Modul Laring - Karsinoma Laring

MODUL NO

Modul Laring

Karsinoma Laring

BUKU MODUL UTAMA

MODUL LARING

KARSINOMA LARINGEDISI I

KOLEGIUM

ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH

KEPALA DAN LEHER

2014MODUL NO. 8.2

LARING :

KARSINOMA LARINGWAKTUMengembangkan KompetensiHari: ........................................................

Sesi di dalam kelas

Sesi dengan fasilitasi Pembimbing

Sesi praktik dan pencapaian kompetensi120 menit (classroom session)

1 minggu (coaching session)

4 minggu (facilitation and assessment)

PERSIAPAN SESI Materi presentasi: Karsinoma Laring LCD 1: Anamnesis Karsinoma Laring LCD 2: Gejala dan Pemeriksaan Karsinoma Laring LCD 3: Faktor Risiko Karsinoma Laring LCD 4: Pemeriksaan Penunjang Diagnostik LCD 5: Clinical Decision Making dan Medikamentosa Kasus : 1. Karsinoma Laring (epidemiologi dan masalahnya/magnitude of the problem)

Sarana dan Alat Bantu Latih :

Model anatomi laring dan trakea Videostroboskopi Penuntun belajar (learning guide) terlampir Tempat belajar (training setting) : Poliklinik THT-KL, kamar operasi, ruang rawat THT-KL, dan ruang perawatan pasca bedah THT-KL.REFERENSI 1. Sinha P, Okuyemi O, Haughey BA, Early Laryngeal Cancer. In : BJ Bailey, et al., eds. Head and Neck Surgery Otolaryngology.Vol 2. 5th Ed. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins. 2014,pp 1940-60.2. Loehn BC, Kunduk M, McWhorter AJ, Advance Laryngeal Cancer. In : BJ Bailey, et al., eds. Head and Neck Surgery Otolaryngology.Vol 2. 5th Ed. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins. 2014,pp 1961-77.3. Lore JM, The Larynx. In : An Atlas of Head & Neck Surgery. Vol 2. 4th Ed. Elsevier 2005, pp 1089-1143.KOMPETENSIMampu membuat diagnosis karsinoma laring berdasarkan pemeriksaan fisik dan beberapa pemeriksaan tambahan (misalkan pemeriksaan FOL, stroboskopi, CT scan laring). Dokter dapat memutuskan dan melakukan terapi pendahuluan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya serta merujuk ke spesialis yang relevan (bukan kasus gawat darurat) dan juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.

KETERAMPILAN

Setelah Mengikuti sesi ini peserta didik diharapkan terampil dalam :

1. Menjelaskan anatomi, fisiologi, dan histopatologi laring2. Menjelaskan etiologi, macam kelainan yang berhubungan dengan karsinoma laring3. Menjelaskan patofisiologi dan gambaran klinis karsinoma laring4. Menjelaskan dan melakukan anamnesis serta pemeriksaan fisik karsinoma laring5. Melakukan keputusan untuk perlu tidaknya pemeriksan penunjang seperti laringoskopi serat optik (LSO)/FOL (fiber-optic laryngoscopy), foto polos leher, dan CT Scan laring

6. Membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan tambahan yang berhubungan dengan karsinoma laring7. Menjelaskan tentang tatalaksana operasi laringektomi, pemberian kemoterapi, dan radioterapi pada karsinoma laring8. Memutuskan terapi pendahuluan serta merujuk ke spesialis yang relevan.9. Menjelaskan rehabilitasi pasca operasi laringektomi (speech therapy/esophageal speech)

GAMBARAN UMUM

Karsinoma laring merupakan keganasan yang memiliki gejala klinis khas, adanya keluhan suara serak yang menetap dan bertambah berat adalah tanda tumor di laring. Apabila gejala tersebut dapat dikenali saat dini maka tatalaksana terhadap penderita dapat lebih ringan dan kemungkinan penyebaran (metastasis) dapat dihindari. Karsinoma laring lebih sering terjadi pada usia kurang dari 65 tahun (6,9%) dan > 65 tahun (2,3%) dengan frekuensi laki-laki dan perempuan 3:1. Karsinoma laring menempati urutan kedua dari seluruh keganasan kepala dan leher. Gejala utamanya adalah parau, sesak nafas, dan rasa mengganjal saat menelan. Tatalaksana operatif pada penderita karsinoma laring sangat tidak disukai, karena penderita tidak lagi memiliki pita suara. Pada keadaan lanjut kejadian metastasis sangat tinggi, kebanyakan penderita tidak meninggal oleh karena tumor ganas laring, namun oleh komplikasi akibat metastasis ke organ vital lain.

CONTOH KASUS: Seorang laki-laki, 65 tahun datang ke poli THT-KL dengan keluhan: suara serak sejak 3 bulan yang lalu, keluhan ini dirasakan makin lama makin memberat, dan tidak pernah membaik. Keluhan disertai sesak napas, terutama bila beraktifitas, kadang-kadang disertai dengan batuk. Penderita masih dapat makan dan minum dengan baik. Riwayat merokok sejak 40 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan didapatkan retraksi otot-otot pernafasan (epigastrial dan interkostal). Suara tambahan saat bernafas (inspirasi) terdengar pelan. Temperatur tubuh 36,70 dan pemeriksaan leukosit darah adalah 10.000 mm3.

Diskusi : Anatomi, fisiologi, dan histopatologi laring Patofisiologi terjadinya karsinoma laring Etiologi dan faktor resiko

Derajat OSNAJawaban :

TUJUAN PEMBELAJARANProses, materi, dan metode pembelajaran yang telah disiapkan bertujuan untuk alih pengetahuan, keterampilan, dan perilaku yang terkait dengan pencapaian kompetensi serta ketrampilan yang diperlukan dalam mengenali dan melakukan tindakan yang tepat terhadap penderita karsinoma laring, seperti yang telah disebutkan di atas, yaitu :1. Menguasai anatomi, fisiologi, dan histopatologi, karsinoma laring2. Mampu menjelaskan etiologi, faktor resiko yang berhubungan dengan karsinoma laring3. Menjelaskan gambaran klinis karsinoma laring4. Menentukan dan melakukan pemeriksan penunjang (laringoskopi serat optik (LSO)/FOL (fiber-optic laryngoscopy), foto polos leher, CT Scan laring)

5. Membuat diagnosis karsinoma laring berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik maupun penunjang6. Melakukan tatalaksana karsinoma laring dan rehabilitasi pasca operasi laringektomi (speech therapy/esophageal speech)

7. Melakukan work-up dan memutuskan terapi pendahuluan serta merujuk ke spesialis yang relevan.METODE PEMBELAJARAN

Setelah mengkuti sesi ini peserta didik akan mempunyai kemampuan dasar untuk menegakkan diagnosis karsinoma laring dan mampu untuk menentukan terapi yang sesuai.

Tujuan 1. Anatomi, topografi, histologi, embriologi, fisiologi laring

Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metoda pembelajaran berikut ini

Interactive lecture

Small group discussion.

Peer assisted learning (PAL).

Bedside teaching.

Task based medical education.

Harus diketahui : (khususnya untuk level Sp1)

Anatomi hipofaring, laring dan trakea Gambaran dan karakteristik histologis laring Fisiologi laring Patofisiologi karsinoma laringTujuan 2. Menjelaskan etio-patofisiologi dan macam karsinoma laring

Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

Interactive lecture

Journal reading and review.

Peer assisted learning (PAL).

Bedside teaching.

Task based medical education.

Harus diketahui : (sedapat mungkin pilih specific features, signs & symptoms):

Etiologi dan faktor predisposisi

Patofisiologi klinik

Gejala (keluhan pasien)

Tanda (temuan hasil pemeriksaan)

Gambaran klinik

Tujuan 3. Menjelaskan gambaran klinik karsinoma laring (anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang)Untuk mencapai tujuan ini maka dipilih metode pembelajaran berikut ini:

Interactive lecture


Case simulation and investigation exercise.

Equipment characteristics and operating instructions.

Harus diketahui : Device Sensitivity on Anomaly Findings

Device Specivity on Anomaly Findings

Tujuan 4. Membuat diagnosis karsinoma laring dari pemeriksaan fisik dan penunjang


Interactive lecture


Case study

Simulation and Real Examination Exercises (Physical and Device).

Demonstration and Coaching

Practice with Real Clients.

Harus diketahui : Metoda standar anamnesis

Gejala dan tanda pasti tentang adanya kelainan kongenital

Pemeriksaan penunjang yang sensitif dan spesifik

Memilah diagnosis banding dan menentukan diagnosis kerja

Rencana pengobatan atau tatalaksana pasien

Tujuan 5. Melaksanakan tatalaksana karsinoma laring


Interactive lecture


Morbidity and Mortality Case study


Operative Procedure Demonstration and Coaching


Continuing Professional Development

Harus diketahui : Prosedur konservatif : Radioterapi Kemoterapi Prosedur operatif : Laringektomi parsial Laringektomi total Prosedur alternatif Prosedur repair stoma Prosedur prosthesis suaraTujuan 6. Melakukan work-up, menentukan terapi, dan memutuskan untuk melakukan rujukan karsinoma laring


Interactive lecture


Case study


Demonstration and Coaching


Harus diketahui : Work-up key points

Jenis-jenis terapi yang direkomendasikan

Kondisi atau situasi penting untuk membuat keputusan untuk merujuk

EVALUASI

1. Pada awal pertemuan dilaksanakan pre test dalam bentuk essay dan oral sesuai dengan tingkat masa pendidikan yang bertujuan untuk menilai kinerja awal peserta didik dan untuk mengidentifikasi kekurangan yang ada. Materi pretest terdiri atas :

- Anatomi, fisiologi, dan histologi laring

- Penegakkan diagnosis- Penatalaksanaan

- Follow up2. Selanjutnya dilakukan small group discussion bersama dengan fasilitator untuk membahas kekurangan yang teridentifikasi, membahas isi, dan hal-hal yang berkenaan dengan penuntun belajar, kesempatan yang akan diperoleh pada saat bedside teaching dan proses penilaian.

3. Setelah mempelajari penuntun belajar ini, mahasiswa diwajibkan untuk mengaplikasikan langkah-langkah yang tertera dalam penuntun belajar dalam bentuk role play dengan teman-temannya (Peer Assisted Evaluation) atau kepada SP (Standardized Patient). Pada saat itu, yang bersangkutan tidak diperkenankan membawa penuntun belajar, penuntun belajar yang dipegang oleh teman-temannya untuk melakukan evaluasi (Peer Assisted Evaluation) setelah dianggap memadai kemudian dilakukan metode bedside teaching dibawah pengawasan fasilitator, peserta dididik mengaplikasikan penuntun belajar kepada model anatomik dan setelah kompetensi tercapai akan diberikan kesempatan untuk melakukan pada pasien sesungguhnya. Pada saat pelaksanaan, evaluator melakukan pengawasan langsung (direct observation), dan mengisi formulir penilaian sebagai berikut :

Perlu perbaikan : pelaksanaan belum benar atau sebagian langkah tidak dilaksanakan.

Cukup : pelaksanaan sudah benar tetapi tidak efisien, misalnya pemeriksaan lama atau kurang memberi kenyamanan kepada pasien.

Baik : pelaksanaan benar dan baik (efisien)

4.Setelah selesai bedside teaching, dilakukan diskusi kembali untuk mendapatkan penjelasan berbagai hal yang tidak memungkinkan dibicarakan di depan pasien, dan memberi masukan untuk memperbaiki kekurangan yang ditemukan.

5. Self assesment dan Peer Assisted Evaluation dengan mempergunakan penuntun belajar.

6. Pendidik/ fasilitator :

- Pengamatan langsung dengan memakai evaluation checklist form (terlampir)

-Penjelasan lisan dari peserta didik/ diskusi

-Kriteria penilaian keseluruhan : cakap/ tidak cakap/ lalai

7. Di akhir penilaian peserta didik diberi masukan dan bila diperlukan diberi tugas yang dapat memperbaiki kinerja (task-based medical education)

8. Pencapaian pembelajaran :

-Ujian OSCE (K,P,A), dilakukan pada tahapan THT-KL dasar oleh kolegium Ilmu Kesehatan THT-KL

-Ujian akhir stase, setiap subdivisi / unit kerja oleh masing-masing sentra pendidikan THT-KL lanjut oleh kolegium ilmu THT-KL.

-Ujian akhir kognitif, dilakukan pada akhir tahapan THT-KL lanjut oleh kolegium Ilmu Kesehatan THT-KL. INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI KOGNITIF

Kuesioner meliputi :

1. Sebelum pembelajaranSoal :

Jawaban :

2. Tengah pembelajaran Soal :

Jawaban :

3. Akhir pembelajaran

Soal :

Jawaban :

INSTRUMEN PENILAIAN KOMPETENSI PSIKOMOTOR

PENUNTUN BELAJAR

PROSEDUR LARINGEKTOMI TOTAL

Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.:

1Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan)

2Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal 3 Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien

T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)

NAMA PESERTA: ...................................... TANGGAL: .................................

KEGIATANKASUS

I. KAJI ULANG DIAGNOSIS & PROSEDUR OPERATIF

Nama

Diagnosis

Informed Choice & Informed Consent

Rencana Tindakan

Persiapan Sebelum Tindakan

II. PERSIAPAN PROSEDUR

a) Sterile scalpel blades no : 15b) Scalpel handle

c) Surgical scissors blunt/blunt, curved (Cooper)d) Dissecting scissor, curved (Metzenbaum)/dissecting scissor for plastic surgery Gorney/scissor, delicate (Chadwicke) Vessel and tendon scissors, curved and straight (Stevens)

f) Standard tissue forcep

g) Dissecting forcep, delicate (Adson); dissecting, nontraumatic forcep

h) Hemostatic, delicate forcep/klem, straight and curved (Halsteid-mosquito)

i) Hemostatic forcep standard (Adson, Leriche)

j) Dissecting and ligature forceps (Baby-Overholt and Baby-Mixter)

k) Bulldog clamps (DeBekey)

l) Dressing and sponge forcep (Rample)

m) Towel clamps (Backhaus)

n) Retractor Lagenbeck-Green dan Wound and vein retractors (Kocher/Cushing)

o) Needle holder DeBekay, Sarot

p) Deschams ligature needle, blunt

q) Sponge forceps, curved (Duplay)

r) Jarum dan benang yang digunakan :

1. Kulit luar dengan jarum conventional/reverse cutting, badan jarum 3/8 atau sedang untuk plastik memakai half curved dan tipe benang sutera /vicryl/nylon/prolene

2. Subkutan dengan jarum spatula. Badan jarum dan tipe benang cat gut, platisma dengan jarum taper point; badan jarum dan tipe benang chromic/cat gut,

3. Untuk fasia dengan jarum taper pont, badan jarum 1/2 atau 5/8 dan benang chromic/cat gut4. Vasa dengan benang sutera; vasakecil bisa dengan chromic dan badan jarum 1/2.

III. PROSEDUR LARINGEKTOMI TOTAL

1. Insisi kulit tunggal berbentuk U dilakukan mulai setinggi os hyoid dari kanan ke kiri melintasi/di bawah lubang trakeotomi, diperdalam hingga memotong otot platisma.

2. Fasia anterior dibebaskan, akan terlihat v. Jugularis anterior, dibebaskan dan diikat. Akan terlihat otot-otot Strap. M. sternohioid dipotong kira-kira setinggi batas bawah kartilago krikoid. M. sternotiroid dipotong, hati-hati jangan menembus kartilago tiroid dan krikoid.

3. M.omohioid dipotong dekat insersinya pada os hyoid.

4. Bagian superior kelenjar tiroid terpapar. Melalui ismus, tiroid dipisahkan ke kiri dan ke kanan, tiroid disisihkan secara tumpul dan tajam dari kartilago krikoid dan cincin atas trakea. Ligamentum suspensorium tiroid dipotong. Pembuluh darah laringeus inferior diklem dan dipotong, n. laringeus rekuren juga dibuang. Pembuluh darah darah tiroid superior disisihkan ke lateral. Akan tampak otot-otot konstriktor inferior. 5. Kira-kira setinggi batas atas kartilago tiroid (kornu superior) akan tampak pembuluh darah dan saraf laringeus superior kemudian diikat dan dipotong.

6. Setelah os hioid tampak, perlekatan m. milohioid dan m. geniohioid dipotong. Tendon m. digastrikus dibebaskan dari os hioid. M. hipoglosus, stilohioid, dan konstriktor faring media juga disisihkan.

7. Os hioid dibebaskan, nanti akan dibuang bersama laring.8. Setelah sebagian besar perlekatan pada kartilago tiroid dan os hioid dipotong, kecuali m. kostriktor faring inferior, trakea kemudian dipotong setinggi trakeotomi atau di bawahnya. Bagian posterior trakea yang tidak memiliki tulang rawan, dipotong dengan dilindungi klem kecil yang disisipkan diantara trakea dan esofagus untuk menjaga agar tidak menembus esofagus.

9. Dinding esofagus dipisahkan secara tajam dari dinding posterior kartilago krikoid.

10. M. konstriktor faring inferior dipotong.11. Bila tumor sampai ke daerah post-krikoid, maka dinding anterior esofagus turut dibuang saat reseksi jaringan.

12. Penutupan defek hipofaring dan esofagus yang mengikuti garis vertikal dan horisontal akan membentuk huruf T.13. Bila memungkinkan, penutupan lapis kedua dengan mendekatkan tepi-tepi otot konstriktor faring inferior serta otot-otot suprahioid. Dipasang drain dengan menembus kulit dan difiksasi.

14. Tepi trakea dijahitkan pada tepi kulit dangan benang silk 1.0. pada beberapa tempat dilakukan penjahitan donasi. Tepi kulit dirapihkan sesuai dengan bentuk dan ukuran trakea untuk menghindari terjadinya stenosis trakea. Jika terdapat perbedaan antara dinding anterior dan posterior trakea saat mempertemukan trakea dengan kulit, dapat dilakukan pemotongan sebagian dinding anterior trakea (bentuk V).

15. Menutup luka operasi dengan menjahit kulit lapis demi lapis.

IV. PASCA LARINGEKTOMI TOTAL

a. Selama perawatan pasien dianjurkan tidak menelan ludahb. Makan-minum melalui nasogastric tube (NGT) selama 10-14 haric. Dilakukan tes minum sebelum NGT dicabut, untuk menentukan ada tidaknya fistula trakeoesofagus atau fistula esofagokutan

d. Selama perawatan diobservasi ada tidaknya komplikasi

e. Drain diangkat setelah 2 hari, apabila masih aktif adanya cairan jaringan (>25 cc/hari) maka ditunda sampai + 5 hari.

f. Jahitan diangkat hari kelima bartahap hingga hari ketujuh.

Penilaian Kinerja Keterampilan (ujian akhir)

DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA

PROSEDUR LARINGEKTOMI TOTAL

Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan statu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan dibawah ini:

( : Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar

(: Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau panduan standar

T/T: Tidak Ditampilkan: Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih

PESERTA: _____________________________ TANGGAL :______________

KEGIATANNILAI

Persiapan

1. Kaji ulang diagnosis

2. Menyiapkan peralatan operasi

3. Menyiapkan diri untuk tindakan operatif

4. Menyiapkan posisi pasien

5. Melakukan tindakan a & anti septik

PROSEDUR OPERASI

Insisi kulit berbentuk U hingga platisma

Fasia, pembuluh darah otot dibebaskan dan bila perlu diikat dan dipotong

Memotong M Sternohioid dan M Sternotiroid

Memotong M.Omohioid

Ismus tiroid dipotong dan menyisihkan kelenjar tiroid dari kartilago krikoid dan cincin atas trakea

Tiroid disisihkan secara tumpul dan tajam dari kartilago krikoid dan cincin atas trakea

- Memotong ligamentum suspensorium tiroid

- Identifikasi nervus laringeus recuren dan superior

- Identifikasi otot-otot suprahioid

- Membebaskan os hioid

- Memotong trakea setinggi trakeostomi

- Memisahkan dinding esofagus dari dinding posterior krikoid

- Memotong m. Konstriktor faring inferior

- Menutup defek hipofaring dan esofagus secara berlapismembentuk huruf T

Penutupan lapis kedua dengan mendekatkan tepi-tepi otot konstriktor faring inferior serta otot-otot suprahioid.

Dipasang drain dengan menembus kulit dan difiksasi.

- Menjahit tepi trakea pada kulit

- Menutup luka operasi lapis demi lapis

MATERI PRESENTASI

LCD 1: Anamnesis Karsinoma Laring LCD 2: Gejala dan Pemeriksaan Karsinoma Laring LCD 3: Faktor Risiko Karsinoma Laring

LCD 4: Pemeriksaan Penunjang Diagnostik

LCD 5: Clinical Decision Making dan Medikamentosa MATERI BAKU

Karsinoma LaringDefinisi

Karsinoma yang mengenai laring (supraglotik, glotik, subglotik)

Etiologi

Diduga rokok dan alkohol berpengaruh besar terhadap timbulnya karsinoma laring. Merupakan 2,5% keganasan daerah kepala dan leher.

Umum tersering 40-50 tahun, laki-laki lebih banyak daripada wanita dengan perbandingan 3:1.

Diagnosis

1) Anamnesis :

Gejala dini : suara parau. Suara parau pada orang tua lebih dari 2 minggu perlu pemeriksaan laring secara seksama.

Gejala lanjut : sesak nafas dan stridor inspirasi, sedikit demi sedikit, progresif. Kesulitan menelan terjadi pada tumor supraglotik, atau apabila tumor sudah meluas ke faring atau esophagus.

Pembesaran kelenjar leher (kadang-kadang).

2) Pemeriksaan fisik :

Pemeriksaan THT : pada laringoskop indirekta (LI) atau laringoskopi serat optik (LSO) dapat diketahui tumor di laring.

Pemeriksaan leher :

Inspeksi : terutama untuk melihat pembesaran kelenjar leher, laring dan tiroid.

Palpasi : untuk memeriksa pembesaran pada membrane krikotiroid atau tirohioid, yang merupakan tanda ekstensi tumor ke ekstra laryngeal. Infiltrasi tumor ke kelenjar tiroid menyebabkan tiroid membesar dank eras. Memeriksa pembesaran kelenjar getah bening leher.

3) Pemeriksaan penunjang :

Pemeriksaan radiologi :

X-foto leher AP dan lateral (jaringan lunak)

Tomogram laring atau CT-Scan (bila tersedia fasilitas)

Biopsi :

Biopsi dilakukan dengan LI, LD atau LSO/FOL.

Penentuan Stadium

Tumor supraglotik

T1: Tumor terbatas di supraglotik

T2:Tumor keluar dari supraglotik, tanpa fiksasi

T3:Tumor masih terbatas di laring dengan fiksasi dan/atau ekstensi tumor ke poskrikoid, sinus piriformis atau daerah epiglottis.

T4:Tumor sudah keluar laring, mengenai orofaring, jaringan lunak leher, atau merusak tulang rawan tiroid.

Tumor glotik

T1:Tumor terbatas di korda vokalis, gerakan normal

T2:Tumor ber eksternsi ke supraglotik/subglotik dengan gerakan normal, atau sedikit terganggu

T3:Tumor terbatas di laring dengan fiksasi korda vokalis

T4:Tumor masif dengan kerusakan tulang rawan atau ekstensi keluar laring

Tumor subglotik

T1:Tumor terbatas di daerah subglotik

T2:Mengenai korda vokalis dengan gerakan normal atau sedikit terganggu

T3:Tumor terbatas pada laring, dengan fiksasi korda vokalis

T4:Tumor masif dengan kerusakan pada tulang rawan atau ekstensi keluar laring

M0:Belum ada metastasis jauh

M1: Metastasis jauh

Stadium IT1N0M0

Stadium IIT2N0M0

Stadium IIIT3N0M0

T1-3N1M0

Stadium IVT4N0M0

T1-4N2-3M0

T1-4N0-3M0

T1-4N0-3M1

Diagnosis Banding

Tuberkulosis laring

Tumor jinak laring (papiloma, kista, polip)

Nodul vokal

Terapi

Trakeotomi : dilakukan pada penderita yang mengalami sesak nafas

Pembedahan :

Laringektomi parsial (LP)

Laringektomi total (LT), dapat dikombinasi dengan :

Diseksi leher fungsional (DLF)

Diseksi leher radikal (DLR) Radioterapi dan kemoterapi

Stadium I

: radiasi, bila gagal dilanjutkan dengan LP/LT

Stadium II

: LP/LT

Stadium III: dengan/tanpa N1 : LT dengan/tanpa DLF/DLR, diikuti radiasi

Stadium IV: tanpa N/M : LT + DLF diikuti radiasi

Stadium IV (lainnya) : radioterapi dan kemoterapi

Prosedur Operasi Laringektomi TotalKompetensi Mampu membuat diagnosis karsinoma laring berdasarkan pemeriksaan fisik dan beberapa pemeriksaan tambahan (misalkan pemeriksaan FOL, stroboskopi, CT scan laring). Dokter dapat memutuskan dan melakukan terapi pendahuluan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya serta merujuk ke spesialis yang relevan (bukan kasus gawat darurat) dan juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.

Definisi

Laringektomi total adalah melakukan operasi pengangkatan laring.

Indikasi

Karsinoma laring stadium 1& 2 yang gagal dengan terapi radiasi dan kemoterapi Karsinoma laring stadium 3 & 4

Teknik Operasi Laringektomi Total

1. Insisi kulit tunggal berbentuk U dilakukan mulai setinggi os hyoid dari kanan ke kiri melintasi/di bawah lubang trakeotomi, diperdalam hingga memotong otot platisma.

2. Fasia anterior dibebaskan, akan terlihat v. Jugularis anterior, dibebaskan dan diikat. Akan terlihat otot-otot Strap. M. sternohioid dipotong kira-kira setinggi batas bawah kartilago krikoid. M. sternotiroid dipotong, hati-hati jangan menembus kartilago tiroid dan krikoid.

3. M.omohioid dipotong dekat insersinya pada os hyoid.4. Bagian superior kelenjar tiroid terpapar. Melalui ismus, tiroid dipisahkan ke kiri dan ke kanan, tiroid disisihkan secara tumpul dan tajam dari kartilago krikoid dan cincin atas trakea. Ligamentum suspensorium tiroid dipotong. Pembuluh darah laringeus inferior diklem dan dipotong, n. laringeus rekuren juga dibuang. Pembuluh darah darah tiroid superior disisihkan ke lateral. Akan tampak otot-otot konstriktor inferior. 5. Kira-kira setinggi batas atas kartilago tiroid (kornu superior) akan tampak pembuluh darah dan saraf laringeus superior kemudian diikat dan dipotong.

6. Setelah os hioid tampak, perlekatan m. milohioid dan m. geniohioid dipotong. Tendon m. digastrikus dibebaskan dari os hioid. M. hipoglosus, stilohioid, dan konstriktor faring media juga disisihkan.

7. Os hioid dibebaskan, nanti akan dibuang bersama laring.8. Setelah sebagian besar perlekatan pada kartilago tiroid dan os hioid dipotong, kecuali m. kostriktor faring inferior, trakea kemudian dipotong setinggi trakeotomi atau di bawahnya. Bagian posterior trakea yang tidak memiliki tulang rawan, dipotong dengan dilindungi klem kecil yang disisipkan diantara trakea dan esofagus untuk menjaga agar tidak menembus esofagus.

9. Dinding esofagus dipisahkan secara tajam dari dinding posterior kartilago krikoid.

10. M. konstriktor faring inferior dipotong.11. Bila tumor sampai ke daerah post-krikoid, maka dinding anterior esofagus turut dibuang saat reseksi jaringan.

12. Penutupan defek hipofaring dan esofagus yang mengikuti garis vertikal dan horisontal akan membentuk huruf T.13. Bila memungkinkan, penutupan lapis kedua dengan mendekatkan tepi-tepi otot konstriktor faring inferior serta otot-otot suprahioid. Dipasang drain dengan menembus kulit dan difiksasi.

14. Tepi trakea dijahitkan pada tepi kulit dangan benang silk 1.0. pada beberapa tempat dilakukan penjahitan donasi. Tepi kulit dirapihkan sesuai dengan bentuk dan ukuran trakea untuk menghindari terjadinya stenosis trakea. Jika terdapat perbedaan antara dinding anterior dan posterior trakea saat mempertemukan trakea dengan kulit, dapat dilakukan pemotongan sebagian dinding anterior trakea (bentuk V).

15. Menutup luka operasi dengan menjahit kulit lapis demi lapis. Komplikasi

Fistula dan infeksi luka operasi Tracheostomal recurrence Hipotiroidism dan hipoparatiroidism Ulkus peptikum Stenosis faringoesofagus Trakeitis Perdarahan sekunder (jarang)Follow Upa. Selama perawatan pasien dianjurkan tidak menelan ludahb. Makan-minum melalui nasogastric tube (NGT) selama 10-14 haric. Dilakukan tes minum sebelum NGT dicabut, untuk menentukan ada tidaknya fistula trakeoesofagus atau fistula esofagokutan

d. Selama perawatan diobservasi ada tidaknya komplikasi

e. Drain diangkat setelah 2 hari, apabila masih aktif adanya cairan jaringan (>25 cc/hari) maka ditunda sampai + 5 hari.

f. Jahitan diangkat hari kelima bartahap hingga hari ketujuh.

Instrumen yang diperlukana. Sterile scalpel blades no : 15b. Scalpel handle

c. Surgical scissors blunt/blunt, curved (Cooper)

d. Dissecting scissor, curved (Metzenbaum)/dissecting scissor for plastic surgery Gorney/scissor, delicate (Chadwick)

e. Vessel and tendon scissors, curved and straight (Stevens)

f. Standard tissue forcep

g. Dissecting forcep, delicate (Adson); dissecting, nontraumatic forcep

h. Hemostatic, delicate forcep/klem, straight and curved (Halsteid-mosquito)

i. Hemostatic forcep standard (Adson, Leriche)

j. Dissecting and ligature forceps (Baby-Overholt and Baby-Mixter)

k. Bulldog clamps (DeBekey)

l. Dressing and sponge forcep (Rample)

m. Towel clamps (Backhaus)

n. Retractor Lagenbeck-Green dan Wound and vein retractors (Kocher/Cushing)

o. Needle holder DeBekay, Sarot

p. Deschams ligature needle, blunt

q. Sponge forceps, curved (Duplay)

r. Jarum dan benang yang digunakan :

1. Kulit luar dengan jarum conventional/reverse cutting, badan jarum 3/8 atau sedang untuk plastik memakai half curved dan tipe benang sutera /vicryl/nylon/prolene

2. Subkutan dengan jarum spatula. Badan jarum dan tipe benang cat gut, platysma dg. Jarum taper point; badan jarum dan tipe benang chromic/cat gut,

3. Untuk fascia dengan jarum taper pont, badan jarum 1/2 atau 5/8 dan benang chromic/cat gut4. Vasa dengan benang sutera; vasakecil bisa dengan chromic dan badan jarum 1/2.

KEPUSTAKAAN MATERI BAKU1. Sinha P, Okuyemi O, Haughey BA, Early Laryngeal Cancer. In : BJ Bailey, et al., eds. Head and Neck Surgery Otolaryngology.Vol 2. 5th Ed. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins. 2014,pp 1940-60.2. Loehn BC, Kunduk M, McWhorter AJ, Advance Laryngeal Cancer. In : BJ Bailey, et al., eds. Head and Neck Surgery Otolaryngology.Vol 2. 5th Ed. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins. 2014,pp 1961-77.3. Lore JM, The Larynx. In : An Atlas of Head & Neck Surgery. Vol 2. 4th Ed. Elsevier 2005, pp 1089-1143.PAGE 16

Modul Laring - Karsinoma Laring

Documents

Transcript of Modul Laring - Karsinoma Laring