LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

INFEKSI GENITALIA AKIBAT PEMASANGAN KB IUD

DI RUANG POLI KANDUNGAN – RS IMMANUELA.    PENGKAJIAN

1. Identitas

a. Identitas Pasien

Nama : Ny. SUmur : 30 TahunJenis Kelamin : PerempuanAgama : IslamStatus : MenikahPendidikan : SMAPekerjaan : SwastaSuku : JawaAlamat : Kradenan Rt 02/Rw 01 GombongDiagnosa Medis : No. RM : 104888Tanggal masuk RS : 20 Maret 2015 Jam 16.00Tanggal / Waktu pengkajian : 21 Maret 2015 Jam 08.00

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. EUmur : 33 tahunPekerjaan : SwastaAlamat : Kradenan Rt 02/Rw 01Hubungan dengan pasien : Suami

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama

pasien mengatakan perutnya terasa nyeri

P : nyeri akibat infeksiQ : nyeri seperti di tusuk tusukR : nyeri di bagian genitaliaS : skala 5T : sering

b. Keluhan tambahan

Pasien mengatakan badanya terasa lemas dan pusing

c. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke poli kandungan pada tanggal 20 Maret 2015 jam 09.00 WIB dengan diantar keluarganya, pasien mengatakan kepalanya pusing, badanya lemas dan daerah genetalia terasa sakit dan kemerahan sebelumnya pasien melakukan pemasangan KB IUD

d. Riwayat penyakit dahulu

Pasien menngatakan sebelumnya tidak pernah menderita penyskit apapun

e. Riwayat penyakit keluarga

Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit menular dan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sam dengan dirinya.

3. Pola Fungsional Gordon

a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Ds: Pasien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnyaDo: Pasien datang ke poli kandungan pada tanggal 20 Maret 2015 jam 09.00 WIB dengan diantar keluarganya.

b. Pola nutrisi dan metabolic

Ds: pasien mengatakan tidak ada masalah dengan pola makannyaDo: Makan : 3 x 1 sehari,

Minum : 5 – 6 gelas c. Pola Eliminasi

Ds: pasien mengatakan BAK dan BAB lancarDo: Pasien BAB 2 kali sehari dan BAK 6-8 kali sehari.

d. Pola aktivitas dan latihan

DS : pasien mengatakan badannya terasa lemas tetapi masih dapat melakukan aktivitasnya secara mandiri

DO : pasien terlihat bedres ADL

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Keterangan:

0: Mandiri

1: Dibantu alat

2: Dibantu orang lain

3: Dibantu orang lain dan alat

Makan/Minum √

Mandi √

Torleting √

4: Tergantung Total

Berpakaian √

Mobilitas di tempat tidur

√

Berpindah √

Ambulasi √

e. Pola Tidur dan Istirahat

Ds: pasien mengatakan tidak ada keluhan dengan pola tidurnyaDo: pasien tidak terlihat lingkar hitam pada bagian bawah mata dan Pasien

cukup tidur f. Pola Perseptual

Ds : pasien mengatakan tidaka ada masalah dengan panca inderanyaDo : pasien masih mampu berkomunikasi dengan baik

g. Pola Persepsi Diri

Ds: pasien mengatakan khawatir dengan penyakitnya,Do: pasien terlihat cemas saat akan di beri tindakan dan terus bertanya pada

petugas kesehatan h. Pola Seksual dan Reproduksi

Ds: pasien mengatakan sudah memiliki anakDo: pasien berjenis kelamin perempuan

i. Pola Peran Hubungan

Ds: pasien mengatakan suka bercerita masalahnya dengan anak dan keluarganya.Do: pasien terlihat sering berkomunikasi baik dengan keluarga, pasien terlihat di jenguk oleh kerabatanya.

j. Pola Managemen Kopping dan Stress

Ds: pasien mengatakan biasa bermain dan bercanda dengan keluargaDo: pasien terlihat di tunggu oleh keluarga

k. Sistem nilai keyakinan.

Ds : pasien mengatakan bahwa dia jarang melaksanakan solat karna penyakitnya

padahal dulu sangat rajin. Namun dia tetap berdoa agar dapat sembuh.

Do : pasien beragama islam dan terlihat sering berzikir.

4. Pemeriksaan Fisik

a. Pemeriksaan umum

1) Keadaan umum : cukup

2) Kesadaran : composmetis

3) Tanda-tanda vital : TD : 220/100 mmHg

N : 87 x/menitS : 36,60 CR : 23 x/menit

4) Pemeriksaan Head To Toe

a) Kepala : mesochepal

b) Rambut : bersih, beruban, hitam, tidak berbau

c) Mata : sklera ikterik (-), konjungtiva anemis (-)

d) Hidung : bersih, tidak ada polip

e) Telinga : simetris, bersih tidak ada serumen

f) Mulut dan gigi : mulut bersih, kemampuan bicara baik, lidah

bersih, karies (+)

g) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

5) Torak

a) Inspeksi : Bentuk simetris, bergerak dengan mudah saat respirasi

b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

c) Perkusi : Perkusi diatas permukaan paru dalam keadaan normal

d) Auskultasi : Paru-paru dalam keadaan normal

6) Abdomen

a) Inspeksi : Simetris

b) Auskulturasi : Bising usus 22 x /menit

c) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

d) Perkusi : Timpani

7) Genetalia : berjenis kelamin Perempuan,

8) Kulit : bersih, turgor jelek

9) Ekstremitas :

Atas : kekuatan otot lemah, tangan kanan terpasang infuse RL 20 Tpm

Bawah : tidak ada edema

b. Pemeriksaan Penunjang

1) Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal

5. Terapi Farmakologis

a) cefadroxyl 500 mg 3x1

b) paracetamol 500 mg 3x1

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Normal

GDS

Creatinin

HB

Leukosit

Eosonofil

Eritrosit

Hematokrit

Trombosit

106

1,0

13,7

11000

2,00

3,60

30,00

172,00

mg/dl

mg/dl

gr %

/mk

%

juta/ml

%

ribu/ml

< 200

0,5 – 0, 9

12 – 14

400 – 11000

1,00 – 3,00

4,60 – 5,50

31,00 – 45,00

150,00 – 450,00

1. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

1 DS: klien mengeluh nyeri P : nyeri akibat infeksi

Q : nyeri seperti di tusuk tusukR : nyeri di bagian genitaliaS : skala 5T : sering

Klien mengatakam melakukan KB dengan pemasangan IUD 1 minggu yang lalu

DO: klien tampak kesakitan klien tampak memegang area

yang sakit Nadi meningkat (110 x/mnt),

suhu meningkat (380C), RR normal (20 x/mnt) Muncul tanda-tanda infeksi

pada genitalia(kemerahan)

Agen injury biologi Nyeri akut

2 DS: klien mengeluh sakit dan kemerahan di daerah genetalianyaDO: Nadi meningkat (110 x/mnt),

suhu meningkat (380C), RR normal (20 x/mnt) Muncul tanda-tanda infeksi

pada genitalia(kemerahan)

Masuknya mikroorganisme

Resiko tinggi infeksi

3 DS: klien mengeluh cemas dengan keadaannya dirinya tidak paham mengenai

penyakit yang sedang dideritanya

DO: klien tampak cemas klien terus bertanya kepada

tenaga kesehatan tentang

Tidak mengetahui sumber sumber

sumber informasi

Kurang pengetahuan

penyakitnya

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis

2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan masuknya mikroorganisme

3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengetahui sumber-sumber

informasi.

3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DX TUJUAN INTERVENSI

1 I Tujuan: setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 1x24 jam diharapkan

nyeri berkurang dengan

indikator:

1. Mampu mengontrol nyeri

2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

3. Mampu mengenali nyeri

4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

NOC : Pain control

NIC 1 : Pain manajemen

Lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas

dan faktor presipitasi

Observasi reaksi nonverbal dari

ketidaknyamanan

Gunakan teknik komunikasi terapeutik

untuk mengetahui pengalaman nyeri

pasien

Ajarkan tentang teknik non farmakologi

Monitor penerimaan pasien tentang

manajemen nyeri

NIC 2 : Pemberian analgetik

Kolaborasikan pemberian analgetik yang

sesuai

2 II Tujuan: setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 1x24 jam resiko

infeksi tidak terjadi

NOC : Risk control

NIC 1: Kontrol infeksi

Melaksanakan tindakan dengan prinsip

universal precaution

Kriteria Hasil:

1. Penyebaran

infeksi tidak terjadi

2. Penyakit

infeksi klien segera

dapat disembuhkan

Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci

tangan

Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah

tindakan kperawatan

Kolaborasikan dengan tenaga medis

pelepasan IUD

Melaksanakan vulva hygiene

NIC2: Pemberian antibiotik

Kolaborasikan pemberian cefadroxil 500

mg 1x3 sehari

3 Kurangnya

pengetahua

n

Tujuan: setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 1x24 pertemuan

klien memperoleh informasi

mengenai kondisinya secara

akurat

Kriteria hasil:

1. Pasien dan keluarga

menyatakan pemahaman

tentang penyakit,

kondisi, prognosis dan

program pengobatan

2. Pasien dan keluarga

mampu melaksanakan

prosedur yang dijelaskan

secara benar

3. Pasien dan keluarga

mampu menjelaskan

kembali apa yang

dijelaskan perawat/tim

kesehatan lainnya

NIC :Teaching : disease Process

1. Berikan penilaian tentang tingkat

pengetahuan pasien tentang proses penyakit

yang spesifik

2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan

bagaimana hal ini berhubungan dengan

anatomi dan fisiologi, dengan cara yang

tepat.

3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa

muncul pada penyakit, dengan cara yang

tepat

4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara

yang tepat

5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan

cara yang tepat

6. Sediakan informasi pada pasien tentang

kondisi, dengan cara yang tepat

4. IMPLEMENTASI

Tanggal/ Jam Dx Implementasi Respon Paraf

21/03/2015

08.00 WIB

08.30WIB

08.35WIB

12.00 WIB

12.30WIB

14.00WIB

I

II

- Mengkaji nyeri pasien secara komprehensif

- Mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyaman

- Melakukan TTV

- Mengajarkan teknik nafas dalam untuk mengurangi nyeri

- Melakukan kolaborasi dengan tenaga medis untuk melakukan pelepasan IUD

- Melaksanakan vulva hygiene

- Memberikan obat paracetamol 1 tablet.

Melakukan TTV

- Pasien kooperatif

P: nyeri akibat infeksi

Q: nyeri seperti di tusuk-

tusuk

R: nyeri di daerah

genetalia

S:skala 5

T:sering

TD :120/80 mmHg

Nadi : 110 x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 380 C

- Pasien kooperatif

- Pasien

- Kooperatif

- Obat masuk per oral- TD: 120/80mmHg- RR:20x/menit- Nadi: 110x/menit- Suhu: 38ºC

15.00WIB

15.30WIB

19.00WIB

20.00WIB

II

III

Memberikan makan siang

Memberikan obat sesuai program terapi cefadroxil 500mg

Motivasi untuk istirahat

Mengkaji nyeri

Motivasi pasien untuk sering melakukan vulva hygiene

Memberikan makan malam

- Menjelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. Menggambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

- Memberikan obat sesuai

- pasien kooperatif

-obat masuk per oral

- pasien kooperatif

-pasien kooperatif

P: nyeri akibat infeksi

Q: nyeri seperti di tusuk-

tusuk

R:nyeri di daerah

genetalia

S:skala 4

T:kadang-kadang

-Pasien kooperatif

- Pasien kooperatif

- Pasien kooperatif

- Pasien kooperatif

- Obat masuk per oral

- Pasien kooperatif

21.00WIB

21.15 WIB

program terapi cefadroxil 500mg

- Motivasi klien untuk istirahat

- Memonitor kadar leukosit

- Leukosit : 10000

I. EVALUASI

Tgl/jam Dx Evaluasi Paraf

26/09/2014

13.45 I

S : Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang

O :

P: nyeri akibat infeksi

Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk

R: nyeri di daerah perut bagian bawah

S: skala 4

T: sering

A : Nyeri teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

a. Monitor skala nyeri

b. Kolaborasi medis untuk pemberian analgetik

c. Ajarkan terapi nonfarmakologi

II S : -

O : TD: 120/80mmHgRR:20x/menitNadi: 110x/menitSuhu: 38ºCLeukosit : 10000A : masalah risiko infeksi teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

- Monitor TTV

- Monitor kadar leukosit- Kolaborasi dengan medis pemberian antibiotik

III S : Pasien mengatakan sudah mengetahui penyakit yang diderita

O : pasien mampu menjelaskan pengertian penyakit yang diderita

A : Masalah kurang pengetahuan teratasi

P :Hentikan intervensi