Oleh : Arie Reza

Pembimbing :dr. Indrayanti,Sp.A

Identitas PasienNama: An. STanggal lahir/Umur: 15-09-2008/ 4 tahunJenis Kelamin: Perempuan Alamat: Batu Aji Asri 73Agama: IslamNo. RM: 26-47-88Masuk RS: 24 Februari 2014, jam 18.15 WIB

Keluhan UtamaKejang sebanyak 2 kali sebelum masuk ke rumah sakit

Keluhan TambahanBatuk pilek demam sejak 1 hari sebelum demamTidak sadar sebelum kejang dan setelah kejangMuntah sebelum kejangBerkeringat malam

Pasien datang ke UGD RS Otorita Batam dengan keluhan kejang sebanyak 2 kali sebelum masuk Rumah Sakit. 1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami batuk pilek. Batuk pilek mendadak disertai demam tinggi, namun demam berkurang besok harinya.

Pagi sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami kejang pertama kali, kejang berlansung selama 15 menit, pada saat pasien sedang meminum susu. Pasien tidak sadar sebelum kejang, tidak sadar pada saat kejang, dan tidak sadar sampai 5 menit setelah kejang. Tipe kejang adalah spastic, mata pasien mendelik ke atas.

Selang 20 menit pasien mengalami kejang kedua, ibu pasien lansung membawa pasien ke klinik, namun kejang tidak berkurang walaupun sudah mendapatkan obat yang dimasukkan melalui anus, sementara usaha untuk memasukkan infus ke tangan pasien gagal. Pasien kemudian dirujuk ke Rumah Sakit Otorita Batam. Kejang baru berhenti setelah pasien sampai di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Otorita Batam. Lama kejang kedua sampai berhenti sekitar 6 jam. Riwayat BAB berdarah disangkal, riwayat mual muntah disangkal.

Pasien pernah mengalami kejang sebelumnya pada usia 9 bulan, kejang merupakan kejang demam berlangsung kira-kira 5 menit, tipe kejang adalah kejang spastic, mata mendelik ke atas.Kejang kedua terjadi pada usia 2 tahun, kejang merupakan kejang demam, tipe kejang adalah spastic, berlansung kira-kira 20 menit, membaik setelah diberikan obat melalui lubang anus.Pasien sejak kecil sering mengalami batuk-batuk lama, batuk biasanya berkurang setelah pemberian obat batuk yang dibeli bebas, namun kemudian muncul kembali.

PenyakitUmur PenyakitUmurPenyakitUmurAlergi-Difteri -Penyakit jantung-Cacingan-Diare -Penyakit ginjal-DBD-Kejang -Penyakit darah-Demam tifoid-Kecelakaan-Penyakit paruUsia 9 bulan dan sering kambuhOtitis-Morbili -Sesak napas-Parotitis -Operasi -Lainnya-

KehamilanMorbiditas kehamilanTidak pernah menderita penyakit selama kehamilan, dan juga tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan apapun Perawatan AntenatalIbu pasien memeriksakan kandungannya ke bidan selama kehamilan secara rutin KelahiranTempat KelahiranRumah Sakit Penolong PersalinanDokter KebidananCara PersalinanSCMasa Gestasi9 bulan 12 hariKeadaan Bayi menangis, gerak aktif, tidak sianosisBerat badan lahir: 2600Panjang badan: tidak ingatLingkar kepala tidak ingatApgar score tidak diketahui

Umur/bulanASIPASIBuah/biscuitBubur susuNasi tim0-2+----2-4+----4-6+-++-6-8+-+++8-10+++++

Riwayat PerkembanganTengkurap: 4 bulanDuduk : 7bulanMerangkak : 9bulanBerdiri : 1 tahunBerjalan: 1.3 tahunBicara(berbntuk kalimat: 2 tahun

Vaksin Dasar (umur)IIIIIIIVBCG1 bulanDPT2 bulan4 bulan6 bulanPolio 1 bulan 2 bulan4 bulan6 bulanCampak 9 bulanHepatitis B0 bulan1 bulan5 bulan

Riwayat KeluargaPasien adalah anak tunggal. Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien ataupun memiliki riwayat epilepsi. Ibu pasien pernah menderita TBC namun sudah mendapatkan pengobatan dan dinyatakan sembuh oleh dokter. Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat keganasan dan penyakit bawaan dari lahir.

PEMERIKSAAN FISIKTanggal 29 Maret 2013 pukul 14.00 WIBKesadaran: compos mentisKeadaan umum: tampak sakit sedangTanda-tanda vitalTekanan darah:112 mmHgNadi: 96x/ menitSuhu: 37,10Pernafasan: 19x/ menit

Data antropometriBerat badan: 13kgPanjang badan: 102 cmBB/U: 81 % (Gizi Baik)TB/U: 100% (Gizi Baik)BB/TB: 81 % (Gizi Baik)Kesan : status Gizi BAIK

Kepala: normochepali, rambut distribusi merata, simetris kanan dan kiri.Mata: kelopak mata tidak cekung, konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor kanan kiri, reflex cahaya langsung +/+, reflex cahaya tidak langsung +/+, mata merah -/-, mata berair -/-, air mata +/+.Telinga: deformitas -/-, sekret dari telinga -/- darah dari telinga -/-.Hidung: deformitas (-), deviasi septum (-), sekret -/-, pernafasan cuping hidung (-).Mulut: deformitas (-), bibir kering (-), sianosis perioral (-), mukosa mulut kering (-) hiperemis (-), lidah kotor (-)Leher: tidak teraba pembesaran tiroid, kelenjar getah bening tidak teraba membesar, retraksi suprasternal (-), kaku kuduk (-)

Thoraks:JantungInspeksi: ictus cordis tidak terlihatPalpasi: ictus cordis teraba di ICS IV garis midclavicularis kiriPerkusi: tidak dilakukanAuskultasi: Bunyi jantung I-II regular, tidak mendengar mumur dan gallopParuInspeksi: kedua hemitoraks simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi sela iga (-), retraksi sub costa (-).Palpasi: vokal fremitus sulit dinilai Auskultasi: suara napas vesikuler pada hemitoraks kiri dan kanan. Ronkhi -/-, wheezing -/-

Rangsang MeningealKernigs sign : - / -Laseque sign : - / -Brudzinsky I : -Brudzinsky II : -Kaku kuduk : -RefleksRefleks fisiologisRefleks Biceps: + / +Refleks Triceps: + / +Refleks Patella: + / +Refleks Achilles: + / +Refleks patologisRefleks Oppenheim: - / -Refleks Gordon: - / -Refleks Schaeffer: - / -Refleks Chaddock: - /

Tanggal 24/02/2013Hemoglobin11.9gr/dl ( 11 - 16,5 gr/dl)Hematokrit35% ( 35- 50 %)Leukosit17.900/uL ( 3500 -10.000/uL)Trombosit 366.000/uL ( 150.000- 390.000/uL)Tanggal 24/03/2013ElektrolitNa : 137 meq/L (135-147)K : 3.5 meq/L (3,5-5)Cl :104 meq/L (94-111)

Rontgen Thorax : Sesuai dengan gambaran broncopnemoniaCTscan kepala : Sesuai dengan gambaran meningitisEEG : Sesuai denga gambaran ensepalitisPeriksa Dengue blot IgG dan IgM (negative)Periksa malaria (Negatif)

PemeriksaanHasilNilai NormalWarnaJernihJernihHitung sel50-5Segmen55Limposit45GramNegatifNegatifZiehl NeelsenNegatifNegatifProtein 1314-40Glukosa4850-80VDRLNegatifNegatif

RESUMESeorang anak perempuan usia 4 tahun dengan keluhan utama kejang sebanyak 2 kali sebelum masuk rumah sakit. Kejang muncul mendadak, pasien tidak sadar sebelum dan setelah kejang serta pada saat kejang tidak sadar. Tipe kejang adalah spastic. Kejang pertama berlansung 15 menit, kedua 6 jam tidak membaik setelah diberikan obat yang dimasukkan lewat anus. 1 hari sebelum kejang pasien mengalami batuk pilek dan demam tinggi namun berkurang keesokan harinya. Sebelum sakit pasien sering mengalami batuk dan demam yang tidak terlalu tinggi serta pada malam hari sering berkeringat banyak walaupun cuaca tidak panas. Pernah kejang pada saat berusia 9 bulan, kejang diawali demam berlansung kira-kira 15 menit,

Kejang berhenti sendiri tanpa pemberian obat. Pada usia 2 bulan mengalami kejang kedua, merupakan kejang demam. Pada pemeriksaan fisik ditemukan kesadaran apatis, GCS (10), tidak ditemukan tanda ransang meningeal, ronchi di bagian atas paru. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan leukosit darah 17.000 (meningkat), cairan LCS ditemukan protein 13 (menurun) glukosa 48 (menurun) rontgen thorax sesuai dengan gambaran bronkopnemonia, dan CTscan kepala sesuai dengan gambaran meningitis.

DIAGNOSA KERJA Meningoencepalitis TB

DIAGNOSA BANDING:Meningoencepalitis BakterialMeningoencepalitis virusEncepalitis Bakterial

PENATALAKSANAANIsoniazid + vit B6 cth oralRifampicin 1x200 mg oralPirazinamid 2x250 mg oralStreptomicin 1x400mg imPhenobarbital 2x40mg pulv oralAsam Valproat 2x1 cth oralDiazepam 3x3 mg oralPrednison 3x1 tab oralDiet makanan cair 150 cc/ 3 jam

PROGNOSISAd vitam: dubia ad bonamAd functionam: dubia ad malamAd sanationam: dubia ad malam

Tanda ransang meningeal Kaku kuduk +Brudzinski 1 +Kernig Laseq -DILAKUKAN LUMBAL PUNCTI

ANALISA KASUSKasus ini didiagnosis sebagai Meningoencepalitis dan ISK dengan perbaikan karena berdasarkan hasil anamnesa pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang

Dasar Diagnosa dan Pemeriksaan yang DilakukanTemuan LiteraturAnamnesaKejang selama disertai penurunan kesadaran pada saat awal kejang dan setelah kejangSehari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami demam tinggi disertai dengan batuk pilekPasien pernah mengalami penyakit paru pada usia 10 bulan dan tidak diketahui apakah sembuh sempurn atau belumPasien sering mengalami keringat malamPada encephalitis kejang yang terjadi biasanya didahului oleh penurunan kesadaranPenyebab kejang dapat dari akibat infeksi.

Penyakit paru kronik yang terjadi mungkin tanpa gejala, namun infeksi kuman spesifik terus terjadi.Salah satu gejala dari infeksi TBC adalah keringat pada malam hari.

Pemeriksaan Fisik1.Tanda ransang meningeal (+)

2. Ekstremitas SpastikDitemukannnya anda ransang meningeal menandakan adanya ketertelibatan meningens pada proses inflamasi.

Pada meningoencepalitis sering ditemukan spastikPemeriksaan Laboratorium Pada pemeriksaaan lab ditemukan leukositosis ( leukosit = 17.000 ) Pada pemeriksaan lumbal puncti ditemukan glukosa (48 mgdL)Menandakan adanya infeksi bakteri, dapat bersifat spesifik ataupun non spesifik.Ciri khas infeksi kuman TBC pada otak adalah ditemukannya penurunan kadar glukosa di dalam dalam LCS.

TB : Indonesia Ketiga 22 High Burden CountriesIndiaChinaIndonesiaSouth AfricaNigeriaBangladeshEthiopia PakistanPhilippinesDR CongoRussiaViet NamKenyaUR TanzaniaUgandaBrazilMozambiqueThailandMyanmarZimbabweCambodiaAfghanistanIndonesia 5.8%South Africa 4.9%China14.3%India21.1%Other15.9%Bangladesh 3.8%Nigeria 4.9%Ethiopia 3.3%Pakistan 3.2%Philippines 2.7%Penyebab kematian terbanyak penyakit infeksi (SKRT 1995)534.000 kasus baru/tahun, 88.000 kematian /tahun (WHO report 2008)

Indonesia : 105/100.000 orang/tahun

Negara berkembang :insidens relatif meningitis TB 7%- 12% dari seluruh kasus TB

Patogenesis & Patofisiologi Meningitis Tuberkulosis

Infeksi Post primer,tuberkel di otak yang pecah akibat penurunan daya tahan tubuh. Tuberkel membesar lokal menjadi tuberculoma

TitleTitleTitle(British Medical Research Council)

Riwayat keluarga menderita TB (70%) Tes tuberkulin positif (16%-30%) Foto toraks : TB paru (42-90%) Diagnosis meningitis tuberkulosisPemeriksaan polymerase chain reaction (PCR) sensitivity 60-85 %, specificity 94-100% (diakui oleh FDA)

LCS : Preparat langsung Ziehl Nielsen : BTA positifKultur : M. tuberculosis positif (hasil lama dan jarang positif)

Gambaran CT scan Kepala meningitis TB

Contrast-enhanced CT scan

penyangatan hebat pada siterna basalis

dilatasi ventrikel

Mortalitas 10%-20%Stadium I relatif baikStadium II dan III buruk

Parese spastisGangguan pendengaranGangguan penglihatanKelumpuhan saraf otakGangguan koordinasiRetardasi mentalKejangGangguan endokrin

OAT

Menurunkan tekanan intrakranial

Karena tingginya insidensi TB di Indonesia, meningitis tuberkulosis pada anak masih akan menjadi masalah.Diagnosis pasti memerlukan bantuan laboratorium, kerjasama yang baik antar klinisi dan laboratorium.Mengatasi peningkatan tekanan intrakranial memperbaiki prognosis

**