Keterangan :

: Pasien

: Perjalanan kasus

: Tinjauan teori

: Pengkajian primer

: Pengkajian sekunder

: Diagnosa

: Implementasi

: Evaluasi hari ke I

: Evaluasi hari ke 2

: Evaluasi hari ke 3

: Patofisiologi

OBSTRUKSI SALURAN EMPEDU INTRAHEPATIKSirosis hepatis. Penyakit karena peradangan difus dan menahun pada hati, diikuti dengan proliferasi jaringan ikat, degenerasi dan regenerasi sel-sel hati.

Laporan Resume

SURAYA PUTRI,

S.Kep

0807101190

035

MIND MAPPING PASIEN DENGAN IKTERUS OBSTRUKTIF DI RUANG MAMPLAM I

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN BANDA ACEH

DEFINISIIkterus obstruktif adalah kegagalan aliran bilirubin ke duodenum, dimana kondisi ini akan menyebabkan perubahan patologi di hepatosit dan ampula vateri (Sherly, 2008). Dengan demikian, ikterus obstruktif merupakan jaundice/ kekuningan yang disebabkan oleh obstruksi yang menghalangi bilirubin mengalir ke jejunum

ETIOLOGISherly dkk, 2008 menyatakan ikterus obstruktif

disebabkan oleh dua grup besar yaitu intrahepatik dan ekstrahepatik. Penyebab dari ikterus obstruktif intrahepatik yaitu:1. Ikterus obstruktif yang berhubungan dengan penyakit

hepatoseluler, seperti Steatohepatitis, hepatitis virus akut A, hepatitis B atau dengan ikterus dan fibrosis, sirosis dekompensata serta hepatitis karena obat.

2. Ikterus obstruktif yang berhubungan dengan duktopenia seperti sindrom Alagille’s, kolestatik familial progresif tipe 1, “non sindromic bile duct paucity”, obat-obatan hepatotoksik, reaksi penolakan kronik setelah transplantasi hati, dan stadium lanjut dari sirosis bilier primer.

Penyebab dari ikterus obstruktif ekstrahepatik dibagi dalam dua bagian yaitu:a. Kolestasis yang berhubungan dengan kerusakan

kandung empedu yaitu stadium lanjut sirosis bilier primer, dan obat-obat hepatotoksik.

b. Kolestasis yang berhubungan perubahan atau obstruksi traktus portal seperti batu duktus koledokus, striktur kandung empedu, sklerosis primer kolangitis, karsinoma pankreas, dan pankreatitis kronik.

RPS :Pasien dirawat di ruang Mamplam I dengan diagnosa ikterus obstruktif. Saat ini Pasien mengalami mual, muntah ± 2 kali sehari, muntah cairan ± 20 cc, tidak ada nafsu makan, gatal-gatal dan kuning seluruh tubuh, nyeri ulu hati, perut kembung. Selama sakit aktivitas pasien dibantu oleh keluarga. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien lemah, kesadaran compos mentis, mata pasien cekung, sklera ikterik, konjunctiva pucat, kulit pasien pucat, kesadaran compos mentis. Tekanan darah 120/60 mmHg, RR 24 x/menit, Temperatur 39,40 C, HR 118 x/menit

Tn. CA35 tahun

IKTERUS OBSTRUKTIF

RPD :Pasien sebelum dirawat di rumah sakit sering mengalami demam sejak 3 minggu sebelum masuk RS, demam tidak tinggi, menggigil dan berkeringat, tidak ada nafsu makan, nyeri perut, mual dan muntah. BAK kuning gelap seperti teh ± sejak 2 bulan sebelum masuk RS. BAB kuning pucat mengapung sebelum masuk RS, penurunan BB 5 kg dalam 3 bulan

RPK :Menurut keterangan pasien dan anggota keluarga yang lain tidak ada diantara anggota keluarga ataupun orang tua pasien yang pernah mengalami keadaan dan penyakit seperti yang sedang dialami oleh pasien saat ini.

DIAGRAM METABOLISME BILIRUBIN

ERITROSIT

HEMOGLOBIN

HEMOGLOBIN

HEMO GLOBIN

BESI/FE BILIRUBIN INDIREK

BILIRUBIN BERIKATAN DG ALBUMIN

MELALUI HATI

BILIRUBIN BERIKATAN DG GLUKORONAT

BILIRUBIN DIREK DIEKSKRESI KE KANDUNG EMPEDU

KANDUNG EMPEDU KE DEUDENUM

BILIRUBIN DIREK DIEKSKRESI MELALUI URINE & FECES

Melalui Duktus Biliaris

Hati

Terjadi dalam plasma darah

Terjadi dalam limpha, makofaq

dan disertai dengan serangan nyeri.

OBSTRUKSI SALURAN EMPEDU INTRAHEPATIKSirosis hepatis. Penyakit karena peradangan difus dan menahun pada hati, diikuti dengan proliferasi jaringan ikat, degenerasi dan regenerasi sel-sel hati.

Pengkajian primerDisability:Keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis, infus terpasang kekuatan otot pasien 5555 5555 5555 5555

(ektremitas atas, bawah kanan dan kiri), - GCS= E4M6V5, Tonus otot (Normal)Skala ketergantungan : 2

Hasil Laboratorium 30-4- 2011DarahHb : 7,7 gr/dlLeukosit 22,7 x103/uiEritrosit 2,6 x103/uiLED 145 mm/jamTrombosit 450x 103/uiHematokrit 21%MCV 80 FLMCH6 36 g/dlUreum 3,2 mg/dlKreatinin 1,4 mg/dlAsam urat darah 3,0KGDs 63 mg/dlKGD 2 jam PP 84

Pengkajian sekunderTerapi Bed rest Diet hati III IVFD RL 20 tetes/menit Drip Ciprofloxacin 200 mg/12 jam fls PRC 3 Kolf Injeksi Cepoferazone 1 gr/12 jam Injeksi cebactam 1 gr/12 jam Injeksi gentamicyn 80 mg/12 jam PCT 500 mg 3 x 1 Buscopan 3 x 1 Codein 4 x 1

Pengkajian primerAirway : pasien dapat bernafas secara normal tanpa ada sumbatanInspeksi : pasien dapat bernafas tanpa menggunakan oksigen

Pengkajian primerBreathing Inspeksi: pasien tidak menggunakan ventilator dan alat bantu oksigen perkusi: terdengar bunyi sonor pada apeks paru kanan dan kiri, RR 24 x/menit palpasi : taktil fremitus dapat dikaji hasilnya (normal) perkusi : terdengar bunyi sonor pada apeks paru kanan dan kiri/terdengar bunyi pekak/redup pada basis/bagian bawah paru kanan dan kiri auskultasi: terdegar bunyi vesikuler pada apeks paru kanan dan kiri dan tidak terdegar bunyi tambahan seperti wheezing, ronchi,dan kelainan suara nafas lainnya yang abnormal

Pengkajian primerCirculation Inspeksi : wajah pucat (tidak ada tanda-tanda sianosis perifer), mukosa bibir berwarna merah kehitaman, sklera ikterik, konjunctiva pucat kiri dan kanan Palpasi : akral atas dan bawah teraba hangat, tidak ada edema didaerah ektermitas atas dan bawah Auskultasi : Tekanan darah 120/60 mmhg, Hr: 118x/menit suhu tubuh 39,40 C,

Perubahan nutrisi kurang kebutuhan tubuh berhubungan dengan kegagalan untuk mencerna atau ketidakmampuan mencerna makanansekunder mual, muntah, kembung dan tidak nafsu makan.

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik

Kerusakan integritas kulit: berhubungan dengan pruritus karena penumpukan garam empedu pada kulit

Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi, prognosis, dan kebutuhan tindakan berhubungan dengan kurang informasi

Implementasi Mengkaji riwayat nutrisi termasuk

makanan yang di suka Mengobservasi dan catat masukkan

makanan pasien. Menimbang berat badan Memberikan makan sedikit dengan

frekuensi sering dan atau makan diantara

Implementasi Mengkaji kemampuan ADL pasien Mengkaji kehilangan atau gangguan

keseimbangan, gaya jalan dan kelemahan otot.

Memonitor tanda-tanda vital selama dan setelah melakukan aktivitas, dan mencatat adanya respon fisiologis terhadap aktivitas

Implementasi- Mengkaji tingkat pengetahuan pasien

- Menjelaskan pengertian ikterus obstruktif

- Menjelaskan tanda dan gejala ikterus obstruktif

- Menjelaskan penyebab ikterus

Implementasi Mengkaji penyebab gangguan

integritas kulit Menjelaskan fisiologis terjadinya

pruritus Mengatur kenyaman ruangan untuk

mencegah proses evaporasi Menyeka badan pasien setiap hari

Pengkajian primerHeart Rate : 118 x/menit, teratur

Pengkajian primerExposure : pasien tidak ada luka lecet mengering, dan memar

Pengkajian primerFolley catheter: Pasien tidak terpasang kateter

Pengkajian primerGastric tube : Pasien tidak terpasang NGT

Total cholesterol 136 mg/dlBilirubin total 16,30 mg/dlBilirubin direct 14,33 mg/dlSGOT 246SGPT 103Alkali posfatase 294Protein total 5,5 u/gAlbumin 3,3 g/dlGlobulin 2,2 g/dl

UrinalisaBilirubin (+)

SerologiCRP (+), HbsAg (-)

Pengkajian sekunderFoto thoraxCardiomegali

Pengkajian sekunderUSG AbdomenCholedocholitihiasisCholelithiasis

Hipertermi berhubungan dengan peradangan karena proses obstruksi intrahepatik atau ekstrahepatik

Implementasi Mengukur suhu tubuh pasien Memberi kompres hangat pada dahi, axila, dan

lipatan paha. Mengatur kenyamanan dan ventilasi ruangan

untuk mencegah evaporasi Melibatkan keluarga dalam perawatan pasien Mempertahankan bed rest sesuai indikasi

Implementasi Mengkaji riwayat nutrisi termasuk

makanan yang di suka Mengobservasi dan catat masukkan

makanan pasien. Menimbang berat badan Memberikan makan sedikit dengan

frekuensi sering dan atau makan diantara

Implementasi Mengkaji kemampuan ADL pasien Mengkaji kehilangan atau gangguan

keseimbangan, gaya jalan dan kelemahan otot.

Memonitor tanda-tanda vital selama dan setelah melakukan aktivitas, dan mencatat adanya respon fisiologis terhadap aktivitas

Implementasi- Mengkaji tingkat pengetahuan pasien

- Menjelaskan pengertian ikterus obstruktif

- Menjelaskan tanda dan gejala ikterus obstruktif

- Menjelaskan penyebab ikterus

Implementasi Mengkaji penyebab gangguan

integritas kulit Menjelaskan fisiologis terjadinya

pruritus Mengatur kenyaman ruangan untuk

mencegah proses evaporasi Menyeka badan pasien setiap hari

Evaluasi Diagnosa 5 Hari 1

S : Pasien menanyakan apa penyebab

penyakitnya Keluarga pasien mengatakan cemas

dengan keadaan Tn. CA Keluarga pasien menanyakan apakah

pasien bisa sembuh kembaliO :

Ekspresi wajah keluarga tampak cemas Keluarga dan pasien aktif bertanya Pasien tampak lemah Pasien pucat Pasien didiagnosa ikterus obstruktif

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkanI : Melaksanakan kembali implementasi yang telah ditetapkanE :

Ekspresi wajah pasien dan keluarga tampak tenang

Keluarga mampu menyebutkan penyebab sakit Tn. CA

Keluarga mengungkapkan secara verbal akan memenuhi ketentuan diit pasien

Pasien mengungkapkan secara verbal akan mengikuti seluruh proses pengobatan

Evaluasi Diagnosa 3 Hari 1

S : Pasien mengeluh demam Keluarga pasien mengatakan suhu

tubuh pasien naik turunO :

Suhu tubuh pasien 39,40 C Pasien tampak menggigil

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

Evaluasi Diagnosa 2 Hari 1

S : Pasien mengeluh lemas

O : Aktivitas pasien dibantu oleh

keluarga Pasien didiagnosa ikterus obstruktif Pasien pucat Keadaan umum pasien lemas Infus terpasang Skala ketergantungan 2

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

Evaluasi Diagnosa 1 Hari 1

S : Pasien mengeluh mual Pasien mengeluh muntah Pasien mengeluh tidak nafsu makan Pasien mengeluh nyeri ulu hati

O : Pasien tampak lemah Pasien pucat Porsi makan yang disediakan tidak

dihabiskan Pada pemeriksaan abdomen didapatkan

perut kembung

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

Evaluasi Diagnosa 2 Hari 2

S : Pasien mengeluh lemas

O :

Evaluasi Diagnosa 1 Hari 2

S : Pasien mengeluh mual Pasien mengeluh muntah

Evaluasi Diagnosa 3 Hari 2

S : Keluarga pasien mengatakan suhu

tubuh pas ien masih naik turun

Implementasi Mengukur suhu tubuh pasien Memberi kompres hangat pada dahi, axila, dan

lipatan paha. Mengatur kenyamanan dan ventilasi ruangan

untuk mencegah evaporasi Melibatkan keluarga dalam perawatan pasien Mempertahankan bed rest sesuai indikasi

Evaluasi Diagnosa 4 Hari 1

S : Pasien mengeluh gatal-gatal Pasien mengeluh gatal lebih

terasa disiang hariO :

Kulit pasien tampak berbintik-bintik

Pasien didiagnosa ikterus obstruktif

Pasien tampak menggaruk tubuhnya

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

Evaluasi Diagnosa 3 Hari 2

S : Pasien mengeluh masih gatal-gatal

ditubuhnya

Evaluasi Diagnosa 2 Hari 2

S : Pasien mengeluh lemas

O :

Evaluasi Diagnosa 1 Hari 2

S : Pasien mengeluh mual Pasien mengeluh muntah

Evaluasi Diagnosa 3 Hari 2

S : Keluarga pasien mengatakan suhu

tubuh pas ien masih naik turun

Evaluasi Diagnosa 1 Hari 3

S Pasien mengeluh mual Pasien mengeluh masih muntah Pasien mengeluh tidak nafsu makan

O : Pasien tampak lemah Pasien pucat Porsi makan yang disediakan tidak

dihabiskan Pasien hanya makan 2 sendok

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

Evaluasi Diagnosa 2 Hari 3

S : Pasien masih mengeluh lemas

O : Aktivitas pasien dibantu oleh keluarga Pasien didiagnosa ikterus obstruktif Pasien pucat Keadaan umum pasien lemas Skala ketergantungan 2 Infus terpasang

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan

Evaluasi Diagnosa 3 Hari 3

S : Keluarga pasien mengatakan suhu tubuh

pasien masih naik turunO :

Pasien tampak lemah Pasien pucat Suhu tubuh pasien 38,70 C

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan.

Evaluasi Diagnosa 3 Hari 3

S : Pasien mengeluh masih gatal-gatal

ditubuhnyaO :

Kulit pasien tampak berbintik-bintik Pasien didiagnosa ikterus obstruktif Pasien tampak menggaruk tubuhnya

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan.

Evaluasi Diagnosa 3 Hari 2

S : Pasien mengeluh masih gatal-gatal

ditubuhnya