LAPORAN

LAPORAN Nama : Nn. AJenis Kelamin : Perempuan Usia : 15thnAlamat : Jak-PusTanggal Masuk : 23 Februari 2015Anamnesis KU : sakit kepala hebat KT : Demam, batuk.RPS : pasien merasakan sakit kepala sejak 2 bulan yang lalu. Memberat 3 hari SMRS. Sakit kepala timbul mendadak, kadang disertai demam. Sakit kepala dirasakan 10-15 menit. Mual (-), muntah (-). Riwayat pengobatan TB sejak 2 bulan yang lalu. Penurunan berat badan (-), keringat malam (-),Batuk berdahak tidak disertai darah. Batuk 2 bulan, sesak napas (-), nyeri dada (-), nafsu makan baik. Lemas (-). Selama 2 bulan tersebut tidak ada penurunan kesadaran. Kejang (-). BAB dan BAK dalam batas normal.RPDOs sejak usia 8 tahun menderita TB paru, tetapi pengobatan tidak tuntas. Sekarang os usia 15 tahun dan sedang menjalani pengobatan tb paru sejak 2 bulan terakhir. (rimstar 2x2 tab)Riwayat DM (-), Riwayat HT (-), Keganasan (-).RPKPasien menyangkal ada yang menderita TB paru di keluarganya. Orang tua menderita DM (+). Riwayat HT (-), Keganasan (-)PsikososialOs tidak merokok, ayah perokok (+). Makan teratur 3x sehari. Os olahraga 1 minggu sekali.Pemeriksaan FisikKeadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran : ComposmentisTTV : Tekanan Darah : 110/80 mmHgNadi: 88 x/mFrekuensi Nafas: 18 x/mTemperatur: 37,6c

Status generalisKepala : normocephal, rambut berwarna hitam, tidak mudah dicabutLeher: tidak ada pembesaran kelenjar tiroidMata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat, isokor, 3 mmHidung: normotia, deviasi septum (-), sekret -/-, rhinore -/-Telinga: normotia, otore -/-, serumen -/-Mulut: tonsil T1-T1, faring tidak hiperemisKelenjar getah bening : Tidak ada pembesaranThorax ParuInspeksi: bentuk dada normochest. Pergerakan dinding dada simetris, skar (-)Palpasi: vokal fremitus paru kanan dan kiri simetrisPerkusi: sonor dikedua lapang paruAuskultasi: vesikuler +/+, rhonki +/+, wheezing -/-JantungInspeksi : Iktus cordis tidak terlihatPalpasi: Iktus cordis teraba di ICS 5, pada garis midclavikularis sinistraPerkusi : Batas jantung kanan pada ICS IV linea parasternalis dextra Batas jantung kiri atas pada ICS IV linea parasternalis sinistra Batas kiri bawah pada ICS VI linea axilla anterior sinistra Auskultasi : Bunyi jantung reguler normal, murmur(-), gallop (-)Abdomen: Inspeksi: perut tampak datarPalpasi: hepar dan lien tidak teraba pembesaranPerkusi: timpani pada keempat kuadranAuskultasi: Bising usus (+) normalEkstremitas atas : akar hangat +/+, edema -/-, RCT < 2 detikEkstremitas bawah : akral hangat +/+, edema -/-, RCT < 2 detik

Rangsang meniengalKaku Kuduk: (-)Tanda Kerniq: (-)Tanda Laseque: (-)Tanda brudzinski I: (-)Tanda brudzinski II: (-)

Peningkatan tekanan intrakranialMuntah: (-)Sakit kepala: (+)Kejang : (-)Pemeriksaan Nervus CranialisN. Olfactorius (I): dbnN. Optikus (II) : visus (tidak dilakukan), lapangan pandang (dbn) N. III, IV, VI : grakan bola mata (baik), nistagmus (-/-), pupil isokor 3mm +/+N. V : MotorikMembuka dan menutup mulut: baikPalpasi otot masseter dan temporalis : dbnReflex Kornea Langsung : (+)/ (+)Tidak langsung (+)/(+)N. VIIMimik: dbnKerut kening : dbnMenutup mata: dbnMeniup sekuatnya : dbnMemperlihatkan gigi : dbnTertawa: dbnN. VIII : tidak ada kelainan (dilakukan secara kasar dengan gesekan jari dan detak jarum jam tangan)N. IX & X :Pallatum Mole: simetrisUvula: tengahDisfagia: -Disartria: -Disfonia: -Reflex muntah: tdk dilakukanPengecapan 1/3 belakang lidah: tdk dilakukan

N. Asesorius (XI) Mengangkat bahu : + +Fungsi otot Sternocleidomastoideus: baikN. Hypoglossus (XII)LidahTremor : (-)Atropi: (-)SISTEM MOTORIKTropi: EutrofiTonus Otot: NormotonusKekuatan otot: baikSikap : BerbaringTEST SENSIBILITASEksteroseptif: Sulit dinilaiPropioseptif: Sulit dinilaiREFLEKSRefleks FisiologisKananKiriBiceps: (+)(+)Triceps: (+)(+)

Reflex PatologisBabinski: (-)(-) Oppenheim: (-)(-)Chaddock:(-)(-)Gordon:(-)(-)Schaefer: (-)(-)Hoffman-Tromner: (-)(-)Klonus lutut:(-)(-)Klonus kaki:(-)(-)

FUNGSI LUHURKesadaran Kualitatif: baik Ingatan Baru: baikIngatan Lama: baikOrientasiDiri: baikTempat: baikWaktu: baikPemeriksaanHasilSatuanNilai normalHemoglobin 15g/dL11,7-15,5Leukosit16,9/L3,6-11,0Hematokrit 40.7%35-47Trombosit327ribu/L130-440Eritrosit6.27106/L4.76-6.95LED22mm/jam