KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan atas kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya pada kelompok kami, sehingga dapat menyelesaikan laporan Problem Based Learning sistem Reproduksi modul 4 mengenai Persalinan Abnormal tepat pada waktunya. Shalawat serta salam tak lupa kami junjungkan kepada Nabi Muhammad SAW, keluarga, serta pengikutnya hingga akhir zaman. Amien ya robbal alamin.Laporan ini kami buat untuk memenuhi tugas wajib yang dilakukan sebelum diskusi pleno. Pembuatan laporan ini pun bertujuan meringkas semua materi yang ada di modul 4 mengenai persalinan abnormal.

Terimakasih kami ucapkan pada tutor kami dr. Prabowo S, Sp.PA yang telah membantu kami dalam kelancaran pembuatan laporan ini. Terimakasih juga kepada semua pihak yang telah membantu kami dalam mencari informasi, mengumpulkan data dan menyelesaikan laporan ini. Semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi kelompok kami pada khususnya bagi para pembaca pada umumnya.

Laporan kami masih jauh dari kata sempurna, oleh karena itu kritik dan saran yang membangun dari para pembaca sangatlah kami harapkan untuk menambah kesempurnaan laporan kami.

Jakarta, Juni 2015

Kelompok 4

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ..1DAFTAR ISI .2BAB I PENDAHULUAN .30. Latar Belakang ..30. Tujuan Pembelajaran ..31. Tujuan Instruksional Umum (TIU) 31. Tujuan Instruksional Khusus (TIK) 30. Skenario .40. Kata/Kalimat Sulit .40. Klarifikasi Kata/Kalimat Kunci ..50. Problem Tree60. Pertanyaan7

BAB II PEMBAHASAN.8BAB III PENUTUP.411. Kesimpulan .41DAFTAR PUSTAKA..42

\

BAB IPENDAHULUAN

I. 1. LATAR BELAKANG MODUL PERSALINAN ABNORMAL berpusat pada pemberian informasi mengenai konsep persalinan NORMAL DAN ABNORMAL dan kaitan lebih lanjut yang dapat terjadi pada ibu dan atau anak serta langkah identifikasi masalah yang terjadi.60% tindakan seksio sesar dikerjakan atas indikasi distosia. DISTOSIA adalah persalinan sulit yang ditandai dengan proses persalinan yang berlangsung lebih lama. Secara umum, persalinan abnormal atau distosia sering terjadi akibat adanya DISPROPORSI antara janin dengan jalan lahir. Persalinan abnormal sangat terkait dengan komplikasi perdarahan dan infeksi. Semakin meningkatnya kejadian DISTOSIA diduga merupakan akibat dari daya adaptasi yang buruk dari manusia terhadap pola diet modern sehingga menyebabkan disproporsi sepalopelvik. Hipotesis ini didukung sejumlah bukti klinis antara lain adanya peningkatan SEKSIO SESAR PRIMER di Nova Scotia dimana peningkatan tindakan seksio sesar sangat terkait dengan usia ibu, paritas,berat sebelum kehamilan dan pertambahan berat badan selama kehamilan. I. 2. TUJUAN PEMBELAJARANI. 2. 1 Tujuan Instruksional Umum (TIU)Setelah mempelajari modul : Persalinan Abnormal, mahasiswa diharap dapat mengerti dan memahami masalah PERSALINAN ABNORMAL sehingga dapat menetapkan langkah diagnostik serta strategi penatalaksanaan terhadap kasus persalinan abnormal dengan baik dan benar.

I. 2. 2 Tujuan Instruksional Khusus (TIK)Setelah mempelajari modul PERSALINAN ABNORMAL, mahasiswa diharap dapat : 1. Menyebut dan menjelaskan mekanisme PERSALINAN NORMAL0. Sebab terjadinya proses persalinan0. Faktor yang berperan dalam proses persalinan0. Mekanisme persalinan normal0. Tanda inpartu0. Lama proses persalinan pada primipara dan multipara1. Menyebut dan menjelaskan terjadinya PERSALINAN ABNORMAL :1. Faktor Tenaga Persalinan ( Power )1. Faktor Jalan Lahir ( Passage )1. Faktor janin ( Passenger )1. Menyebut, menjelaskan dan menetapkan pemeriksaan dan pemantauan berlangsungnya Proses Persalinan NORMAL dan ABNORMAL:2. Pemeriksaan palpasi abdomen LEOPOLD2. Pemeriksaan palpasi perlimaan2. Tafsiran berat janin2. Pemeriksaan denyut jantung janin2. Pemeriksaan kontraksi uterus2. Pemeriksaan tanda tanda vital ibu2. Pemeriksaan kemajuan persalinan 2. Cara pengisian dan interpretasi partogram1. Menyebut, menjelaskan dan menetapkan langkah penatalaksanaan Persalinan AbnormalMenyebut, menjelaskan dan menetapkan tindakan Persiapan Rujukan ke fasilitas kesehatan yang lebih lengkap.

I. 3. SKENARIO VWanita usia 28 tahun, G2P1001 hamil 34 minggu, datang dengan keluhan 2 jam yang lalu keluar cairan dari vagina jernih. Riwayat kehamilan dan persalinan sebelumnya baik dan tanpa komplikasi di rumah sakit yang sama. Palpasi : Fundus uteri 4 jari bawah processus xyphoideus, presentasi sungsang, kontraksi uterus 2 3 kali per menit 30-40 detik. Detik jantung janin 9-8-9Tafsiran berat janin 1950 gram. Periksa dalam : dilatasi servik 4 cm, pendataran 50%, selaput ketuban negatif, cairan ketuban jernih, teraba kaki disamping bokong station +1, teraba talipusat disamping bokong dan berdenyut.

I. 4. KATA/KALIMAT SULIT G2P1001: Presentasi Sungsang : Dilatasi Serviks 4 cm, pendataran 50% :

I. 5. KATA/KALIMAT KUNCI Wanita usia 28 tahun G2P1001 hamil 34 minggu 2 jam yang lalu keluar cairan dari vagina jernih Riwayat kehamilan dan persalinan sebelumnya baik dan tanpa komplikasi Palpasi : Fundus uteri 4 jari bawah processus xyphoideus, presentasi sungsang kontraksi uterus 2 3 kali per menit 30-40 detik Detik jantung janin 9-8-9 Tafsiran berat janin 1950 gram Periksa dalam : dilatasi servik 4 cm, pendataran 50%, selaput ketuban negatif, cairan ketuban jernih, teraba kaki disamping bokong station +1, teraba talipusat disamping bokong dan berdenyut.

I. 6. PROBLEM TREE :PALPASI LEOPOLD: DETAK JANTUNG JANIN KONTRAKSI UTERUS TAFSIRAN BERAT JANIN TANDA VITAL VAGINAL TOUCHER ULTRASONOGRAFIRIWAYATASUHAN ANTENATAL

RESIKO TINGGI RESIKO RENDAHPEM.FISIKANAMNESISTANDA INPARTU

KEMAJUANPERSALINANTIDAK NORMAL

TEORI DASARPEM.PENUNJANG :Pemeriksaan DarahPemeriksaan Urine

PENATALAKSANAANBerdasarkanETIOLOGIANATOMI

ANATOMIPANGGULFISIOLOGI PERSALINAN

MEKANISMEPERSALINAN

RUJUK KE RUMAH SAKIT DENGAN FASILITAS LEBIH LENGKAP

TIDAK DI RUJUK

PER VAGINAMMEDIKAMENTOSAPER ABDOMINAL

Persalinan Operatif Per VaginamSpontan Per Vaginam

I. 7 PERTANYAAN:

1. Jelaskan mekanisme persalinan normal !2. Jelaskan tanda-tanda inpatu pada persalinan normal !3. Jelaskan faktor-faktor yang berperan dalam proses persalinan !4. Jelaskan faktor-faktor yang berpengaruh dalam persalinan abnormal !5. Jelaskan hasil intepretasi pemeriksaan yang di dapatkan pada skenario !6. Jelaskan anatomi jalan lahir normal !7. Jelaskan mengenai pemeriksaan denyut janin pada skenario !8. Jelaskan arti dari pemeriksaan fisik yang di dapat dari pasien !9. Jelaskan penatalaksanaan persalinan abnormal dan kaitkan dengan skenario !10. Jelaskan mengenai cara & intepretasi partograf !11. Jelaskan komplikasi berdasaarkan skenario !

BAB IIPEMBAHASANNama: RR. Hestin Diah Prasanty NIM : 2013730172

1. MEKANISME PERSALINAN NORMAL.

Gerakan-gerakan utama dari mekanisme persalinan adalah sebagai berikut:1. Engagement2. Desensus (Penurunan kepala)3. Fleksi4. Rotasi interna (putaran paksi dalam)5. Ekstensi6. Rotasi eksterna (putaran paksi luar)7. Ekspulsi

Dalam kenyataannya ,beberapa gerakan terjadi bersamaan, akan tetapi untuk lebih jelasnya akan di bicarakan gerakannya satu persatu. :

1. Engagement Engangement adalah mekanisme yang digunakan oleh diameter biparietal, diameter transversal terbesar kepala janin pada presentasi oksiput untuk melewati pintu atas panggul. Fenomena ini dapat terjadi pada minggu-minggu terakhir kehamilan atau mungkin tidak terjadi sampai setelah dimulainya persalinan.

2. Desensus (Penurunan Kepala) Pada primigravida, masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul biasanya sudah terjadi pada bulan terakhir dari kehamilan. Tetapi pada multigravida biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya kepala ke dalam PAP, biasanya dengan sutura sagitalis melintang dan dengan fleksi yang ringan. Masuknya kepala melewati pintu atas panggul (PAP) dapat dalam keadaan asinklitismus yaitu bila sutura sagialis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat di antara simfisis dan promontorium. Pada sinklitismus, os parietal depan dan belakang sama tingginya. Jika sutura sagitalis agak ke depan mendekati simfisis atau agak ke belakang mendekati promotorium, maka di katakan kepala dalam keadaaan asinklitismus, ada dua jenis asinklitismus yaitu sebagai berikut.1.Asinklitismus posterior: jika sutura sagitalis terletak dekat simfisis, lebih banyak tulang parietal posterior yang akan teraba.2.Asinklitismus anterior: jika sutura sagitalis mendekati promontorium sacrum, akan lebih banyak bagian dari tulang parietal anterior yang teraba oleh jari-jari pemeriksa. Pada derajat sedang asinklitismus pasti terjadi pada persalinan normal,tetapi bila berat gerakan ini dapat menimbulkan disproporsi sefalopelvik pada panggul yang berukuran normal sekalipun. Penurunan kepala lebih lanjut terjadi pada kala I dan kala II persalinan. Hal ini disebabkan karena adanya kontraksi dan retraksi dari segmen atas rahim, yang menyebabkan tekanan langsung fundus pada bokong janin. Dalam waktu yang bersamaan terjadi relaksasi dari segmen bawah rahim sehingga terjadi penipisan dan dilatasi serviks. Keadaan ini menyebabkan bayi terdorong ke dalam jalan lahir. Penurunan kepala ini juga disebabkan karena adanya: Tekanan cairan amnion Tekanan langsung fundus pada bokong saat kontraksi Usaha mengejan yang menggunakan otot-otot abdomen Ekstensi dan pelurusan badan janin

3. FleksiBegitu desensus mengalami tahanan, baik dari serviks, dinding panggul, atau dasar panggul, biasanya terjadi fleksi kepala. Pada gerakan ini, dagu mendekat ke dada janin, dan diameter suboksipitobregmatika yang lebih pendek menggantikan diameter oksipitofrontal yang lebih panjang.

4. Rotasi Interna (Putaran Paksi Dalam)Gerakan ini adalah pemutaran kepala dengan suatu cara sehingga oksiput perlahan-lahan bergerak dari posisi asalnya ke anterior menuju simfisis pubis atau yang lebih jarang ke posterior menuju lubang sacrum. Rotasi interna penting untuk penyelesaian persalinan, kecuali kalau janinnya luar biasa kecil. Calkins (1939) mempelajari lebih dari 5.000 wanita bersalin untuk menentukan terjadinya rotasi interna. Ia menyimpulkan bahwa pada sekitar dua pertiga dari semua wanita, rotasi interna tercapai pada saat kepala mencapai dasar panggul, pada sekitar seperempatnya, rotasi interna terjadi segera setelah kepala mencapai dasar panggul, dan pada sekitar 5 persen, rotasi ke anterior tidak terjadi. Jika rotasi tidak terjadi sampai kepala mencapai dasar panggul, rotasi akan terjadi selama satu atau dua kontraksi berikutnya pada multipara, dan pada nulipara selama 3-5 kontraksi berikutnya.

5. EkstensiSetelah rotasi interna, kepala yang telah terfleksi maksimal mencapai vulva, kepala ini akan mengalami ekstensi yang esensial untuk kelahiran. Gerakan ini membawa dasar oksiput berkontak langsung dengan margo inferior simfisis pubis. Karena pintu keluar vulva mengarah ke atas dank e depan, ekstensi harus terjadi sebelum kepala dapat melewatinya. Jika kepala yang telah terfleksi maksimal, saal mencapai dasar panggul, tidak berekstensi tetapi malah semakin terdorong ke bawah, kepala ini akan mengenai bagian posterior perineum dan akhirnya akan terdorong ke jaringan perineum. Tetapi, pada saat kepala menekan lorong panggul, ada dua kekuatan yang bekerja. Pertama, yang diberikan uterus, bekerja lebih ke posterior. Kedua, yang ditimbulkan oleh dasar panggul yang resisten dan simfisis bekerja lebih ke anterior. Resultan gayanya mengarah ke muara vulva, dan dengan demikian menyebabkan ekstensi. Dengan bertambahnya distensi perineum dan muara vagina, secara berangsur-angsur akan semakin banyak bagian oksiput yang terlihat.Kepala dilahirkan melalui ekstensi lebih lanjut ketika oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut, dan akhirnya dagu berhasil melewati tepi anterior perineum. Setelah seluruh kepala lahir, kepala jatuh ke bawah sehingga dagu terletak di atas daerah anus ibu.

6. Rotasi Luar (Putaran Paksi Luar)Kepala yang sudah dilahirkan selanjutnya mengalami pemulihan. Jika oksiput pada mulanya mengarah ke kiri, bagian ini akan berotasi kearah tuberositas iskhii kiri, bila asalnya mengarah ke kanan, oksiput akan berotasi ke kanan. Kembalinya kepala ke posisi oblik diikuti dengan diselesaikannya rotasi eksterna ke posisi lintang, suatu gerakan yang sesuai dengan rotasi badan janin, yang berfungsi membawa diameter anteroposterior pintu bawah panggul.Dengan demikian, satu bahu akan terletak anterior di belakang simfisis dan yang lainnya di posterior. Gerakan ini tampaknya dihasilkan oleh faktor-faktor panggul yang sama seperti yang menyebabkan rotasi interna kepala.

7. EkspulsiSetelah rotasi eksterna, bahu depan akan tampak di bawah simfisis pubis, dan perineum segera teregang oleh bahu belakang. Setelah kedua bahu tersebut lahir, sisa badan bayi lainnya akan segera terdorong ke luar.

Nama: Nia FitriyaniNIM: 2013730161

2. TANDA-TANDA INPATU DALAM PERSALINAN NORMAL.Inpartu adalah seorang wanita yang sedang dalam keadaan persalinan dimana saat uterus berkontraksi akan menyebabkan perubahan pada serviks. Tanda- tanda inpartu adalah:1. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur.His adalah kontraksi uterus karena otot-otot polos rahim bekerja dengan baik dan sempurna dengan sifat-sifat : kontraksi simetris, fundus dominant, kemudian diikuti relaksasi. Pada saat tersebut kontraksi otot-otot rahim menguncup sehingga menjadi tebal dan lebih pendek. Kavum uteri menjadi lebih kecil mendorong janin dan kantong amnion ke arah bawah rahim dan serviks. Pada ibu akan terasa rasa nyeri karena iskemia dinding korpus uteri yang menjadi stimulasi serabut saraf di pleksus hipogastrikus diteruskan ke sistem saraf pusat menjadi sensasi nyeri, terjadi peregangan vagina yang menyebabkan rasa sakit atau nyeri.

b. Pendataran dan pembukaan serviksServiks tidak mempunyai otot-otot yang banyak, sehingga setiap muncul his maka terjadi pendataran (effacement) dan pembukaan (dilatasi) dari serviks. Pembukaan serviks ialah proses pembesaran lubang luar dari serviks darikeadaan yang tertutup rapat menjadi lobang yang cukup besar untukmemungkinkanlewatnyakepalajanin.Pembukaandiukurdalamcentimeterdanpembukaanpenuhkira-kira 10cm. Pembukaan akan terjadi sebagai akibat dari tekanan pada uterus oleh janin. Tekanan pada rahim akan menyebabkan fundus uteri bereaksi dengan jalan berkontraksi. Jika serviks belum terisi selama hari-hari terakhir dari kehamilan maka proses ini akan tejadi pada saat persalinan. Serabut-serabut otot yang mengelilingilobangdalamleherserviksakan tertarik ke atas oleh segmen yangretraksidanserviksmenyatuke dalamsegmenuterusyangbawah. Saluran serviks akan melebar dan mendatar. Padawanitaprimigravida,lobangluarleher rahim akan tetap tertutup hingga serviks menjadi rata diatas bagian janin yang menyodor dan seluruhnya akan menipis. Sedangkan pada wanita multigravida, lobang luar serviks akan mulai membuka sebelum penipisan selesai. Padawanitayangtinggiparitasnya,serviksnyamungkintidakakanpernah menipis dengan sepenuhnya.

1. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.Ketuban pecah dalam persalinan secara umum disebabkan oleh kontraksi uterus dan peregangan berulang. Selaput ketuban pecah karena pada daerah tertentu terjadi perubahan biokimia yang menyebabkan selaput ketuban inferior rapuh, bukan karena seluruh selaput ketuban rapuh. Perubahan struktur, jumlah sel, dan katabolisme kolagen menyebabkan aktivitas kolagen berubah dan menyebabkan selaput ketuban pecah.

d. Keluarnya lendir dan darah dari jalan lahir.Sebagai akibat dari pembukaan serviks, maka operculum yang membentuksumbat serviksselamakehamilan,akanmenjadilenyap.Perempuan yang hamil tersebut akan melihat pengeluaranlendir dari canalis cervikalis keluar dengan disertai disertai sedikit darah beberapa jam sebelum atau dalam waktu beberapa jam setelah persalinan dimulai. Darahtersebut datangdaripembuluh-pembuluh halus yang pecah di dalam parietal deciduadimana choriontelahterlepasdanjugadariserviksyangsedangmembuka.Jumlah darah darah ini seharusnya tidak boleh lebih dari hanya noda darah saja. Jika perdarahan aktif terjadi, hal itu dianggap tidak normal.

Nama: Sandra Natasha MahendraNIM: 2013730175

3. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN.A.POWERHis yang sempurna bila terdapat :a.Kontraksi yang simetrisb.Kontraksi aling kuat ataua danya dominasi di fundus uteric.Sesudah itu terjadi relaksasiPada tiap kontraksi tekanan tersebut meningkat, disebut amplitudo atau intensitas his yang mempunyai deua bagian :1.Bagian pertama peningkatan tekanan yang agak cepat2.Bagian kedua penurunan tekanan yang agak lambanAktrivitas miometrium dimulai saat kehamilan. Pada seluruh trimester kehamilan dapat dicatat adanya kontraksi ringan dengan amplitudo 5 mmHg yang tidak teratur. His sesudah kehamilan 30 minggu terasa lebih kuat dan lebih sering. Sesudah 36 minggu aktivitas uterus lebih meningkat lagi sampai persalinan mulai. Jika persalinan mulai, yakni pada permulaan kala I, frekuensi dan amplitudo his meningkat.Amplitudo his meningkat terus sampai 60 mmHg pada akhir kala I dan frekuensi his menjadi 2 sampai 4 kali tiap 10 menit. Juga durasi his meningkat dari hanya 20 detik pada permulaan partus sampai 60-90 detik pada akhir kala I atau ada permulaan kala II. His yang sempurna dan efekltif bila ada koordinasi dari gelombang kontraksi, sehingga kontraksi simetris dengan dominasi di fundus uteri, dan mempunyai amplitudo 40 sampai 60 mmHg yang berdurasi 60 90 detik dengan jangka wantu antara kontraksi 2 sampai 4 menit. Jika amplitudo dan his terlalu tinggi, maka dapat mengurangi pertukaran O2 .terjadilah hipoksia janin dan timbul gawat janin yang secara klinik dapat ditentukan dengan antara lain menghitung detak jantung janin ataupun dengan pemeriksaan kardiotokografi.Beberapa faktor yang diduga berpengaruh terhadap kontraksi rahim adalah besar rahim, besar janin, berat badan ibu, dan lain-lain. Namun, dilaporkan tidak adanya perbedaan hasil pengukuran tekanan intrauteruskala II antara wanita obese dan tidak obese.Pada kala II ibu menambah kekuatan uterus yang sudah optimum itu dengan adanya peningkatan tekanan intraabdomen akibat ibu melakukan kontraksi diagfragma dan otot-otot dinding abdomen yang akan lebih efisien jika badan ibu dalam keadaan fleksi dan glotis tertutup. Dagu ibu di dadanya, badan dalam fleksi dan kedua tangan menarik pahanya dekat pada lutut. Dengan demikian, kapala/bokong janin didorong membuka diagfragma pelvis dan vulva, setelah anak lahir kekuatan his tetap ada untuk pelepasan dan pengeluaran uri.Pada kala III atau kala uri yang berlangsung 2 sampai 6 menit, amplitudo his masih tinggi kurang lebih 60 sampai 80 mmHg, tetapi frekuensinya berkurang. Hal ini disebut aktivitas uterus menurun. Sesudah 24 jam pascapersalinan intensitas dan frekuensi his menurun. Di tingkat sel mekanisme kontraksi ada dua, yaitu :1.Akut, diakibatkan masuknya ion kalsium (Ca2+) ke dalam sel yang dimulai dengan depolarisasi membran sel. Meningkatnya konsentrasi Ca2+bebas dalam sel memicu satu reaksi berantai yang menyebabkan pembentukan hubungan (cross-bridges) antara filamen aktin dan miosin sehingga sel berkontraksi.2.Kronik, diakibatkan pengaruh hormon yang memediasi transkripsi gen yang menekan atau meningkatkan kontraktilitas sel yaitu CAP (Contraction Associated-proteins).Kontraksi uterus umumnya tidak seberapa sakit, tetapi kadang-kadang dapat mengganggu sekali. Juga pada waktu menyusui, ibu merasakan his yang kadang-kadang mengganggu akibat refleks pengeluaran oksitosin. Oksitosin membuat uterus berkontraksi di samping membuat otot polos di sekitar alveola berkontraksi pula, sehingga air susu ibu dapat ke luar.perasaan sakit pada his mungkin disebabkan oleh iskemia dalam korpus uteri tempat terdapat banyak serabut saraf dan diteruskan melalui saraf sensorik di pleksus hipogastrik ke sistem saraf pusat. Sakit dipinggang sering terasa pada kala pembukaan dan bila bagian bawah uterus turut berkontraksi sehingga serabut sensorik turut terangsang. Pada kala II perasaan sakit disebabkan oleh peregangan vagijna, jaringan-jaringan dalam panggul, dan perineum. Sakit ini dirasakan di pinggang, dalam panggul dan menjalar ke paha sebelah dalam.Tenaga Meneran (kekuatan sekunder)Setelah pembukaan lengkap dan setelah ketuban pecah, tenaga yang mendorong janin keluar selain his terutama di sebabkan oleh kontraksi otot-otot dinding perut yang mengakibatkan peningkatan tekanan intraabdominal.Tenaga ini serupa dengan tenaga meneran saat buang air besar, tetapi jauh lebih kuat lagi. Waktu kepala sampai pada dasar panggul, timbul suatu refleks yang mengakibatkan pasien menekan diafragmanya ke bawah, mengkontraksikan otot-otot perutnya, dan menutup glottisnya. Tenaga meneran ini hanya dapat berhasil kalau pembukaan sudah lengkap dan paling efektif sewaktu kontraksi rahim.Segera setelah bagian presentasi mencapai dasar panggul, sifat kontraksi berubah yakni bersifat mendorong keluar. Ibu ingin meneran, usaha mendorong ke bawah dibantu dengan usaha volunter yang sama dengan yang di lakukan saat buang air besar (meneran). Otot-otot diafgrama dan abdomen ibu berkontraksi dan mendorong janin keluar melalui jalan lahir. Hal ini menyebabkan meningkatnya tekanan intraabdominal. Tekanan ini menekan uterus pada semua sisi dan menambah kekuatan untuk mendorong janin keluar.Kekuatan sekunder tidak memengaruhi dilatasi serviks, tetapi setelah dilatasi serviks lengkap, kekuatan ini cukup penting untuk mendorong janin keluar dari uterus dan vagina. Apabila dalam persalinan ibu melakukanvalsava manuver(meneran) terlalu dini, dilatasi serviks akan terhambat. Meneran akan menyebabkan ibu lelah dan menimbulkan trauma serviks.Tanpa tenaga mengejan ini anak tidak dapat lahir, misalnya pada penderita yang lumpuh otot-otot perutnya. Tenaga mngejan ini juga melahirkan placenta setelah placenta lepas dari dinding rahim.B. PASSAGE (JALAN LAHIR)Jalan lahir terdiri atas panggul ibu, yakni bagian tulang yang padat, dasar panggul, vagina, dan introitus. Janin harus berhasil menyesuaikan dirinya terhadap jalan lahir yang relatif kaku, oleh karena itu ukuran dan bentuk panggul harus ditentukan sebelum persalinan dimulai.Jalan lahir dibagi atas:1.Bagian keras: tulang-tulang panggul2.Bagian lunak: uterus, otot dasar panggul dan perineumAnatomi PanggulSelama proses persalinan janin harus beradaptasi melewati tulang-tulang pelvis. Penolong persalinan harus memahami cirri-ciri dari struktur pelvis untuk dapat menggambarkan mekanisme persalinan dan lebih mudah memahami masalah-masalah yang dapat timbul selama proses tersebut.Tulang-tulang pelvis terdiri dari empat jenis tulang yaitu: sacrum, koksigius, dan dua tulang koksa. Tulang koksa tersusun dari tiga tulang yang bergabung pubis, ischium dan ilium. Terdapat empat sendi, simfisis pubis di anterior, sakro koksigius, dan dua sakro iliaka di posterior. Simfisis pubis dan sendi sakro koksigius merupakan sendi simfisis kartilaginosa yang dikelilingi oleh ligament yang kuat di bagian anterior dn posterior dan terpengaruh oleh reaksin selama kehamilan. Sendi sakro iliaka adalah sendi synovial yang disangga oleh ligament sakro iliaka, iliolimbar, lumbosakrum lateral, sakrotuberus, dan sakrospinosus.Pelvis dibagi menjadi pelvis palsu dan pelvis sejati. Pelvis palsu terletak di atas arcus dan garis pectineal, terdiri atas sebagian Krista iliaka dan fungsinya selama persalinan tidak terlalu penting. Tetapi bagian ini berfungsi untuk menyangga perkembangan janin dan uterus selama kehamilan. Pelvis sejati merupakan jalan yang harus dilewati oleh janin selama proses persalinan. Panggul sejati dibagi menjadi tiga bidang yaitu pintu atas panggul, panggul tengah atau rongga panggul, dan pintu bawah panggul.1)Pintu Atas PanggulPintu atas panggul adalah batas atas dari panggul kecil. Bentuknya adalah bulat oval. Batas-batasnya ialah: promontorium, sayap sacrum, linea terminalis, ramus superior ossis pubis dan pinggir atas pubis. Biasanya tiga ukuran ditentukan dari P.A.P:a.Ukuran muka belakang (diameter antero posterior), conjugate veraDari promontorium ke pinggir atas simfisis, terkenal dengan nama conjugate vera, ukurannya 11 cm.Ukuran ini adalah ukuran yang terpenting dari panggul. Sebetulnya conjugate vera bukan ukuran yang terpendek antara promontorium dan simfisis. Ukuran yang terpendek adalah conjugate obstertica, yaitu dari promontorium ke simfisis beberapa millimeter di bawah pinggir atas simfisis. Pada wanita hidup conjugate vera tak dapat diukur dengan langsung, tapi dapat diperhitungkan dari conjugate diagonalis (dari promontorium ke pinggir bawah simfisis). Conjugate diagonalis ini dapat diukur dengan jari yang melakukan pemeriksaan dalam.Jika panggul sempit, conjugate vera dapat diperhitungkan dengan mengurang conjugate diagonalis dengan 1,5 2 cm (CV= CD 1,5). Pada panggul normal jari tak cukup panjang untuk mencari prmontorium.b.Ukuran melintang (diameter transversa)Ukuran melintang adalah ukuran terbesar antara linea terminalis diambil tegak lurus pada conjugate vera (Indonesia 12,5 cm, Eropa 13,5 cm).c.Kedua ukuran serong (diameter obliqua)Dari artikilatio sakroiliaka ke tuberkulum pubikum dari belahan panggul yang bertentangan (13 cm)2)Bidan Luas PanggulBidan luas panggul adalah bidang dengan ukuran-ukuran terbesar. Bidang ini terbntang antara pertengahan simfisis, pertengahan asetabulum, dan pertemuan antara ruas sakral II dan III.Ukuran muka belakang 12,75 cm dan ukurang melintang 12,5 cm. Karena tidak ada ukuran yang kecil, bidang ini tidak menimbulkan kesukaran dalam persalinan.

3)Bidan Sempit Panggul (bidang tengah panggul)Bidan Sempit Panggul ialah bidang dengan ukuran-ukuran yang terkecil. Bidang ini terdapat setinggi pinggir bawah simfisis, kedua spina ischiadika dan memotong sacrum kurang lebih 1-2 cm di atas ujung sacrum.Ukuran muka belakang 11,5 cm, ukuran melintang 10 cm, dan diameter sagialis posterior ialah dari sacrum ke pertengahan antara spina ischiadika 5 cm.Bidan ini paling sulit penilaiannya dalam ilmu kebidanan, karena ukuran-ukurannya paling kecil, lagi pula sulit mengukurnya. Kesempitan pintu bawah panggul biasanya disertai kesempitan bidan sempit panggul.4)Pintu Bawah PanggulPintu bawah panggul bukan satu bidang, tetapi terdiri dari dua segituga dengan dasar yang sama, yaitu garis yang menghubungkan kedua tuber ischiadikum kiri dan kanan. Puncak dari segitiga yang belakang adalah os sacrum, sisinya adalah ligamentum sakrotuberosum kiri dan kanan. Segituga depan dibatasi oleh arcus pubis.Pada pintu bawah panggul biasanya ditemukan tiga ukuran:a.Ukuran muka belakang, yaitu dari pinggir bawah simfisis ke ujung sacrum (11,5 cm)b.Ukuran melintang ialah ukuran antara tuberischiadikum kiri dan kanan sebelah dalam (10 cm)c.Diameter sagitalis posterior, yaitu dari ujung sacrum ke pertengahan ukuran melintang (7,5 cm)Jenis-jenis Panggul:1.Ginekoid Bentuk ini adalah yang khas bagi wanita. Diameter sagitalis posterior hanya sedikit lebih pendek dari diameter sagitalis anterior. Batas samping segmen posterior membuat dan segmen anterior juga membulat dan luas. Diameter transversa kira-kira sama panjangnya dengan diameter antero posterior hingga bentuk pintu atas panggul mendekati bentuk lingkaran (bulat). Dinding samping panggul lurus, spina ischiadica tidak menonjol, diameter interspinalis 10 cm atau lebih. Incissura ischiadica mayor bulat. Sacrum sejajar dengan simfisis konkavitas yang normal. Arcus pubis luas. Jenis ini ditemukan pada 45% perempuan.2.Android Diameter sagitalis posterior lebih pendeh dari diameter sagitalis anterior. Batas samping segmen posterior tidak membulat dan membentuk sudut yang runcing dengan pinggir samping segmen anterior. Segmen anterior sempit dan berbentuk segitiga. Dinding samping panggul konvergen, spina ischiadica menonjol, arcus pubis sempit. Incissura ischiadica sempit dan dalam. Sacrum letaknya ke depan, hingga diameter antero posterior pada pintu atas panggul maupun pintu bawah panggul. Bentuk sacrum lurus, kurang melengkung, sedangkan ujungnya menonjol ke depan. Jenis ini ditemukan pada 15% perempuan.3.Anthropoid Diameter antero posterior dari pintu atas panggul lebih besar dari diameter transversa hingga bentuk pintu atas panggul menonjol ke depan. Bentuk segmen anterior sempit dan runcing. Incissura ischiadica mayor luas. Dinding samping konvergen, sacrum letaknya agak ke belakang hingga ukuran antero posterior besar pada semua bidang panggul. Sacrum biasanya mempunyai 6 ruas hingga panggul anthropoid lebih dalam hingga panggul-panggul lain. Jenis ini ditemukan pada 35% perempuan.4.Platipeloid Bentuk ini sebenarnya panggul ginekoid yang menyempit pada arah muka belakang. Ukuran melintang jauh lebih besar daripada muka belakang. Jenis ini ditemukan pada lebih dari 5% perempuan.Bagian Lunak Jalan LahirPada kala pengeluaran (Kala II) segmen bawah uterus, serviks uteri, dan vagina ikut memebentuk jalan lahir. Pada akhir kehamilan, pada usia kehamilan kurang lebih 38 minggu, serviks lebih pendek daripada waktu kehamilan 16 minggu. Seperti telah dikemukakan, istmus uteri pada kehamilan 16 minggu menjadi bagian uterus tempat janin berkembang. Umumnya serviks disebut menajdi matang apabila teraba sebagai bibir dan ini terjadi pada usia kehamilan 34 minggu. Pada pada primigravida hal ini ditemukan bila hampir aterm. Disamping uterus dan vagina, otot-otot, jaringan-jaringan ikat, dan lighamen-ligamen yang berfungsi menyokong alat-alat urogenotalis perlu diketahui oleh karen semuanya memperngaruhi jalan lahir dan lahirnmya kepala atau bokong pada partus. Otot-otot yang menahan dasar panggul di bagian luar adalah muskulus sfingter ani eksternus, muskulus bulbo kavernosus yang melingkari vagina, dan muskulus prinei transversus super fisialis. Di bagian tengah ditemukan otot-otot yang melingkari uretra (muskulus sfingter uretrae), otot-otot yang melingkari vaghina bagian tengah dan anus, antara lain muskulus ilio koksigeus, muskulus iskio koksigeus, muskulus pernei transversus profundus, dan muskulus koksigeus. Lebih ke dalam lagi ditemukan otot-otot dalam yang paling kuat, disebut diafragma pelvis, terutama muskulus levator ani yang berfungsi menahan dasar panggul. Ia menutup hampir seluruh bagian pintu bawah panggul. Letak muskulus levator ini sedemikian rupa sehingga bagian depan muskulus berbentuk segitiga, disebut trigonum urogenitalis (hiatus genitalis). Di dalam trigonum ini berada uretra, vagina dan rektum.Muskulus levator ani mempunyai peranan yang penting dalam mekanisme putar paksi dalam janin. Kemiringan dan kelentingan (elastisitas dan otot ini membantu memudahkan putaran paksi pada janin). Pada otot yang kurang miring (lebih mendatar dan kurang melenting (misalnya pada multipara yang elastisitas otot berkurang)), putaran paksi dalam lebih sulit.Selain faktor otot putaran paksi dalam juga ditentukan oelh ukuran panggul dan mobilitas leher janin. Tumor atau lilitan tali pusat di leher janin juga mempersulit putaran paksi dalam.Dalam diafragma pelvis berjalan nervus udendus yang masuk ke rongga panggul melalui kanalis alcock, terletak anatar spina ischiadica dan tuber iskii. Pada persalianan sering dialkukan anestesia blok udendus, sehingga rasa sakit dapat dihilangkan pada ekstraksi cunam, ekstarksi vakum, jahitan ruptur perinei dan sebagainya.Arteri dan vena yang berjalan dalam rongga panggul adalah cabang bawah dari arteria dan vena uterina serta cabang-cabang arteria dan vena hemoroidalis superior dan vena hemoroidalis superior.StationStation adalah hubungan antara bagian terendah dari bagain bawah janin dengan garis bayangan yang ditarik antara dua spina ischiadika pada panggul perempuan. Baigan terendah dari janin yang setinggal spina ischiadiak disebut station 0. Station diukur dengan cara ke atas atau ke bawah dari spina ischiadika dan bagian atasnya adalah -1, -2, -3, -4, -5, dan bagian bawah adalah +1, +2, +3, +4, +5. Station -5 berarti kepala belum masuk PAP dan +5 berarti kepala tampak di pintu vagina. Pada janin term, ketika oksiput pada tingkan spina ischiadika, diameter biparietal telah turun ke bidang bawah tingkat pintu atas panggul. Derajat penurunan ini disebutengagement. Engagement dapat diketahu melalui pemeriksaan abdomen ketika pemeriksa melihat bahwa kepala janin telah mesuk ke dalam pelvis dan tidak lagi bergerak, tetapi ini hanya dapat dipastikan dengan pemeriksaan vagina. Engagement dapat terjadi sampai dua minggu sebelum persalinan pada wanita nulipara dan tidak terjadi sampai persalinan aktif pada wanita multipara.Dilatasi ServiksJika dibandingkan dengan corpus uteri, segmen bawah uterus dan serviks merupakan daerah yang resistensinya lebih kecil. Oleh karena itu, selama terjadi kontraksi, struktur-struktur ini mengalami peregangan, yang dalam prosesnya serviks mengalami tarikan sentrifugal. Ketika kontraksi uterus menimbulkan tekanan pada selaput ketuban, tekanan hidrostatik kantong amnion akan meleberkan saluran serviks. Bila selaput ketuban sudah pecah, tekanan pada bagian terbawah janin terhadap serviks dan segmen bawah uterus juga sama efektifnya. Selaput ketuban yang pecah dini tidak mengurangi dilatasi serviks selama bagian terbawah janin berada pada posisi meneruskan tekanan terhadap serviks dan segmen bawah uterus. Proses pendataran dan dilatasi serviks ini menyebabkan pembentukan kantong cairan amnion di depan kepala.Friedman dalam risalahnya tentang persalinan menyatakan bahwa, cirri-ciri klinis kontraksi uterus yaitu, frekuensi, intensitas, dan durasi, tidak dapat diandalkan sebagai ukuran kemajuan persalinan dan sebagai index normalitas persalinan. Selain dilatasi serviks dan turunnya janin, tidak ada ciri klinis pada ibu melahirkan yang tampaknya bermanfaat untuk menilai kemajuan persalinan. Pola dilatasi serviks yang terjadi selama berlangsungnya persalinan normal mempunyai bentuk kurva sigmoid. Seperti diperlihatkan pada gambar, dua fase dilatasi serviks adalah fase laten dan fase aktif. Fase aktif dibagi lagi menjadi fase akselerasi, fase dilatasi maksimal, dan fase deselarasi.Lamanya fase laten lebih bervariasi terhadap perubahan oleh faktor-faktor luar dan oleh sedasi (pemanjangan fase laten). Lamanya fase laten kecil hubungannya dengan proses persalinan berikutnya, sementara ciri-ciri pada akselerasi biasanya mempunyai nilai prediktif yang lebih besar terhadap hasil akhir persalinan tersebut. Friedman menganggap fase dilatasi maksimal sebagai alat ukur yang bagus terhadap efisiensi mesin ini secara keseluruhan, sedangkan fase deselarasi lebih mecermikan hubungan-hubungan fetopelvic. Lengkapnya dilatasi serviks pada fase aktif persalinan dihasilkan oleh retaksi serviks di sekeliling bagian terbawah janin. Setelah dilatasi lengkap, kala II persalinan mulai; sesudah itu, hanya progresifitas turunnya bagian terbawah janin merupakan satu-satunya alat ukur yang tersedian untuk menilai kemajuan persalinan.Pendataran Serviks (Effacement)Pendataran serviks adalah pemendekan saluran serviks dari panjang sekitar 2 cm menjadi hanya berupa muara melingkar dengan tepi hampir setipis kertas. Serabut-serabut otot setinggi os. Serviks internum ditarik ke atas atau dipendekkan menuju segmen bawah uterus, sementara kondisi os. Eksternum untuk sementara tetap tidak berubah. Pinggiran os. Internum ditarik ke atas beberapa cm sampai menjadi bagian (baik secara anatomi maupun fungsional) dari segmen bawah uterus. Pemendekkan dapat dibandingkan dengan suatu proses pembentukkan terowongan yang mengubah seluruh panjang sebuah tabung yang sempit menjadi corong yang sangat tumpul dan mengembang dengan lubang keluar melingkar kecil. Sebagai hasil aktivitas dari miometrium yang meningkat, sepanjang persiapan uterus untuk persalinan, pendataran sempurna pada serviks yang lunak kadang kala telah selesai sebelum persalinan aktif dimulai. Pendataran menyebabkan ekspulsi sumbat mukus ketika saluran serviks memendek.C. PASSANGERBagian anatomiPenjelasan

(Tulang)

frontalada 2 tulang dahi

parietalada 2 buah tulang ubun-ubun

temporalada 2 buah tulang pelipis

oksipitaltulang belakang kepala

(Sutura)

sagitalisberada diantara 2 tulang parietal

frontalisberada diantara 2 tulang frontal

coronalada 2 sutura coronal, masing masing diantara tulang frontal dan parietal di kedua sisi kepala

lamboidalada 2 sutura lamboidal, masing-masing diantara tulang parietal dan bagian atas tulang oksipital pada kedua sisi kepala

(fontanel)

anterior/ubun-ubun besar/sinsiputdibentuk oleh pertemuan sutura frontal, sagital dan 2 sutura coronal. Fontanel anterior secara kasar berbentuk belah ketupat. Dan 4 sutura dapat diraba menjauhi fontanel anterior pada 4 arah sesuai letak titik-titik pada belah ketupat.

posterior/ubun-ubun kecil/occiputdibentuk oleh pertemuan sutura sagital dan 2 sutura lamboidal. Fontanel posterior dibentuk oleh pertemuan sutura sagital, dan 2 sutura lamboidal. Fontanel posterior secara kasar berbentuk segitiga, dan 3 sutura dapat diraba menjauhi fontanel posterior pada 3 arah sesuai titik-titik segitiga. Tulang oksipital, yang merupakan dasar segitiga juga dapat diraba.

Faktor passenger1.LetakAdalah hubungan antara sumbu panjang janin dan sumbu panjang ibu. Kadang kala, , yang tidak stabilLetak terbagi menjadi 3:a.Letak longitudinal. Yaitu sumbu janin sejajar dengan sumbu ibu bisa berupa letak kepala atau letak sungsang. Letak kepala dibagi menjadi 2:1)letak fleksi. Yaitu letak belakang kepala.2)Letak defeksi, terdiri dari letak puncak kepala, letak dahi dan letak muka.Letak sunsang terbagi menjadi 2:1)Letak bokong sempurna (complete breech)2)Letak bokong (frank breech)3)Letak bokong tidak sempurna (incomplete breech)b.Letak lintang (transverse lie). Letak memanjang terjadi pada lebih dari 99% perselaninan Aterm.c.Letak oblik. sumbu janin dan ibu dapat bersilangan dengan sudut 45 derajat, membentuk letak oblik, yang tidak stabil dan selalu berubah menjadi letak memanjang atau melintang selama proses persalinan.2.Sikap janinadalah postur khas janin yag ditentukan dengan melihat hubungan bagian-bagian janin tehadap satu sama lain dan efeknya pada kolumna vertebralis janin. Pada bulan- bulan terakhir kehamilan janin membentuk postur khas yang disebut sebagai sikap atau habitus. Biasanya janin memebentuk suatu massa ovoid yang secara kasar menyesuaikan dengan bentuk rongga uterus. Dengan sendirinya janin menjadi melipat atau membungkuk sehingga punggungnya menjadi sangat konveks; kepala mengalami fleksi maksimal sehingga dagu hampir bertemu dengan dada; paha fleksi didepan abdomen; tungkai bawah tertekuk pada lutut; dan punggung kaki bersandar pada permukaan anterior tungkai bawah. Pada Semua presentais kepala, lengan biasanya saling menyilag didada atau terletak disamping, dan tali pusat terletak diruang antara kedua lengan dengan ekskerimas bawah. Postur ini khas terjadi akibat cara pertumbuhan janin dan akomodasinya terhadap rongga uterus.3.Presentasiadalah bagian terbawah janin, bagian tubuh janin yang berada paling Depan didalam jalan lahir atau berada paling dekat dengannya. Bagian terbawah janin dapat diraba melalui serviks pada pemeriksaan vagina. Pada letak memanjang, bagian terbawah janin adalh kepala janin atau bokong, masing masing membentuk presentasi kepala atau bokong. Jika janin terletakmpada sumbu panjang melintang, bahu merupakan bagian terbwahnya.a.Presentasi kepala. (Hubungan kepala dengan tubuh janin). bila kepala fleksi sempurna sehingga dagu berada ditoraks presentasi dipertimbangkan sebagai verteks atau oksipital. Sesungguhnya verteks terletak tepat didepan ubun-ubun kecil dan onsisiput tepat dibelakangnya.1)Presentasi wajah. Jauh lebih jarang, leher janin dapatmengalami hiperektensi sehingga oksiput dan punggung saling menempel dan wajah menjadi bagian terdepan jalan lahir.2)Presentasi sinsiput dan dahi. Kepala janin dapat mengalami suatu posisi diantara kedua keadan ini, pada beberapa kasus terjadi fleksi parsial dengan bagian presentasi yaitu fontanel anterior (ubun- ubun beasr/ bregma). persentasi sinsiput, atau mengalami ekstensi parsial dengan dahi sebagai bagian terbawah disebut presentasi dahi. Ketika persalian maju presantasi sinsiput atau dahi hampir selalu berubah menjadi presentasi verteks atau muka karena masing-masing akan mengalami fleksi atau ekstensi.3)Presentasi bokong, bila janin presentasi bokong. Terdapat tiga konfigurasi umum yang dapat terjadi.a)Apabila paha berada dlam posisi fleksi dan tungkai bawah ekstensi di depan badan, hal ini disebut presentasi bokong murni (frank breech)b)Jika paha fleksi diabdomen dan tu gkai bwaha terletak diatas oaha keadan ini disebut presentasi bokong sempurna (complete breech)c)bila salah satu atau kedua kaki atau satu atau kedua lutut merupaka bagian terbawah hal ini disebut presentasi bokong tidak sempurna (incomplete breech) atau presentasi bokong kaki (footling breech).4.Posisiadalah titik yang dipilih secara acak pada janin untuk setiap presentasi, yang dihubungkan dengan sisi kiri atau kanan panggul ibu. Posisi janin untuk indikator, atau menetapkan arah bagian terbawah janin apakah sbeeblah kanan, kiri, dean, atau belakang terhadap sumbu ibu (materal- pelvis). Ada lima variasi dari penunujk arah atua indikator pada bagian terbawah janin:a)Letak belakang kepala (LBK)-Indikator: ubun-ubun kecil-Variasi posisi: ubun-ubun kecil kiri depan (LOA) ubun-ubun kecil kiri belakang (LOP) ubun-ubun kecil melintang kiri (LOT) ubun-ubun kecil kanan depan (ROA)ubun-ubun kecil kanan belakang (ROP) ubun-ubun kecil melintang kanan (ROT)b)posisi dahi-indikator: teraba dahi dan ubun-ubun besar (sinsiput)-Variasi Posisi : Ubun-ubun besar kiri depan (LSA) Ubun-ubun besar kiri belakang (LSP) Ubun-ubun besar melintang kiri (LST) Ubun-ubun besar kanan depan (RSA) Ubun-ubun besar kanan belakang (RSP) Ubun-ubun besar melintang kanan (RST)c)Posisi muka-Indikator: dagu (meto)-Variasi posisi : Dagu kiri depan (LMA) Dagu kiri belakang (LMP) Dagu melintang kiri (LMT) Dagu kanan depan (RMA) Dagu kanan belakang (RMP) Dagu melintang kanan (RMT)d)Posisi bokong-Indikator : Sakrum-Variasi posisi : Sakrum Kiri depan (LSA) Sakrum kanan depan (RSA) Sakrum kanan belakang (RSP) Sakrum melintang kanan (RST)Pelepasan plasentaNormalnya pada saat bayi selesai dilahirkan rongga uterus hampir terobliterasi dan organ ini berupa suatu massa otot yang hampir padat, dengan tebal beberapa cm diatas segmen bawah yang lebih tipis. Fundus uteri sekarang terletak dibawah batas ketinggian umbilikus. Penyusutan ukuran uterus yang mendadak ini selalu disertai dengan pengurangan bidang tempat implantasi plasenta. Agar plasenta dapat mengakomodasikan diri terhadap permukaan yang mengecil ini, organ ini memperbesar ketebalannya, tetapi elastisitas plasenta terbatas, plasenta terpaksa menkuk. Tegangan yang dihasilkannya menyebabkan lapisan decidua yang paling lemah lapisan spongiosa, atau decidua spongiosa mengalah, dan pemisahan terjadi di tempat ini. Oleh karena itu, terjadi pelepasan plasenta dan mengecilnya ukuran tempat implantasi dibawahnya.Ekstrusi plasentaSetelah plasenta terpisah dari tempat implantasinya, tekanan yang diberikan kepadanya oleh dinding uterus menyebabkan organ ini menggelincir turun menuju ke segmen bawah uterus atau bagian atas vagina.MoulageAdalah perubahan bentuk kepala dalam usaha menyesuaikan diri dengan bentuk panggul ialah dengan bersgesernya tulang tengkorak yang satu dibawah tulang tengkorak yang lain. moulage merupakan perubahan bentuk kepala janin akibat gaya kompresi eksternal. Beberapa moulage timbul sebelum persalinan, kemungkinan berkaitan dengan kontraksi braxton hicks. Suatu mekanisme pengunci dipersambungan korona dan lamdoidea mencegah tumpang tindih tulang parietalis. Moulage dikaitkan dengan pemendekan diameter suboksipitobregmatika dan pemanjangan diameter mentovertikal. Perubahan-perubahan ini memainkan peranan penting pada panggul sempit atau presentasi ansinklitik. Pada keadaan ini, derajat moulege yang dialami kepala dapat membuat perbedaan antara pelahiran pervaginam spontan atau sectio sesaria.moulege kepala berat sebagai penyebab trauma serebri karena banyaknya faktor yang saling berkaitan misalnya persalinan memanjang dengan sepsis janin dan asidosis, tidaklah mungkin untuk mengukur efek moulage dengan dugaan sekuele neurologis pada neonatus atau janin.D. PSIKOLOGISRangsangan diterima oleh ibu melalui penglihatan dan pendengaran maupun perabaan tentang proses persalinannya kemudian karena ibu menganggap hal tersebut sebagai stresor maka akan dikirimkan ke otak melalui saraf bahwa hal tersebut merupakan keadaan yang berbahaya sehingga otak menstimulasi sel-sel kromafin medulla adrenal menghasilkan katekolamin. Kadar katekolamin serum maternal yang tinggi mempunyai efek inhibisi langsung pada kontraktilitas miometrium.Adapun dari kerja hormon ganda seperti pada glukokortikoid yang dihasilkan di korteks adrenal selain bekerja untuk metabolisme karbohidrat, protein, dan lemak juga pada respon stres psikis yang berdampak pada fisik, salah satunya meningkatkan denyut nadi, sekresi keringat, frekuensi pernafasan maka karena metabolisme meningkat yang ditandai oleh hal tersebut energi ibu untuk mengedan terbuang ditambah pada saat terjadi kontraksi otot-otot rahim akan menubah protein G pada otot untuk digunakan sebagai energi kontraksi.E. PENOLONGKompetensi yang dimiliki penolong sangat bermanfaat untuk memperlancar proses persalinan dan mencegah kematian maternal neonatal. Dengan pengetahuan dan kompetensi yang baik, diharapkan kesalahan atau malpraktik dalam memberikan asuhan tidak terjadi. Peran dari penolong persalinan adalah mengantisipasi dan menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu dan janin, dalam hal ini tergantung dari kemampuan dan kesiapan penolong dalam menghadapi proses persalinan.

Nama: Harishal AryaputraNIM: 20137301474. FAKTOR-FAKTOR PERSALINAN ABNORMAL.a. Faktor janin 1. Bayi terlalu besar Berat bayi lahir sekitar 4.000 gram atau lebih (giant baby), menyebabkan sulit keluar dari jalan lahir. Selain janin besar, janin dengan berat badan kurang (