Adhitya Maharani Devi

PENDAHULUAN

• Kehamilan :- Kehamilan Normal- Kegagalan Kehamilan

• Kegagalan Kehamilan :- Abortus- Kehamilan Ektopik- Prematuritas- IUFD- PJT- Cacat Bawaan- Mola Hidatidosa

• Sebagian besar penderita MH akan menjadi baik kembali bila ditangani secara tuntas

15 – 20 % mengalami transformasi keganasan menjadi Tumor Trofoblas Gestational (TTG)

• TTG dapat terjadi pula setelah kehamilan non-MH : abortus, KE atau kehamilan aterm

• Penyakit Trofoblas Gestational (PTG) adalah suatu kelompok (spektrum) penyakit, yang pada umumnya dimulai dengan suatu kegagalan kehamilan, terdiri dari MH yang jinak dan TTG yang ganas

NOMENKLATUR

• WHO, 1983 :

Gestational Trophoblastic Disease (GTD) :

- Jinak

- Ganas (Gestational Trophoblastic Tumor, GTT)

• Non-Gestational Trophoblastic Tumor → Teratoma ovarii

• Indonesia→ masalah pelayanan reproduksi yang besar :

- Prevalensi yang tinggi

- Faktor risiko yang banyak

- Penyebaran yang merata

- Kasus yang lanjut dan prognosis yang buruk → faktor sosioekonomi dan budaya

• Demografi : wanita masa reproduksi masih sangat tinggi

• Jumlah penduduk 220 juta, jika laki = wanita→ 110 juta wanita

• Jika 50% PUS →55 juta wanita potensial hamil

• Saat ini 60% KB →maka wanita hamil 40% : 22 juta hamil

• Epidemiologi : MH →1 : 400 dan 1:500

• Kasus MH/tahun : 44.000 – 55.000

• WHO : 1 : 1000 → 22.000 kasus MH dan 3.300 kasus TTG pertahun

• 10 x lebih tinggi pada wanita > 45 tahun

• Tugas berat bagi pemberi pelayanan kesehatan : dokter umum, SpOG maupun bidan →ilmu dan ketrampilan.

Penyakit Trofoblas Gestational (PTG)

1. Mola Hidatidosa (MH)– MH komplit (MHK)– MH Partial (MHP)

2. Tumor Tofoblas Gestational (TTG)– Mola Invasif (MI)– Koriokarsinoma (Kr)– Placental Site Trophoblastic Tumor (PSTT)– Persisten Trophoblastic Disease (PTD)=TTG

Klinis

MOLA HIDATIDOSA

• Suatu kehamilan yang tidak wajar, yang sebagian atau seluruh vili korialisnya mengalami degenerasi hidropik berupa gelembung yang menyerupai anggur

• Terdiri dari :MH KompletMH Partial

MOLA HIDATIDOSA KOMPLET (MHK)

• Suatu kehamilan yang tidak wajar, yang sebagian atau seluruh vili korialisnya mengalami degenerasi hidropik berupa gelembung yang menyerupai anggur, TANPA DISERTAI UNSUR JANIN.

• = Kehamilan Anggur• Makroskopis : berbentuk kista atau

gelembung dgn ukuran beberapa mm s/d 2-3 cm, berdinding tipis, kenyal, warna putih jernih, berisi cairan

EPIDEMIOLOGI

• Insidensi : Negara Asia dan Amerika latin• Negara maju insidensi menurun : fertilisasi

yang menurun dan gizi yang baik• Kehamilan pada usia ideal menurunkan risiko

MH• Jumlah absolutnya yang menurun, tapi rasio

terhadap kehamilan lain angka tidak berubah• Indonesia juga menurun, tetapi tidak disertai

dengan perbaikan karakteristik klinis→ kasus lanjut

• Insidensi berbagai negara :

1.Amerika serikat : 1:1.450 – 1:2.000

2.Italia 1 : 1.624

3.Korea 2.3 : 1000

4.Meksiko 1 : 486

5.Jepang 3 : 2.000

6.Bandung : 1 : 500

FAKTOR RISIKO

1. Umur < 20 dan > 35 tahun

2. Gizi : defisiensi protein, asam folat, histidin, dan -carotene

3. Etnik : kaukasus < mongoloid

4. Riwayat obstetrik : pernah MH, gemelli

5. Genetik : balance translocation

ETOLOGI

• Sampai saat ini belum diketahui

• Pengetahuan tentang faktor risiko menjadi sangat penting

PATOGENESIS

• HERTIG : Teori Missed Abortion

• Park : Teori neoplasia sel trofoblas

• Sitogenetik : Teori Diploid Androgenik → paling banyak dianut saat ini

MH komplit :

Emptyovum

Emptyovum

46XX

46XX or 46XY

23X or Y23X

23XComplete Mole (46XX diploid)

Complete Mole (46XX or 46XY, diploid)

A single sperm fertilizes an empty ovum, with

duplication of the 23X haploid set of

chromosomes, giving rise to a homozygous diploid

complete mole.

Two sperms with two independent haploid sets of chromosomes fertilize

an empty ovum, producing a dyspermic complete mole

with either 46XX or 46XY karyotype.

COMPLETE MOLE

Modified from Cheung, 1995

GAMBARAN KLINIS

• KELUHAN UTAMA :- Amenorea- Mual & muntah, lebih sering- Perdarahan pervaginam

• PERUBAHAN YANG MENYERTAI - Uterus berkembang cepat, lebih besar dari tuanya kehamilan, sering disertai balloning pada

SBR- HCG lebih tinggi dari normal (>10⁵ mIU/ml)- Sering disertai kista lutein, sebagai akibat rangsangan -hCG kepada ovarium yang berlebihan. Bisa unilateral atau bilateral

• PENYULIT:

- Preeklampsia/eklampsia , yang terjadi lebih dini

- tirotoksikosis, terjadi akibat rangsangan - hCG pada kelenjar tiroid

- Emboli paru-paru, jarang terjadi tetapi bisa fatal

DIAGNOSIS

• Anamnesis :– Terlambat Haid (amenorea)– Perdarahan pervaginam– Perut terasa lebih besar– Tidak merasa adanya pergerakan anak

• Klinis Ginekologi :– Uterus lebih besar dari usia kehamilan– Tidak ditemukan tanda pasti kehamilan :

detak jantung, balotement atau gerakan anak

• LaboratoriumKadar - hCG lebih tinggi dari normalPada saat ini lebih banyak mempunyai nilai prognostik daripada nilai diagnostik

• USG Tidak tampak kantung janin maupun bagian dari janinSeluruh kavum uteri berisi gambaran vesikuler : SNOWSTORM App.

COMPLETE MOLE

“snow storm”

DIAGNOSA KERJA

1. Keluar gelembung Mola

2. USG : gambaran vesikuler

DIAGNOSA PASTI

• Patologi Klinik

KOMPLIKASI

1. Preeklampsia/eklampsia

2. Tirotoksikosis

3. Emboli paru-paru

MANAJEMEN

• Terdiri dari 4 tahap :

1.Perbaikan keadaan umum

2.Evakuasi jaringan

3.Profilaksis

4.Follow up

PERHATIAN..

• Untuk kepentingan prognostik dan tindakan selanjutnya, perlu diperiksa :

oHemodinamika/keadaan umum (KU)oHemopoetik lengkapoFungsi hepar dan ginjaloT3, T4 dan TSHoFoto thoraksoPersiapan operasi bila perluoKonsul ke bagian lainoKadar -hCG, untuk menentukan nilai prognostik

PERHATIAN...

• Adanya penyulit tirotoksikosis HARUS DICARI SECARA AKTIF...

• Diagnosis Tirotoksikosis :Index Wayne atau NEW CASTLE (kerjasama

dengan interne)

Rumus D

D= -8.736128 + 0.5250820 x FU (mgg) – 0.01926897 x nadi

Tirotoksikosis (+) bila D < 0

• Syarat penggunaan rumus D :oUterus < 20 mingguoHb > 7 gr%oGelembung mola belum keluaro Tidak ada penyakit sistemik

1. Stabilisasi / perbaikan KU

• Transfusi darah, untuk mengatasi syok hipovolemik

• Anti hipertensi/konvulsi seperti pada terapi PEB/Eklampsia

• Obat Antitiroid, kerjasama bagian Peny.dalam

• Tindakan yang dilakukan sebelum penderita dalam keadaan stabil, dapat merangsang terjadinya syok irreversibel, eklampsia atau krisis tiroid yang menyebabkan kematian

• Emboli parutidak ada pengobatan spesifik, hanya supportif saja, terutama oksigenisasi dan antikoagulan sampai gejala akutnya hilang, kalau perlu dirawat ICU

2. Evakuasi Jaringan

1. Kuretase Vakum (KV)

2. Histerektomi (HT)

• Kuretase Vakum :

Langsung : bila gelembung mola sudah keluar

Tidak langsung : pasang laminaria + tampon vagina → KV

PERHATIAN...

• Setelah KV, dinding uterus di bersihkan dengan kuret tajam

• Untuk PA, diambil jaringan yang melekat pada dinding uterus

• Laporan : jumlah jaringan, darah, diameter gelembung, ada/tidaknya bagian janin

• KURETASE HANYA SATU KALI. Kuretase selanjutnya harus ada indikasi

• Histerektomi :

Hanya untuk GRT ( umur > 35 tahun, anak hidup cukup)

Dapat dilakukan dengan jaringan mola intoto atau pasca kuretase

Kalau ada kista lutein, JANGAN DIANGKAT, cukup dekompresi saja

3. PROFILAKSIS• Histerektomi Totalis = HT• Kemoterapi : untuk GRT yang menolak atau tidak

bisa dilakukan HT, atau wanita muda dengan hasil PA yang mencurigakan

Cara :MTX 20 mg/hari, IM, asam folat 10 mg 3 dd I dan

cursil 35 mg 2 dd 1, selama 5 hari berturut-turutActinomycin D 1 flacon sehari selama 5 hari

berturut-turut

• Tindakan profilaksis dapat menurunkan presentase keganasan pasca MHK, tetapi hanya terhadap keganasan di uterus saja, tidak terhadap kemungkinan metastasis di tempat lain. Karena itu penderita harus di follow up seperti biasa.

4. FOLLOW UP

• 15 -20% penderita pasca-MHK bisa mengalami transformasi keganasan menjadi TTG

• Masa laten : 1 minggu – 3 tahun pasca evakuasi

• Tujuan dari follow up ada dua :1. Untuk melihat apakah proses involusi berjalan

secara normal, baik anatomis, laboratoris maupun fungsional, seperti involusi uterus, turunnya kadar -hCG dan kembalinya fungsi haid

2. Untuk menentukan adanya transformasi keganasan, terutama pada tingkat yang sangat dini

• Durasi : 1 tahun

• Jadwal :o 3 bulan pertama : 2 minggu sekalio 3 bulan kedua : 1 bulan sekalio 6 bulan terakhir : 2 bulan sekali

• Hal yang perlu di catat :1.Keluhan : perdarahan, batu atau sesak nafas2.Status ginekologis : tanda subinvolusi3.Kadar -hCG, terutama bila ditemukan ada

tanda-tanda distorsi dari kurva regresi yang normal

→ Bila 3 x pemeriksan berturut-turut ditemukan salah satu tanda diatas, penderita harus dirawat kembali untuk pemeriksaan lebih intensif

• Syarat : tidak boleh hamil selama satu tahun• Kontrasepsi :

- Kondom

- Pil kombinasi, setelah haid normal kembali

• Akhir follow up :Hamil lagi sebelum satu tahun

Setelah satu tahun, tidak ada keluhan

Harus dicatat dalam status : THE CASE IS CLOSED

KURVA REGRESI(Menurut Mochizuki)

• Kendala follow up :

1.Ketidak patuhan penderita

2.Sarana pemeriksaan -hCG hanya ada di pusat dan mahal

PROGNOSIS

• Umumnya yang menjadi ganas adalah mereka yang termasuk golongan risiko tinggi :

1.Umur di atas 35 tahun

2.Besar uterus di atas 20 minggu

3.Kadar -hCG diatas 10⁵ mIU/ml

4.Gambaran PA yang mencurigakan

• Derajat kesuburan pasca MHK tidak berubah

• Proses kehamilan, persalinan dan nifas tidak berubah

• Mola hidatidosa dapat berulang → transformasi keganasan lebih besar

Risiko keganasan post MHK

• Proliferasi trofoblast

• Uterus membesar/subinvolusi

• Kista lutein persisten

• RDS setelah evakuasi mola

• Perdarahan pervaginam pos evakuasi

• Kadar B-hCG menetap, turun kemudian meningkat kembali

MOLA HIDATIDOSA PARTIAL (MHP)

• Pada MHP hanya sebagian dari vili korialis yang mengalami degenerasi hidropik sehingga unsur janin selalu ada

• Perkembangan janin akan tergantung pada luasnnya plasenta yang mengalami degenerasi, tetapi janin biasanya tidak dapat bertahan lama.

EPIDEMIOLOGI

• Insidensi, faktor risiko, penyebaran penyakit??

• Insidensi lebih rendah dari MHK

• Secara sitogenetik : DIANDRO TRIPLOID, dengan gambaran klinis tidak khas dan prognosis baik

PATOGENESIS

• Secara sitogenetik : DIANDRO TRIPLOID

Partial mole

23X 23X

Dyspermy 23X/23Y or 23X/23X

23Y

Partial Mole (69XXY, or 69XXX, or 69XYY triploid)

PARTIAL MOLE

23X

23X

23Y

69XXY

Fertilization of a normal 23X haploid ovum by two sperms, producing a triploid partial mole with either 69XXY, 69XXX or

69XYY karyotype

Modified from Cheung, 1995

GEJALA & DIAGNOSIS

• Tidak ditemukan gejala maupun tanda-tanda yang khas

• Diagnosis dibuat secara tidak sengaja, setelah dilakukan tindakan dan diperkuat dengan hasil pemeriksaan PA atau dengan USG pada janin yang cukup besar

• Hasil PA di temukan gambaran khas :

1.Vili korialis dari berbagai ukuran dengan degenerasi hidropik, kavitasi dan hiperplasi trofoblas

2.Scaloping yang berlebihan dari vili

3.Inklusi stroma trofoblas yang menonjol

4.Ditemukan jaringan embrionik atau janin

TERAPI

• Karena diagnosis umumnya dibuat secara kebetulan pasca kuretase, biasanya evakuasi dilakukan dengan kuret biasa. Selanjutnya tidak perlu tindakan apa-apa. Histerektomi dan upaya profilaksis lainnya tidak dianjurkan

PROGNOSIS

• Prognosis MHP jauh lebih baik

• Derajat keganasan rendah (4%)

• Lain-lain tidak berbeda dengan MHK

• Followup etap harus dilakukan seperti MHK

PERBEDAAN MHK dan MHPMH KLINIK SITOGENETIK PA Transfor

masi Keganasan

Prognosis

Janin/Bagian janin

Uterus Penyulit

MHK Tidak ada Lebih besar

Sering terjadi

Andro-genetik Diploid 46 xx homozigot 46 xx heterozigot 46 xy

Vili normal (-)

Hiperplasia trofoblas (+++)

Tinggi 15-20 %

Bisa buruk

MHP Sama/lebih kecil

Jarang terjadi

Diandro genetik Triploid69xxx69xxy69xyy

Vili normal (+)

Rendah baik