MANAJEMEN NYERI DI ICU ( PAIN MANAGEMENT )

dr.Yusmein Uyun,SpAnBAGIAN / SMF ANESTESIFAKULTAS KEDOKTERAN UGM YOGYAKARTA

PENDAHULUAN

NYERI PROBLEM BESAR UNTUK PASIEN KRITIS EFEKTIFITAS ANALGESIA SANGAT DIPERLUKAN DIHUBUNGKAN DENGAN PENGGUNAAN TEPAT OBAT ANALGETIKANALGETIK HARUS ADEKUAT TANPA> Depresi ventilasi spontan> Dependent opioid> Mencetuskan gangguan kardiovaskuler

PRINSIP UMUMSUKSES MANAJEMEN NYERI TERGANTUNG PADA :Identifikasi etiologi secara benarMengerti keadaan yang menyertai nyeri : ansietas, etnik kultural situasional dan pengalaman Menetapkan dan memelihara level obat dalam darah, analgesia yang sesuai bersifat ansiolisis dan penentuan endpoint terapi kapan dihentikan

NYERI SENSASI EPIKRITIK (NON NOXIOUS)PROTOPATIK (NOXIOUS) SENSASI EPIKRITIK SENTUHAN, TEKANAN, PROPRIOSEPSI, TEMPERATUR RESEPTOR AMBANG RENDAH ( LOW THRESHOLD ) DIHANTARKAN SERABUT SYARAF BESAR BERMYELINSENSASI PROTOPATIK RESEPTOR AMBANG TINGGI (HIGH THRESHOLD) DIHANTARKAN SERABUT SYARAF KECIL, MYELIN ( A DELTA ) & SERABUT SYARAF TIDAK BERMYELIN ( C )

DEFINISI IASP ( The International Association For Study Of Pain ) PENGALAMAN SENSORI & EMOSI YANG TIDAK MENYENANGKAN DIHUBUNGKAN DENGAN KERUSAKAN JARINGAN ATAU POTENSIAL RUSAK

KLASIFIKASI NYERI - PATOFISIOLOGI NYERI NOSISEPSI NYERI NEUROPATIK - ETIOLOGI NYERI POST OPERATIF NYERI KANKER - LOKASI NYERI KEPALA NYERI PUNGGUNG BAWAH ( NPB ) - KLINIS NYERI AKUT NYERI KRONIS

DIAGNOSIS - Lokasi> Sesuai tipe nyeri> Tidak diketahui ( missing injury ) - Intensitas > Diukur dengan visual atau verbal analog scale> Aktifitas simpatis pasien yang terintubasi - Kualitas > Sharp Direct Nociception ( insisi )> Dull struktur dalam > Tingling, stinging, buzzing fungsi saraf abnormal, regional anestesi

NYERI NOSISEPSI AKTIFASI ATAU SENSITISASI NOSISEPTOR PERIFER RESEPTOR KHUSUS YANG MENGHANTARKAN STIMULUS NOXIOUS

NYERI NEROPATIK AKIBAT INJURI ATAU ABNORMAL STRUKTUR SYARAF PERIFER ATAU SENTRAL

NYERI AKUT AKIBAT STIMULASI NOKSIUS KARENA INJURI, PRO SES PENYAKIT ATAU FUNGSI OTOT dan VISERA ABNORMAL HAMPIR SELALU NOSISEPSI PROSES FISIOLOGI 1. TRANSDUKSI 2. TRANSMISI 3. MODULASI 4. PERSEPSI DIHUBUNGKAN DENGAN STRESS NEURO ENDOKRIN

NYERI POSTOPERATIF, NYERI OBSTETRI, PENYAKIT MEDIKAL AKUT (AMI,PANCR.AKUT, BATU GINJAL DLL)SELF LIMITED ATAU SEMBUH DALAM BEBERAPA HARI ATAU BEBERAPA MINGGU DAPAT MENJADI NYERI KRONIS ADA 2 TYPE : SOMATIK VISERAL

NYERI SOMATIK - SUPERFISIAL : KULIT, SUBKUTIS, MEMBRAN MUKUS - DEEP : OTOT, TENDON, JOINT, TULANG

NYERI VISERAL - PROSES PENYAKIT ATAU FUNGSI ABNORMAL ORGAN INTERNAL (PLEURA, PERICARD, PERITONIUM) - TYPE : 1. NYERI VISERAL TERLOKALISIR 2. NYERI PARIETAL TERLOKALISIR 3. NYERI PARIETAL REFERAL 4. NYERI VISERAL REFERAL

NYERI KRONIS - NYERI PERSISTEN SETELAH AKUT ATAU PENYEMBUH AN NYERI AKUT TIDAK TERJADI, DALAM WAKTU 1 - 6 BULAN - NOSISEPSI NEROPATIK ATAU KOMBINASI - FAKTOR PSIKOLOGIS DAN LINGKUNGAN SANGAT BERPERAN - NEUROENDOKRIN ( - )

PAIN PATHWAYSADA 3 NEURON1. FIRST ORDER NEURON2. SECOND ORDER NEURON3. THIRD ORDER NEURON

FISIOLOGI NOSISEPSI1. NOSISEPTOR FREE NERVE ENDING = UJUNG SYARAF BEBAS BERESPON DENGAN : MEKANIK, SUHU DAN KIMIA TYPE : 1. MEKANO NOSISEPTOR 2. SILENT NOSISEPTOR 3. POLIMODAL

MEKANO NOSISEPTOR : SENTUHAN , TUSUKAN SILENT NOSISEPTOR : INFLAMASI POLIMODAL NOSISEPTOR : - TEKANAN KUAT - SUHU ( > 42 C dan < 18 C ) - ALLOGENS ( PAIN PRODUCING SUBSTANCE = NEUROTRANSMITTER) SEPERTI : BRADIKININ, HISTAMIN, SEROTONIN, H+, K+, PROSTAGLANDIN dan ATP

2. MEDIATOR KIMIA / NYERI SUBSTANS P ( SP ) dan CALCITONIN GENE RELATED PEPTIDE ( CERP ) GLUTAMAT

3. MODULASI NYERI 1. HIPERALGESIA 2. ALODINIA HIPERALGESIA NOXIOUS DITAFSIRKAN SEBAGAI NYERI BERLEBIHAN SEPERTI INJEKSI JARUM SUNTIKALODINIA NONNOXIOUS DITAFSIRKAN SEBAGAI NYERI SEPERTI GORESAN KAPAS DIRASAKAN NYERI

4. ANALGESI PREEMPTIF ANALGESI EFEKTIF SEBELUM TRAUMA PEMBEDAHAN INFILT DG ANEST. LOKAL spt LIDOKAIN dll BLOKADE NEURAL SENTRAL spt SPINAL, EPIDURAL OPIOID spt PETIDIN, FENTANIL, MORFIN DLL KETAMIN

PATOFISIOLOGI NYERI KRONIS MEKANISME PERIFER, SENTRAL dan PSIKOLOGIS SENSITISASI NOSISEPTOR MEMEGANG PERANAN BESAR LESI NERVUS PERIFER, GANGLION, RADIX DORSA LIS, RADIX NERVUS dan STRUKTUR SENTRAL

RESPON SISTEMIK TERHADAP NYERINYERI AKUT : EFEK KARDIOVASKULER : - TAKHIKARDI - HIPERTENSI - PENINGKATAN IRITABILITAS JANTUNG EFEK RESPIRASI - KONSUMSI OKSIGEN MENINGKAT - PRODUKSI KARBONDIOKSIDA MENINGKAT - MINUTE VENTILATION MENINGKAT

EFEK GASTROINTERSTINAL dan URINARIUS : - TONUS SPINKTER - ILLEUS - RETENSI URIN - STRESS ULCER - ASPIRASI - MUAL MUNTAH EFEK ENDOKRIN - HORMON KATABOLIK (KATEKOLAMIN, KORTISOL,GLUKAGON) - HORMON ANABOLIK ( INSULIN dan TESTOSTERON)

EFEK IMUN - LEKOSITOSIS - LYMPHOPENIA - MUDAH INFEKSI LAIN LAIN - ANSIETAS - GANGGUAN TIDUR

NYERI KRONIK NEUROENDOKRIN STRESS RESPON (-) GANGGUAN TIDUR DEPRESIGANGGUAN NAFSU MAKANEVALUASI PASIEN DENGAN NYERI BEDAKAN NYERI AKUT dan KRONIS NYERI AKUT TERAPEUTIK- NYERI KRONIK INVESTIGATIVE MEASURE

PENGUKURAN NYERI PENGALAMAN SUBYEKTIF PSIKOLOGIS,KULTURAL dan VARIABEL LAIN DEFINISI DESTRUKSI JARINGAN, REAKSI EMOSIONAL SKALA NYERI RINGAN, SEDANG, BERAT NUMERIK VERBAL BELUM MEMUASKAN VISUAL ANALOG SCALE dan ME GILL PAIN QUESTIONNAIRE ( VAS ) ( MPQ ) SERING DIGUNAKANVAS GARIS HORISONTAL 0 10 SIMPEL, EFISIEN INTENSITAS TIDAK QUALITAS

MPQ CHECKLIST SIMPTOM : DISKRIMINATIF SENSORI 10 EFEKTIF MOTIVASIONAL (RET dan LIMB) 5 EVALUASI KOGNITIF ( KORTEX SER ) 1 LAIN LAIN ANSIETAS dan GANGGUAN PSIKOLOGIS LAIN MENGABURKAN NILAI

INTERVENSI FARMAKOLOGIS INHIBITOR cox atau NSAID KETOROLAK, TRAMADOL, DEKSKETOPROFEN i.v atau drip dengan syringe pump; UNTUK NYERI RINGAN SEDANG - Ketorolak dosis 10 30 mg tiap 4 6 jam sehari 90 mg, anak 0,5 mg/kg bb pada geriatri > 65 th bb > 50 kg kreatinin clearance 1,2 3 lt/jam jangan bersamaan dengan NSAID yang lain

OPIOID spt PETIDIN, MORFIN, FENTANIL iv DPT DIKOMBINASI DG NSAID SESUAI DG who ladder untuk nyeri sedang berat Morfin dosis 0,1 mg/kg bb, intravena, drip, epidural PCAANTI DEPRESANT, KONVULSAN, NEUROLEPT, KORTIKOSTEROID MEMPERKUAT EFEK NSAID . PENGGUNAAN ANESTETIK LOKAL EPIDURAl- Bupivakain, ropivakain, levobupivakain Epidural kontinius ( P C A )

ANTIDEPRESANT : AMITRIPTILIN - DOSIS LEBIH RENDAH - BLOKADE REUPTAKE SEROTONIN , NOREPINEFRIN ATAU KEDUANYA - PALING BERMANFAAT UNTUK NYERI NEROPATIK seperti : NEURALGIA POST HERPETIK, NEUROPATI DIABETIK - MEMPERKUAT AKSI OPIOID dan MENORMALKAN SLEEP PATTERN - SIDE EFEK : MULUT KERING, GANGGUAN VISUAL, RETENSI URIN, KONSTIPASI, SEDASI pH LAMBUNG , HIPOTENSI ORTOSTATIK - METABOLISME HEPAR, PROTEIN BINDING LIPOFILIK VOLUME DISTRIBUSI, BESAR T ELIMINASI 1-4 HARI

ANTI KONVULSAN SANGAT BERGUNA UNTUK NYERI NEROPATIK (NEURALGIA TRIGEMINAL, NEUROPATI DIABETIK) SUPRESI DISCHARGE NEURAL SPONTAN FENITOIN, CARBAMAZEPIN, ASAM VALPROIC, KLONAZEPAM dan GABAPENTINPROTEIN BINDING TINGGI

NEUROLEPTIK BERMANFAAT UNTUK NYERI NEROPATIK REFRAKTERAGITASI dan SIMPTOM PSIKOTIKHALOPERIDOL, KLOPROMAZINE, FLUFENAZIN, PERTEN SINBLOKADE RESEPTOR DOPAMINERGIKSIDE EFEK EXTRA PYRAMIDAL

KORTIKO STEROID GLUKOKORTIKOID ANTI INFLAMASI dan ANALGETIKTOPIKAL, ORAL, INTRAVENA, SUBCUTAN INTRA ARTERI EPIDURALSIDE EFEK : - Hipertensi - Hiperglikemi - Peningkatan insiden infeksi - Ulkus peptikum - Osteoporosis

ANESTETIK LOKAL SEDASI dan ANALGESI SENTRAL LIDOKAIN, BUPIVAKAIN, ROPIVAKAIN, LEVOBUPIVAKAIN MONITORING EKG : - EKG - TEKANAN DARAH - RESPIRASI - STATUS MENTAL ALAT RESUSITASI TERSEDIA TANDA-TANDA TOKSISITAS 1. TINNITUS 2. SLURING 3. SEDASI EKSESIF 4. NISTAGMUS

TERAPI TAMBAHANINTERVENSI PSIKOLOGIK PSIKOLOG, PSIKIATER TERAPI KOGNITIF, BEHAVIORAL, BIOFEEDBACK, RELAKSASI DAN HIPNOSISTERAPI FISIK SUPERFICIAL HEATING : - HOT PACK - PARAFFIN BATHS - FLUIDA THERAPY - HIDROTHERAPHY - INFRAREDCOLD - INJURI KUAT - EDEMA

AKUPUNKTUR NYERI KRONIK - NYERI MUSKULOSKLETAL - NYERI KEPALASTIMULASI ELEKTRONIK STIMULASI SISTEM SYARAF NYERI AKUT DAN NYERI KRONIK DAPAT SECARA TRANSKUTANEUS, PIDURAL TENS (TRANCUTANEOUS ELECTRIC NERVE STIMULA TION ) STIMULASI SERABUT SYARAF EFFERENT BESAR NYERI AKUT MODERAT, NPB, ARTHRITIS, NYERI NEROPATIK BLOK KONDUKSI SERABUT NYERI KECIL