PEMBIMBING : DR.DJOKO HERU S, SPM

WILLIAM GRANDINATA SOESENO/11 .2011 .129

Ulkus Kornea bakterialis

I. Identitas pasien

Nama : Ny. HUmur : 43 tahunAlamat : Mijen RT 03 RW 05

kecamatan : Kaliwungu, kabupaten : Kudus

Agama : IslamPekerjaan : BuruhPendidikan : SDTanggal pemeriksaan : 02 April 2013Pemeriksa : WilliamModerator : Dr. Djoko Heru S, SpM

Keluhan utama :Mata sebelah kiri merah terasa perih dan nyeri

Riwayat penyakit sekarang :Pasien perempuan datang ke poli mata di RS Mardi Rahayu dengan keluhan mata sebelah kiri merah terasa perih dan nyeri. Mata kiri tersebut mulai dirasakan nyeri sejak 3 hari yang lalu. Mata kiri juga dikeluhkan pedes. Pasien juga mengeluhkan pandangan menjadi kabur. Apabila terdapat cahaya, pasien juga mengeluhkan silau. Pasien sering mengeluhkan adanya belekan dan cairan-cairan yang berwarna agak kehijauan.Mata gatal disangkal oleh pasien, riwayat trauma mata juga disangkal oleh pasien. Pasien menyangkal adanya orang disekitarnya yang menderita sakit mata seperti dia.

II. Riwayat penyakit terdahulu

Pasien menyangkal memiliki darah tinggi, kencing manis, asma, dan alergi. Sebelumnya, pada tahun kemarin (2012), pasien juga mengeluhkan hal yang sama pada mata kirinya, tapi dahulu ditemukan hanya bintik putih di tengah matanya, lalu setelah berobat keluhan dirasakan berkurang dan dianggap sembuh oleh pasien sehingga pasien tidak pernah kontrol lagi.

III. Riwayat penyakit keluarga

Di keluarga tidak ada riwayat hipertensi dan diabetes melitus. Tidak ada keluarga yang memiliki penyakit yang sama dengan pasien.

IV. Riwayat sosial ekonomi

Pasien mengaku bekerja sebagai buruh. Pasien membayar biaya pengobatn ditanggung oleh asuransi kesehatan.

V. Pemeriksaan fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit ringanTanda Vital

Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 74x/menit Respiration rate : 20x/menit Suhu : Afebris Kepala : Normocepali,

rambut hitam, distribusi merata

…

ThoraksJantung : BJ I-II regular, murni, gallop

(-), murmur (-)Paru : SN vesikuler,wheezing (-), ronki

(-)Abdomen : Supel, nyeri tekan (-), bising

usus (+) normal.Ekstremitas : Akral hangat, udem -/-

VI. Status ophtalmologis

Keterangan :1) Injeksi siliar2) Kornea keruh3) Injeksi konjuctiva4) Ulkus kornea

2 4 1 3

…OD PEMERIKSAAN OS

20/20 Visus 1/ ~

Tidak dikoreksi Koreksi Tidak dikoreksi

Baik Proyeksi sinar Baik

Baik Proyeksi warna Kurang baik

Gerak bola mata normal.

Enopthalmus (-)

Exopthalmus (-)

Strabismus (-)

Bulbus OculiGerak bola mata normal.

Enopthalmus (-)

Exopthalmus (-)

Strabismus (-)

Nyeri tekan (-)

Edema (-)

Hiperemis (-)

Blefarospasme (-)

Lagopthalmus (-)

Ektropin (-)

Entropion (-)

PalpebraNyeri tekan (-)

Edema (-)

Hiperemis (-)

Blefarospasme (+)

Lagopthalmus (-)

Ektropin (-)

Entropion (-)

Edem (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi siliar ( - )

Infiltrat (-)

Kemosis (-)

Sekret serous (-)

ConjuctivaEdem (-)

Injeksi konjungtiva (+)

Injeksi siliar (+)

Infiltrat (-)

Kemosis (-)

Sekret purulen (+)

Normal, warna putih Sclera Kemerahan

Bulat dengan pinggiran tidak keruh

Edem (-)

Infiltrat (-)

Sikatrik (-)

KorneaKeruh, Terdapat ulkus di bagian central,

diameter ± 1mm

Edem (-)

Infiltrat (-)

Sikatrik (-)

Normal

Hipopion (-)

Hifema (-)

Camera Oculi AnteriorAgak keruh

Hipopion ( - )

Hifema (-)

Kripta (-)

Warna coklat

Edema (-)

Sinekia (-)

Atrofi (-)

IrisKripta (-)

Warna coklat

Edema (-)

Sinekia (-)

Atrofi(-)

Reguler

Letak sentral

Diameter 3 mm

Refleks pupil L/TL : (+/+)

PupilRegular

Letak sentral

Diameter 3 mm

Refleks pupil L/TL : -/+

Jernih

Baik

Lensa

Sensibilitas

Sulit dinilai

Baik

C/D ratio 0,3. Eksudasi - , arteri : vena = 2:3,

perdarahan - , neovaskularisasi - , eksudasi -

Retina Sulit dinilai

Normal Sistem Lakrimasi Lakrimasi (+)

( - ) Test florescense ( + )

VII. Pemeriksaan penunjang

Tidak ada

VIII. Resume

Subyektif Pasien perempuan datang ke poli mata di RS Mardi Rahayu dengan

keluhan mata sebelah kiri merah terasa perih dan nyeri. Mata kiri tersebut mulai dirasakan nyeri sejak 3 hari yang lalu. Mata kiri juga dikeluhkan pedes. Pasien juga mengeluhkan pandangan menjadi kabur. Apabila terdapat cahaya, pasien juga mengeluhkan silau. Pasien sering mengeluhkan adanya belekan dan cairan-cairan yang berwarna agak kehijauan.

Mata gatal disangkal oleh pasien, riwayat trauma mata juga disangkal oleh pasien. Pasien menyangkal adanya orang disekitarnya yang menderita sakit mata seperti dia. Pasien menyangkal memiliki darah tinggi, kencing manis, asma, dan alergi. Sebelumnya, pada tahun kemarin (2012), pasien juga mengeluhkan hal yang sama pada mata kirinya, tapi dahulu ditemukan hanya bintik putih di tengah matanya, lalu setelah berobat keluhan dirasakan berkurang dan dianggap sembuh oleh pasien sehingga pasien tidak pernah kontrol lagi.

…

ObyektifPada pemeriksaan fisik generalis

didapatkan semua dalam batas normalPada pemeriksaan ophthalmologi

didapati :OD PEMERIKSAAN OS

20/20 Visus 1/ ~

Baik Proyeksi sinar Baik

Baik Proyeksi warna Kurang baik

Nyeri tekan (-)

Edema (-)

Hiperemis (-)

Blefarospasme (-)

Lagopthalmus (-)

Ektropin (-)

Entropion (-)

PalpebraNyeri tekan (-)

Edema (-)

Hiperemis (-)

Blefarospasme (+)

Lagopthalmus (-)

Ektropin (-)

Entropion (-)

Edem (-)

Injeksi konjungtiva (-)

Injeksi siliar ( - )

Infiltrat (-)

Kemosis (-)

Sekret serous (-)

ConjuctivaEdem (-)

Injeksi konjungtiva (+)

Injeksi siliar (+)

Infiltrat (-)

Kemosis (-)

Sekret purulen (+)

Normal, warna putih Sclera Kemerahan

Bulat dengan pinggiran tidak keruh

Edem (-)

Infiltrat (-)

Sikatrik (-)

KorneaKeruh , Terdapat ulkus di bagian central,

diameter ± 1mm

Edem (-)

Infiltrat (-)

Sikatrik (-)

Normal

Hipopion (-)

Hifema (-)

Camera Oculi AnteriorAgak keruh

Hipopion ( - )

Hifema (-)

Kripta (-)

Warna coklat

Edema (-)

Sinekia (-)

Atrofi (-)

IrisKripta (-)

Warna coklat

Edema (-)

Sinekia(-)

Atrofi (-)

Reguler

Letak sentral

Diameter 3 mm

Refleks pupil L/TL : (+/+)

PupilRegular

Letak sentral

Diameter 3 mm

Refleks pupil L/TL : -/+

Jernih

Baik

Lensa

Sensibilitas

Sulit dinilai

Baik

Normal Sistem Lakrimasi Lakrimasi (+)

( - ) Test florescense ( + )

Tidak dilakuakan pemeriksaan penunjang

IX. Diagnosis banding

OS Ulkus kornea bacterial OS Ulkus virusOS Ulkus kornea jamurOS Ulkus achantamoebaOS Ulkus Mooren

X. Diagnosis kerja

OS Ulkus kornea bacterial

Dasar Diagnosis:- Anamnesis:

* Mata sebelah kiri merah, nyeri,perih dan terasa pedes

* Fotofobia* Pandangan menjadi kabur* Mengeluh belekan

Pemeriksaan status ophtalmikus- OS: Visus: 1/~ Proyeksi warna kurang baik Blefarospasme Injeksi konjunctiva (+) Injeksi siliar (+) Sekret purulen Sclera kemerahan Lakrimasi

XI. Penatalaksanaan

Medika MentosaKloramfenikol s 4 gtt opth OSSulfas atropine s 2 gtt opth OSAsam mefenamat 500mg s 2 dd tab 1Vit A s 3 dd tab 1

XII. Prognosis

OD OS

Ad Functionam Ad bonam Ad malam

Ad Sanationam Ad bonam Ad malam

Ad Cosmetikum Ad bonam Ad malam

Ad Vitam Ad bonam Ad bonam

XIII. Usul

Ukur TIO Pemeriksaan lapang pandang Rencana swab untuk kultur dari sekret yang ada Pemeriksaan darah lengkap Pemeriksaan igA Rencana operasi/ tindakan keratoplasti

XIV. Saran

Menggunakan obat yang benar dan teraturSenantiasa menjaga kebersihan mataKontrol dengan teratur