Meningitis Bakterialis setelah Ekstraksi Gigi

Infeksi luka setelah ekstraksi gigi timbul hingga sebesar 5%. Infeksi sistemik

merupakan komplikasi yang jarang terjadi namun mengancam akibat defisiensi

imun yang mendasari (imunosupresi, diabetes, HIV) yang membutuhkan

perawatan lanjut yang adekuat. Kasus ini merupakan laporan deskripsi meningitis

bakterialis sebagai kemungkinan komplikasi sistemik dua hari setelah ekstraksi

molar pada pasien penderita diabetes mellitus laten yang tidak terdiagnosis

PENDAHULUAN

Setelah ekstraksi gigi, komplikasi tersering pada observasi adalah bakteremia

pada 96% kasus (umumnya anaerob). Namun alveolitis sicca hanya muncul pada

5%. Dalam kasus yang sangat jarang terjadi, infeksi sistemik dapat muncul, paling

banyak berhubungan dengan penyakit penyerta, seperti imunosupresi berkaitan

dengan kondisi reumatis atau setelah transplantasi organ, dalam kasus diabetes

atau infeksi HIV. Deskripsi infeksi sistemik antara lain endokarditis, mediatinitis,

abses orbital, abses otak atau thrombosis sinus vena septic. Agen yang paling

sering adalah Streptococcus viridians (55%), Staphylococcus aureus (30%),

Enterococcus (6%). Meningitides setelah ekstraksi gigi atau bedah mulut juga

telah dideskripsikan. Bergantung pada agennya, meningitides bacterial masih

berhubungan dengan tingkat mortalitas 10 hingga 15% (WHO 2000), penyakit ini

tetap menjadi penyakit yang membahayakan. Karena itu, sangatlah penting bagi

dokter gigi untuk mengenali gambaran klinis agar dapat memulai terapi.

Kami mempresentasikan kasus meningitis bacterial yang berkembang

setelah ekstraksi molar.

LAPORAN KASUS

Perokok usia 36 tahun yang sebelumnya sehat melakukan ekstraksi molar

ketiga kanan atas (Gambar 1) karena destruksi caries. Pasien tidak mengeluh

nyeri sebelum pengobatan dan tidak ada tanda inflamasi lokal atau abses yang

berkaitan. Ekstraksi sederhana dilakukan dengan anestesi lokal tanpa komplikasi.

Pada rekomendasi American Heart Association dan pedoman klinis NICE 64,

tidak ada antibiotic profilaksis yang diberikan perioperatif. Hari berikutnya pasien

mendatangi dokter giginya mengeluh nyeri saat ekstraksi alveoli dan shivers.

Secara klinis, setelah pemeriksaan radiografis non patologis, sebuah ekstraksi

alveoli dengan inflamasi purulen telah diindentifikasi dan pengobatan dengan

klindamisin sebagai antibiotic yang sering digunakan dokter gigi Jerman

diberikan. Hari berikutnya, pasien mengalami demam dan sakit kepala berat,

sehingga pasien dirawat inap oleh klinisi.

Pada waktu rawat inap, pasien demam (38,60C), keluhannya sakit kepala

holocephalic (visual analogue pain scale 9/10), sesitivitas suara dan fotofobia juga

nausea dan muntah. Pemeriksaan neurologis menunjukkan meningism ringan dan

tidak ada deficit neurologis fokal. Tempat ekstraksi alveoli menunjukkan tidak

ada tanda inflamasi. Gambaran radiologis otak menggunakan computed-

tomography menunjukkan normal.

Uji darah menunjukkan leukositosis ringan dan peningkatan moderat kadar

CRP. Cairan serebrospinal (CSF) yang ditemukan disimpulkan pada tabel 1.

Kekeruhan CSF disebabkan peningkatan kandungan protein.Peningkatan cell

count menunjukkan dominasi granulosit. Agen microbial tidak dapat dideteksi,

baik dalam kultur darah maupun CSF. Dalam proses identifikasi penyebab

potensial defisiensi imun, uji toleransi glukosa patologis telah ditemukan (gula

darah setelah 1 jam: 10,7 mmol/l ,setelah 2 jam: 8,7 mmol/l), yang

mengindikasikan diabetes mellitus yang sebelumnya tidak terdiagnosis. Tidak ada

bukti neoplasi occult atau penyakit autoimun.

Sebuah pengobatan antibiotic dengan ceftriaxone dan flucloxacillin iv

telah diberikan segera setelah rawat inap dan diteruskan selama 14 hari. Pasien

diberikan diet diabetes dan disarankan oleh asisten diet. Gejala berkurang selama

pengobatan. Setelah dua minggu, pasien dapat dipulangkan tanpa sekuele.

DISKUSI

Meningited bacterial telah dideskripsikan sebagai komplikasi sistemik

yang jarang terjadi dari ekstraksi gigi atau sebuah intervensi bedah mulut.

Pemberian antibiotic profilkasis tidak dapat direkomendasikan oleh literature.

American Heart Association merekomendasikan sebuah antibiotic profilaksis

dalam pencegahan endokardiis yang lebih sering terjadi pada pasien dengan resiko

tinggi. Berdasarkan pedoman baru National Institute fo Health and Clinical

Excellence terdapat bukti insufisien untuk pemberian antibiotic profilaksis pada

kasus tersebut, sehingga antibiotic profilaksis tidak lagi direkomendasikan.

Karena meningitis bacterial masih merupakan gambaran klinis yang sangat

berbahaya, diagnosis (kultur darah dan sampel CSF) dan terapi secepatnya.

Tanda klinis khas dari meningitis adalah sakit kepala berat, kekakuan leher

dan demam. Namun, terutama pada fase awal, tidak semua komponen trias

patognomonis ini timbul. Pasien pada kasus ini mengeluh dua dari tiga tanda

meningitis ketika berkonsultasi dengan dokter giginya dua hari setelah ekstraksi:

sakit kepala dan demam. Tentu saja, gambaran ini tidaklah jarang dalam kasus

infeksi general, namun berdasarkan keparahan sakit kepala (9/10 VAS), gejala

tambahan mungkin berupa kehilangan pendengaran, kejang, gangguan kognitif

atau gangguan kesadaran. Seluruh gejala ini dapat memberikan alasan untuk

penilaian diagnosis lebih lanjut. Selain menguji meningitism, tanda Lasegue,

Kernig, Brudzinski (gambar 4) harus diperiksa. Seluruh tanda merupakan reaksi

nyeri terhadap distensi bagian inflamasi sehingga mengiritasi meninges. Langkah

diagnostic berikutnya harus meliputi kultur darah, lumbal pungsi, dan CT scan

kepala untuk menyingkirkan abses otak sebagai komplikasi meningitis atau

perdarahan subarachnoid, yang juga berhubungan dengan sakit kepala berat dan

kaku kuduk namun secara umum tidak demam. Terlebih, CT scan dapat

membuktikan sumber infeksi seperti otitis media atau mastoiditis. CSF yang

keruh merupakan hasil pungsi lumbal dengan profil pleositosis dan granulositik

memastikan meningitis bakterialis. Diagnosis dapat dipersulit dengan pengobatan

antibiotic sebelum pengambilan sampel CSF. Sehingga dalam kasus yang

dipresentasikan hanya dapat menemukan pleositosis. Selain itu, meningitis viral

timbul bersamaan dengan ekstraksi molar merupakan hal yang jarang terjadi.

Walaupun meningitides viral dapat muncul dengan profil sel granulositik pada

awal penyakit, pergeseran ke profil sel limfomonositik harus dicurigai dalam

kasus tertentu dengan durasu gejala lebih dari 48 jam.

Normalnya, pada awal pengobatan, hasil mikrobiologis tidaklah tersedia.

Pada kasus ini, hingga 30% sampel tidak terdapat agen yang terdeteksi.

Karenanya, ini tetap tidak pasti apakah agen yang menyebabkan inflamasi purulen

ekstraksi alveoli juga mengakibatkan meningitis baik melalui hematologis via

bakteremia atau per continuitatem via maksila dan sinus frontal. Namun, tidak ada

sumber meningitis lain yang dapat dideteksi. Tidak ada kasus meningitis lain pada

waktu ini. Pasien tidak menjalani intervensi bedahneuro, ataupun memilki trauma

kepala atau drainase likuor. Infeksi sistemik atau lokal lain seperti otitis media,

mastoiditis, pneumonia atau endokarditis tidak dapat ditemukan, sehingga

kemoterapi antimikroba spesifik tidak memungkinkan. Pengobatan yang

direncanakan harus selalu mengobati bakteri broad-sprectrum. Pemilihan

antibiotic tergantung pada spectrum agen yang bervariasi dengan korelasi

terhadap terjadinya infeksi. Pengobatan dalam kasus yang dipresentasikan

mengikuti pedoman German Neurological Associationn (Deutsche Gesellschaft

für Neurologie).

Seperti yang dijelaskan Montejo dan Aguirrebeugere, juga dalam kasus

ini, diabetes yang sebelumnya tidak terdiagnosis merupakan faktor predisposisi.

Kombinasi dengan kebiasaan penyembuhan luka lambat, system imun terganggu-

kecuali diabetes sebagai contoh merupakan akibat penyalahgunaan obat atau

alcohol, splenektomi, infeksi HIV atau terapi imunosupresi- mungkin dapat

menyebabkan infeksi lokal alveoli pada kemungkinan pertama. Ini juga dapat

menjelaskan mengapa orang muda sehat dapat menderita meningitis, baik secara

koinsiden atau sebagai komplikasi prosedur yang biasanya sederhana dan tidak

ada komplikasi seperti ekstraksi molar. Ini harus menjadi pengingat bahwa

komplikasi serius dapat muncul secara tidak terduga, dan jika demikian, penyakit

sistemik penyebab merupakan alasan dibutuhkannya pemeriksaan lebih lanjut.

KESIMPULAN

Meningitis bakterialis merupakan komplikasi yang jarang namun sangat

mengancam dari ekstraksi gigi yang membutuhkan respon segera karena tiap

penundaan pengobatan antibiotic dapat memperburuk prognosis. Lebih jauh,

komplikasi serius yang tidak diduga dapat menjadi indikasi dari kondisi penyebab

yang tidak terdiagnosis.