1. Mola hidatidosa / hamil anggur (TM I & II)2. Solusio Plasenta (TM III)

Komplikasi dan Penyulit Kehamilan Trimester II dan III

Eneng PitrianiSutarsih

MuslimahNurfitri R

Lucia Tiara OHana Rahmiani

Mola hidatidosa (hamil anggur)

adalah suatu kehamilan yang berkembang tidak wajar di mana tidak ditemukan janin dan hampir seluruh vili korealis mengalami perubahan berupa degenerasi hidrofik.

Secara makroskopik, : berupa gelembung-gelembung putih, tembus pandang, berisi cairan jernih, dengan ukuran bervariasi dari beberapa millimeter sampai 1 atau 2 cm.

Mikroskopik Jaringan Mola Hidatidosa

Gelembung Mola (Sejumlah vili chorialis memiliki pajang sekitar 3 cm)

Insidensi : ditemukan pada wanita dalam masa reproduksi dan multiparitas. Kejadian kehamilan mola hidatidosa di rumah sakit besar Indonesia berkisar 1 dari 80 kehamilan. Sedangkan di negara barat prevalensinya adalah 1 : 200 atau 2000 kehamilan

Klasifikasi

Lengkap :apabila vili hidropik, tidak ada janin dan membran, kromosom maternalhaploid dan paternal 2 haploid.

Parsial: apabila janin tidak teridentifikasi, campuran villi hidropik dan normal,kromosom paternal diploid.

Invasif :apabila korioadenoma destruen, menginvasi miometrium, terdiagnosis 6 bulan pasca evakuasi mola.

Molahidatidosa parsialMola invasif

Etiologi dan Faktor Predisposisi

faktor predisposisnya antara lain : - faktor ovum (ovum patologik sehingga mati, terlambat dikeluarkan),- imunoselektif trofoblas, - sosioekonomi rendah, - paritas tinggi, - umur hamil ibu di atas 45 tahun, - kekurangan protein, - infeksi virus dan -faktor kromosom yang belum jelas.

penyebab belum diketahui secara pasti,

Tanda dan Gejala • Perdarahan antara bulan pertama sampai ke tujuh dengan

rata-rata 12-14 minggu. (Sifat :bisa intermiten, sedikit-sedikit atau sekaligus banyak sehingga menyebabkan syok atau kematian)

• mual, muntah, pusing yang lebih sering dan lebih hebat. • besar uterus lebih besar dari umur kehamilan dan disertai

pengularan hormon endokrin.• kasus yang uterusnya lebih kecil atau sama besar adalah

yang perkembangan jaringan trofoblas nya tidak begitu aktif →perlu dipikirkan kemungkinan adanya jenis dying mole.

Diagnosis

Adanya mola hidatidosa harus dicurigai bila ada perempuan dengan amenora, perdarahan pervaginam, gejala kehamilan yang berlebihan, uterus yang lebih besar dari tuanya kehamilan dan tidak ditemukan tenda kehamilan pasti seperti balotemen, teraba kerangka janin dan detak jantung anak.

Untuk memperkuat diagnosis :• pemeriksaan kadar hCG dalam darah atau urin,(HCG me↑)• USG, menunjukkan gambaran yang khas, badai salju (snow

flake pattern) atau gambaran seperti sarang lebah (honey comb).

Diagnosis yang paling tepat bila telah keluarnya gelembung mola. Namun, bila kita menunggu sampai gelembung mola keluar biasanya sudah terlambat karena pengeluaran gelembung umunya disertai perdarahan yang banyak dan keadaan umum pasien menurun. Terbaik ialah bila dapat mendiagnosis mola sebelum keluar.

• Pada TM I gambaran tidak spesifik, sehingga sulit dibedakan dari kehamilan anembrionik, missed abortion, abortus inkompletus, atau mioma uteri.

• Pada TM II gambaran lebih spesifik. Kavum uteri berisi masa ekogenik bercampur bagian-bagian anekoik vesicular berdiameter antara 5-10 mm. Gambaran tersebut dapat dibayangkan seperti gambaran sarang lebah (honey comb) atau badai salju (snow storm).

Hasil USG Kasus Mola Hidatidosa

Patofisiologi

beberapa teori yang diajukan untuk menerangkan patogenesis dari penyakit trofoblas :1. Teori missed abortion

Embrio mati pada kehamilan 3-5 minggu →terjadi gangguan peredaran darah → penimbunan cairan masenkim dari villi → terbentuklah gelembung-gelembung.

2. Teori neoplasma dari ParkSel-sel trofoblas adalah abnormal dan memiliki fungsi yang abnormal dimana terjadi reabsorbsi cairan yang berlebihan ke dalam villi sehigga timbul gelembung.

3. Studi dari HertigStudi dari Hertig lebih menegaskan lagi bahwa mola hidatidosa semata-mata akibat akumulasi cairan yang menyertai degenerasi awal atau tidak adanya embrio komplit pada minggu ke tiga dan ke lima. Adanya sirkulasi maternal yang terus menerus dan tidak adanya fetus menyebabkan trofoblas berproliferasi dan melakukan fungsinya selama pembentukan cairan.

Komplikasi

• preeklampsia (eklampsia)• tirotoksikosis.• emboli sel trofoblas ke paru-paru →emboli paru-

paru akut → kematian .• Kasus mola dengan kista lutein• Mola hidatidosa memiliki resiko tinggi untuk

terjadi keganasan (koriokarsinoma).

Hasil Rotgen Paru-paru menunjukkan satu sisi dengan

bayangan seperti badai salju (snow strom) atau menunjukkan emboli

trofoblastik

Koriokarsinoma

penanganan mola hidatidosa dapat terdiri atas 4 tahap

1. Perbaikan keadaan umum• transfusi darah : memperbaiki syok atau anemia

& menghilangkan / mengurangi penyulit seperti preeklampsia atau tirotoksikosis.

• waktu mengeluarkan mola dengan kuratage didahului pemasangan infus dan uterotonika (10 UI oksitosin dlm 500 ml RL ,40-60 tetes /menit) , sehingga pengecilan rahim dapat mengurangi perdarahan.

2. Pengeluaran jaringan mola (dilihat dari usia penderita dan paritas)• (kuratage/vakum kuratage)• Histerektomi (bila umur tua & paritas ↑)

3. Pengobatan profilaksis dengan sitostatika (kemoterapi)Untuk menghindari terjadinya degenerasi ganas, perlu diberikan profilaksis dengan sitostatika (kemoterapi) Methotraxate (MTX) atau Actinomycin D( perlu perawatan dan pengawasan di RS)

4. Pemeriksaan tindak lanjutTes hCG harus mencapai nilai N 8 minggu setelah evakuasi.(pengawasan 1 tahun) , Untuk tidak mengacaukan pemeriksaan selama periode ini pasien dianjurkan untuk tidak hamil dulu

Pemeriksaan yang dilakukan pada pengawasan post-mola hidatidosa adalah:

1. Melakukan PD dengan pedoman “Trias Acosta Sison : HBSE”, yaitu :• History : Post-mola hidatidosa• Post-abortus : Postpartum• Bleeding : Terjadi perdarahan

berkelanjutan• Softness : Perlunakan rahim• Enlargement : Pembesaran rahim

2. Pemeriksaan hormone. 3. Pemeriksaan foto toraks. 4. Mencari metastase

Prognosis

Sebagian dari pasien mola akan segera sehat kembali setelah jaringannya dikeluarkan, tetapi ada sekelompok perempuan yang kemudian menderita degenerasi keganasan menjadi koriokarsinoma.

Solusio Plasenta• terlepasnya sebagian atau seluruh permukaan maternal

plasenta dari tempat implantasinya yang normal pada lapisan desidua endometrium sebelum waktunya yakni sebelum janin dilahirkan. Definisi ini berlaku pada kehamilan dengan masa gestasi > 22 minggu atau berat janin > 500 gram.

Insidensi :Slava dalam penelitiannya melaporkan insidensi solusio plasenta di dunia adalah 1% dari seluruh kehamilan.

Perbedaan antara Perdarahan Keluar dan Tersembunyi

Solusio Plasenta

Klasifikasi

1. Solusio plasenta ringan• Luas plasenta yang terlepas tidak sampai 25 %

atau <1/6 bagian.• Jml darah yg keluar biasanya < 250 ml.

(seperti haid dari sedikit sampai seperti menstruasi yang banyak.)

• Gejala perdarahan sukar dibedakan dari plasenta previa kecuali warna darah yang kehamilan.

• Komplikasi terhadap ibu dan janin belum ada.

2. Solusio plasenta sedang• Luas plasenta yang terlepas >25 %, tetapi

belum mencapai separuhnya (50 %).• Jml darah keluar > 250 ml tetapi belum

mencapai 1.000 ml. • Umumnya pertumpahan darah terjadi ke luar

dan ke dalam bersama-sama. • Gejala sudah jelas seperti nyeri pada perut

yang terus-menerus, DJJ cepat, hipotensi, dan takikardia.

3. Solusio plasenta berat• Luas plasenta yang terlepas > 50 % • jml darah yg keluar mencapai 1.000 ml atau

lebih. • Pertumpahan darah bisa terjadi ke luar dank e

dalam bersama-sama. • Tanda klinis jelas, KU buruk disertai syok, dan

hampir semua janinnya telah meninggal. • Komplikasi koagulopati dan gagal ginjal yang

ditandai pada oliguri biasanya telah ada.

Etiologi dan Faktor Predisposisi

• Sebab primer :tidak diketahuiFaktor Resiko Solusio Plasenta

Pernah solusio plasentaKetuban pecah preterm/korioamnionitisSindroma pre-eklampsiaHipertensi kronikMerokok/nikotinMerokok + hipertensi kronik atau pre-eklampsiaPecandu kokainMioma di belakang plasentaGangguan sistem pembekuan darah berupa single-gene mutation/trombofiliaAcquired antiphospholipid autoantibodiesTrauma abdomen dalam kehamilanPlasenta sirkumvalata

5 kategori populasi perempuan yang berisiko tinggi untuk solusio plasenta :

1. kategori sosioekonomi2. kategori fisik 3. Kategori kelainan pada rahim 4. Kategori penyakit ibu 5. kategori sebab iatrogenic

Tanda dan Gejala• perdarahan berwarna tua (80 % kasus),• nyeri perut • uterus tegang terus-menerus mirip his partus

prematurus.

Tanda dan gejala solusio plasenta ringan :• Plasenta yang terlepas < ¼ luasnya• nyeri pada perut masih ringan dan darah yang keluar masih

sedikit, sehingga belum keluar melalui vagina. • Nyeri yang belum terasa menyulitkan membedakannya dengan

plasenta previa kecuali darah yang keluar berwarna merah segar pada plasenta previa.

• pada palpasi sedikit terasa nyeri lokal pada tempat terbentuk hematom

Tanda dan gejala solusio plasenta sedang

• Terlepasnya plasenta > 1/4, tetapi belum mencapai 2/3 bagian.

• nyeri dan tegang pada perut yang terus-menerus sehingga bagian janin sulit dipalpasi

• DJJ biasanya telah menunjukkan gawat janin,• perdarahan yang keluar lebih banyak dan berwarna hitam• takikardia, hipotensi, kulit dingin dan keringatan, oliguria

mulai ada, • kadar fibrinogen berkurang antara 150 sampai 250 mg/100ml• kelainan pembekuan darah dan gangguan fungsi ginjal sudah

mulai ada. • Rasa nyeri datangnya akut kemudian menetap timbul seperti

pada his yang normal.• pucat karena mulai ada syok

Tanda dan gejala solusio plasenta berat• Perut sangat nyeri dan tegang serta keras seperti

papan • perdarahan yang berwarna hitam• Fundus uteri lebih tinggi daripada yang seharusnya • inspeksi rahim kelihatan membulat dan kulit di

atasnya kencang dan berkilat.• DJJ tidak terdengar lagi akibat gengguan anatomik

dan fungsi dari plasenta. • KU diserai syok• Kadar fibrinogen darah yaitu < 150 % dan telah ada

trombositopenia.

Patofisiologi

• patofisiologisnya bergantung pada etiologi.

• solusio plasenta merupakan hasil akhir dari

suatu proses yang bermula dari suatu

keadaan yang mampu memisahkan vili-vili

korialis plasenta dari tempat implantasinya

pada desidua basalis sehingga terjadi

perdarahan

Diagnosis

1. Anamnesa : • perdarahan (nyeri, spontan atau karena trauma, diikuti

pe↓ s/d terhentinya gerakan janin dalam rahim)2. Pemeriksaan• Pemfis umum : KU tidak sesuai dengan jumlah perdarahan,

TD me ↓, nadi dan pernapasan me↑, anemis.• Pem. khusus : palpasi abdomen (perut tegang terus-

menerus, nyeri saat dipalpasi, bagian janin sukar ditentukan), auskultasi (DJJ bervariasi dari asfiksia ringan sampai berat), PD (terdapat pembukaan, ketuban tegang dan menonjol).

3. Pem. penunjang : USG (dijumpai pendarahan antara plasenta dan dinding abdomen), color Doppler (tidak terdapat sirkulasi darah yang aktif).

Solusio Plasenta Plasenta PreviaKejadian Hamil tua inpartu Hamil tuaAnamnesis Mendadak

Terdapat traumaPerdarahan dengan nyeri

Perdarahan tanpa disadariTanpa traumaPerdarahan tanpa nyeri

Keadaan umum Tidak sesuai dengan perdarahanAnamnesis, tekanan darah, frekuensi nadi dan pernafasan tidak sesuai dengan perdarahanDapat disertai preeklampsi/eklampsi

Sesuai dengan perdarahan yang tampakTidak disertai preeklampsi/eklampsi

Palpasi abdomen Tegang, nyeriBagian janin sulit diraba

Lembek tanpa ras nyeriBagian janin mudah teraba

Denyut jantung janin

Asfiksia sampai matiBergantung pada lepasnya plasenta

AsfiksiaMeninggal bila Hb <5 gr%

PD Ketuban tegang menonjol Jaringan plasenta

Perbedaan antara Plasenta Normal, Solusio Plasenta (Abrusio Plasenta), dan Plasenta Previa.

Komplikasi

• Koagulopati, anemia, syok hipovolemik, insufiensi fungsi plasenta, gangguan pembekuan darah, gagal ginjal mendadak, dan uterus Couvelaire

• Kematian janin,• kelahiran premature • kematian perinatal

komplikasi yang paling sering terjadi

Penanganan

• persalinan u/ solusio plasenta : pervaginam atau SC, • bidan : merujuk segera

dalam melakukan rujukan bidan dapat memberikan pertolongan darurat antara lain :- pemasangan infuse, - TANPA melakukan PD, - mendampingi saat menuju tempat rujukan,- mempersiapkan donor dari keluarga atau

masyarakat, - menyertakan keterangan tentang apa yang telah

dilakukan untuk memberikan pertolongan pertama.

Prognosis

• Solusio plasenta mempunyai pronogsis yang buruk baik bagi bumil maupun janin jika dibandingkan dengan plasenta previa.

• Solusio plasenta ringan: masih punya prognosis yang baik bagi ibu dan janin karena tidak ada kematian dan morbiditasnya rendah.

• Solusio plasenta sedang : mempunyai prognosis yang lebih buruk terutama terhadap janinnya karena mortalitas dan morbiditas perinatal yang tinggi di samping morbiditas ibu, yang lebih berat.

• Solusio plasenta berat mempunyai prognosis paling buruk baik terhadap ibu apalagi pada janinnya.

Perdarahan Keluar Perdarahan Tersembunyi

Perbedaan antara Plasenta Normal dan Solusio Plasenta (Placental abruption)

Solusio Plasenta (Placental Abrution)

Uterus dengan Gelembung-gelembung mola

Ibu hamil anggur (mola hidatidosa) dengan uterus dengan Gelembung-gelembung mola

Gelembung-gelembung mola