BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA LAPORAN KASUSFAKULTAS KEDOKTERAN OKTOBER 2014UNIVERSITAS HASANUDDIN

MANIA DENGAN GEJALA PSIKOTIK

OLEH :MARYAM SETIAWAN

C11110330

PEMBIMBING:dr. SUKMAWATI

SUPERVISOR:Dr. dr. Saidah Syamsuddin Sp.KJ(K)

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWAFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR2014

LAPORAN KASUS PSIKOTIK

Mania dan Gejala Psikotik

I. IDENTITAS PASIENDatang ke Poli : 24 september 2014Nama :Nn. AIUmur :18 tahun (17 oktober 1996)Alamat :Dsn Bontodatara lalang bata kec.buki selayarAgama : IslamSuku :Makassar Status perkawinan :Belum menikahPendidikan :SMAPekerjaan :Belum bekerja

II. LAPORAN PSIKIATRIDiperoleh melalui alloanamnesis pada tanggal 24september 2014 dari:Nama :Tn. BPekerjaan :PetaniPendidikan :SDAlamat :SelayarHubungan dengan pasien :Ayah kandung

A. Keluhan utama :Gelisah

B. Riwayat Gangguan Sekarang :1. Keluhan dan gejala

Dialami sejak kurang lebih 7 hari lalu.Pasien suka berbicara banyak, dan mondar-mandir didalam rumahnya. Bila keinginannya tidak dipenuhi pasien marah-marah dan berteriak-teriak.

Perubahan perilaku ini terjadi sejak sekitar 3 tahun lalu.Sejak kakak dan neneknya meninggal.Dan diperberat setelah ayahnya masuk penjara.

Pasien masuk rumah sakit dadi untuk yang pertama kalinya.Tidak ada riwayat sebelumnya.Pasien dulunya berobat ke dukun, namun tidak mengalami perubahan.

2. Hendaya / disfungsi Hendaya sosial (+) Hendaya pekerjaan (+) Hendaya penggunaan waktu senggang (+)

3. Faktor stressor psikososialKehilangan orang terdekatnya yaitu kakak dan neneknya

4. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya

Trauma (-) Infeksi (-) Kejang (-) NAPZA (-)

- Narkotika (-)- Alcohol (-)- Psikotropika (-)- Zat adiktif lainnya seperti rokok, dll (-)

C. Riwayat Gangguan SebelumnyaTidak ditemukan riwayat gangguan sebelumnya

D. Riwayat kehidupan pribadi1. Riwayat prenatal dan perinatal (0-1 tahun)

Pasien lahir di rumah pada tanggal 17 Oktober 1996 secaranormaldibantu oleh bidan.

2. Riwayat masa kanak awal (Usia 1-3 tahun)Pertumbuhan dan perkembangan pasiensama dengan anak lainnya. Tidak banyak diperoleh informasi saat itu.

3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)Pasien bersekolah di SDdan menyelesaikan sampai selesai, prestasi disekolah biasa saja. Pasien mudah bergaul dengan teman sebayanya.

4. Riwayat kanak akhir dan remaja (12-17 tahun)Pasien melanjutkan pendidikannya dan menyelesaikan pendidikan tingkat menengah pertama(SMP) dan sampai saat ini pasien masih bersekolah di tingkat menengah atas (SMA).Prestasi pasien biasa saja. Pasien tidak memiliki masalah dengan teman sekolahnya.

5. Riwayat masa dewasaa. Riwayat Pekerjaan

Pasien belum bekerjab. Riwayat Pernikahan

Pasien belum menikahc. Riwayat kehidupan sosial

Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan orang-orang dilingkungan sekitarnya

d. Riwayat Kehidupan sekarang

Pasien tinggal di selayar bersama ayah, ibu dan saudaranya. E. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien merupakan anak ke 3 dari 5 bersaudara (♂,+,♀,♂,♂). Hubungan pasien dengan seluruh anggota keluarga baik. Tidak ada Riwayat anggota keluarga dengan penyakit yang sama.

F. Situasi Kehidupan SekarangPasien tinggal di selayar bersama ayah, ibu dan saudaranya.

G. Persepsi pasien tentang dirinya dan kehidupannyaPasien tidak sadar kalau dirinya sakit.

III. AUTOANAMNESIS

DM : Asslamu’alaikum, selamat siangP : Waalaikum salam....DM : Boleh kenalan?P : iya, boleh kakak.DM :Saya Meri dokter muda yang bertugas di RS ini. Siapa namata ?P : IntangDM : Berapa umurnya intang?P : 18 tahunDM :Tinggalnya dimana ?P : Tinggal di Benteng, di jalan haji suciDM :Sama siapa tinggal ?P : Sama petta leko, sama opu nahi, sama kakak sastra purnama putra, sama saya

jadi empat.DM :Siapa yang bawa kesini?P : Ayahku, sama pattombong sama itu putrid yang dijalan sultan hasanuddin

pangeran diponegoroDM :Kenapa dibawa kesini ?P : Allahu allam, hanya allah yang tau itu semua. Karena ini ditau ini adalah rumah

surga semua jadi dia bawa aku kesini.Pakaiannya putih-putih semua, mudah mudahan kita berdarah putih semua. Amin

DM :Sudah berapa hari mi disini intang?P : Lima hari kayaknya.DM :Lima hari?P : Iya, sudah lama.Makanya saya mau pulang ke kabupaten selayar naik perahu.DM :Bunda ta bilang, intang sering gelisah ?P : Bukan gelisah itu tapi enak.Aku gelisah begitu Cuma manyanyi begini diatas

mobil.Tertutup sudah pintu, pintu hatiku. Begitu saja. DM :Jadi itu, dikira gelisah, tapi sebenarnya intang tidak gelisah kah ?P : Tidak, intang itu cuma Allah.DM :Intang Allah ?P : Iya, Allah. Itu Allah itu tak berwujud.Kadang laki-laki kadang

perempuan.Kakak biasa juga Allah.DM :Saya bukan Allah.P : Bisa juga. Bisa jadi.DM :Tidak bisa.

P : Berarti saya sendiri Allah. Gak masalah kalo kakak gak mau.DM :Sebelumnya intang memang suka banyak bicara seperti ini?P : Tidak. Aku dulu sabar tapi dalam hatiku terpendam sakit.Tapi kalo aku ketemu,

selalu senyum.Karena senyum itu adalah ibadah untuk menghibur diriku sendiri.DM :Sakit hati apa dulu intang ?P : Banyak sekali sakitku. Dikena pepeng, gak bias ngomong dari tantageri dan

astagfirullahal azim meninggal opu sinara, Sinarana Muhammad takkarumpu di atikku dialeku karena Allah taala. Meninggal kakak salim mursalim makanya aku sering melantung-langtungkan ayat suci alquran.Ar rahman sama yaasin, yang ke empat, saya sakit terus ayah dipenjara. Kasian Ayah, dipenjara ayah. Kasian banget.

DM :Itu mi semua yang intang pendam ?P : Iya. Makanya aku terus berjuang. Bunda minta tolongkan kepada allah mudah

mudahan bisa sembuhkan. Supaya bias kuliah di Universitas Tadulako.DM :Katanya intang suka marah marah kalo tidak dipenuhi yang intang mau?P :Iya, marah-marah itu demi kebaikan ayahku, aku sama bundaku. DM :Kenapa marah?P : Iya aku mara karena kadang dia mau mengikatku padahal aku ini orang sehat.

Tapi dikampung kasi masuk emosi-emosi begitu sama bunda. DM :Jadi intang ini sebenarnya sehat ji ?P : Sehat banget, aku sehat. Tidak sakit. Allahu allam, Cuma allah yang tau itu

semua.DM :Katanya intang suka keluar rumah naik motor sendiri?P : Tidak, barusan waktu malam apa itu. Malam sabtu kayaknya eh lupa, malam

senin. Bertiga kan. Bayangkan kami bertiga, itu bupati kepulauan selayar. Cuma itu. Kan saya gadis berkudung merah itu diolok-olok. Diejek semua. Dia gadis berkudung merah. Bawalah diriku padanya.Dia baik dia soleha.Saya lebih suka.

DM :Jadi sering ini naik motor keluar, kemana?P : iya, sering kak, jalan-jalan biasa ke paligra. Biasa ke palikrum.Ini kakiku

sudah bolong tapi gak apa-apa.Ini lukaku aku sudah bolong. Allahu allam. DM :Katanya intang juga suka mesnyendiri dirumah ?P : iya, gak mau keluar-keluar kamar karena kalo sudah diluar membersihkan,

saya selalu dikamar belajar biasa. Kagetnya kalo seseorang mau meninggal aku ngantuk.Makanya kalo mau manusia berdarah merah, berdarah putih maksudku. Ayo ke bentang untuk menjadi mirip korea selatan semua karena aku korea.

DM :kenapa bilang kalo intang korea ?P : iya, karena aku ngefans banget sama korea. Itu di film chanel. .DM :oh, suka nonton film korea?P : iya, suka banget. Di tv channel, bagus sekali dia tomboy-tomboy kayak gue juga. Makanya rambutku selalu aku urai.DM :tapi tadi intang bilang, intang adalah tuhan ?P : Iya memang aku tuhan, ayahku selalu melantungkan kata-kata kasar. Tapi dalam

hatinya dia ndak begitu, marah.Dan ibuku menerimanya halus.Ayahku tak pernah menampar-nampar ibuku dan sedikitpun gak pernah. Kan seluruh tubuh ayahku percaya sama Allah. Dan bundaku, dan seluruh tubuh bundaku percaya sama Allah. Allahu allam, Allahu allam, cuma Allah yang tau itu semua.

DM :intang, pernah ada yang meninggal di keluarga ta intang?P : opu sinara meninggal, makanya sinarana Muhammad takkarungku ri tubukku,

ri atikku, karena Allah taala, Allah, Allah, Allah bersamaku. DM :Sedih tidak intang ?

P : sedih, tapi kita sebagai manusia kita tidak boleh sedih. Terus bersemangat demi kedua orang tua kita kan.

DM :Intang pernah bilang kalo intang mau diperkosaki dulu?P : Iye, itu hari. DM :kecil-kecil kan saja suarataP : Biarlah, biar dengar mereka. Biarpun kecil suaraku pasti didengar tapi biarlah

nada-nadaku keras, loudspeaker.Bayangkan itu orang turis mau memperkosaku dibentang di rumah akhiratnya nenekku. Allahu Allam, Allahu Allam, Cuma Allah yang tau itu semua. Akhirnya aku bias kabur dari situ. Karena Alquran itu adalah pengobat hatiku.Dan rindu ku kepada kedua orang tuaku dibenteng. Aku tau sudah dikirim sama bundaku kesana-kemari karena apa yang telah merawatku disini. Mudah-mudahan nanti ini menjadi emas, menjadi emas, bagaikan pelita dan benderang jiwaku. Tak ada kata lelah, tak ada kata kasar demi kebahagiaan kedua orang tua kita kan. Kalo kebaikan kita bagi-bagi sama teman.

DM :intang, dimana ini sekarang ?P : ini Jogjakarta kan. Jakarta ini kan. DM :Intan tau, siapa yang pakai baju putih-putih begini ?P : itu tandanya dokter itu. DM :Hari apa ini ?P : Hari Jumat ini.. DM :tanggal berapa ini hari?P : Allahu Allam aku lupa kak.DM :Bulan?P : Bulan sembilan. DM :Tahun?P : 2014 kak.DM :Intang bisa hitung-hitung ?P : Bisa. DM :100-7 ?P : 100-7 itu sama dengan 93DM : Kalau di kurang 7 lagi ?P : Gak kuat lagi ini. Karena ini merupakan pendidikan cita-cita lapangan kerja.DM :Intang, bisa ulang ini kata. Roti sama Nasi. Tapi nanti nah.Tanggal berapa intang lahir??P : 17 oktober 1996DM :masih ingat kata tadi yang saya bilang?P : Roti sama… Aku lupa. Cuma roti yang aku suka.DM :Oke intang. Sudah ya.P : Iya.

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTALA. Deskripsi Umum

1) PenampilanTampak seorang perempuan memakai kaos putih berlengan pendek dengan menggunakan jaket berwarna biru bercorak hitam serta celana pendek berwarna hitam

2) Perilaku dan aktivitas psikomotorPasien gelisah tidak tenang saat wawancara

3) Sikap terhadap pemeriksakooperatif

4) PembicaraanSpontan, lancar, intonasi biasa

B. Keadaan Afektif1) Mood :Senang2) Afek :Hipertimia3) Keserasian :Tidak serasi4) Empati :Tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (kognitif)1) Taraf pendidikan : Sesuai dengan taraf pendidikan2) Orientasi :

a. Waktu :Baikb. Tempat :Baikc. Orang : Baik

3) Daya ingat :a. Jangka panjang : Baikb. Jangka sedang : Baikc. Jangka Pendek : Baikd. Jangka Segera :Cukup

4) Konsentrasi dan perhatian :cukup5) Bakat Kreatif : Tidak ada6) Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

D. Gangguan Persepsi :1) Halusinasi :Tidak ada2) Ilusi :Tidak ada3) Depersonalisasi : Tidak ada4) Derealisasi :Tidak ada

E. Pikiran1) Arus pikiran:

a. Produktivitas :Membanjirb. Kontinuitas :Relevan, flight of idea

c. Hendaya berbahasa : tidak ada2) Isi pikiran

a. Preokupasi :Tidak adab. Gangguan isi pikiran :Waham kebesaran (pasien merasa

bahwa dirinya adalah Tuhan)F. Pengendalian Impuls :TergangguG. Daya Nilai dan Tilikan

1) Norma sosial :Terganggu2) Uji daya nilai :Terganggu3) Penilaian realita :Terganggu4) Tilikan :Derajat 1(Pasien tidak merasa dirinya sakit)

H. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

V. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGISA. Status Internus :

TD : 120/80 mmHg, Nadi : 84x/menit, Pernapasan : 20x/menit, Suhu : 36,50c,

B. Status Neurologis :GCS (E4M6V5), Pupil : Bulat (isokor) ukuran 2,5 mm, reflex cahaya langsung (+/+), tanda rangsang menings : kaku kuduk (-), kernig sign (-), fungsi motorik dan sensorik pada ekstremitas dalam batas normal.

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNASeorang Perempun berumur 17 tahun datang ke poloklinik jiwa

RSKD Dadi dengan keluhan utama gelisah dialaminya kurang lebih 7hari lalu, Susah untuk memulai tidur pada malam hari setiap hari. Pasien juga susah untuk mempertahankan tidurnya jika terbangun malam hari. Pasien berbicara terus-menerus, dan bernyanyi, pasien juga merasa dirinya sebagai Tuhan.

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (BERDASARKAN PPDGJ III)

Aksis I :

Berdasarkan alloanamnesis dan autoanamnesisdidapatkan adanya gejala klinis yang bermakna berupa Gelisah.Jika gelisah pasien suka mondar-mandir.Pasien juga sering mengurung diri di kmarnya dan tidak mau keluar dari rumah.Pasien sering pula terlihat sedang berbicara sendiri. Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) pada pasien yaitu disabilitas dalam kehidupan sehari-hari

serta distress pada keluarga berupa perasaan tidak nyaman dan tidak tentram sehingga pasien didiagnosis mengalamiGangguan Jiwa.

Pada pasien ini didapatkan adanya hendaya dalam menilai realita, yaitu waham (waham kebesaran) sehingga pasien dapat digolognkan gangguan jiwa psikotik.

Pada pemeriksaan status internus dan neurologic tidak ditemukan adanya kelainan, sehingga kemungkinan adanya gangguan mental organic dapat disingkirkan dan didiagnosa gangguan jiwa psikotik non-organik

Pada pemeriksaan status mental ditemukan afek pasien meningkat (hipertimia), psikomotor hiperaktif dan arus pikir yang membanjir (flight of ideas) sehingga berdasarkan PPDGJ-III pasien bisa didiagnosis dengan mania dengan gejala psikotik (F30.2).

Aksis II

Pasien sebelum mengalami gangguan jiwa merupaka orang yang mudah bergaul dengan orang lain sehingga tidak ditemukan ciri kepribadian yang khas.

Aksis III

Tidak ada diagnosis.

Aksis IV

Stressor psikososial ada yaitu kehilangan orang terdekatnya yaitu kakak dan neneknya

Aksis V

GAF Scale 50-41 gejala berat (serious), disabilitas berat.

Daftar ProblemOrganobiologik : Tidak ditemukan masalah yang terkait dengan

gangguan/keluhan fisikPsikologik : Tidak ditemukan adanya hendaya dalam menilai realita.Sosiologik : tidak ditemukan adanya hendaya dalam pekerjaan dan

aktivitas sosial

VIII. PROGNOSISDubia et Bonam- Faktor pendukung :

Keluarga mendukung kesembuhan pasien (ada dukungan dari keluarga)

Tidak ada riwayat anggota keluarga dengan keluhan yang sama.

- Faktor penghambat: Belum menikah

IX. PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA

Mania adalah suatu gangguan afek yang ditandai dengan kegembiraan yang luar biasa, hiperaktivitas, agitasi serta arus (jalan) pikiran dan bicara yang cepat, kadang-kadang sebagai pikiran yang melayang (flight of ideas).Mungkin karena keracunan atau merupakan suatu jenis psikosa manik-depresi.

Seorang penderita mania dapat berbicara, berjalan, menyanyi atau melakukan apa saja tanpa mengenal lelah. Pada depresi dengan agitasi, maka penderita itu mungkin tidak putus-putusnya menangis, mondar-mandir atau meremas-remas tangannya.Pada gaduh gelisah katatonik, pasien itu mungkin sangat gelisah, berbicara banyak dan keras tak henti-hentinya.Berdasarkan PPDGJ III, untuk menegakkan diagnosis harus diperoleh :

A. Gambaran klinis merupakan bentuk mania yang lebih berat dari F30.1 (mania tanpa gejala psikotik) yaitu:

1. Episode harus berlanngsung sekurang-kurangnya 1 minggu, dan cukup berat sampai mengacaukan seluruh atau hampir seluruh pekerjaan dan aktivitas sosial yang biasa dilakukan.

2. Perubahan afek harus di sertai dengan energi yang bertambah sehingga terjadi aktivitas yang berlebihan, percepatan dan kebanyakan bicara, kebutuhan tidur yang berkurang, ide-ide perihal

kebesaran/”grandiose ideas” dan terlalu optimistik.

B. Harga diri yang membumbung dan gagasan kebesaran dapat berkembang menjadi waham kebesaran (delusion of grandeur), iritabilitas dan kecurigaan menjadi waham kebesaran (delusion of persecution). Waham dan halusinasi “sesuai” dengan keadaan afek tersebut (mood-congruent)

IX. Rencana Terapi Farmakoterapi : Haloperidol 1,5 mg (3x1) Terapi Supportif

Sosioterapi

Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat pasien tentang gangguan yang dialami oleh pasien sehingga tercipta dukungan sosial dalam lingkungan yang kondusif sehingga membantu proses penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan secara berkala.

X. Follow upMemantau Keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya dan efektifitas terapi dan efek samping dari obat yang diberikan.