BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Adalah suatu neoplasma jinak dari sel trofoblas, yang disertai

kegagalan pembentukan plasenta atau fetus, dengan terjadinya vili

yang menggelembung sehingga menyerupai bentukan seperti buah

anggur. Janin biasanya meninggal meninggal tapi vili yang membesar

dan edematous itu hidup dan tumbuh terus (PDT, 2008).

Kehamilan mola secara histologis ditandai oleh kelainan vili

korionik yang terdiri dari proliferasi trofoblas dengan derajat

bervariasi dan edema stroma vilus dan mengeluarkan hormon, yakni

Human chorionic gonadrotropin (HCG) dalam jumlah yang lebih besar

daripada kehamilan biasa (Sarwono, 2008). Mola biasanya terletak di

rongga uterus; namun kadang-kadang terletak di tuba fallopii dan

bahkan ovarium.

Gambar anatomis mola hidatidosa

2.2. Epidemiologi

Prevalensi mola hidatidosa lebih tinggi di Asia, Afrika, dan Amerika

Latin dibandingkan dengan negara-negara barat. Insindensi mola

hidatidosa dilaporkan relatif konstan di Amerika Serikat dan Eropa

pada kisaran 1-2 dalam setiap 1000 kehamilan (Drake and colleagues,

2006; Loukovarra and associates, 2005). Hingga akhir-akhir ini,

dipercaya bahwa angka kejadiannya lebih tinggi di negara Asia

2

walaupun data yang didapatkan berasal dari penelitian rumah sakit

sehingga cenderung menyesatkan (Schorge and associates, 2000).

Pada penelitian yang dilakukan di RSUP Dr. Cipto

Mangoenkoesoemo dilaporkan 1:31 persalinan dan 1:49 kehamilan

sedangkan di RSU Dr. Soetomo dilaporkan 1:80 persalinan.

Wanita yang memiliki faktor resiko tinggi mola hidatidosa adalah:

Usia maternal ekstrim adalah faktor resiko dalam kehamilan

mola. Usia 36 hingga 40 tahun memiliki resiko hingga 2 kali

lipat, sedangkan usia diatas 40 tahun memiliki resiko hingga 10

kali lipat (Altman and associates, 2008; Sebire and colleagues,

2002)

Riwayat kehamilan mola sempurna memiliki resiko 1,5%

sedangkan mola parsial memiliki resiko 2,7% (Garrett and

colleagues, 2008). Pada riwayat mola berulang hingga 2 kali,

Berkowitz melaporkan terjadinya mola pada kali ketiga pada

tahun 1998 (Berkowitz and associates, 1998). Mola hidatidosa

berulang dengan pasangan yang berbeda menunjukkan bahwa

kelainan pada oosit menyebabkan berkembangnya mola.

Faktor resiko lainnya meliputi penggunaan kontrasepsi oral,

merokok, dan defisiensi berbagai vitamin.

2.3. Patofisiologi

Ada beberapa teori yang diajukan untuk menerangkan patogenesis

dari penyakit trofoblas. Pertama teori missed abortion. Janin mati pada

kehamilan 3-5 minggu (missed abortion). Karena itu terjadilah

gangguan peredaran darah sehingga terjadilah penimbunan cairan

dalam jaringan mesenkim dan villi dan akhirnya terbentuklah

gelembung gelembung. Menurut Reynolds, kematian mudigah itu

disebabkan karena kekurangan gizi berupa asam folat dan histidine

pada kehamilan hari ke 13 dan 21. Hal ini menyebabkan gangguan

angiogenesis (Sarwono, 2008).

Kedua, teori neoplasma dari Park yang mengatakan bahwa yang

abnormal adalah sel sel trofoblas yang mempunyai fungsi abnormal

3

pula, di mana terjadi resorpsi cairan yang berlebihan ke dalam villi

sehingga timbul gelembung. Hal ini menyebabkan gangguan peredaran

darah dan kematian janin (Sarwono, 2008).

2.4. Klasifikasi

Mola hidatidosa memiliki berbagai macam klasifikasi, tapi yang

paling umum dipakai adalah klasifikasi dari FIGO (International

Federation of Gynecology and Obstetrics) yaitu:

Kelompok premaligna/mola hidatidosa

o Mola hidatidosa sempurna/komplit

Pada mola hidatidosa sempurna tidak ditemukan

gambaran janin. Pada pemeriksaan sitogenik terhadap

kehamilan mola sempurna, ditemukan bahwa komposisi

kromosom dalam 85% kasus adalah 46XX, dengan

kromosom seluruhnya berasal dari ayah. Kondisi ini

disebut sebagai kondisi androgenesis. Pada mola

hidatidosa sempurna, gambaran histopatologis yang

ditemukan adalah adanya edema stroma vili, tidak

ditemukannya pembulu darah vili, dan proliferasi sel

trofoblas (Sarwono, 2008).

Kehamilan mola sempurna memiliki insidensi

sequela maligna yang lebih tinggi dibandingkan mola

parsial. Pada kebanyakan penelitian, 15 hingga 20 persen

dari mola sempurna terdapat bukti penyakit

trophoblastik persisten (Kerkmeijer and coll., 2006;

Soper, 2006). Yang menarik adalah, evakuasi mola lebih

awal tidak menurunkan resiko tersebut (Schorge and co-

workers, 2000).

Pada mola hidatidosa sempurna/komplet (MHK)

adalah ketika satu (atau kadang kala dua) sperma

membuahi sel telur yang tidak memiliki materi generik.

Meskipun kromosom ayah dapat menyusun 46

kromosom, materi genetik yang ada tetap terlalu sedikit.

4

Biasanya sel telur yang dibuahi akhirnya mati saat itu

juga. Pada beberapa kasus yang jarang, sel tersebut

terimplantasi pada uterus. Ketika hal itu terjadi, embrio

tidak tumbuh namun hanya sel trofobla yang tumbuh

untuk mengisi rahim yang mengakibatkan terciptanya

jaringan mola (Berek, 2007; Williams, 2008).

Skema Mola Hidatidosa Komplit

o Mola hidatidosa parsial

Mola hidatidosa parsial timbul bila perubahan

hidatidosa bersifat fokal (setempat) dan kurang

berkembang yang pada beberapa kasus didapatkan pula

sebagian jaringan janin (Shapter and McLellan, 2001).

Pada mola hidatidosa parsial, gambaran

histopatologis yang didapatkan adalah vili yang edema,

dengan sel trofoblas yang tidak begitu bervariasi,

sedangkan di tempat lain masih nampak vili yang normal

(Sarwono, 2008).

Seckl and associates (2000) mendokumentasikan

hanya 3 dari 3000 kasus mola parsial yang

berkomplikasi menjadi choriocarcinoma.

Kehamilan kembar yang terdiri dari diploid mola

sempurna dan sebuah kehamilan normal tidak jarang

pula didapatkan. Niemann (2006) melaporkan bahwa 5

persen dari mola diploid merupakan kehamilan ganda.

Tingkat kelangsungan hidup janin normal tersebut

bervariasi dan bergantung pada diagnosis yang dibuat

dan ata tidaknya masalah lain yang menyertai.

5

Dibandingkan dengan mola parsial, wanita dengan

mola ganda ini memiliki resiko berkembang menjadi

gestational trophoblastic neoplasia yang tidak lebih

tinggi dari mola sempurna (Niemann, 2007).

Pada molahidatidosa parsial (MHP), dua sperma

membuahi sel telur, menciptakan 69 kromosom. Hal ini

disebut triploid. Dengan materi genetik yang terlalu

banyak, kehamilan akan berkembang secara abnormal,

dengan plasenta tumbuh melampaui janin. Janin dapat

terbentuk pada kehamilan ini, akan tetapi janin tumbuh

secara abnormal dan tidak dapat bertahan hidup.

Skema Mola Hidatidosa Parsial

Mola Hidatidosa

Sempurna

Mola Hidatidosa Parsial

Kariotipe 46XX atau 46XY 69XXX atau 69XXY

Patologi

Embrio fetus Tidak ada Kadang

Amnion Tidak ada Kadang

Edema Vili Difus Fokal

Proliferasi

tropoblas

Ringan hingga berat Fokal, ringan hingga

sedang

Presentasi Klinis

Diagnosis Kehamilan mola Missed abortion

Ukuran fetus > usia kehamilan < usia kehamilan

Kista lutein 25-30% Jarang

Komplikasi Bervariasi Jarang

Resiko keganasan 15-20% 1-5%

Tabel perbandingan antara mola hidatidosa sempurna dan parsial

6

Kelompok maligna/gestational trophoblastic neoplasia

o Invasive mole

o Choriocarcinoma

o Placental site trophoblastic tumor (PSTT)

o Epitheloid trophoblastic tumor

2.5. Gejala Klinis

Gejala mola tidak begitu berbeda dibandingkan kehamilan biasa,

yaitu mual, muntah, pusing dan lain lain. Yang membedakan adalah

keluhan yang didapat umumnya lebih berat. Selain itu, umumnya besar

uterus lebih besar daripada umur kehamilan. Walaupun ada pula kasus

di mana uterusnya lebih kecil atau sama besar walau jaringannya

belum dikeluarkan. Dalam hal ini perkembangan jaringan trofoblas

tidak begitu aktif sehingga perlu dipikirkan kemungkinan adanya jenis

dying mole (Sarwono, 2008). Gambaran klinis sebagian besar

kehamilan mola telah banyak berubah dalam 20 tahun terakhir karena

penegakan diagnosis yang lebih awal. Penggunaan ultrasonografi

vagina dan HCG serum kuantitatif menyebabkan diagnosis ditegakkan

lebih dini (Williams, 2008).

Gejala-gejala klinis yang sering dijjumpai yaitu:

Perdarahan

Pendarahan adalah gejala utama mola. Biasanya keluhan

pendarahan inilah yang membawa pasien datang ke rumah

sakit. Episode perdarahan dapat antara 1 hingga 2 bulan. Sifat

pendarahannya bisa intermitten, spotting, atau langsung profus.

Efek dilusi akibat hipervolemia yang cukup berat dibuktikan

terjadi pada sebagian wanita yang molanya lebih besar. Kadang-

kadang terjadi perdarahan berat yang tertutup didalam uterus

sehingga menyebabkan uterus mengalami distensi karena terisi

banyak darah dan kadang tampak cairan berwarna gelap yang

keluar dari vagina, gejala ini dapat muncul pada 50% kasus.

Kadang juga ditemukan adanya gelembung yang keluar bersama

cairan. Ini adalah diagnosis yang paling tepat, namun biasanya

7

sudah terlambat ditangani jika menunggu gejala ini keluar

karena umumnya pengeluaran gelembung disertai pendarahan

yang hebat dan kondisi umum pasien sudah menurun. Pada

mola dengan stadium yang lebih lanjut, dapat ditemukan pula

perdarahan uterine disertai dengan anemia defisiensi besi

moderate(Sarwono, 2008; Williams, 2008).

Pembesaran ukuran uterus

Pembesaran uterus yang tidak sesuai dengan usia

kehamilan adalah gejala klasik dari mola hidatidosa sempurna.

Pembesaran ini disebabkan karena perkembangan sel trofoblas

yang berlangsung dengan sangat cepat. Pada sekitar separuh

kasus, pertumbuhan uterus jauh lebih cepat dari usia

kehamilan. Uterus memiliki konsistensi lunak. Kista theca-lutein

besar dapat susah dibedakan dengan pembesaran uterus jika

hanya menggunakan pemeriksaan bimanual. Dan walaupun

uterus membesar, pada kasus mola tidak didapatkan detak

jantung janin (Williams, 2008).

Hiperemesis

Emesis gravidarum adalah gejala yang wajar dan sering

terjadi pada trimester pertama kehamilan. Mual biasanya

terjadi pagi hari, tapi dapat juga malam hari. Gejala gejala ini

kurang lebih terjadi 6 minggu setelah hari pertama haid

terakhir dan berlangsung selama kurang dari 10 minggu.

Apabila gejala gejala tersebut membuat keadaan umum

seseorang memburuk dan mengganggu pekerjaan sehari hari,

maka disebut hiperemesis gravidarum (Sarwono, 2008).

Etiologinya sampai sekarang belum diketahui secara pasti.

Beberapa faktor predisposisi telah ditemukan, antara lain

primigravida, mola hidatidosa dan kehamilan ganda. Frekuensi

yang tinggi pada mola hidatidosa dan kehamilan ganda ini

menimbulkan dugaan bahwa faktor hormon memegang peranan

penting, karena pada kedua keadaan itu kadar hormone HCG

dibentuk secara berlebihan. Pada kehamilan mola ini HCG

8

dihasilkan oleh sel sinsitiotrofoblas yang terutama (Sarwono,

2008).

Hiperemesis gravidarum dapat menimbulkan keadaan yang

gawat karena akan terjadi dehidrasi dan ketidakseimbangan

elektrolit apabila tidak tertangani dengan baik. Dapat terjadi

ketosis yang berbahaya karena cadangan karbohidrat dan

lemak terpakai semua sehingga proses pemecahan badan keton

meningkat.

Hipertensi

Kadang kala, early onset preeclampsia muncul bersamaan

dengan mola yang besar. Karena hipertensi gestasional jarang

ditemukan sebelum usia 24 minggu, preeklamsia yang muncul

sebelum usia kehamilan ini meningkatkan perhatian terhadap

kehamilan mola. Menariknya, tak satupun dari 24 wanita

dengan dengan mola sempurna pada penelitian Coukos

mengalami keluhan hiperemesis, preeklamsia, maupun

thyrotoksikosis (Coukos and coll., 1999). Hal ini menunjukkan

bahwa bisa saja mola muncul tanpa memberikan gejala khas.

Kista lutein

Pada mola hidatidosa sering disertai dengan kista lutein,

baik unilateral maupun bilateral. Kista lutein ini terbentuk

karena respon terhadap kadar hormone HCG yang meningkat

dan biasanya disertai dengan hydrops fetalis dan hipertrofi

placenta (Niemann, 2006). Pasien biasanya mengeluh adanya

nyeri pada daerah pelvis karena pembesaran dari ovarium.

Karena ada pembesaran ovarium, otomatis ada resiko

terjadinya torsi kista lutein, infark dan pendarahan yang dapat

mengakibatkan gejala akut abdomen. Dengan pemeriksaan

klinis insidensi kista lutein lebih kurang 10,2 % (biasanya tidak

teraba dengan palpasi bimanual), tetapi bila menggunakan USG

angka-nya meningkat sampai 50% (Williams, 2008).

9

Tanda janin

Pada mola hidatidosa sempurna tidak akan didapatkan

adanya tanda keberadaan janin. Meskipun uterus semakin

membesar, tidak didapatkan adanya denyut jantung janin (DJJ),

tidak didapatkan ballotement, maupun pergerakan janin.

2.6. Diagnosis

Penegakan diagnosis mola hidatidosa dilakukan secara sistematis

melalui:

1. Anamnesis

Pada saat anamnesis perlu ditanyakan keluhan utama yang

biasanya didapatkan perdarahan, rasa mual/muntah berlebih.

Harus ditanyakan pula data kehamilan sekarang maupun

terdahulu, serta faktor resiko yang mengarah pada diagnosis.

2. Pemeriksaan fisik

a. Tanda vital

Pengukuran tanda vital terutama tekanan darah

untuk mengetahui apakah didapatkan hipertensi yang

mengarah pada preeklamsia mola hidatidosa.

b. Inspeksi

Diperiksa apakah didapatkan mola face (muka dan

badan tampak kekuningan), adanya darah yang keluar

dari vagina, maupun adanya gelembung mola.

c. Palpasi

Pemeriksaan leopold untuk membandingkan ukuran

uterus dengan usia kehamilan (metode HPHT),

merasakan bagian-bagian janin, ballotement, maupun

gerakan janin.

d. Auskultasi

Pemeriksaan auskultasi untuk mendeteksi adanya

detak jantung janin

e. Periksa dalam

Dilakukan vaginal toucher (VT)

10

f. Wayne Index

Menggunakan Wayne Index jika dicurigai adanya

tirotoksikosis

3. Pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium

i. Darah lengkap. Pemeriksaan ini dilakukan karena

pada kasus mola sering didapatkan perdarahan

profus yang berujung pada anemia dan gangguan

koagulasi darah

ii. Faal hemostasis. Yang diperiksa yaitu PPT/APTT

iii. Pemeriksaan fungsi liver. Yang diperiksa yaitu

SGOT/SGPT

iv. Pemeriksaan fungsi ginjal. Yang diperiksa yaitu

BUN/SK

v. Pemeriksaan kadar tiroksin. Pada kehamilan mola

secara klinis menunjukkan eutiroid, tapi kadar

tiroksin plasma kadang menunjukkan

peningkatan.

b. Radiologis

i. USG. Pada pemeriksaan USG didapatkan

gambaran snow storm appearance atau snow flake

pattern

c. Sonde

Pemeriksaan sonde tidak rutin dilakukan dan

umumnya hanya dilakukan sebagai tindakan awal

sebelum prosedur kuret. Jika pada sonde tidak

didapatkan tahanan janin, maka akan menguatkan

diagnosis mola hidatidosa

d. Histopatologi

Jaringan yang didapatkan dari hasil evakuasi

dikirimkan dan diperiksa di departemen ilmu patologi

anatomi

11

i. Pada mola hidatidosa sempurna, didapatkan vili

yang edema, hyperplasia sel trofoblas, dan

penurunan atau bahkan tidak adanya aliran darah

janin.

ii. Pada mola hidatidosa parsial, kadang didapatkan

adanya janin, dan juga plasenta serta pembuluh

darah janin dengan eritrosit janin di dalamnya.

Dapat ditemukan juga edema villi dan profilerasi

trofoblas seperti pada mola sempurna.

2.7. Diagnosis Banding

Diagnosis banding dari mola hidatidosa yaitu:

1. Gemelli/hamil kembar

Pada kehamilan kembar, sering didapatkan adanya

peningkatan HCG dan ukuran uterus lebih besar dibandingkan

perkiraan usia kehamilan.

2. Abortus

Yang membedakan dengan kehamilan mola adalah pada

abortus ditemukan adanya nyeri yang khas (cramping pain)

yaitu nyeri yang ritmis pada supra simfisis dan punggung

seperti orang haid. Selain itu, jika ditemukan adanya gelembung

pada darah yang keluar maka dipastikan itu adalah mola

hidatidosa.

3. Hiperemesis gravidarum

Keluhan subyektif berupa mual muntah yang berlebihan

sering didapatkan pada kehamilan normal maupun mola. Oleh

karena itu, diperlukan tanda dan gejala lain-lainnya sebelum

menegakkan diagnosis mola hidatidosa.

4. Choriocarcinoma

Penegakan diagnosis choriocarcinoma berdasarkan pada

pemeriksaan patologi anatomi, karena pada penelitian, sekitar

20% kasus mola berujung pada keganasan.

5. Kehamilan dengan hipertiroid

12

Pada setiap kehamilan normal selalu terjadi peningkatan

kerja tiroid, tapi tidak memberikan gambaran pembesaran yang

nyata, jika terdapat pembesaran yang nyata dengan gejala gejala

hipertiroid maka dianggap patologis. Pada kehamilan mola

dapat terjadi hipertiroid karena antara HCG dengan T3&T4

memiliki struktur yang mirip dengan reseptor yang sama,

sehingga peningkatan kadar HCG dapat merangsang

peningkatan kadar tiroid dan disertai dengan gejala gejala mola

hidatidosa lainnya.

2.8. Tata Laksana

Prinsip tata laksana mola hidatidosa secara umum yaitu:

1. Perbaikan KU (kondisi umum)

Maksudnya adalah menangani komplikasi yang disebabkan

karena mola hidatidosa. Pada pasien dengan syok atau anemia

dapat diberikan rehidrasi cairan dan transfusi darah, sedangkan

penanganan pre eklampsia dan eklampsia sama dengan

kehamilan biasa.

2. Pengeluaran jaringan mola

Pengeluaran jaringan mola dapat dilakukan dengan kuret

atau histerektomi. Histerektomi sangat jarang dilakukan pada

kasus mola. Histerektomi dilakukan pada wanita yang cukup

umur dan cukup mempunyai anak. Tindakan yang lebih sering

dilakukan adalah kuretase. Kuret dilakukan setelah kondisi

umum membaik. Yang harus diwaspadai pada tindakan kuret

adalah kemungkinan perdarahan profus dan depresi pernafasan

karena emboli sel trofoblas ke pembuluh darah.

3. Profilaksis dengan sitostatika

Terapi ini masih menjadi perdebatan. Terapi ini dapat

diberikan pada kasus mola dengan resiko tinggi akan terjadinya

keganasan misalnya umur tua dan paritas tinggi yang menolak

untuk dilakukan histerektomi atau kasus mola dengan hasil

13

pemeriksaan histopatologi yang mencurigakan. Bisa diberikan

dari golongan metrothrexate atau actinomycin D.

4. Pemeriksaan lanjutan

Sesudah evakuasi, dilakukan pengawasan baik secara klinis,

laboratorium, maupun radiologi. Hal ini perlu dilakukan

mengingat adanya kemungkinan keganasan setelah mola

hidatidosa. Lama pengawasan berkisar antara satu atau dua

tahun. Tujuannya adalah memastikan pada mola hidatidosa

telah sembuh sempurna dan pemberian kemoterapi jika

diperlukan.

5. KIE

o Kontrol rutin hingga pasien dinyatakan benar-benar

sembuh, karena penyakit ini beresiko menjadi suatu

keganasan

o Pasien disarankan menunda kehamilan. Hal ini agar

mencegah kerancuan peningkatan HCG apakah karena

kehamilan atau proses keganasan

o Pasien diperbolehkan hamil setelah hasil HCG selama 6

bulan menunjukkan hasil normal

o Kehamilan selanjutnya harus tetap dilakukan

pemantauan ketat, karena selalu ada resiko hamil mola

berulang

2.9. Prognosis

Kematian pada mola hidatidosa dapat disebabkan karena

perdarahan, infeksi, eklamsia, payah jantung, atau tirotoksikosis. Di

negara maju, karena kemajuan diagnosis dini dan terapi yang tepat,

tingkat kematian akibat mola hidatidosa hampir mencapai angka 0%,

tapi pada negara berkembang angka kematian ibu masih cukup tinggi

yaitu sekitar 2-5%. Sebagian wanita akan sehat kembali setelah

jaringan dikelurkan, tapi pada beberapa kasus ada yang menderita

degenerasi keganasan menjadi koriokarsinoma. Resiko keganasan

menurut beberapa literatur adalah 20%. Keganasan ini bisa

14

berlangsung antara 7 hari hingga 3 tahun pasca mola, walaupun kasus

terbanyak adalah dalam waktu 6 bulan pertama. Tetapi yang jelas,

semua keganasan mola ini dapat sembuh sempurna (curable).

15