Bagian Neurologi ReferatFakultas Kedokteran Februari 2012Universitas Hasanuddin

Meningitis Typhosa

Oleh:

Thomas Darmawan, S. Ked

Dibuat Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan KlinikDi Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran

Universitas HasanuddinMakassar 2012

MENINGITIS TYPHOSAThomas Darmawan

Pendahuluan

Infeksi sistem saraf pusat (SSP) dapat dibedakan menjadi 2 kategori, yaitu yang melibatkan meninges (meningitis) dan yang secara primer terdapat pada perenkim (encephalitis)

Meningitis adalah sindrom klinis yang memiliki karakteristik inflamasi selaput meninges, yaitu 3 lapis membran yang membungkus otak dan medula spinalis. 3 lapisan tersebut teridir dari duramater, arachnoidmater, dan piamater.

Secara klinis, meningitis bermanifestasi dengan gejala meningeal (misal: sakit kepala, nuchal rigidity, photophobia), disertai pleositosis pada cerebrospinalfluid (CSF). Berdasarkan durasi dari gejalanya, meningitis dapat diklasifikasikan menjadi akut dan kronik. Secara anatomis, meningitis dibedakan menjadi inflamasi duramater (pachymeningitis) dan inflamasi dari arachnoidmatter dan ruang subarachnoid (leptomeningitis). Meningitis juga dapat dibedakan menjadi 3 kategori umum, yaitu pyogenic (bakterial), granulomatous, lymphocytic.

Penyebab paling sering dari inflamasi mengeal adalah iritasi yang disebabkan oleh infeksi bakteri maupun virus. Organisme penyebabnya biasanya memasuki meninges melalui aluran darah dari bagian tubuh lain. Sebagian besar kasus meningitis bakterial berlokasi dibagian dorsum dari otak, tetapi pada beberapa kondisi dapat juga terkonsentrasi pada dasar otak, misalnya pada penyakit akibat jamur dan tuberkulosis.

Meningitis pyogenic (bakterial) terdiri dari inlamasi dari meninges dan CSF yang terdapat pada ruang subarachnoid. Penyakit ini secara keseluruhan fatal sebelum ditemukannya antimikroba, tetapi dengan kemajuan terapi antimikroba, angka kematian dari meningitis bakterial telah menurun. Walaupun begitu, angka kematian akibat meningitis bakterial masih cukup tinggi, yaitu sekitar 25%.Munculnya strain bakteri yang resisten menyebabkan perubahan protokol antibiotik pada beberapa negara. Diluar dari dexamethasone, neuroprotektor masih merupakan terapi adjuvan yang menjanjikan.

Definisi

Meningitis thyposa adalah radang akut pada selaput otak yang disebabkan oleh salmonella tertentu yaitu S.typhi, S. paratyphi A, S. paratyphi B , dan kadang-kadang jenis salmonella yang lain. Infeksi karena S. thypi cenderung lebih berat daripada bentuk infeksi salmonella yang lain.

1

Anatomi Meninges

Meningens merupakan selaput atau membran yang terdiri atas jaringan ikat yang melapisi dan melindungi otak. Selaput otak atau meningens terdiri dari tiga bagian yaitu:1. Durameter

Durameter dibentuk dari jaringan ikat fibrous. Secara konvensional durameter ini terdiri atas dua lapis, yaitu endosteal dan lapisan meningeal. Kedua lapisan ini melekat dengan rapat, kecuali sepanjang tempat-tempat tertentu, terpisah dan membentuk sinus-sinus venosus. Lapisan endosteal sebenarnya merupakan lapisan periosteum yang menutupi permukaan dalam tulang cranium. Lapisan meningeal merupakan lapisan durameter yang sebenarnya, sering disebut dengan cranial durameter. Lapisan meningeal ini terdiri atas jaringan fibrous padat dan kuat yang membungkus otak dan melanjutkan menjadi durameter spinalis setelah melewati foramen magnum yang berakhit sampai segmen kedua dari os sacrum.

Lapisan meningeal membentuk septum ke dalam, membagi rongga cranium menjadi ruang-ruang yang saling berhubungan dengan bebas dan menampung bagian-bagian otak. Fungsi septum ini adalah untuk menahan pergeseran otak. Adapun empat septum itu antara lain: Falx cerebri adalah lipatan durameter berbentuk bulan sabit yang terletak

pada garis tengah diantara kedua hemisfer cerebri. Ujung bagian anterior melekat pada crista galli. Bagian posterior melebar, menyatu dengan permukaan atas tentorium cerebelli.

Tentorium cerebelli adalah lipatan durameter berbentuk bulan sabit yang menutupi fossa crania posterior. Septum ini menutupi permukaan atas cerebellum dan menopang lobus occipitalis cerebri.

Falx cerebelli adalah lipatan durameter yang melekat pada protuberantia occipitalis interna.

Diapharma sellae adalah lipatan sirkuler kecil dari durameter, yang mmenutupi sella turcica dan fossa pituitary pada os sphenoidalis. Diafragma ini memisahkan pituitary gland dari hypothalamus dan chiasma opticum. Pada bagian tengah terdapat lubang yang dilalui oleh tangkai hypophyse.

Pada pemisahan dua lapisan durameter ini, terdapat sinus duramatris yang berisi darah vena. Sinus venosus/duramatris ini menerima darah dari drainase vena pada otak dan mengalir menuju vena jugularis interna. Dinding dari sinus-sinus ini dibatasi oleh endothelium. Sinus pada calvaria yaitu sinus sagitalis superior. Sinus sagitalis inferior, sinus transverses dan sinus sigmoidea. Sinus pada basis crania antara lain: sinus occipitalis, sinus sphenoidalis, sinus cavernosus, dan sinus petrosus.

2

Pada lapisan durameter ini terdapat banyak cabang-cabang pembuluh darah yang berasal dari arteri carotis interna, a. maxilaris, a.pharyngeus ascendens,a.occipitalis dan a.vertebralis. Dari sudut klinis, yang terpenting adalah a. meningea media (cabang dari a.maxillaris) karena arteri ini umumnya sering pecah pada keadaan trauma capitis. Pada durameter terdapat banyak ujung-ujung saraf sensorik, dan peka terhadapa rgangan sehingga jika terjadi stimulasi pada ujung saraf ini dapat menimbulkan sakit kepala yang hebat.

2. ArachnoidLapisan ini merupakan suatu membran yang impermeable halus, yang

menutupi otak dan terletak diantara piameter dan durameter. Mebran ini dipisahkan dari durameter oleh ruang potensial yaitu spatium subdurale dan dari piameter oleh cavum subarachnoid yang berisi cerebrospinal fluid. Cavum subarachnoid (subarachnoid space) merupakan suatu rongga/ruangan yang dibatasi oleh arachnoid dibagian luar dan piameter pada bagian dalam. Dinding subarachnoid space ini ditutupi oleh mesothelial cell yang pipih. Pada daerah tertentu arachnoid menonjol ke dalam sinus venosus membentuk villi arachnoidales. Agregasi ini berfungsi sebagai tempat perembesan cerebrospinal fluid ke dalam aliran darah.

Arachnoid berhubungan dengan piameter melalui untaian jaringan fibrosa halus yang melintasi cairan dalam cavum subarachnoid. Struktur yang berjalan dari dan ke otak menuju cranium atau foraminanya harus melalui cavum subarachnoid.

3. PiameterLapisan piameter berhubungan erat dengan otak dan sum-sum tulang

belakang, mengikuti tiap sulcus dan gyrus. Piameter ini merupakan lapisan dengan banyak pembuluh darah dan terdiri atas jaringan penyambung yang halus serta dilalui pemmbuluh darah yang memberi nutrisi pada jaringan saraf.

Astrosit susunan saraf pusat mempunyai ujung-ujung yang berakhir sebagai end feet dalam piameter untuk membentuk selaput pia-glia Selaput ini berfungsi untuk mencegah masuknya bahan-bahan yang merugikan ke dalam susunan saraf pusat.

Piameter membentuk tela choroidea, atap ventriculus tertius dan quartus dan menyatu dengan ependyma membentuk plexus choroideus dalam ventriculus lateralis, tertius dan quartus.

3

Gambar 1. Penampang melintang lapisan pembungkus jaringan otak

Patomekanisme

Seperti pada meningitis bakterial lainnya, pada umumnya meningitis bakterial akut selalu bersifat purulenta. Meningitis ini timbul sebagai komplikasi dari septikemia dimana dalam hal ini dari bakteremia kuman salmonella di dalam darah. Terjadinya meningitis thyposa yang bermula dari demam tifoid dapat dijelaskan sebagai berikut:

4

Kuman masuk ke dalam SSP secara hematogen setelah mengalami demam tifoid

Terjadi reaksi radang pada arachnoidmater dan piamater, CSF, dan sistem ventrikulus

Pembuluh darah mengalami hiperemi

Penyebaran sel-sel leukosit PMN ke dalam ruang subarachnoid

Pembentukan eksudat (pada lapisan luar berisi leukosit PMN, lapisan dalam berisi makrofag)

Dalam beberapa hari terbentuk limfosit dan histiosit

Setelah 2 minggu terbentuk sel-sel plasma

Salmonella yang masuk menyebabkan reaksi radang di dalam meningen dan bawah korteks dapat menyebabkan trombus dan penurunan aliran darah serebral. Jaringan serebral mengalami gangguan metabolisme akibat eksudat meningen, vaskulitis, dan hipoperfusi. Eksudat purulen dapat menyebar sampai dasar otak dan medula spinalis. Radang juga menyebar ke dinding membran ventrikel serebral. Meningitis bakteri dihubungkan dengan perubahan fisiologis intrakranial, yang terdiri dari peningkatan permeabilitas pada darah, daerah pertahanan otak (barrier otak), edema serebral dan peningkatan TIK. Pada infeksi akut pasien meninggal akibat toksin bakteri sebelum terjadi meningitis. Infeksi terbanyak dari pasien ini menyebabkan kerusakan adrenal, kolaps sirkulasi dan dihubungkan dengan meluasnya hemoragi (pada sindrom Waterhouse-Friderichssen) sebagai akibat terjadinya kerusakan endotel dan nekrosispembuluh darah yang disebabkan oleh bakteri

Manifestasi Klinis

Faktor Predisposisi

Beberapa kondisi pasien dengan otitis media, pneumonia, sinusitis akut, dan sicklesell anemia dapat meningkatkan kemungkinan terjadi meningitis. Fraktur tulang tengkorak atau pembedahan spinal dapat juga menyebabkan meningitis. Selain itu meningitis juga dapat terjadi pada individu dengan gangguan sistem imun, seperti AIDS dan defisiensi imunologi baik yang congenital ataupun yang didapat. Meningitis thyposa lebih sering ditemukan pada anak-anak mungkin disebabkan oleh sistem imun anak-anak yang belum matang dan masih rentan terhadap penyakit infeksi

Gejala dan Tanda

Meningitis Thyposa merupakan salah satu komplikasi dari demam tifoid yang harus diwaspadai karena dapat menyebabkan kecacatan dan kematian bila tidak segera diobati. Beberapa gejala yang harus diperhatikan pada meningitis thyposa antara lain :a. Kaku kudukb. Photophobiac. Febrisd. Terlihat sakit kerase. Bercak bercak merah pada kulitf. Tachycardig. Iritabilitas h. Malaisei. Kejang

5

Tanda lokalisatorik yang khas untuk meningitis karena bakterial adalah kaku kuduk dan likuor yang memperlihatkan cirri-ciri sebagai berikut :1. Pleitosis polinuklearis yang berjumlah lebih dari 1000 per mm3

2. Kadar glukosa yang rendah3. Protein dalam likuor meninggi4. Preparat dan biakan likuor memperlihatkan bakteri, khususnya dalam penyakit

iniadalah bakteri Salmonella

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium yang khas pada meningitis adalah analisa cairan cerebsospinal. Lumbal punksi tidak bisa dikerjakan pada pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial. Analisa cairan otak diperiksa untuk jumlah sel, protein, dan konsentrasi glukosa. Pemeriksaan darah dilakukan terutama untuk mengetahui jumlah sel darah merah yang biasanya meningkat diatas nilai normal. Serum elektrolit dan serum glukosa dinilai untuk mengidentifikasi adanya ketidakseimbangan elektrolit terutama hiponatremi. Kadar glukosa darah dibandingkan dengan kadar glukosa cairan otak. Normalnya kadar glukosa cairan otak adalah 2/3 dari nilai serum glukosa dan pada pasien meningitis kadar glukosa cairan otaknya menurun dari nilai normal. Pemeriksaan Radiografi CT-Scan dilakukan untuk menentukan adanya edema cerebral atau penyakit saraf lainnya. Hasilnya biasanya normal, kecuali pada penyakit yang sudah sangat parah

Kriteria Diagnosis

1. Berdasarkan gejala klinis dan anamnesis2. Pemeriksaan darah tepi :Terdapat gambaran leukopenia, limfositosis, relatif

dan aneosinofillia, pada permulaan sakit mungkin terdapat anemia dan trombositpenia ringan.

3. Pemeriksaan sumsum tulang :Terdapat gambaran sumsum tulang berupa hiperaktif RES dengan adanya sel makrofag,sedangkan sistem eritropoesis, granulopoesis dan trombopoesis berkurang.

4. Pemeriksaan widal :Pemeriksaan yang positif ialah bila terjadi reaksi aglutinasi, untuk membuat diagnosis yang diperlukan ialah titer zat anti terhadap antigen O.titer yang bernilai 1/200 atau lebih dan atau menunjukkan kenaikan yang progresif digunakan untukmembuat diagnosis.

5. Lumbal PungsiDengan lumbal pungsi dapat mengetahui jenis bakteri apa yang telah menginfeksi meningens, apabila meningitis typhoid akan diperoleh Salmonella typhi pada lumbal pungsi tersebut

6

Condition colorPressure (mmCSF)

Cells/mm3 Protein (mg/dl)Glucose (mg/dl)

other

Normal Clear 50–200 0–3 15–45 60–80 —Bacterial meningitis

Cloudy ↑ ↑(neutrophils) ↑ ↓Organism by Gram stain

and culture

Viral encephalitis ClearNormal or

↑Normal or

↑(lymphocytes)Normal or ↑ Normal Organism by culture

Multiple sclerosis Clear Normal Normal or ↑Normal or ↑

(↑ gamma globulins)Normal

Oligoclonal bands, and myelin basic proteins

Guillain-Barré syndrome

Clear Normal Normal ↑ NormalAlbuminocytologic

disassociationBrain tumor Clear ↑ Normal or↑ ↑ Normal Tumor cells in sedimentSpinal tumor Yellow Normal Normal or ↑ ↑ Normal Tumor cells in sedimentSubarachnoid hemorrhage

Bloody ↑ ↑ (red cells) ↑ ↓ —

Penatalaksanaan

Prinsip penatalaksanaan umumnya adalah seperti pada penatalaksanaan demam tifoid yaitu sebagai berikut :1. Pengobatan kausal dapat menggunakan obat pilihan sebagai berikut :

a. kloramfenikol dengan dosis 4x500 mg per hari dapat diberikan secara oral atau intravena sampai dengan 7 hari bebas panas

b. tiamfenikol dengan dosis yang hampir sama dengan kloramfenikol dengan efek samping hematologi yang lebih rendah

c. kotrimoksasol dengan dosis untuk orang dewasa adalah 2x2 tablet (1 tabletmengandung 80 mg trimetropin dan 400 mg sulfametoksasol selama 2 minggu

d. ampisilin dan amoksisilin dengan dosis 50-150mg/kgBB/hari selama 2 minggu

e. seftriakson dengan dosis 3-4 gram dalam dekstrosa 100 cc diberikan perinfus sekali sehari selama 3-5 hari.

f. golongan fluorokuinolon dengan beberapa jenis bahan sediaan dan aturan pemberian adalah sebagai berikut : Norfloksasin dosis 2 x 400 mg/hari selama 14 hari Siprofloksasin dosis 2 x 500 mg/hari selama 6 hari Ofloksasin dosis 2 x 400 mg/hari selama 7 hari Perfloksasin dosis 400 mg/hari selama 7 hari Fleroksasin dosis 400 mg/hari selama 7 hari

2. Memperbaiki keadaan umum : koreksi elektrolit atasi dehidrasi, hipoglikemi3. Pengobatan dietetik tergantung pada kondisi penderita, bila perlu makanan

lunak/cair yang mudah dicerna dan tinggi kalori4. Tirah baring bila perlu isolasi penderita5. Pada kasus berat dapat diberikan deksametason 3x5 mg dengan antibiotik

yangsesuai6. Transfusi darah sesuai keperluan.

7

Pada kasus meningitis diperlukan pengobatan dengan antibiotika dosis tinggi yang dapat diberikan langsung melalui pembuluh darah vena. Penderita meningitis memerlukan observasi ketat di rumah sakit untuk mencegah komplikasi lebih lanjut.

Prognosis

Prognosis bergantung pada beberapa keadaan, antara lain:1. Jenis kuman dan hebatnya penyakit pada permulaannya2. Umur penderita

Pada pasien anak ± anak dan > 50 tahun memiliki lebih banyak resiko kematian karena penyakit ini.

3. Lamanya gejala atau sakit sebelum dirawatGejala yang muncul seperti kejang yang lebih dari 24 jam akan memperbesar resikoterjaninya kematian.

4. Kecepatan ditegakkannya diagnosis5. Antibiotika yang diberikan6. Kondisi patologik lainnya yang menyertai meningitis

8