14

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI KEPALAa. Kulit KepalaKulit kepala terdiri dari 5 lapisan yang disebut SCALP yaitu: Skin atau Kulit Connective tissue atau Jaringan penyambung Aponeurosis atau Galea aponeurotika yaitu jaringan ikat yang berhubungan langsung dengan tengkorak Loose connective tissue atau Jaringan ikat longgar Periosteum atau Periosteum

Gambar 1. Lapisan kulit kepalab. Tulang TengkorakTerdiri dari kubah (kalvaria) dan basis cranii. Tulang tengkorak terdiri dari beberapa tulang yaitu frontal, parieral, temporal dan oksipital. Kalvaria khususnya diregio temporal adalah tipis, namun disini dilapisi oleh otot temporalis.Rongga tengkorak dasar dibagi atas 3 fossa yaitu fossa anterior tempat lobus frontalis, fossa media tempat temporalis dan fossa posterior ruang bagi bagian bawah batang otak dan cerebellum.2

c. MeningensSelaput meningens menutupi seluruh permukaan otak dan terdiri dari 3 lapisan yaitu:i. DuramaterDuramater secara konvensional terdiri atas dua lapisan yaitu lapisan endosteal dan lapisan meningeal. Duramater merupakan selaput yang keras, terdiri atas jaringan ikat fibrosa yang melekat erat pada permukaan dalam dari cranium. Karena tidak melekat pada selaput arachnoid di bawahnya, maka terdapat suatu ruang potensial (ruang subdural) yang terletak antara duramater dan arachnoid, dimana sering dijumpai perdarahan subdural.3Arteri meningea terletak antara duramater dan permukaan dalam dari kranium (ruang epidural). ii. Selaput ArachnoidSelaput arachnoid merupakan lapisan yang tipis dan tembus pandang. Selaput arakhnoid terletak antara pia mater sebelah dalam dan dura mater sebelah luar yang meliputi otak. Selaput ini dipisahkan dari dura mater oleh ruang potensial, disebut spatium subdural dan dari pia mater oleh spatium subarakhnoid yang terisi oleh liquor serebrospinalis.2

iii. PiameterPiamater melekat erat pada permukaan korteks serebri. Piamater adalah membrana vaskular yang dengan erat membungkus otak, meliputi gyri dan masuk kedalam sulci yang paling dalam. Membrana ini membungkus saraf otak dan menyatu dengan epineuriumnya. Arteri-arteri yang masuk kedalam substansi otak juga diliputi oleh pia mater.3iv. CerebriOtak merupakan suatu struktur gelatin dengan berat pada orang dewasa sekitar 14 kg. Otak terdiri dari beberapa bagian yaitu proensefalon (otak depan) terdiri dari serebrum dan diensefalon, mesensefalon (otak tengah) dan rhombensefalon (otak belakang) terdiri dari pons, medula oblongata dan serebellum.Fisura membagi otak menjadi beberapa lobus. Lobus frontal berkaitan dengan fungsi emosi, fungsi motorik dan pusat ekspresi bicara. Lobus parietal berhubungan dengan fungsi sensorik dan orientasi ruang. Lobus temporal mengatur fungsi memori tertentu.Lobus oksipital bertanggung jawab dalam proses penglihatan. Mesensefalon dan pons bagian atas berisi sistem aktivasi retikular yang berfungsi dalam kesadaran dan kewapadaan. Pada medulla oblongata terdapat pusat kardiorespiratorik. Serebellum bertanggung jawab dalam fungsi koordinasi dan keseimbangan.2v. Cairan cerebrospinalisCairan serebrospinal (CSS) dihasilkan oleh plexus khoroideus dengan kecepatan produksi sebanyak 20 ml/jam. CSS mengalir dari dari ventrikel lateral melalui foramen monro menuju ventrikel III, dari akuaduktus sylvius menuju ventrikel IV. CSS akan direabsorbsi ke dalam sirkulasi vena melalui granulasio arakhnoid yang terdapat pada sinus sagitalis superior.Adanya darah dalam CSS dapat menyumbat granulasio arakhnoid sehingga mengganggu penyerapan CSS dan menyebabkan kenaikan takanan intracranial. Angka rata-rata pada kelompok populasi dewasa volume CSS sekitar 150 ml dan dihasilkan sekitar 500 ml CSS per hari.4vi. Vascularisasi otakOtak disuplai oleh dua arteri carotis interna dan dua arteri vertebralis. Keempat arteri ini beranastomosis pada permukaan inferior otak dan membentuk sirkulus Willisi.Vena-vena otak tidak mempunyai jaringan otot didalam dindingnya yang sangat tipis dan tidak mempunyai katup. Vena tersebut keluar dari otak dan bermuara ke dalam sinus venosus cranialis.3B. DEFINISIMeningitis adalah infeksi cairan otak dan disertai proses peradangan yang mengenai piameter, araknoid dan dapat meluas ke permukaan jaringan otak dan medula spinalis yang menimbulkan eksudasi berupa pus atau serosa yang terdapat secara akut dan kronis dan disebabkan oleh virus, bakteri atau jamur.5

C. KLASIFIKASI Purulenta & SerosaPurulenta. Penyebabnya adalah bakteri (misalnya: Pneumococcus, Meningococcus, Haemofillus Influenza, E. coli), menghasilkan exudat berupa pus atau reaksi purulen pada cairan otak. Leukosit, dalam hal ini Neutrofil berperan dalam menyerang mikroba, neutrofil akan hancur menghasilkan exudat.Serosa. Penyebabnya seperti mycobacterium tuberculosa & virus, terjadi pada infeksi kronis. Peran limfosit & monosit dalam melawan mikroba dengan cara fagositosis, tidak terjadi penghancuran, hasilnya adalah cairan serousa.

Aseptik & SeptikAseptik. Bila pada hasil kultur CSF pada pemeriksaan lumbal punksi, hasilnya negatif, misalkan penyebabnya adalah virus.Septik. Bila pada hasil kultur CSF pada pemeriksaan kultur lumbal punksi hasilnya positif , misalkan penyebabnya adalah jamur Cryptococcus.5

Gambar 2. Lumbal pungsi

D. ETIOLOGIMeningitis disebabkan oleh berbagai macam organisme, tetapi kebanyakan pasien dengan meningitis mempunyai faktor predisposisi seperti fraktur tulang tengkorak, infeksi, operasi otak atau sum-sum tulang belakang.1. Bakteri Mycobacterium tuberculosa Haemophillus influenzae (tipe B) Nesseria meningitis (meningococcal) Diplococcus pneumoniae (pneumococcal) Streptococcus, grup A Staphylococcus aureus Escherichia coli Klebsiella Proteus Pseudomonas 2. Virus.Infeksi karena virus ini biasanya bersifat self-limitting dimana akan mengalami penyembuhan sendiri dan penyembuhan bersifat sempurna.3. Jamur : Cryptococcus neofarmansCryptococcus neofarmans adalah jamur seperti ragi (yeast like fungus) yang ada dimana-mana di seluruh dunia. Jamur ini menyebabkan penyakit jamur sistemik yang disebut cryptococcosis. Jamur ini paling dikenal sebagai penyebab utama meningitis jamur dan merupakan penyebab terbanyak merbiditas dan mortalitas pasien dengan gangguan imunitas. Cryptococcus neofarmans dapat ditemukan pada kotoran burung (terutama merpati), tanah, binatang juga pada kelompok manusia (colonozed human)

E. PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESISSecara umum patofisiologi dari meningitis adalah sebagai berikut :Agen penyebab

Invasi ke susunan saraf pusat melalui aliran darah

Bermigrasi ke lapisan subaraknoid

Respon inflamasi di piameter, araknoid, cairan serebrospinal, dan ventrikuler

Eksudat menyebar diseluruh saraf kranial dan saraf spinal

Kerusakan neurologis

Infeksi pertama terbanyak terjadi akibat inhalasi jamur dari lingkungan sekitar. Pada saat dalam tubuh host Cryptococcus membentuk kapsul polisakarida yang besar yang resisten terhadap fagositosis. Produksi kapsul distimulasi oleh konsentrasi fisiologis karbondioksida dalamparu. Keadaan ini meyebabkan jamur ini beradaptasi sangat baik dalam host mamalia. Reaksi inflamasi ini menghasilkan reaksi kompleks primer paru kelenjar limfe (primary lung lymp node complex) yang biasanya membatasi penyebaran organisme. Kebanyakan infeksi paru ini tanpa gejala, tetapi secara klinis dapat terjadi seperti gejala pneumonia pada infeksi pertama dengan gejala yang bervariasi beratnya. Keadaan ini biasanya membaik perlahan dalam beberapa minggu atau bulan dengan atau tanpa pengobatan. Pada pasien lainnya dapat terbentuk lesi pulmonar fokal atau nodular. Cryptococcus dapat dorman dalam paru atau limfenodus sampai pertahanan host melemah.Cryptococcus neofarmans dapat menyebar dari paru dan limfenodus torakal ke aliran darah terutama pada host yang sistem kekebalannya terganggu. Keadaan ini dapat terjadi selama infeksi primer atau selama masa reaktivasi bertahun-tahun kemudian. Jika terjadi infeksi jauh, maka tempat yang paling sering terkena adalah susunan saraf pusat. Keadaan dimana predileksi infeksi ini terutama pada ruang subarakhnoid, belum dapat diterangkan.Ada beberapa faktor yang berperanan dalam patogenesis infeksi Cryptococcus neofarmans pada susunan saraf pusat. Jamur ini mempunyai beberapa fenotif karakteristik yang dikatakan berhubungan dengan invasi pada susunan saraf pusat seperti, produksi phenoloxidase, adanya kapsul polisakarida, dan kemampuan untuk berkembang dengan cepat pada suhu tubuh host. Informasi terakhir mengatakan bahwa melanin bertindak sebagai antioksidan yang melindungi organisme ini dari mekanisme pertahanan tubuh host. Faktor karakteristik lainnya yaitu kemampuan kapsul untuk melindungi jamur dari pertahanan tubuh terutama fagositosis dankemampuan jamur untuk hidup dan berkembang pada suhu tubuh manusia.6

F. MANIFESTASI KLINISParu merupakan gerbang utama tempat masuknya Cryptococcus neoformans. Infeksi primer pada paru sering asimptomatik, namun gejala bervariasi tergantung pada faktor pejamu, inokulum, dan virulensi organisme sehingga penyakit dapat menyebar secara sistemik dengan tempat predileksi utamanya adalah pada otak. Gejala penyakit ini bisa asimptomatis sampai yang berat yaitu meningitis.Secara umum kriptokokosis pada paru dapat menimbulkan gejala seperti batuk, nyeri dada, pleuritis, demam, sesak nafas, dan sindrom distres pernafasan akut (terutama pada pasien immunocompromised). Pada pasien HIV, penyakit ini dikaitkan dengan adanya imunosupresi, biasanya pada keadaan jumlah CD4