BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Meningitis merupakan peradangan dari meningen yang menyebabkan

terjadinya gejala perangsangan meningen seperti sakit kepala, kaku kuduk,

fotofobia disertai peningkatan jumlah leukosit pada liquor cerebrospinal (LCS).1

Penyebab paling umum peradangan pada meningens adalah akibat iritasi

oleh infeksi bakteri atau virus. Organisme biasanya masuk meningens melalui

aliran darah dari bagian lain dari tubuh ataupun dapat secara langsung

(perkontinuitatum dari peradangan organ atau jaringan di dekat selaput otak.2

Meningitis bakterialis merupakan penyakit yang mengancam jiwa

disebabkan oleh infeksi lapisan meningen oleh bakteri. Insidensi meningitis

bakterialis di Amerika Serikat sudah menurun sejak diterapkannya penggunaan

rutin vaksin Haemophilus influenzae tipe B (HIB). Umumnya penderita berusia di

bawah 5 tahun dan pada 70% kasus terjadi pada anak-anak usia 2 tahun.1

Meningitis serosa terjadi apabila pada penderita terdapat gambaran klinis

meningitis, tetapi pada pemeriksaan cairan serebrospinal tidak sampai berwarna

keruh. Cairan tampak opalesen karena terdapat peninggian jumlah sel, dan

berwarna kuning karena adanya peninggian protein. Penyebabnya dapat

disebabkan oleh bakteri (meningitis tuberkulosa), virus (meningitis

virus/meningitis aseptik), jamur (meningitis jamur), maupun parasit (syphilitic

meningitis).2

Meningitis 1

BAB 2

PEMBAHASAN

2.1 Meningitis Purulenta

a. Definisi

Meningitis adalah radang umum pada arakhnoid dan piamater, disebabkan

oleh bakteri, virus, riketsia atau protozoa, yang dapat terjadi secara akut dan

kronis. Meningitis bakterial akut selalu bersifat purulenta. Bakteri yang dapat

membangkitkan meningitis akut banyak sekali.1,2,3

Pada umumnya meningitis purulenta timbul sebagai komplikasi dari

septikemia. Pada meningitis meningokokus, prodromnya ialah infeksi nasofarings,

oleh karena invasi dan multiplikasi meningokokus terjadi di nasofaring. Baik

meningokokus, maupun hemofilus influenza dan pneumokokus dapat menjadi

kausa dari otitis media. Meningitis purulenta dapat menjadi komplikasi dari otitis

media akibat infeksi kuman-kuman tersebut.2

b. Etiologi

Kebanyakan kasus meningitis bakterial disebabkan oleh infeksi meningen

oleh satu dari tiga organisme berikut :4

- Neisseria meningitidis (meningokokus)

- Haemophilus influenza (tipe b) (jarang terjadi setelah vaksinisasi)

- Streptococcus pneumonia (pneumokokus).

Organisme lainnya, terutama Mycobacterium tuberculosis, dapat

ditemukan pada kelompok berisiko yang spesifik, misalnya pasien

immunocompromised. Penyebab lainnya adalah stafilokok, kapang cryptococcus

neoformans, yang dulu bernama Torula histolytica.4,5

Pada anak-anak di atas 4 tahun, penyebab tersering adalah Streptococcus

pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae tipe B (HIB). HIB

pernah menjadi etiologi tersering tetapi sudah tereradikasi pada negara-negara

yang telah menggunakan vaksin konjugasi secara rutin. Patogen ini berbentuk

Meningitis 2

seperti lancet, merupakan diplokokus gram positif dan penyebab utama

meningitis. Dari 84 serotipe, serotipe 1, 3, 6, 7, 14, 19, dan 23 adalah jenis yang

sering dihubungkan dengan dengan bakteremia dan meningitis. Anak pada

berbagai usia dapat terpapar tetapi insidensi dan tingkat keparahan penyakit paling

tinggi pada bayi dan lansia. Kurang lebih 50% penderita memiliki riwayat fokus

infeksi di parameningen atau pneumonia. Pada penderita meningitis rekuren perlu

dipikirkan ada tidaknya riwayat trauma kepala atau kelainan dural.1,6

S. pneumoniae sering menimbulkan meningitis pada penderita sickle cell

anemia, hemoglobinopathy, penderita asplenia anatomis atau fungsional. Patogen

ini membentuk kolonisasi pada saluran pernapasan individu sehat. Transmisi

terjadi antar manusia dengan kontak langsung. Masa inkubasi sekitar 1-7 hari dan

prevalensi terbanyak pada musim dingin. Gejala yang ditimbulkan di antaranya

kehilangan pendengaran sensorineural, hidrocephalus, dan sekuelae SSP lainnya.

Pengobatan antimikroba efektif mengeradikasi bakteri dari sekresi nasofaring

dalam 24 jam. Pneumococcus membentuk resistensi yang bervariasi terhadap

antimikroba. Resistensi terhadap penicillin berkisar antara 10-60%. Hal ini

disebabkan oleh perubahan dalam enzim yang berperan dalam pertumbuhan dan

perbaikan protein pengikat penicillin pada bakteri sehingga beta-laktamase

inhibitor menjadi tidak berguna. Pneumococcus yang resisten terhadap penicillin

juga menampakkan resistensi terhadap cotrimoxazole, tetrasiklin,

chloramphenicol, dan makrolide. Cephalosporin generasi 3 (cefotaxime,

ceftriaxone) saat ini merupakan pilihan karena mampu menghambat sejumlah

bakteri yang telah resisten. Beberapa golongan fluoroquinolon (levofloksasin,

trovafloksasin) walaupun merupakan kontraindikasi untuk anak-anak tetapi

memiliki daya kerja tinggi melawan kebanyakan pneumococcus dan memiliki

penetrasi adekuat ke SSP.1,6

Neisseria meningitides. Patogen ini merupakan bakteri gram negatif

berbentuk seperti ginjal dan sering ditemukan intraselular. Organisme ini

dikelompokkan secara serologis berdasarkan kapsul polisakarida. Serotipe B, C,

Y, dan W-135 merupakan serotipe yang menyebabkan 15-25% kasus meningitis

pada anak. Saluran pernapasan atas sering dikolonisasi oleh patogen ini dan

Meningitis 3

ditularkan antar manusia melalui kontak langsung, droplet infeksius dari sekresi

saluran pernapasan, dan sering pula dari karier asimptomatik. Masa inkubasi

umumnya kurang dari 4 hari, dengan kisaran waktu 1-7 hari. Faktor resiko

meliputi defisiensi komponen komplemen terminal (C5-C9), infeksi virus, riwayat

tinggal di daerah overcrowded, penyakit kronis, penggunaan kortikosteroid,

perokok aktif dan pasif. Kasus umumnya terjadi pada bayi usia 6-12 bulan dan

puncak insidensi tertinggi kedua adalah saat adolesen. Manifestasi purpura atau

petekiae sering dijumpai. LCS pada meningococcal meningitis biasanya memberi

gambaran normoseluler. Kematian umumnya terjadi 24 jam setelah hospitalisasi

pada penderita dengan prognosis buruk yang ditandai dengan gejala hipotensi,

shock, netropenia, petekiae dan purpura yang muncul kurang dari 12 jam, DIC,

asidosis, adanya bakteri dalam leukosit pada sediaan apus darah tepi.1,6

HIB merupakan batang gram negatif pleomorfik yang bentuknya

bervariasi dari kokobasiler sampai bentuk panjang melengkung. HIB meningitis

umumnya terjadi pada anak-anak yang belum diimunisasi dengan vaksin HIB. 80-

90% kasus terjadi pada anak-anak usia 1 bulan-3 tahun. Menjelang usia 3 tahun,

banyak anak-anak yang belum pernah diimunisasi HIB telah memperoleh antibodi

secara alamiah terhadap kapsul poliribofosfat HIB yang cukup memberi efek

protektif. Penularan dari manusia ke manusia melalui kontak langsung, droplet

infeksius dari sekresi saluran pernapasan. Masa inkubasi kurang dari 10 hari.

Mortalitas kurang dari 5% umumnya kematian terjadi pada beberapa hari awal

penyakit. Beberapa data menunjukkan 30-35% patogen ini sudah resisten terhadap

ampicillin karena produksi beta-laktamase oleh bakteri. Sebanyak 30% kasus

menyebabkan sekuelae jangka panjang. Pemberian dini dexamethasone dapat

menurunkan morbiditas dan sekuelae.1,6

Listeria monocytogenes. Bakteri ini menyebabkan meningitis pada

neonatus dan anak-anak immunocompromised. Patogen ini sering dihubungkan

dengan konsumsi makanan yang terkontaminasi (susu dan keju). Kebanyakan

kasus disebabkan oleh serotipe Ia, Ib, IVb. Gejala pada penderita dengan Listerial

meningitis cenderung tersamar dan diagnosis sering terlambat ditegakkan. Pada

Meningitis 4

pemeriksaan laboratorium, patogen ini sering disalahartikan sebagai

Streptococcus hemolyticus atau diphteroid.1,6

Etiologi lain-lain Staphylococcus epidermidis sering menimbulkan

meningitis dan infeksi saluran LCS pada penderita dengan hidrocephalus dan post

prosedur bedah. Anak-anak yang immunocompromised sering mendapatkan

meningitis oleh spesies Pseudomonas, Serratia, Proteus dan diphteroid.1,6

c. Epidemiologi

Di negara maju, insidensi meningitis bakterial adalah 5-10 per 100.000 per

tahun.4

Tiga organisme umum yang memiliki pola kejadian khusus :4

- Meningitis meningokokal yang dapat terjadi pada epidemi

- Haemophilus influenzae umumnya mengenai anak di bawah usia 5 tahun

- Infeksi pneumokokus lebih sering terjadi pada pasien usia lanjut dan juga

berhubungan dengan alkoholisme dan splenektomi. Infeksi dapat menyebar

ke mengingen dari struktur yang berdekatan (telinga, nasofaring) atau dari

paru-paru melalui aliran darah.

Berdasarkan grafik dari Centers for Diseases Control and Prevention 2003,

kasus meningitis terbanyak pada usia 15-24 tahun (20,4%). Pada anak usia 1-4

tahun sebanyak 13,8%, usia kurang dari 1 tahun sebanyak 11,9%. Sebelum

penggunaan Vaksin HIB secara luas, insidensi sekitar 20.000-30.000 kasus/tahun.

Sedangkan Neisseria meningitidis meningitis kurang lebih 4 kasus/100.000 anak

usia 1-23 bulan. Rata-rata kasus Streptococcus pneumoniae meningitis adalah

6,5/100.000 anak usia 1-23 bulan. Insidensi meningitis pada neonatus adalah 0,25-

1 kasus/1000 kelahiran hidup. Pada kelahiran aterm, insidensinya adalah 0,15

kasus/1000 kelahiran aterm sedangkan pada kelahiran preterm adalah 2,5

kasus/1000 kelahiran preterm. Kurang lebih 30% kasus sepsis neonatorum

berhubungan dengan meningitis bakterial. 6

Sebelum ditemukannya antimikroba, mortalitas akibat meningitis bakterial

cukup tinggi. Dengan adanya terapi antimikroba, mortalitas menurun tapi masih

Meningitis 5

tetap dikhawatirkan tinggi. 19-26% mortalitas diakibatkan karena meningitis oleh

Sterptococcus pneumoniae, 3-6% oleh Haemophilus influenzae, 3-13% oleh

Neisseria meningitidis. Rata-rata mortalitas paling tinggi pada tahun pertama

kehidupan, menurun pada usia muda, dan kembali meninggi pada usia tua.1

Insidensi rata-rata lebih tinggi pada populasi Afro-Amerika dan Indian

dibandingkan pada populasi Kaukasia dan Hispanik. Bayi laki-laki memiliki

insidensi lebih tinggi terkena meningitis oleh gram negatif dibanding bayi

perempuan. Tetapi bayi perempuan lebih rentan terhadap meningitis oleh Listeria

monocytogenes. Sedangkan insidensi meningitis oleh Streptococcus pneumoniae

adalah sama untuk bayi perempuan maupun laki-laki.1,6

Kebanyakan penderita adalah anak dengan usia kurang dari 5 tahun. 70%

kasus terjadi pada anak dengan usia kurang dari 2 tahun.6

d. Patofisiologi

Pertama-tama bakteri berkolonisasi dan menyebabkan infeksi lokal pada

inang. Kolonisasi dapat terbentuk pada kulit, nasofaring, saluran pernapasan,

saluran pencernaan, atau saluran kemih dan genital. Dari tempat ini, bakteri akan

menginvasi submukosa dengan menghindari pertahanan inang (seperti barier fisik,

imunitas lokal, fagosit/makrofag) dan mempermudah akses menuju sistem syaraf

pusat (SSP) dengan beberapa mekanisme: Invasi ke dalam aliran darah

(bakteremia) dan menyebabkan penyebaran secara hematogen ke SSP, yang

merupakan pola umum dari penyebaran bakteri. Penyebaran melalui kontak

langsung, misalnya melalui sinusitis, otitis media, malformasi kongenital, trauma,

inokulasi langsung selama manipulasi intrakranial. Sesampainya di aliran darah,

bakteri akan berusaha menghindar dari pertahanan imun (misalnya: antibodi,

fagositosis neutrofil, sistem komplemen). Kemudian terjadi penyebaran

hematogen ke perifer dan organ yang letaknya jauh termasuk SSP. 1

Lapisan-lapisan selaput otak Mekanisme patofisiologi spesifik mengenai

penetrasi bakteri ke dalam SSP sampai sekarang belum begitu jelas. Setelah tiba

di SSP, bakteri dapat bertahan dari sistem imun inang karena terbatasnya jumlah

Meningitis 6

sistem imun pada SSP. Bakteri akan bereplikasi secara tidak terkendali dan

merangsang kaskade inflamasi meningen. Proses inflamasi ini melibatkan peran

dari sitokin yaitu tumor necrosis factor-alpha (TNF-α), interleukin (IL)-1,

chemokin (IL-8), dan molekul proinflamasi lainnya sehingga terjadi pleositosis

dan kerusakan neuronal. Peningkatan konsentrasi TNF-α, IL-1, IL-6, dan IL-8

merupakan ciri khas meningitis bakterial. Paparan sel (endotel, leukosit,

mikroglia, astrosit, makrophag) terhadap produk yang dihasilkan bakteri selama

replikasi dan kematian bakteri merangsang sintesis sitokin dan mediator

proinflamasi. Data-data terbaru memberi petunjuk bahwa proses ini dimulai oleh

ligasi komponen bakteri (seperti peptidoglikan, lipopolisakarida) untuk mengenali

reseptor (Toll-like receptor) TNF-α merupakan glikoprotein yang diderivasi dari

monosit-makrophag, limfosit, astrosit, dan sel mikroglia. IL-1 yang dikenal

sebagai pirogen endogen juga berperan dalam induksi demam saat infeksi bakteri.

Kedua mediator ini dapat terdeteksi setelah 30-45 menit inkulasi endotosin

intrasisternal. Mediator sekunder seperti IL-6, IL-8, Nitric Oxide (NO),

prostaglandin (PGE2) dan platelet activation factor (PAF) diduga memperberat

proses inflamasi. IL-6 menginduksi reaktan fase akut sebagai respon dari infeksi

bakteri. IL-8 membantu reaksi chemotaktik neutrofil. NO merupakan molekul

radikal bebas yang menyebabkan sitotoksisitas saat diproduksi dalam jumlah

banyak. PGE-2 akan meningkatkan permeabelitas blood-brain barrier (BBB). PAF

dianggap memicu pembentukan trombi dan aktivasi faktor pembekuan di

intravaskular. Pada akhirnya akan terjadi jejas pada endotel vaskular dan terjadi

peningkatan permeabelitas BBB sehingga terjadi perpindahan berbagai komponen

darah ke dalam ruang subarachnoid. Hal ini menyebabkan terjadinya edema

vasogenik dan peningkatan protein LCS. Sebagai respon terhadap molekul sitokin

dan kemotaktik, neutrofil akan bermigrasi dari aliran darah menuju ke BBB yang

rusak sehingga terjadi gambaran pleositosis neutrofil yang khas untuk meningitis

bakterial. Peningkatan viskositas LCS disebabkan karena influk komponen

plasma ke dalam ruang subarachnoid dan melambatnya aliran vena sehingga

terjadi edema interstitial, produk-produk degradasi bakteri, neutrofil, dan aktivitas

selular lain yang menyebabkan edema sitotoksik. Edema serebral tesebut sangat

Meningitis 7

bermakna dalam menyebabkan tekanan tinggi intra kranial dan pengurangan

aliran darah otak/cerebral blood flow (CBF). 1

Metabolisme anaerob terjadi dan mengakibatkan peningkatan konsentrasi

laktat dan hypoglycorrhachia. Hypoglycorrhachia merupakan hasil dari

menurunnya transpor glukosa ke LCS. Jika proses yang tidak terkendali ini tidak

ditangani dengan baik, dapat terjadi disfungsi neuronal sementara atau pun

permanen. Tekanan tinggi intra kranial (TTIK) merupakan salah satu komplikasi

penting dari meningitis di mana keadaan ini merupakan gabungan dari edema

interstitial (sekunder terhadap obstruksi aliran LCS), edema sitotoksik (akibat

pelepasan produk toksik bakteri dan neutrofil) serta edema vasogenik

(peningkatan permeabelitas BBB). Edema serebral dapat menyebabkan terjadinya

midline shift dengan adanya penekanan pada tentorial dan foramen magnum.

Pergeseran ini akan menimbulkan herniasi gyri parahippocampus dan cerebellum.

Secara klinis keadaan ini ditunjukkan oleh adanya penurunan kesadaran dan reflek

postural, palsy nervus kranial III dan VI. Jika tidak diobati maka terjadi

dekortikasi dan deserebrasi yang secara pesat berkembang menjadi henti napas

atau henti jantung.1

e. Gambaran Klinis

Gejala dan tanda penting adalah demam tinggi, nyeri kepala, kaku kuduk,

kesadaran menurun. Tanda-tanda patognomonik yang memberikan pengarahan

kepada jenis bakteri yang bersangkutan dapat ditemukan dalam bentuk :2,3

a. ptekie dan purpura adalah khas untuk infeksi meningokokus

b. eksantema adalah indikatif untuk pneumokokus dan H.influenza

c. artritis dan artralgia sering mengiringi infeksi meningokokus dan H. Influenza

d. otitis media yang hilang timbul dengan banyak mengeluarkan eksudat

menunjuk pada infeksi penumokokus

e. hemoragi pada kulit yang cepat timbul dan berkombinasi dengan keadaan

shock adalah indikatif untuk septikemia meningokokus.

Meningitis 8

Tanda lokalisatorik yang khas untuk meningitis purulenta ialah kaku

kuduk dan likuor yang memperlihatkan ciri-ciri sebagai berikut :2

a. pleiositosis polinuklearis yang berjumlah lebih dari 1000 per mm kubik

b. kadar glukosa yang rendah

c. protein dalam likour meninggi

d. preparat dan biakan likuor memperlihatkan bakteri.

f. Diagnosis

Anamnesis

Pada meningitis purulenta suhu badan meninggi, umumnya terdapat nyeri

kepala hebat disertai nyeri dan kekakuan pada leher dan punggung, muntah, serta

fotofobia. Kecepatan onset nyeri kepala cukup cepat (menit hingga jam),

walaupun umumnya tidak mendadak seperti perdarahan subarakhnoid. Pasien

dapat mengalami penurunan kesadaran dan kejang, mungkin nadi mula-mula

melambat kemudian menjadi cepat, seringkali tidak teratur. Kesadaran menurun

dapat hingga koma. Pada meningitis meningokk dapat timbul petekhie pada

kulit.4,5

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan neurologis, selain tanda-tanda perangsangan meninges

dapat dijumpai paralisis nervi kraniales, mungkin pula pada anggota badan.

Mungkin terjadi hemiplegi sehingga menjadi diagnosis diferensial gangguan

peredaran darah otak.5

Tanda-tanda neurologis meliputi :4

- Meningismus : bukti iritasi meningen – kaku kuduk saat leher difleksikan,

tangisan bayi yang bernada tinggi/’meningeal cry’, tanda Kernig.

- Penurunan tingkat kesadaran

- Peningkatan tekanan intrakranial – edema papil, fontanel (ubun-ubun)

menonjol pada bayi.

- Palsi nervus kranialis dan tanda-tanda neurologis fokal lainnya.

Meningitis 9

Bila selaput otak meradang maka hal ini dapat merangsang selaput otak,

dan terjadilah iritasi meningeal atau rangsang selaput otak. Rangsangan selaput

otak dapat memberikan beberapa gejala, diantaranya :7

- Kaku kuduk (nucheal (neck) rigidity)

Kaku kuduk merupakan gejala yang sering dijumpai pada kelainan

rangsang selaput otak. Jarang mendiagnosis meningitis tanpa adanya gejala

ini.

Untuk memeriksa kaku kuduk dapat dilakukan hal berikut : tangan

pemeriksa ditempatkan dibawah kepala pasien yang sedang berbaring.

Kemudian kepala ditekukkan (fleksi) dan diusahakan agar dagu mencapai

dada. Selama penekukan i8ni diperhatikan adanya tahanan. Bila terdapat kaku

kuduk kita dapatkan tahanan dan dagu tidak dapat mencapai dada. Kaku

kuduk dapat bersifat ringan atau berat. Pada kaku kuduk yang berat, kepala

tidak dapat ditekuk, malah sering kepala terkedik ke belakang. Pada keadaan

yang ringan, kaku kuduk dinilai dari tahanan yang dialami waktu

menekukkan kepala.

- Tanda Laseque

Untuk pemeriksaan ini dilakukan hal berikut : pasien yang sedang

berbaring diluruskan (ekstensi) kedua tungkainya. Kemudian satu tungkai

diangkat lurus, dibengkokkan (fleksi) pada persendian panggulnya. Tungkai

yang satu lagi harus selalu berada dalam keadaan ekstensi (lurus). Pada

keadaan normal, kita dapat mencapai sudut 70 derajat sebelum timbul rasa

sakit dan tahanan. Bila sudah timbul rasa sakit dan tahanan sebelum kita

mencapai 70 derajat, maka disebut tanda Laseque positif. Namun demikian,

pada pasien yang sudah lanjut usianya diambil patokan 60 derajat. Tanda

Laseque positif dijumpai pada kelainan berikut : rangsang selaput otak,

isialgia, dan iritasi pleksus lumbosakral (misalnya hernia nukleus pulposus

lumbalis).

- Tanda Kernig

Pada pemeriksaan ini, penderita yang sedang berbaring difleksikan

pahanya pada persendian panggul sampai membuat sudut 90 derajat. Setelah

itu tungkai bawah diekstensikan pada persendian lutut. Biasanya kita dapat

Meningitis 10

melakukan ekstensi ini sampai sudut 135 derajat, antara tungkai bawah dan

tungkai atas. Bila terdapat tahanan dan rasa nyeri sebelum tercapai sudut ini,

maka dikatakan bahwa tanda kernig positif terjadi pada kelainan rangsang

selaput otak, dan iritasi akan lumbosakral atau pleksusnya (misalnya pada

HNP-lumbal). Pada meningitis tandanya biasanya positif bilateral, sedangkan

pada HNP-lumbal dapat unilateral.

- Tanda brudzinski I

Untuk memeriksa tanda ini dilakukan hal berikut : dengan tangan yang

ditempatkan di bawah kepala pasien yang sedang berbaring, kita tekukkan

kepala sejauh mungkin sampai dagu mencapai dada. Tangan yang satu lagi

sebaiknya ditempatkan didada pasien untuk mencegah diangkatnya badan.

Bila tanda brudzinski positif, maka tindakan ini mengakibatkan fleksi kedua

tungkai. Sebelumnya perlu diperhatikan apakah tungkainya tidak lumpuh.

Sebab jika lumpuh, tentulah tungkai tidak akan difleksikan.

- Tanda Brudzinski II

Pada pasien yang sedang berbaring, satu tungkai difleksikan pada

persendian panggul, sedang tungkai yang satu lagi berada dalam keadaan

ekstensi (lurus). Bila tungkai yang satu ini ikut pula terfleksi, maka disebut

tanda brudzinski II positif. Sebagaimana halnya dalam memeriksa adanya

tanda brudzinski I, perlu diperhatikan terlebih dahulu apakah terdapat

kelumpuhan pada tungkai.

Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan darah :

Dilakukan pemeriksaan kadar hemoglobin, jumlah dan hitung jenis

leukosit, laju endap darah (LED), kadar glukosa, kadar ureum, elektrolit,

kultur. Peda meningitis purulenta didapatkan peningkatan leukosit dengan

pergeseran ke kiri pada hitung jenis. Pemeriksaan koagulasi (koagulasi

intravaskular diseminata). Elektrolit (hiponatremia). Kultur darah (dapat

positif walaupun cairan serebrospinal steril).3,4

2. Cairan serebrospinalis

Meningitis 11

Diagnosis pasti ditegakkan melalui isolasi bakteri dari LCS dengan

metode lumbal punksi. Pada meningitis purulenta, diperoleh hasil

pemeriksaan cairan serebrospinal yang keruh karena mengandung pus, nanah

yang merupakan campuran leukosit yang hidup dan mati, jaringan yang mati

dan bakteri. Jumlah sel dapat mencapai beribu-ribu per mm3. Sebagain besar

terdiri atas leukosit polimorfonuklear. Pada yang berat dijumpai nanah. Kadar

protein tinggi, hingga melebihi 500 mg%. Kadar glukose menurun (kurang

dari setengah konsentrasi glukosa dalam darah, tetapi seringkali tidak

terdeteksi). Peningkatan tekanan cairan serebrospinal. Jangan lupakan

pemeriksaan mikrobiologis untuk menentukan kausa meningitis. Pemeriksaan

lumbal punksi pada penderita dengan perjalanan penyakit yang fulminan dan

memiliki respon imun yang lemah kadang-kadang tidak menunjukkan

perubahan kimiawi dan sitologis LCS.1,3,4,5

Pada kasus penderita yang tidak diterapi terjadi peningkatan jumlah

leukosit yang didominasi oleh sel Polimorfonuklear (PMN) pada saat

dilakukan pemeriksaan lumbal punksi. Pewarnaan gram dari cytocentrifuged

LCS dapat memperlihatkan morfologi bakteri. Spesimen LCS harus langsung

dikultur pada media agar darah atau agar cokelat. Kultur darah juga perlu

dilakukan. Apusan dari lesi petekiae juga dapat menunjukkan patogen

penyebab dengan pewarnaan gram. Pemeriksaan apus buffy coat juga dapat

memperlihatkan gambaran mikroorganisme intraseluler. Beberapa test

didasari oleh prinsip aglutinasi untuk mendeteksi antigen bakteri pada cairan

tubuh juga telah tersedia. Deteksi antigen bakteri dapat diperoleh dari

spesimen LCS, darah atau urin. Test jenis ini bermanfaat pada penderita

meningitis dengan riwayat pengobatan belum lengkap (Partially treated

meningitis/PTM) di mana bakteri tidak dapat berkembang biak pada LCS

tetapi antigennya tetap tinggal pada cairan tubuh penderita. Deteksi antigen

dalam urin berguna pada beberapa kasus karena urin dapat dikonsentrasikan

beberapa kali lipat di laboratorium. Beberapa bakteri gram negatif dan S.

pneumoniae serotipe tertentu yang memiliki antigen kapsuler dapat

memberikan reaksi silang dengan poliribofosfat HIB sehingga pewarnaan

gram spesimen LCS lebih spesifik dibandingkan rapid diagnostic test.1

Meningitis 12

Kontraindikasi pungsi lumbal pada pasien dengan kecurigaan

meningitis adalah edema papil, penurunan tingkat kesadaran, dan tanda

neurologis fokal. Pada pasien dengan gejala tersebut, diperlukan CT scan

kranial sebelum pungsi untuk menyingkirkan adanya lesi masa, misalnya

massa pada fosa posterior, yang dapat menyerupai meningitis.4

3. Pemeriksaan radiologis

- Foto kepala : periksa mastoid, sinus paranasal, gigi geligi

- Foto dada. Radiografi dada dan kranium (sinus) untuk mengidentifikasi

sumber infeksi primer.3,4

g. Diagnosa Banding

Beberapa hal yang perlu dipertimbangkan: 1

- Abses otak

- Tumor otak

- Vaskulitis SSP

- Lead encephalopathy

- Meningitis fungal

- Meningitis tuberculosis

- Tuberculoma

- Stroke

- Encephalitis

h. Komplikasi

Komplikasi akut meningitis adalah kejang, pembentukan abses,

hidrosefalus, sekresi hormon antidiuretik yang tidak sesuai, dan syok septik.

Manifestasi berat syok septik dengan koagulasi intravaskular diseminata dan

perdarahan adrenal adalah komplikasi meningitis meningokokal (sindroma Wate-

House-Friderichsen). Komplikasi penyakit mengingokokal lainnya adalah artritis,

baik artritis septik atau diperantarai kompleks imun.4

Meningitis 13

Sekuelae jangka panjang didapat pada 30% penderita dan bervariasi

tergantung etiologi, usia penderita, gejala klinis dan terapi. Pemantauan ketat

berskala jangka panjang sangat penting untuk mendeteksi sekuelae. Sekuelae pada

SSP meliputi tuli, buta kortikal, hemiparesis, quadriparesis, hipertonia otot, ataxia,

kejang kompleks, retardasi motorik, kesulitan belajar, hidrocephalus non-

komunikan, atropi serebral. Gangguan pendengaran terjadi pada 20-30% anak.

Pemberian dini dexamethasone dapat mengurangi komplikasi audiologis pada

HIB meningitis. Gangguan pendengaran berat dapat menganggu perkembangan

bicara sehingga evaluasi audiologis rutin dan pemantauan perkembangan

dilakukan tiap kali kunjungan ke petugas kesehatan. Jika ditemukan sekuelae

motorik maka perlu dilakukan terapi fisik, okupasional, rehabilitasi untuk

menghindari kerusakan di kemudian hari dan mengoptimalkan fungsi motorik.1

i. Penatalaksanaan

Meningitis bakterial dapat menjadi fatal dalam hitungan jam, sehingga

penting dilakukan diagnosis dini dan tata laksana dengan antibiotik intravena

dosis tinggi yang sesuai. Terapi bertujuan memberantas penyebab infeksi disertai

perawatan intensif suportif untuk membantu pasien melaui masa kritis. Sementara

menunggu hasil pemeriksaan terhadap kausa diberikan obat sebagai berikut :3,4

1. Benzilpenisilin adalah obat pilihan untuk infeksi meningokokus dan

pneumokokus (walaupun terjadi peningkatan jumlah strai meningokokus dan

pneumokokus yang resisten terhadap penisilin). Dosis awal 2,4 gram diikuti

1,2 gram setiap 2 jam. Dalam 48-72 jam, jika terdapat bukti perbaikan klinis,

maka regimen obat dapat diberikan tiap 4-6 jam, walau dosis total hariannya

tetap sama (14,4 gram). Terapi harus dilanjutkan selama 7 hari setelah pasien

bebas demam (14 hari untuk infeksi pneumokokus). Pemberian

kloramfenikol, sefotaksim, atau seftriakson dosis tinggi intravena efektif

terhadap Haemophillus influenzae.

2. Kombinasi ampisilin 12-18 gram, kloramfenikol 4 gram, intravena dalam

dosis terbagi 4 kali per hari.

3. Dapat ditambah campuran trimetropim 80 mg, sulfametoksazol 400 mg IV.

4. Dapat pula ditambahkan seftriakson 4-6 gram intravena.

Meningitis 14

Jika organisme penyebab masih belum diketahui, maka digunakan

kombinasi benzilpenisilin dan sefotaksim atau seftriakson. Dokter umum harus

memberikan injeksi intravena atau intramuskular benzilpenisilin pada pasien

dengan kecurigaan meningitis meningokokal sebelum pasien dirujuk ke rumah

sakit. Jika pungsi lumbal ditunda karena harus dilakukan CT scan sebelumnya,

maka terapi antibiotik harus segera dimulai sebelum scan, setelah sebelumnya

diambil kultur darah.4

Bila sebab diketahui :3

1. Meningitis yang disebabkan pneumokok, meningokok

Ampisilin 12-18 gram intravena dalam dosis terbagi per hari, selama minimal

10 hari atau hingga sembuh.

2. Meningitis yang disebabkan Haemophylus influenza

Kombinasi ampisilin dan kloramfenikol seperti di atas, kloramfenikol

disuntikkan intravena 30 menit setelah ampisilin. Lama pengobatan minimal

10 hari. Bila pasien alergis terhadap penisilin, berikan kloramfenikol saja.

3. Meningitis yang disebabkan enterobacteriaceae

Sefotaksim 1-2 gram intravena tiap 8 jam. Bila resisten terhadap sefotaksim,

berikan : campuran trimetropin 80 mg dan sulfametoksazol 400 mg per infus

2 kali 1 ampul per hari, selama minimal 10 hari.

4. Meningitis yang disebabkan Staphylococcus aureus yang resisten terhadap

penisilin.

Berikan sefotaksim atau seftriakson 6-12 gram intravena. Bila pasien alergi

terhadap penisilin: Vankomisin 2 gram intravena per hari dalam dosis terbagi.

5. Bila etiologi tidak diketahui

Pada orang dewasa berikan ampisilin 12-18 gram intravena dalam dosis

terbagi dikombinasi dengan kloramfenikol 4 gram per hari intravena. Pada

anak ampisilin 400 mg/kgBB ditambah kloramfenikol 100 mg/kgBB/hari

intravena. Pada neonatus ampisilin 100-200 mg/kgBB disertai gentamisin 5

mg/kgBB perhari.

Meningitis 15

Terapi umum lainnya meliputi : tirah baring, analgesik, antipiretik,

antikonvulsan untuk kejang, dan terapi suportif untuk koma, syok, peningkatan

tekanan intrakranial, gangguan elektrolit dan gangguan perdarahan. Semakin

banyak bukti menunjukkan bahwa terapi awal kortikosteroid intravena dosis

tinggi dengan antibiotik akan memperbaiki morbiditas dan mortalitas pada

meningitis bakterial.4

Lama pengobatan rata-ratanya sepuluh hari. Selama perawatam sepuluh

hari ini, dosis obat dapat dikurangi sesuai dengan keadaan. Setelah sepuluh hari

ini mobilisasi dapat dimulai secara berangsur. Bila ketika mobilisasi telah dimulai

suhu badan naik lagi, pengobatan dilanjutkan hingga keadaan membaik lagi.

Mobilisasi ditunda kurang lebih seminggu.5

Bila kesadaran menurun, perawatan yang diterapkan ialah perawatan

dalam keadaan koma. Tak jarang meningitis purulenta terjadi sebagai komplikasi

radang telinga tengah. Dalam hal ini perawatan infeksi telinga perlu dilakukan.

Nanah harus bisa keluar dari liang telinga hingga tidak tertimbun di dalam. Liang

telinga luar harus tetap terbuka dan tidak tersumbat.5

j. Pencegahan

Pencegahan dibagi 2 cara yaitu dengan kemoprofilaksis dan imunisasi.

- Kemoprofilaksis untuk N.meningitidis meningitis Semua individu yang

tinggal serumah dan petugas kesehatan yang kontak dengan penderita perlu

diberi kemoprofilaksis. Karena peningkatan resistensi terhadap sulfonamid

maka obat pilihannya adalah rifampin, ceftriaxone, ciprofloxacin. Sulfonamid

digunakan sebagai profilaksis pada keadaan tertentu di mana patogen tersebut

masih sensitif. Bahkan setelah kemoprofilaksis adekuat, kasus sekunder dapat

terjadi sehingga orang yang kontak dengan penderita harus segera mencari

pertolongan medik saat timbul gejala pertama kali. Dosis rifampin 600 mg

peroral tiap 12 jam selama 2 hari. * Kemoprofilaksis untuk HIB meningitis

Rifampin dengan dosis 20 mg/kg/hari untuk 4 hari dianjurkan kepada

individu yang kontak dengan penderita HIB meningitis. Jika anak usia 4

tahun atau lebih muda kontak dengan penderita maka anak tersebut harus

diberi profilaksis tanpa memedulikan status imunisasinya. Yang dimaksud

Meningitis 16

dengan ‘kontak’ adalah seseorang yang tinggal pada rumah yang sama

dengan penderita atau seseorang yang telah menghabiskan 4 jam atau lebih

waktunya per hari dengan penderita tersebut selama 5-7 hari sebelum

diagnosis ditegakkan. Jika 2 atau lebih kasus HIB meningitis terjadi pada

anak yang mendatangi tempat pelayanan kesehatan maka petugas kesehatan

dan anak-anak lain perlu diberi profilaksis.1,4

- Imunisasi untuk pencegahan infeksi Haemophillus influenza (menggunakan

vaksin Haemopholus influenza tipe b) direkomendasikan untuk diberikan

secara rutin pada anak berusia 2,3 dan 4 bulan, dan telah mengurangi

insidensi meningitis yang disebabkan oleh organisme ini. Imunisasi massal di

seluruh dunia terhadap infeksi HIB telah memberikan penurunan dramatis

terhadap insidensi meningitis. FDA (Food and Drug Administration) telah

meluncurkan vaksin konjugasi pneumococcal yang pertama (Prevnar) pada

April 2000. Semua bayi dianjurkan untuk menerima imunisasi yang

mengandung antigen dari 7 subtipe pneumococcal. Vaksin quadrivalent yang

mengandung antigen subgrup A, C, Y, W-135 dianjurkan untuk kelompok

resiko tinggi termasuk penderita dengan imunodefisiensi, penderita dengan

asplenia anatomik atau fungsional, defisiensi komponen terminal komplemen.

Vaksin ini terdiri dari 50 mcg polisakarida bakteri yang telah dimurnikan.

The Advisory Committee on Imunization Practices (ACIP) menganjurkan

penggunaan vaksin ini untuk siswa sekolah yang tinggal di asrama-asrama.1,4

k. Prognosis

Mortalitas meningitis bakterial akut kira-kira 10% dari keseluruhan – lebih

tinggi pada infeksi Streptococcus pneumoniae. Penyakit pneumokokus juga lebih

sering menyebabkan gejala sisa jangka panjang (kurang dari 30% kasus) seperti

hidrosefalus, palsi nervus kranialis, defisit visual dan motorik, serta epilepsi. Anak

dengan meningitis bakterial akut dapat mengalami gangguan perilaku, kesulitan

belajar, hilangnya pendengaran, dan epilepsi.4

Penderita dengan penurunan kesadaran memiliki resiko tinggi

mendapatkan sekuelae atau resiko kematian. Adanya kejang dalan suatu episode

meningitis merupakan faktor resiko adanya sekuelae neurologis atau mortalitas.

Meningitis 17

Meningitis yang disebabkan oleh S. pneumoniae, L. monocytogenes dan basil

gram negatif memiliki case fatality rate lebih tinggi daripada meningitis oleh

bakteri lain. Prognosis meningitis yang disebabkan oleh patogen oportunistik juga

bergantung pada daya tahan tubuh inang.1

2.2 Meningitis Serosa

Meningitis serosa terjadi apabila pada penderita terdapat gambaran klinis

meningitis, tetapi pada pemeriksaan cairan serebrospinal tidak sampai berwarna

keruh. Cairan tampak opalesen karena terdapat peninggian jumlah sel, dan

berwarna kuning karena adanya peninggian protein. Penyebabnya dapat

disebabkan oleh bakteri (meningitis tuberkulosa), virus (meningitis

virus/meningitis aseptik), jamur (meningitis jamur), maupun parasit (syphilitic

meningitis).

2.2.1 Meningitis Tuberkulosa

a. Definisi

Meningitis tuberkulosa adalah radang selaput otak akibat komplikasi

tuberkulosis primer. Secara histologik meningitis tuberkulosa merupaan meningo-

ensefalitis (tuberkulosa) di mana terjadi invasi ke selaput dan jaringan susunan

saraf pusat.8

b. Penyebab

Meningitis tuberkulosa disebabkan oleh mikobakterium tuberkulosa jenis

hominis, jarang oleh jenis bovinum atau aves.8

c. Faktor resiko

Penyakit ini kebanyakan terdapat pada penduduk dengan keadaan sosio

ekonomi rendah, penghasilan tidak mencukupi kebutuhan sehari-hari, perumahan

tidak memnuhi syarat kesehatan minimal hidup dan tinggal atau tidur berdesakan,

kekurangan gizi, higiene yang buruk, faktor suku atau ras, kurang atau tidak

mendapat fasilitas imunisasi dsb.8

Meningitis tuberkulosa dapat terjadi pada setiap umur terutama pada anak

antara 6 bulan sampai 5 tahun, jarang terdapat di bawah umum 6 bulan kecuali

Meningitis 18

apabila angka kejadian tuberkulosis sangat tinggi. Paling sering terjadi di bawah

umur 2 tahun, yaitu antara 9 sampai 15 bulan.8

d. Patofisiologi

Meningitis tuberulosa selalu terjadi sekunder dari proses tuberkulosis

primer di luar otak. Fokus primer biasanya di paru-paru, tetapi bisa juga pada

kelenjar getah bening, tulang, sinus naseales, traktus gastro-intestinalis, ginjal,

dsb. Dengan demikian meningitis tuberkulosa terjadi sebagai omplikasi

penyebaran tuberkulosis paru-paru.8

Terjadinya meningitis bukan karena peradangan langsung pada selaput

otak oleh penyebaran hematogen, tetapi melalui pembentukan tuberkel-tuberkel

kecil (beberapa milimeter sampai 1 sentimeter), berwarna putih. Terdapat pada

permukaan otak, selaput otak, sumsum tulang belaang, tulang. Tuberkel tadi

kemudian melunak, pecah dan masuk ke dalam ruang subarakhnoid dan

ventrikulus sehingga terjadi peradangan yang difus. Secara miroskopik tuberkel-

tuberkel ini tidak dapat dibedakan dengan tuberkel-tuberkel di bagian lain dari

kulit dimana terdapat pengijuan sentral dan dikelilingi oleh sel-sel raksasa,

limfosit, sel-sel plasma dan dibungkus oleh jaringan ikat sebagai penutup atau

kapsul.2,5,8

Penyebaran dapat pula terjadi secara perkontinuitatum dari peradangan

organ atau jaringan didekat selaput otak seperti proses di nasofaring, pneumonia,

bronkopneumonia, endokarditis, otitis media, mastoiditis, trombosis sinus

kavernosus atau spondilitis. Penyebaran kuman dalam ruang subarakhnoid

menyebabkan reaksi radang pada pia dan arahknoid, css, ruang subarakhnoid dan

ventrikulus.5,

Akibat reaksi radang ini adalah terbentuknya eksudat ental, serofibrinosa

dan gelatinosa oleh kuman-kuman dan toksin yang mengandung sel-sel

mononuklear, limfosit sel plasma, makrofag, sel raksasa dan fibroblas. Eksudat ini

tidak terbatas di dalam ruang subarakhnoid saja, tetapi terutama terkumpul didasar

tengkorak. Eksudat juga menyebar melalui pembuluh-pembuluh darah pia dan

menyerang jaringan otak dibawahnya, sehingga proses sebenarnya adalah

meningo-ensefalitis. Eksudat juga dapat menyumbat duktus sylvii, foramen

Meningitis 19

magendi, foramen luschka dengan aibat terjadinya hidrosefalus, edema papil dan

peningkatan tekanan intraranial. Kelainan juga terjadi pada pembuluh-pembuluh

darah yang berjalan dalam ruang subarakhnoid berupa kongesti, peradangan dan

penyumbatan, sehingga selain ateritis dan flebitis juga mengakibatkan infark otak

terutama pada bagian korteks, medula oblongata dan ganglia basalis yang

emudian mengakibatkan perlunaka otak dengan segala akibatnya.5,8

e. Gambaran Klinis

Stadium I

Stadium prodromal berlangsung lebih kurang 2 minggu sampai 3 bulan.

permulaan penyakit bersifat subakut, sering tanpa panas atau hanya kenaikan suhu

yang ringan atau hanya dengan tanda-tanda infeksi umum, muntah-muntah, tak

ada nafsu maan, murung, berat badan turun, tak ada gairah, mudah tersinggung,

cengeng, tidur terganggu dan gangguan kesadaran berupa apatis. Gejala-gejala

tadi lebih sering terlihat pada anak kecil. Anak yang lebih besar mengeluh nyeri

kepala, tak ada nafsu makan, obstipasi, muntah-muntah, pola tidur terganggu.

Pada orang dewasa terdapat panas yang hilang-timbul, nyeri kepala, konstipasi,

tak ada nafsu makan, fotofobia, nyeri punggung, halusinasi, delusi dan sangat

gelisah.8

Stadium II

Gejala-gejala terlihat lebih berat, terdapat kejang umum atau fokal

terutama pada anak kecil dan bayi. Tanda-tanda rangsangan meningeal mulain

nyata, seluruh tubuh dapat menjadi kaku dan timbul opistotonus, terdapat tanda-

tanda peningkatan tekanan intrakranial, ubun-ubun menonjol dan muntah lebih

hebat. Nyeri kepala yang bertambah berat dan progresif menyebabkan si ana

berteriak dan menangis dengan nada yang khas yaitu meningeal cry. Kesadaran

makin menurun. Terdapat gangguan nyeri kraniales. Dalam stadium ini dapat

terjadi defisit neurologik fokal seperti hemiparesis, hemiplegia karena infarota dan

rigiditas deserebrasi. Pada funduskopi dapat ditemukan atrofi N.II dan khoroid

tuberkel yaitu elainan pada retina yang tampak seperti busa berwarna uning dan

ukurannya sekitar setengah diameter papil.8

Meningitis 20

Stadium III

Dalam stadium ini suhu tidak teratur dan semakin tinggi yang disebaban

oleh tergangguanya regulasi pada diensefalon. Pernafasan dan nadi juga tak

teratur dan terdapat gangguan pernafasan dalam bentuk Cheyne-stokes atau

kusmaul. Gangguan miksi berupa retensi atau inkontinensia urin. Didapatkan pula

adanya gangguan kesadaran main menurun sampai koma yang dalam. Pada

stadium ini penderita dapat meninggal dunia dalam waktu 3 minggu bila tidak

memperoleh pengobatan sebagaimana mestinya.8

f. Diagnosis

Anamnesa diarahkan pada riwayat kontak dengan penderita tuberkulosis,

keadaan sosio-ekonomi, imunisasi, dsb. Sementara itu gejala-gejala yang khas

untuk meningitis tuberulosa ditandai oleh tekanan intrakranial yang meninggi,

muntah yang hebat, nyeri kepala yang progresif, dan pada bayi tampak fontanela

yang menonjol.8

Pungsi lumbal memperlihatkan CSS yang jernih, kadang-kadang sedikit

keruh atau ground glass appereance. Bila CSS didiamkan maka akan terjadi

pengendapan fibrin yang halus seperti sarang laba-laba. Jumlah sel antara 10-

500/ml dan kebanyaan limfosit. Kadang-kadang oleh reaksi tuberkulin yang hebat

terdapat peningkatan jumlah sel, lebih dari 1000/ml. Kadar glukosa rendah, antara

20-40 mg%, kadara klorida dibawah 600mg%. CSS dan endapan sarng laba-laba

dapat diperiksa untuk pembiakan atau kultur menurut pengecatan Ziehl-Nielsen

atau Tan Thiam Hok.5,8,9

Tes tuberkulin terutama dilakukan pada bayi dan anak kecil. Hasilnya

sering kali negatif karena anergi, terutama pada stadium terminal.8

Pemeriksaan lainnya meliputi foto dada dan kolumna vertebralis, rekaman

EEG, dan CT scan. Semuanya disesuaikan dengan temuan klinik yang ada, atau

didasarkan atas tujuan tertentu yang jelas arahnya.8

g. Diagnosis banding

Meningitis 21

Pada stadium prodromal sukar dibedakan dengan penyait infeksi sistemik

yang disertai kenaikan suhu. Jenis-jenis meningitis bakterial lainnya perlu

diperitmbangan secara seksama. Hal ini berkaitan erat dengan program terapi.8

h. Penatalaksanaan

Perawatan umum

Penderita meningitis tuberkulosa harus di rawat di rumah sakit, dibagian

perawatan intensif. Dengan menentukan diagnosis secepat dan setepat mungkin,

pengobatan dapat segera dimulai.

Perawatan penderita meliputi berbagai aspe yang harus diperhatikan

dengan sungguh-sungguh, antara lain kebutuhan cairan dan elektrolit, kebutuhan

gizi pada umumnya, posisi penderita, perawatan kandung kemih dan defekasi,

serta perawatan umum lainnya sesuai dengan kondisi penderita.8

Pengobatan

Saat ini telah tersedia berbagai macam tuberkulostatika. Tiap jenis

tuberkulostatika mempunyai spesifikasi farmakologik tersendiri. Berikut ini

adalah beberapa contoh tuberulostatika yang dapat diperoleh di Indonesia.4,8,9

1. Isoniazida atau INH, diberikan dengan dosis 10-20 mg/kg BB/hari (pada

anak) dan pada dewasa dengan dosis 400 mg/hari

2. Streptomisisn, diberikan intramuskular selama lebih kurang 3 bulan, tidak

boleh terlalu lama. Dosisnya adalah 30-50 mg/kgBB/hari. Oleh karena

bersifat autotoksik maka harus diberikan dengan hati-hati; bila perlu

dilakukan pemeriksaan audiogram. Bila perlu pemberian streptomisin dapat

diteruskan 2 kali seminggu selama 2-3 bulan sampai CSS menjadi normal.

sementara itu obat jenis lain dapat diteruskan sampai lebih kurang 2 tahun.

3. Rifampisin, diberikan dengan dosis 10-20 mg/kg BB/hari. Pada orang dewasa

dapat diberikan dengan dosis 600 mg/hari, dengan dosis tunggal. Pada anak-

anak di bawah 5 tahun harus bersiap hati-hati karena dapat menyebabkan

neuritis optik.

Meningitis 22

4. PAS atau para-amino-salysilic acid, diberikan dengan dosis 200 mg/kg

bb/hari, dibagi dalam 3 dosis. Dapat diberikan sampai 12 gram/hari. PAS

sering menyebabkan gangguan nafsu makan.

5. Etambutol, diberikan dengan dosis 25 mg/kg bb/hari sampai 1500 mg/hari,

selama lebih kurang 2 bulan. obat ini dapat menyebabkan neuritis optika.

Pada umumnya tuberkulostatika diberikan dalam bentuk kombinasi, dikenal

sebagai triple drug, ialah kombinasi antara INH dengan dua jenis

tuberkulostatika lainnya. Dalam keadaan demikian ini kita harus selalu kritis

untuk menilai efetivitas masing-masing obat, terutama dala hal timbulnya

resistensi.

6. Kortikosteroid, biasanya dipergunakan prednison dengan dosis 2-3 m/kg bb/

hari (dosis normal 20 mg/hari dibagi dalam 3 dosis) selama 2-4 minggu

kemudian diteruskan dengan dosis 1 mg/kgbb/hari selama 1-2 minggu.

Pemberian kortiosteroid seluruhnya adalah lebih kurang 3 bulan.

7. Pemberian tuberkulin intratekal, ditujukan untuk mengaktivasi ensm

lisosomal yang menghancurkan eksudat di bagian dasar otak.

8. Pemberian enzim proteolitik seperti streptokinasi secara intratekal

mempunyai tujuan untuk menghalangi adesi. Bila pengobatan diberikan cepat

dan tepat, biasanya berhasil setelah 7-10 hari. Secara klinis biasanya ditandai

dengan hilangnya nyeri kepala dan gangguan mental.

i. Prognosis

Bila meningitis tuberkulosa tidak diobati, prognosisnya jelek sekali.

Penderita dapat meninggal dalam waktu 6-8 minggu. Prognosis ditentukan oleh

kapan pengobatan dimulai dan pada stadium berapa umur penderita juga

mempengaruhi prognosis. Anak dibawah 3 tahun dan dewasa di atas 40 tahun

mempunyai prognosis yang jelek.8

Meningitis 23

2.2.2 Meningitis viral

a. Definisi

Meningitis viral merupakan inflamasi dari leptomeningen sebagai

manifestasi dari infeksi SSP. Istilah viral digunakan karena merupakan agen

penyebab, dan penggunaan meningitis saja mengimplikasikan tidak terlibatnya

parenkim otak dan medula spinalis. Namun, patogen virus dapat menyebabkan

kombinasi dari infeksi yaitu meningoencephalitis atau meningomielitis.10,12

Pada meningitis viral, perjalanan klinis biasanya terbatas, dengan

pemulihan komplit pada 7-10 hari. Lebih dari 85% kasus disebabkan oleh

enterovirus non polio; maka, karakteristik penyakit, manifestasi klinis, dan

epidemiologi menunjukkan infeksi enteroviral. Campak, polio, dan limfositik

choriomeningitis virus (LCMV) saat ini merupakan ancaman untuk negara

berkembang. Polio tetap merupakan penyebab utama dari mielitis pada beberapa

daerah di dunia.10,12

b. Epidemiologi

Di Amerika Serikat, lebih dari 10,000 kasus dilaporkan setiap tahunnya,

tetapi insiden sesungguhnya dapat mencapai hingga 75,000. Kurangnya pelaporan

dikarenakan tidak ada hasil klinis kebanyakan kasus dan ketidakmampuan dari

beberapa agen viral untuk tumbuh dalam kultur. Menurut laporan CDC,

perawatan pasien dalam rumah sakit dari meningitis virus bervariasi dari 25,000-

50,0000 setiap tahun. Dalam beberapa laporan insiden diperkirakan 11 per

100,000 populasi pertahun.10

Persebaran insiden dari klinis meningitis viral di dunia bervariasi.

Penyebab meningitis viral di dunia termasuk enterovirus, virus campak, VZV, dan

HIV. Gejala meningitis dapat timbul sedikit pada 1 dari 3000 kasus infeksi oleh

agen ini. Studi dari Finlandia memperkirakan insiden 19 per 100,000 populasi

pada anak usia 1-4 tahun. Hal ini merupakan contrast signifikan hingga 219 kasus

per 100,000 yang diperkirakan untuk anak lebih muda dari 1 tahun.10

c. Etiologi12

Meningitis 24

Enteroviruses menyebabkan lebih dari 85% semua kasus meningitis virus.

Mereka merupakan keluarga dari Picornaviridae (“pico” untuk kecil, “rna”

untuk asam ribonukleat), dan termasuk echovirus, coxsackie virus A dan B,

poliovirus, dan sejumlah enterovirus. Nonpolio enterovirus merupakan virus

yang sering, sama dekat ya dengan prevalensi rhinoviruses.

Cacar: sejumlah keluarga dari Paramyxovirus, virus cacar merupakan agen

pertama dari meningitis dan meningoensefalitis.

Virus keluarga herpes: HSV-1, HSV-2, VZV, EBV, CMV, dan herpes virus

manusia 6 secara kolektif menyebabkan sekitar 4% kasus meningitis viral,

dengan HSV-2 menjadi penyerang terbanyak.

Lymphocytic choriomeningitis virus: LCMV masuk k edalam keluarga

arenaviruses. Saat ini adalah jarang penyebab meningitis, virus

ditransmisikan ke manusia melalui kontak dengan tikus atau ekskeresi

mereka. Mereka berada pada resiko tinggi pada pekerja laboratorium, pemilik

binatang peliharaan, atau orang yang hidup dia area non higienis.

Adenovirus: Adenovirus merupakan penyebab jarang dari meningitis pada

individu immunocompeten tetapi merupakan penyebab utama pada pasien

AIDS, Infeksi dapat timbul secara simultan dengan infeksi saluran nafas atas.

Campak: Morbili virus ini merupakan penyebab yang paling jarang saat ini.

Karakteristik ruam makulopapular membantu dalam diagnosis. Kebanyakan

kasus timbul pada orang usia muda di sekolah dan perkuliahan. Campak tetap

merupakan ancaman kesehatan dunia dengan angka penyerangan tertinggi

dari infeksi yang ada; eradikasi dari campak merupakan tujuan kesehatan

masyarakat yang penting dari WHO.

d. Patofisiologi

Patogen virus dapat mencapai akses SSP melalui 2 jalur utama: hematogen

atau neural. Hematogen merupakan jalur tersering dari viral patogen yang

diketahui. Penetrasi neural menunjukkan penyebaran disepanjang saraf dan

biasanya terbatas pada herpes viruses (HSV-1, HSV-2, dan varicella zoster virus

[VZV] B virus), dan kemungkinan beberapa enterovirus.2,10

Meningitis 25

Pertahanan tubuh multiple mencegah inokulum virus dari penyebab infeksi

signifikan secara klinis. Hal ini termasuk respon imun sistemik dan local, barier

mukosa dan kulit, dan blood-brain barrier (BBB). Virus bereplikasi pada system

organ awal (ie, respiratory atau gastrointestinal mucosa) dan mencapai akses ke

pembuluh darah. Viremia primer memperkenalkan virus ke organ

retikuloendotelial (hati, spleen dan nodus lymph) jika replikasinya timbul

disamping pertahanan imunologis, viremia sekunder dapat timbul, dimana

dipikirkan untuk bertanggung jawab dalam CNS. Replikasi viral cepat tampaknya

memainkan peranan dalam melawan pertahanan host.2,10

Mekanisme sebenarnya dari penetrasi viral kedalam CNS tidak

sepenuhnya dimengerti. Virus dapat melewati sawar darah otak (Blood-brain

barrier) secara langsung pada level endotel kapiler atau melalui defek natural

(area posttrauma dan tempat lain yang kurang BBB). Respon inflamasi terlihat

dalam bentuk pleocytosis; polymorphonuclear leukocytes (PMNs) menyebabkan

perbedaan jumlah sel pada 24-48 jam pertama, diikuti kemudian dengan

penambahan jumlah monosit dan limfosit. Limfosit CSF telah dikenali sebagai sel

T, meskipun imunitas sel B juga merupakan pertahanan dalam melawan beberapa

virus.2,10

Bukti menunjukkan bahwa beberapa virus dapat mencapai akses ke CNS

dengan transport retrograde sepanjang akar saraf. Sebagai contoh, jalur ensefalitis

HSV-1 adalah melalui akar saraf olfaktori atau trigeminal, dengan virus dibawa

oleh serat olfaktori ke basal frontal dan lobus temporal anterior.2,10

e. Diagnosa2,10,11,12,13

Anamnesa

Kebanyakan pasien melaporkan demam, sakit kepala, iritabilitasm nausea,

muntah, kaku leher, atau kelelahan dalam 18-36 jam sebelumnya.

Nyeri kepala hampir selalu ada dan seringkali dilaporkan dengan intensitas

yang berat. Bagaimanapun, deskripsi klasik dari ‘sakit kepala terburuk dari

hidup saya’, ditujukan kepada perdarahan sub arachnoid aneurisma, adalah

tidak biasa

Meningitis 26

Gejala konstitusional lain adalah muntah, diare, batuk dan mialgia yang

timbul pada lebih 50% pasien.

Riwayat kenaikan temperature timbul pada 76-100% pasien yang datang

untuk mendapatkan perhatian medis. Pola yang sering adalah demam dengan

derajat rendah pada tahap prodromal dan kenaikan temperature yang lebih

tinggi pada saat terdapat tanda neurologis.

Beberapa virus menyebabkan onset cepat dari gejala diatas, sementara

lainnya bermanifestasi sebagai prodromal viral nonspesifik, seperti mialgia,

gejala seperti flu, dan demam derajat rendah yang timbul selama gejala

neurologis sekitar 48 jam. Dengan onset kaku kuduk dan nyeri kepala,

demam biasanya kembali.

Pengambilan riwayat yang hati-hati dan harus termasuk evaluasi paparan

kontak kesakitan, gigitan nyamuk, debu, aktivitas outdoor pada daerah

endemis penyakit lyme, riwayat bepergian dengan kemungkinan terpapar

terhadap tuberculosis, sama halnya dengan penggunaan medikasi,

penggunaan obat intravena, dan resiko penyebaran penyakit menular seksual.

Bagian yang penting dari riwayat adalah penggunaan antibiotic sebelumnya,

dimana dapat mempengaruhi gambaran klinis meningitis bakterial.

Pemeriksaan Fisik

Penemuan fisik umum pada meningitis viral adalah sering untuk semua agen

penyebab, tetapi beberapa virus mempunyai manifestasi klinis unik yang

dapat membantu pendekatan diagnostic yang terfokus. Pembelajaran klasik

mengajarkan bahwa trias meningitis meliputi demam, rigiditas nuchal, dan

perubahan status mental, meskipun tidak semua pasien mempunyai gejala ini,

dan nyeri kepala hamper selalu timbul. Pemeriksaan menunjukkan tidak ada

deficit neurologis fokal pada kebanyakan kasus.

Demam lebih sering (80-100% cases) dan biasanya bervariasi antara 38ºC

and 40ºC.

Rigiditas nuchal atau tanda lain dari iritasi meningeal (tanda Brudzinski atau

Kernig) dapat terlihat lebih pada setengah pasien tetapi secara umum kurang

berat dibandingkan dengan meningitis bakterial.

Meningitis 27

Gambar 6 Tanda Kernig(11)Gambar 5 Tanda Brudzinski(10)

Iritabilitas, disorientasi, dan perubahan status mental dapat terlihat.

Nyeri kepala lebih sering dan berat.

Photophobia secara ralatif adalah sering namun dapat ringan, Fonofobia juga

dapat timbul.

Kejang timbul pada keadaaan biasanya dari demam, meskipun keterlibatan

dari parenkim otak (encephalitis) juga dipertimbangkan, Encephalopathy

global dan deficit neurologis fokal adalah jarang tetapi dapat timbul. Refleks

tendon dalam biasanya normal tetapi dapat berat.

Tanda lain dari infeksi viral spesifik dapat membantu dalam diagnosis. Hal

ini meliputi faringitis dan pleurodynia pada infeksi enteroviral, manifestasi

kulit seperti erupsi zoster pada VZV, ruam maculopapular dari campak dan

enterovirus, erupsi vesicular oleh herpes simpleks, dan herpangina pada

infeksi coxsackie virus. Infeksi Epstein Bar virus didukung oleh faringitis,

limfadenopati, cytomegalovirus, atau HLV sebagai agent penyebab. Parotitis

dan orchitis dapat timbul dengan campak, sementara kebanyakan infeksi

enteroviral dikaitkan dengan gastroenteritis dan ruam.

Pemeriksaan penunjang

Studi Laboratorium

Pemeriksaan hematologi dan kimia harus dilakukan

Pemeriksaan CSF merupakan pemeriksaan yang penting dalam

pemeriksaan penyebab meningitis. CT Scan harus dilakukan pada kasus

yang berkaitan dengan tanda neurologis abnormal untuk menyingkirkan

lesi intrakranial atau hidrosefalus obstruktif sebelum pungsi lumbal (LP).

Kultur CSF tetap kriteria standar pada pemeriksaan bakteri atau piogen

dari meningitis aseptic. Lagi-lagi, pasien yang tertangani sebagian dari

meningitis bakteri dapat timbul dengan pewarnaan gram negative dan

maka timbul aseptic. Hal berikut ini merupakan karakteristik CSF yang

digunakan untuk mendukung diagnosis meningitis viral:

o Sel: Pleocytosis dengan hitung WBC pada kisaran 50 hingga >1000

x 109/L darah telah dilaporkan pada meningitis virus, Sel

mononuclear predominan merupakan aturannya, tetapi PMN dapat

merupakan sel utama pada 12-24 jam pertama; hitung sel biasanya

Meningitis 28

kemudian didominasi oleh limfosit pada pole CSF klasik meningitis

viral. Hal ini menolong untuk membedakan meningitis bakterial dari

viral, dimana mempunyai lebih tinggi hitung sel dan predominan

PMN pada sel pada perbedaan sel; hal ini merupakan bukan

merupakan atran yang absolute bagaimanapun.

o Protein: Kadar protein CSF biasanya sedikit meningkat, tetapi dapat

bervariasi dari normal hingga setinggi 200 mg/dL.

Studi Pencitraan

o Pencitraan untuk kecurigaan meningitis viral dan ensefalitis dapat

termasuk CT Scan kepala dengan dan tanpa kontras, atau MRI otak

dengan gadolinium.

o CT scan dengan contrast menolong dalam menyingkirkan patologi

intrakranial. Scan contrast harus didapatkan untuk mengevaluasi

untuk penambahan sepanjang mening dan untuk menyingkirkan

cerebritis, abses intrakranial, empyema subdural, ataulesi lain.

Secara alternative, dan jika tersedia, MRI otak dengan gadolinium

dapat dilakukan.

o MRI dengan contrast merupakan standar kriteria pada

memvisualisasikan patologi intrakranial pada encephalitis viral.

HSV-1 lebih sering mempengaruhi basal frontal dan lobus temporal

dengan gambaran sering lesi bilateral yang difus.

Tes Lain

o Semua pasien yang kondisinya tidak membaik secara klinis dalam

24-48 jam harus dilakukan rencana kerja untuk mengetahui

penyebab meningitis.

o Dalam kasus ensefalitis yang dicurigai, MRI dengan penambahan

kontras dan visualisasi yang adekuat dari frontal basal dan area

temporal adalah diperlukan.

o EEG dapat dilakukan jika ensefalitis atau kejang subklinis dicurigai

pada pasien yang terganggu, Periodic lateralized epileptiform

discharges (PLEDs) seringkali terlihat pada ensefalitis herpetic.

f. Diagnosa banding2,12

Meningitis 29

Acute Disseminated Encephalomyelitis

Aseptic Meningitis

Brucellosis

Cytomegalovirus Encephalitis

Herpes Simplex Encephalitis

g. Penatalaksanaan10,11,12

Perawatan Medis

Terapi untuk meningitis viral kebanyakan suportif. Istirahat, hidrasi,

antipiretik, dan medikasi nyeri atau anti inflamasi dapat diberikan jika diperlukan,

Pasien dengan tanda dan gejala dari meningoensefalitis harus menerima asiklovir

lebih awal untuk mencegah encephalitis HSV. Terapi dapat dimodifikasi sebagai

hasil dari pewarnaan gram, kultur dan uji PCR ketika telah tersedia. Pasien dalam

kondisi yang tidak stabil membutuhkan perawatan di critical care unit untuk

menjaga saluran nafas, pemeriksaan neurologis, dan pencegahan dari komplikasi

sekunder.

Enterovirus dan HSV keduanya mampu menyebabkan septic shock viral

pada bayi baru lahir dan bayi. Pada pasien muda ini, broad spectrum antibiotic

dan asikloviar harus diberikan secepatnya ketika diagnosis dicurigai. Perhatian

khusus harus diberikan terhadap cairan dan keseimbangan elektrolit (terutama

natrum). Restriksi cairan, diuretic, dan secara jarang infuse salin dapat digunakan

untuk mengatasi hiponatremia. Pencegahan terhadap infeksi sekunder dari traktus

urinarius dan system pulmoner juga penting untuk dilaksanakan

Medikasi

Kontrol simptomatik dengan antipiretik, analgetik dan anti emetic

biasanya itu semua yang dibutuhkan dalam management dari meningitis viral

yang tidak komplikasi.

Keputusan untuk memulai terapi antibakterial untuk kemungkinan

meningitis bakteri adalah penting; terapi antebakterial empiris untuk kemungkinan

patogen harus dipertimbangkan dalam konteks keadaan klinis. Asiklovir harus

digunakan pada kasus dengan kecurigaan HSV (pasien dengan lesi herpetic), dan

Meningitis 30

biasanya digunakan secara empiris pada kasus yang lebih berat yang

komplikasinya encephalitis atau sepsis.

Agen Antiemetik: Agen ini digunakan dengan luas untuk mencegah mual dan

muntah.

- Ondansetron (Zofran) Antagonis selektif 5-HT3-receptor yang

menghentikan serotonin di perifer dan sentral, Mempunyai efikasi pada

pasien yang tidak berespon baikterhadap anti emetik lain. Dewasa: 4-8

mg IV q8h/q12h. Pediatrik: 0.1 mg/kg IV lambat maximum 4 mg/dosis;

dapat diulang q12h

- Droperidol (Inapsine): Agen neuroleptik yang mengurangi muntah

dengan menghentikan stimulasi dopamine dari zona pemicu

kemoreseptor. Juga mempunyai kandungan antipsikotik dan sedative.

Dewasa: 2.5-5 mg IV/IM q4-6 prn. Pediatrik: 6 bulan: 0.05-0.06

mg/kg/dose IV/IM q4-6 prn

Agen Antiviral: Terapi anti enteroviral masih dibawah investigasi untuk

meningitis viral dan dapat segera tersedia. Regimen anti HIV dan anti

tuberculosis tidak dibicarakan disini, tetapi sebaiknya digunakan jika infeksi

ini dengan kuat mendukung secara klinis atau telah dikonfirmasi dengan

pengujian. BN’Terapi empiris dapat dihentikan ketika penyebab meningitis

viral telah tegak dan meningitis bakterial telah disingkirkan

- Acyclovir (Zovirax): Untuk diberikan secepatnya ketika diagnosis

herpetic meningoencephalitis dicurigai. Menghambat aktivitas untuk

kedua HSV-1 and HSV-2. Dewasa: 30 mg/kg/d IV dibagi q8h for 10-14

hari. Pediatrik: 30 mg/kg/d IV dibagi q8h untuk 10 hari.

h. Prognosis

Prognosis untuk meningitis viral adalah bonam karena kebanyakan orang

bisa sembuh tanpa efek nyata, namun penelitian baru-baru ini telah menemukan

bahwa beberapa pasien dengan meningitis viral dapat mengembangkan jangka

pendek kehilangan memori dan defisit perhatian. Ada juga beberapa bukti bahwa

Meningitis 31

anak-anak yang memiliki meningitis viral di bawah usia 1 tahun, dapat

mengembangkan masalah neurologis halus di kemudian hari.10,11,12

Meningitis 32

BAB 3

KESIMPULAN

Meningitis adalah proses infeksi dan inflamasi yang terjadi pada selaput

otak. Infeksi ini disertai dengan frekuensi komplikasi akut dan resiko morbiditas

kronis yang tinggi. Klinis meningitis dan pola pengobatannya selama masa

neonatus (0 – 28 hari) biasanya berbeda dengan polanya pada bayi yang lebih tua

dan anak – anak. Meningitis dapat terjadi karena infeksi virus, bakteri, jamur

maupun parasit. Meskipun demikian, pola klinis meningitis pada masa neonatus

dan pasca – neonatus dapat tumpang tindih, terutama pada penderita usia 1 – 2

bulan dimana Streptococcus group B, H. influenzae tipe B, meningococcus, dan

pneumococcus semuanya dapat menimbulkan meningitis.

Tanpa memandang etiologi, kebanyakan penderita dengan infeksi sistem

saraf pusat mempunyai sindrom yang serupa. Gejala – gejala yang lazim adalah :

nyeri kepala, nausea, muntah, anoreksia, gelisah dan iritabilitas. Sayangnya,

kebanyakan dari gejala – gejala ini sangat tidak spesifik. Tanda – tanda infeksi

sistem saraf pusat yang lazim, disamping demam adalah : fotofobia, nyeri dan

kekakuan leher, kesadaran kurang, stupor, koma, kejang – kejang dan defisit

neurologis setempat. Keparahan dan tanda – tanda ditentukan oleh patogen

spesifik, hospes dan penyebaran infeksi secara anatomis

Penyakit ini menyebabkan angka kesakitan dan kematian yang signifikan

di seluruh dunia. Keadaan ini harus ditangani sebagai keadaan emergensi.

Kecurigaan klinis meningitis sangat dibutuhkan untuk diagnosis. Bila tidak

terdeteksi dan tidak diobati, meningitis dapat mengakibatkan kematian.

Selama pengobatan meningitis, perlu dimonitor efek samping penggunaan

antiobiotik dosis tinggi; periksa darah perifer serial, uji fungsi hati dan uji fungis

ginjal. Perlu dilakukan pemantauan ketat terhadap tumbuh kembang pasien yang

sembuh dari meningitis.

Meningitis 33

DAFTAR PUSTAKA

1. Hasbun, Rodrigo. Meningitis. Medscape Reference. 2015. Di unduh dari :

http://www.emedicine.medscape.com

2. Mardjono, Mahar. Sidharta, Priguna. Infeksi Bakterial. Neurologi Klinis

Dasar. Dian Rakyat : Jakarta. 2013

3. Arif, Mansjoer. Radang Susunan Saraf. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi

Ketiga Jilid Kedua. Media Aesculapius FKUI : Jakarta. 2000

4. Ginsberg, Lionel. Infeksi Neurologis. Lecture Notes : Neurologi. Jakarta :

Penerbit Erlangga. 2008.

5. Markam, Soemarmo. Saraf Sentral. Neurologi Praktis. Jakarta : Widya

Medika. 2002

6. Muller, Martha. Pediatric Bacterial Meningitis. Medscape Reference. 2014.

Di unduh dari : http://www.emedicine.medscape.com

7. Lumbantobing. Rangsang Selaput (Iritasi Meningeal). Neurologi Klinik.

Pemeriksaan Fisik dan Mental. FKUI : Jakarta.

8. Harsono. Meningitis Bakterial. Buku Ajar Neurologi Klinis. Perhimpunan

Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Gadjah Mada University Press : Jakarta.

1996

9. Dewanto George, et al. Infeksi Susunan Saraf Pusat dan Gangguan

Imunologis. Diagnosis dan Tatalaksana Penyakit Saraf. EGC : Jakarta. 2009

10. Centers For Disease Control. Meningitis Viral. 2013. Available from: URL:

http://www.cdc.gov/meningitis/viral.html.

11. Departmen of Health New York. 2006. Available from: URL:

http://www.health.ny.gov/diseases/communicable/viral_meningitis/fact_sheet

.htm

12. Meningitis Research Foundation. Meningitis Viral. 2013. Available from:

URL: http://www.meningitis.org/disease-info/types-causes/viral-meningitis

13. Triant V.A. Meningitis Viral. 2013. Available from: URL:

http://www.bhchp.org/BHCHP%20Manual/pdf_files/Part1_PDF/ViralMenin

gitis.pdf

Meningitis 34