai 12,878 yang sesuai dengan umur kehamilan 14 minggu keatas

Dilakukan evakuasi mola hidatidosa sebanyak satu kali. Dilakukan pemeriksaan PA1 pada jaringan dan gelembung mola dan PA2 pada kerokan dinding endometrial. Pada pasien ini diperkirakan termasuk kasus mola midatidosa resiko rendah dengan melihat besar uterus kurang dari umur kehamilan, beta HCG yang kurang dari 100.000 dan tidak ada faktor metabolik

TERIMA KASIH