MOLA HIDATIDOSA

Yang dimaksud dengan mola hidatidosa adalah suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar di

mana tidak ditemukan janin dan hampir seluruh vili korialis mengalami perubahan berupa

degenerasi hidropik. Secara makroskopik, mola hidatidosa mudah dikenal yaitu berupa

gelembung-gelembung putih, tembus pandang, berisi cairan jernih, dengan ukuran bervariasi dari

beberapa milimeter sampai 1 atau 2 cm.1

Gambaran histopatologik yang khas dari mola hidatidosa ialah edema stroma vili. Tidak

ada pembuluh darah pada vili/degenerasi hidropik dan proliferasi sel-sel trofoblas.1

Patologi

Sebagian dari villi berubah menjadi gelembung-gelembung berisi cairan jernih. Biasanya tidak

ada janin, hanya pada mola partialis kadang-kadang ada janin.

Gelembung itu sebesar butir kacang hijau sampai sebesar buah anggur. Gelembung ini

dapat mengisi seluruh cavum uteri.

Di bawah mikroskop Nampak degenerasi hydropik dari stroma jonjot, tidak adanya

pembuluh darah dan proliferasi trofoblast. Pada pemeriksaan chromosome didapatkan poliploidi

dan hampir pada semua kasus mola susunan sex chromatin adalah wanita. Pada mola hydatidosa,

ovaria dapat mengandung kista lutein kadang-kadang hanya pada satu ovarium kadang-kadang

pada kedua-duanya.

Kista ini berdinding tipis dan berisikan cairan kekuning-kuningan dan dapat mencapai

ukuran sebesar tinju atau kepala bayi Kista lutein terjadi karena perangsangan ovarium oleh

kadar gonadotropin chorion yang tinggi. Kista ini hilang sendiri setelah mola dilahirkan.

Gejala-gejala dan Tanda

Pada permulaannya gejala mola hidatidosa tidak seberapa berbeda dengan kehamilan biasa, yaitu

mual, muntah, pusing dan lain-lain, hanya saja derajat keluhannya sering lebih hebat.

Selanjutnya perkembangan lebih pesat, sehingga pada umumnya besar uterus lebih besar dari

umur kehamilan. Ada pula kasus-kasus yang uterusnya lebih kecil atau sama besar walaupun

jaringannya belum dikeluarkan. Dalam hal ini perkembangan jaringan trofoblas tidak begitu aktif

sehingga perlu dipikirkan kemungkinan adanya dying mole.

Perdarahan merupakan gejala utama mola. Biasanya keluhan perdarahan inilah yang

menyebabkan mereka datang ke rumah sakit. Gejala perdarahan ini biasanya terjadi antara bulan

pertama sampai ketujuh dengan rata-rata 12-14 minggu. Sifat perdarahan bisa intermiten, sedikit-

sedikit atau sekaligus banyak sehingga menyebabkan syok atau kematian. Karena perdarahan ini

umumnya pasien mola hidatidosa masuk dalam keadaan anemia.

Seperti juga pada kehamilan biasa, mola hidatidosa bisa disertai dengan preeclampsia

(eklampsia), hanya perbedaannya ialah bahwa preeclampsia pada mola terjadinya lebih muda

daripada kehamilan biasa. Penyulit lain yang akhir-akhir ini banyak dipermasalahkan ialah

tirotoksikosis. Maka, harus dicari tanda-tanda tirotoksikosis secara aktif, karena biasanya

penderita meninggal karena krisis tiroid.

Penyulit lain yang mungkin terjadi ialah emboli sel trofoblas ke paru-paru. Sebetulnya

pada tiap kehamilan selalu ada migrasi sel trofoblas ke paru-paru tanpa memberikan gejala apa-

apa. Akan tetapi, pada mola kadang-kadang jumlah sel trofoblas ini sedemikian banyak sehingga

dapat menimbulkan emboli paru-paru akut yang bisa menyebabkan kematian.

Mola hidatidosa sering disertai dengan kista lutein, baik unilateral maupun bilateral.

Umumnya kista ini menghilang setelah jaringan mola dikeluarkan, tetapi ada juga kasus-kasus

dimana kista lutein baru ditemukan pada waktu follow up. Dengan pemeriksaan klinis insidensi

kista lutein lebih kurang 10,2 %, tetapi bila menggunakan USG angkanya meningkat sampai 50

%. Kasus mola dengan kista lutein mempunyai resiko 4 kali lebih besar untuk mendapat

degenerasi keganasan di kemudian hari daripada kasus-kasus tanpa kista.

Diagnosis

Adanya mola hidatidosa harus dicurigai bila ada perempuan dengan amenorea, perdarahan

pervaginam, uterus yang lebih besar dari tuanya kehamilan dan tidak ditemukan tanda kehamilan

pasti seperti balotemen dan detak jantung anak. Untuk memperkuat diagnosis dapat dilakukan

pemeriksaan kadar Human Chorionic Gonadotropin (hCG) dalam darah atau urin, baik secara

bioassay, immunoasay, maupun radioimmunoassay. Peninggian hCG, terutama dari hari ke-100,

sangat sugestif. Bila belum jelas dapat dilakukan pemeriksaan USG, dimana kasus mola

menunjukkan gambaran yang khas, yaitu berupa badai salju (snow flake pattern) atau gambaran

seperti sarang lebah (honey comb).

Diagnosis yang paling tepat bila kita telah melihat keluarnya gelembung mola. Namun,

bila kita menunggu sampai gelembung mola keluar biasanya sudah terlambat karena pengeluaran

gelembung umumnya disertai perdarahan yang banyak dan keadaan umum pasien menurun.

Terbaik ialah bila dapat mendiagnosis mola sebelum keluar.

Pada kehamilan trimester I gambaran mola hidatidosa tidak spesifik, sehingga seringkali

sulit dibedakan dengan dari kehamilan anembrionik, missed abortion, abortus inkompletus, atau

mioma uteri. Pada kehamilan trimester II gambaran mola hidatidosa umumnya lebih spesifik.

Kavum uteri berisi massa ekogenik bercampur bagian-bagian anekoik vesicular berdiameter

antara 5-10 mm. Gambaran tersebut dapat dibayangkan seperti gambaran sarang lebah (honey

comb) atau badai salju (snow storm). Pada 20-50% kasus dijumpai adanya massa kistik

multilokuler di daerah adneksa. Massa tersebut berasal dari kista teka-lutein.

Apabila jaringan mola memenuhi sebagian kavum uteri dan sebagian berisi janin yang

ukurannya relative kecil dari umur kehamilannya disebut mola parsialis. Umumnya janin mati

pada bulan pertama, tapi ada juga yang hidup sampai cukup besar atau bahkan aterm. Pada

pemeriksaan histopatologik tampak di beberapa tempat vili yang edema dengan sel trofoblas

yang tidak begitu berproliferasi, sedangkan di tempat lain masih tampak vili yang normal.

Umumnya mola parsialis mempunyai karotipe triploid. Pada perkembangan selanjutnya jenis

mola ini jarang menjadi ganas.

Pengelolaan Mola Hidatidosa

Pengelolaan mola hidatidosa dapat terdiri atas 4 tahap berikut ini.

Perbaikan Keadaan Umum

Yang termasuk usaha ini misalnya pemberian transfusi darah untuk memperbaiki syok atau

anemia dan menghilangkan atau mengurangi penyulit seperti preeclampsia atau tirotoksikosis.

Pengeluaran Jaringan Mola

Ada 2 cara yaitu :

Vakum kuretase

Setelah keadaan umum diperbaiki dilakukan vakum kuretase tanpa pembiusan. Untuk

memperbaiki kontraksi diberikan pula uterotonika. Vakum kuretase dilanjutkan dengan

kuretase dengan menggunakan sendok kuret biasa yang tumpul. Tindakan kuret cukup

dilakukan 1 kali saja, asal bersih. Kuret kedua hanya dilakukan bila ada indikasi.

Sebelum tindakan kuret sebaiknya disediakan darah untuk menjaga bila terjadi

perdarahan yang banyak.

Histerektomi

Tindakan ini dilakukan pada perempuan yang telah cukup umur dan cukup mempunyai

anak. Alasan untuk melakukan histerektomi ialah karena umur tua dan paritas tinggi

merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya keganasan. Batasan yang dipakai adalah

umur 35 tahun dengan anak hidup tiga. Tidak jarang bahwa pada sediaan histerektomi

bila dilakukan pemeriksaan histopatologik sudah tampak adanya tanda-tanda keganasan

berupa mola invasive/koriokarsinoma.

Pemeriksaan Tindak Lanjut

Hal ini perlu dilakukan mengingat adanya kemungkinan keganasan setelah mola hidatidosa. Tes

hCG harus mencapai nilai normal 8 minggu setelah evakuasi. Lama pengawasan berkisar satu

tahun. Untuk tidak mengacaukan pemeriksaan selama periode ini pasien dianjurkan untuk tidak

hamil dulu dengan menggunakan kondom, diafragma, atau pantang berkala.

Prognosis

Kematian pada mola hidatidosa disebabkan oleh perdarahan, infeksi, payah jantung atau

tirotoksikosis. Di negara maju kematian karena mola hampir tidak ada lagi. Akan tetapi, di

negara berkembang masih cukup tinggi yaitu berkisar antara 2,2% dan 5,7%. Sebagian dari

pasien mola akan segera sehat kembali setelah jaringannya dikeluarkan, tetapi ada sekelompok

perempuan yang kemudian menderita degenerasi keganasan menjadi koriokarsinoma. Persentase

keganasan yang dilaporkan oleh berbagai klinik sangat berbeda-beda, berkisar antara 5,56%. Bila

terjadi keganasan, maka pengelolaan secara khusus pada divisi Onkologi Ginekologi.

(Sumber : Prawirohardjo, Sarwono. (2010). ILMU KEBIDANAN. Edisi keempat. Jakarta: P.T.

Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo: 488)

(Sumber : Bagian Obstetri dan Ginekologi. (1984). OBSTETRI PATOLOGI. Bandung: Elstar

Offset)

Mola Hidatidosa / Hamil AnggurMola Hidatidosa merupakan bagian dari penyakit tropoblas dan dimasukan

dalam Gestasional Trophoblastic Disease. Sel trofoblas hanya ditemukan pada wanita

hamil, apabila ditemukan pada wanita tidak hamil pada teratoma ovarium disebut Non

Gestasional Trophoblastic Disease. Pada umumnya kehamilan diharapkan berakhir

dengan sempurna tetapi sering kali terjadi kegagalan, maka dapat kita simpulkan

bahwa penyakit trofoblas dimana Mola Hidatidosa termasuk di dalamnya pada

hakekatnya adalah kegagalan konsepsi kehamilan.

Mola Hidatidosa  yang dikenal awam sebagai hamil anggur, mempunyai frekuensi

insiden yang cukup tinggi. Frekuensi insiden di Asia menunjukan lebih tinggi daripada

di negara barat. Di Indonesia 1:51 sampai 1:141 kehamilan, di Jepang 1: 500

kehamilan, di USA 1:1450 sementara itu di Inggris 1:1500. Secara umum sebagian

besar negara di dunia  1: 1000 kehamilan. Hal ini mungkin dikarenakan sebagian

besar negara Asia mempunyai jumlah penduduk yang masih di bawah garis kemiskinan

( status sosio ekonomi yang rendah ) yang menyebabkan tingkat gizi yang rendah

khususnya defisiensi protein, asam folat dan karoten. Menurut penelitian umur

memegang peranan, umur di bawah 20 tahun dan diatas 40 tahun mempunyai resiko

lebih tinggi menderita kehamilan mola ini.

Mola yang termasuk jinak dapat berubah menjadi tumor trofoblas yang ganas. Mola

ini kadang masih mengandung vilus di samping trofoblas yang berproliferasi dan dapat

mengadakan invasi yang umumnya bersifat lokal dan dinamakan mola destruens ( jenis

vilosum ) selain itu, terdapat pula tumor trofoblas tanpa stroma yang umumnya tidak

hanya berinvasi pada uterus saja tapi dapat menyebar ke organ lain dinamakan

koriokarsinoma. Hal ini akan dijelaskan lebih lanjut.

Untuk mengetahui adanya mola hidatidosa harus dideteksi secara dini, perdarahan

yang disertai dengan gelembung-gelembung, hiperemesis gravidarum atau pre-

eklamsia –eklamsia sebelum 24 minggu, pemeriksaan penunjang USG dan kadar

kuantitatif menentukan diagnosis lebih cepat dan prognosis yang lebih baik.

 

A. Definisi

            Mola berasal dari bahasa latin yang berarti massa dan hidatidosa berasal dari

kata Hydats  yang berarti  tetesan air.

Mola hidatidosa adalah kehamilan yang berkembang tidak wajar ( konsepsi yang

patologis) dimana tidak ditemukan  janin dan hampir seluruh vili korialis mengalalami

perubahan hidropik. Dalam hal demikian disebut Mola Hidatidosa  atau

Complete mole sedangkan bila disertai janin atau bagian janin disebut sebagai Mola

Parsialis atau Partial mole. 

 

B. Etiologi dan faktor resiko

            Penyebab dari mola belum sepenuhnya diketahui dengan pasti tetapi ada

beberapa dugaan yang bisa menyebabkan terjadinya mola :

1)      Faktor ovum  memang sudah patologik, tetapi terlambat untuk dikeluarkan

2)      Imunoselektif dari trofoblas

3)      Keadaan sosioekonomi yang rendah

4)      Malnutrisi, defisiensi protein, asam folat, karoten, vitamin, lemak hewani

5)      Paritas tinggi

6)      Umur, resiko tinggi kehamilan dibawah 20 atau diatas 40 tahun

7)      Infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas

8)      Suku bangsa ( ras ) dan faktor geografi yang  belum jelas

C. Patogenesis

Ada beberapa teori yang dapat menerangkan patogenesis penyakit ini. 

1. Teori missed abortion.

Kematian mudigah pada usia kehamilan 3-5 minggu saat dimana seharusnya sirkulasi

fetomaternal terbentuk menyebabkan gangguan peredaran darah. Sekresi dari sel-sel

yang mengalami hiperplasia dan menghasilkan substansi-substansi yang berasal dari

sirkulasi ibu diakumulasikan ke dalam stroma villi sehingga terjadi kista villi yang

kecil-kecil. Cairan yang terdapat dalam kista tersebut menyerupai cairan ascites atau

edema tetapi kaya akan HCG.

       2.    Teori neoplasma dari park

Teori ini mengemukakan bahwa yang abnormal adalah sel-sel trofoblas, yang

mempunyai fungsi yang abnormal pula, dimana terjadi resorpsi cairan yang berlebihan

ke dalam vili sehingga timbul gelembung. Hal ini menyebabkan gangguan peredaran

darah dan kematian mudigah. Sebagian dari vili berubah menjadi gelembung-

gelembung yang berisi cairan jernih. Biasanya tidak ada janin, hanya pada mola parsial

kadang-kadang ditemukan janin. Gelembung-gelembung ini sebesar butir kacang hijau

sampai sebesar buah anggur. Gelembung ini dapat mengisi seluruh kavum uterus.

D. Histopatologi

Pada mola komplit didapatkan gambaran histologi berupa pembengkakan stroma vili,

avaskular vili, proliferasi trofoblas sedangkan pada mola parsial bisa didapatkan

stroma vili yang mengalami pembengkakan maupun stroma vili yang berukuran

normal, fibrosis stroma vili-vili kecil dan invaginasi trofoblas ke dalam stroma vili.

E. Patofisiologi

Pada Mola Hidatidosa atau Complete mole tidak ada jaringan fetus/janin. 90%

merupakan kromosom 46,XX dan 10% merupakan kromosom 46, XY. Semua kromosom

berasal dari paternal. Sebuah enukliasi telur dibuahi oleh sperma haploid (yang

kemudian berduplikasi menjadi masing-masing kromosom), atau sel telur dibuahi oleh

dua sperma. Pada mola hidatidosa, vili korion menyerupai anggur dan hiperplasia

trofoblastik muncul.

Pada Mola parsialis atau Partial mole jaringan fetus/janin dapat ditemukan. Eritrosit

dan pembuluh darah janin pada vili dapat ditemukan. Komplemen kromosom nya

69,XXX atau 69 XXY. Kromosom tersebut merupakan hasil dari pembuahan sel telur

haploid dan duplikasi dari kromosom haploid paternal. Seperti pada Complete mole,

jaringan hiperplasia trofoblastik dan vili korion yang lunak pun muncul pada mola ini. 

F. Klasifikasi

Ada 4 tipe Gestasional Trophoblastic Disease / Penyakit Trofoblas menurut ACS

(American Cancer Society) yaitu: 

1. Mola hidatidosa (komplit dan parsial)

2. Mola invasiv / koriokarsinoma villosum

3. koriokarsinoma / koriokarsinoma non villosum

4. placental site trophoblastic disease

Ada berbagai macam klasifikasi dalam kepustakaan dunia, salah satu-nya adalah :

1. Penyakit trofoblas jinak

1. mola hidatidosa/komplit

2. mola hidatidosa parsial

2. Penyakit trofoblas ganas

1. Non metastase

2. Metastase

-          Prognosis baik

-          Prognosis buruk

Mola hidatidosa/komplet

Mola hidatidosa komplet lebih sering daripada mola hidatidosa parsial. Resiko untuk

berkembang menjadi tumor trofoblas dari mola sekitara 20 %. Mola hidatidosa

merupakan hasil konsepsi tanpa adanya embrio. Ditandai dengan gambaran seperti

sekelompok buah anggur. Villi khorialis yang berkembang menjadi massa vesikel yang

jernih vesikel tersebut tumbuh besar dan mengisi seluruh cavum uteri

vesikel tersebut terdiri dari  berbagai ukuran yang hampir tidak terlihat sampai

beberapa centimeter diameternya struktur histologis nya bersifat

degenerasi hidropik dan edema/pembengkakan stroma villi

tidak adanya pembuluh darah pada villi yang edema

proliferasi dari epitel tropoblas mencapai beberapa tingkatan/derajat beragam

tidak adanya fetus atau amnion

Berbagai penelitian sitogenetik terhadap kehamilan mola komplit, menemukan

komposisi kromosom yang paling sering 46, XX, dengan kromosom sepenuhnya berasal

dari ayah. Ovum dibuahi oleh sebuah sperma haploid yang kemudian mengadakan

duplikasi kromosomnya sendiri setelah meiosis. Kromosom ovum bisa tidak terlihat

atau tampak tidak aktif. Tetapi semua mola hidatidosa komplit tidak begitu khas dan

kadang-kadang pola kromosom pada mola komplit bisa 46, XY. Dalam keadaan ini, dua

sperma membuahi satu ovum yang tidak mengandung kromosom. Variasi lain juga

pernah dikemukakan yaitu 45,X. Resiko neoplasia trofoblastik yang terjadi pada mola

komplit kurang lebih sebesar 20%.

Mola hidatidosa parsial

Kalau perubahan hidatidosa bersifat fokal dan belum begitu jauh dan masih terdapat

janin dan sedikitnya kantong amnion keadaan ini disebut sebagai mola parsialis. Pada

sebagian villi yang biasanya avaskuler terjadi pembengkakan hidatidosa yang berjalan

lambat sementara villi yang lainnya yang vaskuler dengan sirkulasi darah fetus

plasenta yang berfungsi tidak mengalami perubahan .

Hiperplasia tropoblastik yang terjadi lebih bersifat fokal daripada generalisata,

kariotipe secara khas triploid yang  bisa 69,xxy atau 69,xyy dengan satu komplemen

maternal tapi biasanya dengan dua komplemen haploid paternal. Janin secara khas

menunjukan stigmata triploid yang mencakup malformasi kongenital multipel dan

retardasi pertumbuhan. Resiko terjadinya koriokarasinoma sangatlah kecil

Tabel karakteristik mola hidatidosa komplet dan parsialis Mola hidatidosa/komplet Mola hidatidosa parsial

Kariotipe Diploid(46,XX atau 46,XY) Triploid (69,XXX atau 69, XXY)

PatologiFetus Tidak ada kadang-kadang adaAmnion, sel darah merah janin

Tidak ada kadang-kadang ada

Edema villa Difus Bervariasi, fokalProliferasi trofoblastik Bervariasi, ringan sampai

beratBervariasi, fokal, ringan sampai sedang

Gambaran klinisDiagnosis Kehamilan mola Missed AbortionUkuran uterus 50% lebih besar u/ umur

kehamilanKecil u/ umur kehamilan

Kista theca-lutein 25-30% JarangKomplikasi Sering terjadi JarangPenyakit post mola

β-Hcg20%

meningkat (> 50.000)< 5-10%

Meningkat sedikit (<50.000

(dari The American College of Obstetricians and Gynecologists 1993)

Mola invasiv / koriokarsinoma villosum

Mola invasiv merupakan bentuk mola hidatidosa yang menginvasi miometrium. Sel-sel

trofoblas dengan vili korialis akan menyusup ke dalam miometrium kemudian tidak

jarang mengadakan perforasi pada dinding uterus dan menyebabkan perdarahan

intraabdominal. Dapat pula masuk ke dalam vena seperti vena uterina dan terus ke

vena iliaka interna. Mola ini berkembang pada ± 20% wanita yang menderita mola

hidatidosa komplet setelah dikuret. Resiko pada wanita ini meningkat bila :

-        waktu yang lama (> 4 bulan) dari periode berhenti dan perawatan

-        uterus menjadi sangat besar

-        usia > 40 tahun

-        mempunyai riwayat GTD sebelumnya

Apabila mola ini berkembang terus, dapat menyebabkan lubang di uterus dan

berdarah dengan mudah. Mola ini dapat komplet atau parsial, terkadang dapat

menghilang sendiri atau membutuhkan kemoterapi. Apabila disertai perdarahan

abdomen sering dilakukan histerektomi.  Pada 15% kasus tumor menyebar/metastasis

melalui pembuluh darah ke organ lain, biasanya ke paru-paru. 

Koriokarsinoma / koriokarsinoma non villosum

Penyakit ini merupakan jenis yang terganas dari penyakit trofoblas. Sebagian besar

didahului oleh mola hidatidosa (83,3%) tetapi dapat juga didahului oleh abortus atau

persalinan biasa (7,6%). Tumbuh sangat cepat dan sering menyebabkan metastasis ke

organ-organ lain seperti paru-paru, vulva, vagina, hepar dan otak. Bila setelah akhir

suatu kehamilan terjadi perdarahan-perdarahan yang tidak teratur, disertai tanda

subinvolusi uterus kita harus curiga adanya koriokarsinoma. Acosta Sison mengajukan

istilah HBEs

-        H à having expelled a product of conception

-        Bà bleeding

-        Es à Enlargement and softness of the uterus

Terlebih lagi apabila disertai kenaikan Hcg dan adanya metastasis. 

Placental site trophoblastic disease

Merupakan bentuk yang jarang terjadi, berkembang ketika plasenta menyentuh

uterus. Tumor ini biasanya berkembang setelah kehamilan normal atau abortus.

Kebanyakan tidak menyebar ke organ lain dan tidak sensitif terhadap kemoterapi

seperti jenis lain, oleh karena itu pada tipe ini memerlukan operasi sebagai

penanganan.

Trofoblas non metastase

Pada jenis ini tidak terdapat penyebaran penyakit di luar uterus. Diagnosa biasanya

dibuat selama follow up setelah penanganan kehamilan mola. Terapi untuk pasien ini

ada dua pilihan yaitu kemoterapi dosis tunggal atau kombinasi kemoterapi dan

histerektomi pada pasien yang tidak ingin mempertahankan fungsi reproduksinya lagi.

Dosis obat yang dianjurkan:

-        MTX 30-60 mg/m2 IM 1 minggu sekali

-        MTX 0,4 mg/kgbb/hari IV atau IM untuk 5 hari, ulangi tiap 14 hari

-        MTX 1 mg/kgbb IM pada hari 1,3,5,7 dan asam folat 0,1 mg/kgbb IM pada hari

2,4,6,8

-        Dactinomycin 1,25 mg/m2 IV setiap 14 hari

-        Dactinomycin 10-12 μg/kg/hari IV untuk 5 hari, ulangi setiap 14 hari.

MTX kontraindikasi pada kelainan hepar atau ketika fungsi ginjal terganggu. Selama

pengobatan, kadar β-hCG dan darah lengkap harus diperiksa. β-hCG harus diperiksa

sekurang-kurangnya selama 12 bulan setelah kadarnya normal.

Trofoblas metastase / Koriokarsinoma klinik

Pada jenis ini terdapat penyebaran penyakit di luar uterus. Ada beberapa klasifikasi

untuk penyakit trofoblas metastase.

Menurut National Cancer Institute, kategori ini dibagi dalam dua kelompok yaitu:

1. Kelompok Prognosis baik/Resiko rendah

-          Kehamilan terakhir < 4 bulan

-          Kadar βHCG < 40.000 mUI/mL

-          Tidak terdapat metastase ke otak maupun hati

-          Belum pernah dikemoterapi sebelumnya

     2.     Kelompok Prognosis buruk/Resiko tinggi

-          Kehamilan terakhir > 4 bulan

-          Kadar βHCG > 40.000 mUI/mL

-          Terdapat metastase ke otak maupun hati

-          Terdapat kegagalan kemoterapi sebelumnya

-          Kehamilan sebelumnya aterm

Pada kelompok prognosis baik, kemoterapi dosis tunggal seperti pada trofoblas non

metastase di atas biasanya berhasil dengan MTX sebagai obat pilihan. Dosis MTX  20

mg/hari selama 5 hari berturut-turut, berhenti satu minggu, kemudian diulangi

kembali sampai kadar HCG mencapai nilai normal tiga kali berturut-turut. Keuntungan

dosis tunggal ini adalah lebih sedikit toksik dibandingkan dengan dosis ganda.

Pada kelompok prognosis buruk, diberikan pengobatan kombinasi. Untuk mengurangi

efek samping, diberikan leucovorin. Untuk kasus dengan pendarahan hebat atau

uterus yang besar, histeroktomi masih mempunyai  tempat, tetapi harus diteruskan

dengan sitostatika. Harahap menganggap bahwa terapi gabungan antara histerektomi

dan sitostatika memberikan hasil yang lebih baik. Hal ini dapat diterima bila penderita

tidak muda lagi dan telah cukup mempunyai anak. Walaupun sitostatika ini sangat

berharga dalam pengobatan koriokarsinoma, tetapi harus diinsyafi bahwa obat ini

berbahaya bahkan dapat menimbulkan kematian kalau tidak diawasi dengan benar.

Karena itu, sebelum dan sesudah pemberian sitostatika harus diperiksa sistem

hemopoetis, fungsi hepar dan fungsi ginjal.

Dosis obat yang dianjurkan untuk  penyakit trofoblas kelompok pognosis buruk/resiko

tinggi :       hari ke-

1. Etoposide              100mg/m2IV lebih dari 30 menit

      Actinomycin D     0.5 mg IV bolus

      Methotrexate2       100 mg/m2 IV bolus

                                    200 mg/m2 IV lebih dari 12 jam

2.  Etoposide               100 mg/m2 IV lebih dari 30 menit

     Actinomycin D      0.5 mg IV bolus

     Folinic acid            15 mg  IM, IV atau oral setiap 12 jam untuk 4 dosis awal 24 jam

setelah MTX diberikan.

8. Cyclophospamide   600 mg/m2  IV

    Vincristine               1 mg/m2 IVbolus

Pilihan terbaik pada jenis ini adalah kemoterapi EMA/CO.

Klasifikasi WHO didasarkan pada beberapa parameter yang disebut WHO Scoring

System.Parameter 0 1 2 3

Usia (thn)

Kehamilan sebelumnya

Interval (bln)

βHCG sebelum terapi

ABO maternal-paternal

Ukuran tumor terbesar (cm)

Lokasi metastase

Jumlah metastase

Kemoterapi terdahulu

< 39

Mola

< 4

< 1000

> 39

Abortus

4 – 6

1000 – 10000

OxA, AxO

3 – 5

Limpa, ginjal

1 – 4

Aterm

7 – 12

10000 – 100000

B, AB

> 5

GIT, hati

4 – 8

single

> 12

> 100000

Otak

> 8

> 2

            Total score:

            0 – 4 resiko rendah      5 – 7 resiko sedang     > 8 resiko tinggi

Klasifikasi menurut FIGO (International Federation on Gynecology and Obstetrics),

sistem stadium berdasarkan penyebaran dan keadaan dua faktor resiko berupa kadar

βHCG dan jarak sejak kehamilan awal.

1. Stadium I  : terbatas pada uterus

2. Stadium II : metastatis ke parametrium, serviks dan vagina

3. Stadium III : metastatis ke paru-paru

4. Stadium IV : metastatis ke organ lain, seperti usus, hepar atau otak.

Faktor resiko:  -. βHCG . 100.000 mUI/ml

                         -. Jarak dari terminasi kehamilan awal ke diagnosis > 6 bulan

G. Diagnosis

Gejala Klinik

Perdarahan vaginal

Perdarahan vaginalmerupakan gejala yang mencolok dan dapat bervariasi mulai

spotting sampai perdarahan yang banyak. Biasanya terjadi pada trisemester pertama

dan merupakan gejala yang paling banyak muncul pada lebih dari 90% pasien mola.

Tiga perempat pasien mengalami gejala ini sebelum usia kehamilan 3 bulan. Hanya

sepertiga pasien yang mengalami perdarahan hebat. Sebagai akibat dari perdarahan

tersebut, gejala anemia agak sering dijumpai lebih jauh. Kadang-kadang terdapat

perdarahan tersembunyi yang cukup banyak di dalam uterus. Pembesaran uterus yang

tumbuh sering lebih besar dan lebih cepat daripada kehamilan normal, hal ini

ditemukan pada setengah kasus pasien mola. Adapula kasus-kasus yang uterusnya

lebih kecil atau sama dengan besarnya kehamilan normal walaupun jaringan belum

dikeluarkan.

Hiperemesis gravidarum

Pasien biasanya mengeluh mual muntah hebat. Hal ini akibat dari proliferasi trofoblas

yang berlebihan dan akibatnya memproduksi terus menerus B HCG yang

menyebabkan peningkatan B HCG hiperemesis gravidarum tampak pada 15 -25 %

pasien mola hidatidosa. Walaupun hal ini sulit untuk dibedakan dengan kehamilan

biasa. 10% pasien mola dengan mual dan muntah cukup berat sehingga membutuhkan

perawatan di rumah sakit.

Ukuran uterus lebih besar dari usia kehamilan

Hal ini disebabkan oleh pertumbuhan tropoblastik yang berlebihan, volume vesikuler

vilii yang besar rasa tidak enak pada uterus akibat regangan miometrium yang

berlebihan. Pada sebagian besar pasien ditemukan tanda ini tetapi pada sepertiga

pasien uterus ditemukan lebih kecil dari yang diharapkan.  

Aktifitas janin

Meskipun uterus cukup besara untuk mencapai simfisis secara khas tidak ditemukan

aktifitas janin sekalipun dideteksi dengan instrumen yang paling sensitif tidak teraba

bagian janin dan tidak teraba gerakan janin.

Pre-eklamsia

Tanda tanda pre-eklamsia selama trisemester pertama atau awal trisemester kedua

muncul pada 10-12%. Pada trisemester kedua sekitar 27 % pasien mola hidatidosa

komplit berlanjut dengan toksemia yang dicirikan oleh tekanan darah > 140 /90

proteinuria > 300 mg/dl dan edema generalisata dengan hiperrefleksi. Pasien dengan

konvulsi jarang.

Hipertiroid

Kadar tiroksin plasma pada wanita dengan kehamilan mola sering meningkat (10%),

namun gejala hipertiroid jarang muncul. Terjadinya tirotoksikosis pada mola

hidatidosa berhubungan erat dengan besarnya uterus. Makin besar uterus makin besar

kemungkinan terjadi tirotoksikosis. Oleh karena kasus mola dengan uterus besar

masih banyak ditemukan, maka dianjurkan agar pada setiap kasus mola hidatidosa

dicari tanda-tanda tirotoksikosis secara aktif dan memerlukan evakuasi segera karena

gejala-gejala ini akan menghilang dengan menghilangnya mola.

Mola yang disertai tirotoksikosis mempunyai prognosis yang lebih buruk, baik dari segi

kematian maupun kemungkinan terjadinya keganasan. Biasanya penderita meninggal

karena krisis tiroid. Peningkatan tiroksin plasma mungkin karena efek dari estrogen

seperti yang dijumpai pada kehamilan normal. Serum bebas tiroksin yang meningkat

sebagai akibat thyrotropin – like effect dari Chorionic Gonadotropin Hormon. Terdapat

korelasi antara kadar hCG dan fungsi endogen tiroid tapi hanya kadar hCG yang

melebihi 100.000 iu/L yang bersifat tirotoksis. Sekitar 7 % mola hidatidosa komplit

datang dengan keluhan seperti hipertensi, takikardi, tremor, hiperhidrosis, gelisah

emosi labil dan warm skin

Kista teka lutein

Diameter kista ovarium lebih dari 6 cm dan menyertai pembesaran ovarium. Kista ini

biasanya tidak dapat dipalpasi dengan manual tetapi diidentifikasi dengan USG pasien

dapat memberikan tekanan dan nyeri pada pelvik karena peningkatan ukuran ovarium

dapat menyebabkan torsi ovarium. Kista ini terjadi akibat respon BHCG yang sangat

meningkat dan secara spontan mengalami penurunan (regresi) setelah mola

dievakuasi, rangsangan elemen lutein yang berlebih oleh hormon korionik

gonadotropin dalam jumlah besar yang disekresi oleh trofoblas yang berproliferasi.

Kista teka lutein multipel yang menyebabkan pembesaran satu atau kedua ovarium

terjadi pada 15-30% penderita mola. Umumnya kista ini menghilang setelah jaringan

mola dikeluarkan tetapi ada juga kasus dimana kista lutein baru ditemukan pada saat

follow up. Kasus mola dengan kista lutein mempunyai resiko 4 kali lebih besar untuk

mendapatkan degenerasi keganasan di kemudian hari. Pada setengah jumlah kasus,

kedua ovarium membesar dan involusi dari kista terjadi setelah beberapa minggu,

biasanya seiring dengan penurunan kadar βHCG. Tindakan bedah hanya dilakukan bila

ada ruptur dan perdarahan atau pembesaran ovarium tadi mengalami infeksi. 

Embolisasi

Sejumlah trofoblas dengan atau tanpa stroma vili keluar dari uterus ke vena pada saat

evakuasi. Sebetulnya pada setiap kehamilan selalu ada migrasi sel trofoblas ke

peredaran darah kemudian ke paru tanpa memberi gejala apapun. Tetapi pada kasus

mola kadang-kadang sel trofoblas ini sedemikian banyak sehingga dapat menimbulkan

emboli paru akut yang dapat menyebabkan kematian. Jumlah dan volume akan

menentukan gejala dan tanda dari emboli paru akut bahkan akibat yang fatal,

walaupun kefatalan jarang terjadi.

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik didapatkan 

1. inspeksi

-        muka dan kadang –kadang badan kelihatan pucat kekuning-kunigan yang disebut

sebagai mola face

-        gelembung mola yang keluar

2. palpasi

-        uterus lembek dan membesar tidak sesuai kehamilan

-        adanya fenomena harmonika kalau darah dan gelembung mola keluar maka

tinggi fundus uteri akan turun lalu naik lagi karena terkumpulnya darah baru.

-        Tidak teraba bagian-bagian janin dan balotemen yang gerak janin

3. auskultasi

-        Tidak terdengar bunyi denyut jantung janin (pada mola hidatidosa parsial

mungkin dapat didengar BJJ)

-        Terdengar bising dan bunyi khas

 

4. pemeriksaan dalam

-        Pastikan besarnya rahim, rahim terasa lembek, tidak ada bagian-bagian janin,

terdapat perdarahan dan jaringan dalam kanalis servikalis dan vagina, serta evaluasi

keadaan serviks.

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium

Karakteristik yang terpenting pada penyakit ini adalah kemampuan dalam

memproduksi  hCG, sehingga jumlahnya meningkat lebih tinggi dibandingkan kadar β-

hCG seharusnya pada usia kehamilan yang sama.

Hormon ini dapat dideteksi pada serum maupun urin penderita dan pemeriksaan yang

lebih sering dipakai adalah β-hCG kuantitatif serum. Pemantauan secara hati-hati dari

kadar β-hCG penting untuk diagnosis, penatalaksanaan dan tindak lanjut pada semua

kasus penyakit trofoblastik. Jumlah β-hCG yang ditemukan pada serum atau pada urin

berhubungan dengan jumlah sel-sel tumor yang ada.

Untuk pemeriksaan Gallli mainini 1/300 suspek mola hidatiosa dan jika 1/200

kemungkinan mola hidatidosa atau gemelli. Pengukuran β-hCG pada urin dengan

kadar >100.000 mIU /ml/24 jam dapat dianggap sebagai mola.

 

Foto rontgen abdomen

Tidak tampaknya tulang janin pada kehamilan 3-4 bulan

USG

Gambaran berupa badai salju tanpa disertai kantong gestasi atau janin USG ini

merupakan pemeriksaan penunjang yang spesifik antar kehamilan dengan mola

hidatiosa.

Pada kelainan mola, bentuk karakteristik berupa gambaran seperti badai salju dengan

atau tanpa kantong gestasi atau janin. Pemeriksaan ini sebaiknya dilakukan pada

setiap pasien yang pernah mengalami perdarahan pada trimester awal kehamilan dan

memiliki uterus lebih besar dari usia kehamilan. USG dapat menjadi pemeriksaan yang

spesifik untuk membedakan antara kehamilan normal dengan mola hidatidosa.

Pada 20-50% kasus dijumpai adanya massa kistik di daerah adneksa. Massa tersebut

berasal dari kista teka lutein.

Amniografi

Penggunaan bahan radiopak yang dimasukkan ke dalam uterus secara trans abdominal

akan memberikan gambaran radiografik khas pada kasus mola hidatidosa kavum uteri

ditembus dengan jarum untuk amniosentesis. 20 ml Hypaque disuntikkan segera dan

5-10 menit kemudian dibuat foto anteroposterior. Pola sinar X seperti sarang tawon,

khas ditimbulkan oleh bahan kontras yang mengelilingi gelombang-gelombang korion.

Dengan semakin banyaknya sarana USG yang tersedia teknik pemeriksaan amniografi

ini sudah jarang dipakai lagi. Bahan radiopaq yang dimasukan ke dalam uterus akan

memberikan gambaran seperti sarang tawon.

Uji sonde Hanifa

Sonde dimasukan pelan-pelan dan hati-hati ke dalam kanalis servikalis dan cavum

uteri . bila tidak ada tahanan sonde diputar setelah ditarik sedikit bila tetap tidak ada

tahanan maka kemungkinan adalah mola.

Foto thorax

Untuk melihat metastase.

T3dan T4

Untuk membuktikan gejala tirotoksikosis.

 

H. Diagnosis banding  

1. Abortus

2. Kehamilan ganda

3. Kehamilan dengan mioma

4. Hidramnion

I. Penanganan

Terapi mola hidatidosa terdiri dari 4 tahap yaitu

1. Perbaiki keadaan umum

2. Pengeluaran jaringan mola

3. Terapi dengan profilaksis dengan sistostatika

4. Follow up

 

Ad.1 Perbaiki keadaan umum

Yang termasuk usaha ini misalnya koreksi dehidrasi, transfusi darah pada anemia

berat (jika <8 gr %) atau karena terjadi syok, dan menghilangkan atau mengurangi

penyulit seperti preeklampsia dan tirotoksikosis. Preeklampsia diobati seperti pada

kehamilan biasa, sedangkan untuk tirotoksikosis diobati sesuai protokol penyakit

dalam misalnya propiltiourasil 3 x 100 mg oral dan propanolol 40-80 mg.

Ad. 2 Pengeluaran jaringan mola

1. Kuretase

Dilakukan jika pemeriksaan DPL  kadar β-hCG serta foto thorax selesai

bila kanalis servikalis belum terbuka maka dilakukan pemasangan laminaria dan

kuretase dilakukan 24 jam kemudian. Sebelum kuretase dengan kuret tumpul terlebih

dahulu siapkan darah 500 cc dan pasang infus dengan tetesan oxitocyn 10 mIU dalam

500 cc Dextrose 5 % dan seluruh jaringan hasil  kerokan di PA. Tujuh sampai 10 hari

sesudah kerokan itu dilakukan kerokan ulangan dengan kuret tajam, agar ada

kepastian bahwa uterus betul-betul kosong dan untuk memeriksa tingkat proliferasi

sisa-sisa trofoblas yang dapat ditemukan. Makin tinggi tingkat itu, makin perlu untuk

waspada terhadap kemungkinan keganasan. 

2. Histerektomi

Untuk mengurangi frekuensi terjadinya penyakit tropoblas ganas sebaiknya

histerektomi dilakukan pada

-          wanita diatas 35 tahun

-          anak hidup di atas 3 orang

-          wanita yang tidak menginginkan anak lagi

Apabila ada kista teka lutein maka saat histerektomi, ovarium harus dalam keadaan

baik, karena akan menjadi normal lagi setelah kadar β-HCG menurun.

3. Histerotomi

Tidak lagi menjadi metode pilihan. 

Ad.3 Terapi profilaksis dengan sitostatika

            Diberikan pada kasus mola dengan resiko tinggi akan terjadi keganasan,

misalnya pada umur tua (35 tahun), riwayat kehamilan mola sebelumnya dan paritas

tinggi yang menolak untuk dilakukan histerektomi, atau kasus dengan hasil

histopatologi yang mencurigakan.Biasanya diberikan methotrexat atau actinomycin D.

Tidak semua ahli setuju dengan cara ini, dengan alasan jumlah kasus mola menjadi

ganas tidak banyak dan sitostatika merupakan obat yang berbahaya. Goldstein

berpendapat bahwa pemberian sitostatika profilaksis dapat menghindarkan keganasan

dengan metastase, serta mengurangi koriokarsinoma di uterus sebanyak 3 kali.

            Kadar β-hCG di atas 100.000 IU/L praevakuasi dianggap sebagai resiko tinggi

untuk perubahan ke arah ganas, pertimbangkan untuk memberikan methotrexate

(MTX)   3×5 mg sehari selama 5 hari dengan interval 2 minggu sebanyak 3 kali

pemberian. Dapat juga diberikan actinomycin D 12 µg/kgBB/hari selama 5 hari.

Ad .4 Follow up

            Lama pengawasan berkisar antara satu atau dua tahun, mengingat

kemungkinan terjadi keganasan setelah mola hidatidosa (± 20%). Untuk tidak

mengacaukan pemeriksaan selama periode ini pasien dianjurkan untuk tidak hamil

dulu, dengan pemakaian alat kontrasepsi.

            Selama pengawasan, secara berkala dilakukan pemeriksaan ginekologik, kadar

β-hCG dan radiologi. Pemeriksaan ginekologi dimulai satu minggu setelah pengeluaran

jaringan mola. Pada pemeriksaan ini dinilai ukuran uterus, keadaan adneksa serta cari

kemungkinan metastase ke vulva, vagina, uretra dan cervix. Sekurang-kurangnya

pemeriksaan diulang setiap 4 minggu.

            Cara yang paling peka saat ini adalah dengan pemeriksaan β-hCG yang

menetap untuk beberapa lama. Jika masih meninggi, hal ini berarti masih ada sel-sel

trofoblas yang aktif. Cara yang umum dipakai sekarang ini adalah dengan

radioimmunoassay terhadap β-HCG sub unit. Pemeriksaan kadar β-HCG dilakukan

setiap minggu atau setiap 2 minggu sampai kadar menjadi negatif lalu diperiksa ulang

sebulan sekali selama 6 bulan, kemudian 2 bulan selama 6 bulan. Seharusnya kadar     

β-HCG harus kembali normal dalam 14 minggu setelah evakuasi. 

            Pemeriksaan foto toraks dilakukan tiap 4 minggu, apabila ditemukan adanya

metastase penderita harus dievaluasi dan dimulai pemberian kemoterapi.

            Apabila Pemeriksaan fisik, foto toraks dan kadar β-HCG  dalam batas normal,

follow up dapat dihentikan dan ibu diperbolehkan hamil setelah 1 tahun.  Bila selama

masa observasi kadar β-HCG menetap atau bahkan cenderung meningkat atau pada

pemeriksaan klinis.

Pemakaian IUD merupakan kontraindikasi. Pil KB kombinasi tidak hanya

memperlambat penurunan titer β-HCG namun juga dapat menstimulasi neoplasia

trofoblas dan pil KB kombinasi ini dapat digunakan bila β-HCG negatif. Anjuran

sterilisasi biasa dilakukan pada penderita usia tua ataupun penderita yang telah

memiliki cukup anak.

J. Komplikasi

1. 1.     Komplikasi non maligna 

Perforasi uterus

Selama kehamilan kadang-kadang terjadi dan jika terjadi perforasi uterus , kuretase

harus dihentikan. Laparoskopi atau laparotomi harus dilakukan untuk mengetahui

tempat terjadinya perforasi.

Perdarahan

Merupakan komplikasi yang terjadi sebelum selama dan bahkan setelah tindakan

kuretase. Oleh karena itu oksitosin intravena dilakukan sebelum memulai tindakan

kuretase sehingga mengurangi kejadian perdarahan ini.

DIC

Faktor yang dilepaskan jaringan mola mempunyai aktivitas fibinolitik. Semua pasien

di-skreening untuk melihat adanya koagulopati.

Embolisme tropoblastik

Dapat menyebabkan insufisiensi pernapasan akut. Faktor resiko terbesar terjadi pada

uterus yang lebih besar dari yang diharapkan pada usia gestasi 16 minggu. Keadaan

ini bisa fatal.

 Infeksi pada sevikal atau vaginal.

Perforasi pada dinding uterus yang tipis selama evakuasi mola dapat menyebabkan

penyebaran infeksi. Ruptur uteri spontan bisa terjadi pada mola benigna dan mola

maligna.

1. 2.     Komplikasi  maligna

mola invasif atau koriokarsinoma berkembang pada 20 % kasus mola dan identifikasi

pasien penting untuk tindakan selanjutnya setelah mola komplit invasi uteri terjadi

pada 15 % pasien dan metastase 4 pasien. Tidak terdapat kasus koriokarsinoma yang

dilaporkan selah terjadi mola incomplete meskipun ada juga yang menjadi penyakit

tropoblastik non metastase yang menetap yang membutuhkan kemoterapi.

K. Prognosis

Karena diagnosis yang dini dan pengobatan yang tepat mortalitas akibat mola

hidatidosa pada dasarnya tidak terjadi. Sekitar 20 % mola komplet berkembang

menjadi keganasan trofoblas. Anjuran untuk memberikan kemoterapi pada pasien

pasca mola hidatidosa untuk 20 % belum dapat diterima semua pihak untuk mencegah

keganasan.