MAKALAH TOKSIKOLOGI

CARDIOVASCULAR DRUGS

OLEH :

1. RIFANDI AZIS TEBA F1F1 12 018

2. SITTI RAODAH NURULJANNAH F1F1 12 041

FAKULTAS FARMASI

JURUSAN FARMASI

UNIVERSITAS HALU OLEO

KENDARI

2014

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Daftar obat-obatan yang digunakan untuk melakukan intervensi terapi

penyakit kardiovaskular cukup besar. Ada juga daftar yang cukup besar lain obat

yang digunakan untuk pasien penyakit nonkardiak, tapi itu bisa memaksakan

manifestasi beracun pada sistem kardiovaskular. Beberapa dari mereka, seperti

antidepresan trisiklik, antikolinergik, fenotiazin, dan Cocain, telah dibahas dalam

bab-bab sebelumnya.

B. RUMUSAN MASALAH

Rumusan masalah pada makalah ini adalah bagaimana penanganan kasus

keracunan obat digoxin dan propranolol.

C. TUJUAN

Tujuan pada makalah ini adalah untuk mengetahui penanganan yang dapat

dilakukan pada kasus keracunan digoxin dan propranolol.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Glikosida digitalis meruapakan obat yang dapat menyelamatkan nyawa

ketika penggunaannya dalam dosis terapi dalam pengobatan gagal jantung

kongestif, dan untuk mengatur ritme pada gangguan supraventrikuler tertentu.

Digitalis meningkatkan periode efektif atrium dan ventrikel sel yang sukar

disembuhkan. Hal ini juga dapat memperpanjang fase 3 dari potensial aksi jantung

dan meningkatkan periode dari atrioventrikular (AV) node dan sistem Purkinje

yang sukar disembuhkan. Tindakan ini menjelaskan kegunaannya dalam

melindungi ventrikel selama aritmia atrial tertentu.

Digoxin adalah salah satu obat yang paling banyak diresepkan. Peresepan

digitalis lainnya kurang umum digunakan, dan kemungkinan tidak akan tersedia

di masa depan. Studi prospektif melaporkan bahwa glikosida digitalis digunakan

oleh sekitar 15% dari semua orang yang dirawat di rumah sakit. Hal ini juga

memperkirakan bahwa 20% sampai 30% dari pasien yang memakai digitalis akan

mengalami toksisitas karena obat memiliki indeks terapi yang sangat sempit.

Untuk menggambarkannya, konsentrasi serum digoxin untuk aktivitas terapeutik

berada dalam kisaran normal 1,2 sampai 1,7 ng/ml. Konsentrasi yang

menyebabkan keracunan secara klinis biasanya hanya 2 sampai 3 kali lebih besar.

Angka kematian dengan dosis beracun dilaporkan sebagai besar sebagai 25%.

Dengan meningkatnya kesadaran kesehatan dari masalah dan ketersediaan uji

sensitif untuk menentukan konsentrasi serum, kejadian keracunan dapat

3

menurunkan di masa depan. Juga, dengan menggunakan obat penawar khusus

(digoxin imun Fab) untuk mengobati keracunan, angka kematian juga meningkat.

Konsumsi yang berlebihan adalah penyebab umum dari keracunan.

Overdosis disengaja biasanya terjadi pada anak-anak yang menelan obat milik

seorang kerabat. Bunuh diri dengan digitalis tidak umum di Amerika Serikat,

meskipun lebih umum di negara-negara lain. Penyebaran bersamaan dengan

diuretik yang menyebabkan hilangnya kalium dilaporkan menjadi penyebab

toksisitas yang paling sering. Variabilitas dalam bioavailabilitas tablet digoxin

adalah penyebab umum dari keracunan sampai saat ini. Dengan penerapan standar

yang ketat untuk pembuatan, masalah telah diatasi.

Farmakokinetik

Parameter farmakokinetik untuk digoxin dirangkum dalam tabel 18.1.

Waktu paruh dari digoxin adalah sekitar 1,5 hari. Ekskresi ginjal adalah rute

utama dari eliminasi. Digitoksin adalah glikosida digitalis yang paling polar. Oleh

karena itu, mudah mengikat dengan protein serum dan diekskresikan perlahan,

dengan waktu paruh 4 sampai 6 hari. Digoxin memiliki volume besar distribusi,

yang membatasi kegunaan dialisis.

Keracunan digitalis dipengaruhi oleh kehadiran obat lain. Interaksi obat

farmakokinetik paling signifikan dilaporkan penggunaan bersama dengan

quinidine. Penggunaan kombinasi quinidine dan digoxin dapat menghasilkan

peningkatan dua kali lipat konsentrasi digoxin-serum. Total beban tubuh dan

volume distribusi berkurang; waktu paruh tidak berkepanjangan. Meskipun

mekanisme yang tepat dari interaksi ini tidak sepenuhnya diketahui, perpindahan

4

digoxin dari situs jaringan pengikat tampaknya menjadi mekanisme yang

mungkin. Interaksi yang sama juga telah dibuktikan dengan verapamil.

Tabel 18.1. Penyiapan Digitalis

Pengukuran Digoxin DigitoxinWaktu onset (oral ingestion)PeakWaktu paroIkatan dengan protein (%)Volume distribusiRute eliminasiToxic blood levelsEnterohepatic cycling

1,5 – 6 jam4-6 jam31-40 jam20-25 %7-8 L/kgRenal, 75%2,4 ng/mLSmall

3 – 6 jam6-12 jam4-6 hari90-97%0,6 L’kgHepatic, 80%Over 30 ng/mlLarge (6,6%/hari)

Mikroorganisme anaerob Eubacterium lentum di usus mungkin

memerlukan dosis yang lebih besar dari digitalis untuk mencapai konsentrasi

serum terapeutik. Mikroorganisme ini mengurangi cincin lakton dari digitalis.

Ketika pasien menerima antibiotik, seperti tetrasiklin atau eritromisin, yang

membasmi organisme, konsentrasi digitalis dalam darah dapat menjadi racun.

Toksisitas digitalis juga dipengaruhi oleh hasil patologis lainnya.

Misalnya, penyakit ginjal meningkatkan kemungkinan toksisitas. Simpatomimetik

rilis amina meningkat selama periode stres, seperti kunjungan pusat gigi, dapat

memprovokasi toksisitas digitalis. Tabel 18.2 merangkum banyak faktor yang

mempengaruhi sensitivitas pasien untuk penggunaan digitalis. Berbagai faktor

sekali lagi menggambarkan banyak prinsip keracunan yang dibahas sebelumnya

dalam teks ini.

Mekanisme Keracunan

Withering (38) jelas menggambarkan manifestasi beracun dari digitalis

dalam risalah aslinya pada obat pada tahun 1785: "foxglove itu bila diberikan

5

dalam dosis yang sangat besar dan cepat berulang, sakit, muntah, benda muncul

hijau dan kuning; peningkatan sekresi urin dengan sering gagasan untuk berpisah

dengan itu; pulsa lambat, bahkan serendah 35 dalam satu menit, dingin

berkeringat, kejang, sinkop dan kematian.

Toksisitas digitalis sekarang ini berbeda dengan kasus toksisitas pada dua

dekade lalu. Namun demikian, tetap salah satu penyebab paling signifikan dari

reaksi obat yang merugikan. Mekanisme toksisitas belum sepenuhnya dijelaskan.

Keracunan diyakini hasil dari perpanjangan tindakan farmakologis, tapi efek

terjadi lebih intens.

Sebuah dosis toksik digitalis mengganggu transportasi Na+ dan Ca2+.

Glikosida mengikat afinitas tinggi ke situs penghambatan pada bagian struktur

NaK-ATPase yang menghadap luar sel. Akibatnya transpor Na+ dan K+ diblokir

selama molekul obat tetap ditempat. Karena transport K+ kembali ke sel diblokir,

konsentrasinya dalam cairan ekstraseluler meningkat. Inilah sebabnya mengapa

konsentrasi K+ dalam serum indikasi yang baik dari tingkat keracunan digitalis.

Perubahan fluks Na+ melintasi membran sel jantung menyebabkan konduksi

impuls terganggu. Akumulasi Ca2+ intraseluler menghasilkan aksi inotropik

positif. Overdosis digitalis menyebabkan penurunan beristirahat potensi membran,

dan sel-sel yang memacu jantung tidak dapat berfungsi dengan baik. Hasilnya

adalah detak jantung menghilang karena fungsi jantung.

6

Table 18.2. Faktor Yang Mempengaruhi Toksisitas

Digitalis Glikosida

Kekebalan digitalis

- Apparent

Dosis yang diberikan lebih dari yang diresepkan

Bioavailailitas absorpsi tidak memadai

Absorpsi intestinal tidak memadai

Peningkatan degradai metabolik oleh

mikroorganisme

- True end-organ resistance

Masa pertumbuhan

Tinggnya nada simpatetik dari semua penyebab,

termasuk gagal jantung kongestif yang tidak

terkontrol

Hipertiroid

Sensuitifitas Digitalis

- Nyata

Penggunaan digitalis yang tidak diduga

Perubahan dari tablet dengan yang rendah

bioavailabilitasnya

Penurunan ekresi renal

Interaksi obat (misalnya kuinidin)

- Dosis toksik sensitivitas organ organ akhir

Kenaikan miokardial

Pengaktifan penyakit miokardial

Ketidakseimbangan elektrolit (terutama

hipokalemia)

Ketidakseimbangan asam-basa

Adminstrasi obat secara bersama-sama (mis.

Katekolamina)

hipotiroidhipoxemia (terutama dalam pengaturan

7

gagal pernapasan akut)

berubahnya nada autonomik (mis. Daerah

vagotonik).

Perubahan elektrofisiologi menghasilkan berbagai aritmia jantung (Tabel

18.3). Aritmia dapat dihasilkan oleh perubahan membran ion langsung, serta efek

saraf otonom.

Tabel 18.3. Catatan Aritmia dalam kasus keracunan digitalis

Bradyaarhythmias

Sinus bradycardia

Sinus arrest, sinus exit block

AV-nodal block

Tacharrhythmias

Supraventricular

Atrial tachycardia with AV block

Nonparoxysmal AV-juntional tachycardia

Ventricular

Premature ventricular depolarizations, especially

bigeminy

Ventricular tachycardia, especially bidirectional

tachycardia

Ventricular fibrillation

Karakteristik Keracunan

Toksisitas digitalis mungkin muncul setelah pemberian akut atau kronis

dosis terapeutik atau overdosis disengaja atau tidak disengaja besar. Dalam kasus

apapun, digitalis menghasilkan beragam tanda-tanda dan gejala keracunan yang

8

bervariasi dalam frekuensi dan tingkat keparahan. Mereka tidak hanya melibatkan

jantung, tetapi juga saluran pencernaan, SSP, dan target lainnya, secara mandiri

atau bersama-sama (Tabel 18.4).

Tabel 18.4. manifestasi klinik pada kasus

keracunan digitalis

Lelah

Gangguan Penglihatan

Lemah

Mual

Anoreksia

Komplain masalah fisik

Sakit pada abdominal

Pusing

Mimpi yang tidak normal

Sakit Kepala

Diare

Muntah

Manifestasi awal dari keracunan yang terjadi pada sekitar 50% dari semua

kasus umumnya melibatkan saluran pencernaan. Keluhan anoreksia, mual,

muntah, dan nyeri perut yang umum, tetapi tidak universal. Mual dan muntah

terjadi dari kerja obat langsung pada zona trigger kemoreseptor, bukan untuk

iritasi pada saluran pencernaan. Anoreksia sering procedes mual dan muntah.

Sembelit, diare, dan kram perut jarang terjadi. Penglihatan kabur, kehilangan

ketajaman visual, dan lingkaran cahaya hijau-kuning telah digambarkan sebagai

gejala awal-muncul. Pasien mabuk sering melaporkan bahwa mereka merasakan

9

kuning dan hijau lebih menonjol. Onset dari setiap keluhan ini pada orang

mengambil digitalis harus menjadi sinyal bahwa toksisitas sedang berlangsung.

Efek CNS meliputi berbagai gangguan neuropsikiatri. Intoksikasi digitalis

dapat memicu sejumlah besar dysarrhythmias, seperti yang tercantum dalam tabel

18.3. Semua bagian dari sistem konduksi jantung yang terpengaruh. Ini termasuk

bradiaritmia, takiaritmia, atau kombinasi keduanya. Tidak ada aritmia spesifik

patognomonik (yaitu, benar-benar khas) keracunan digitalis. Orang muda tanpa

penyakit jantung yang signifikan biasanya mengembangkan bradiaritmia dan blok

jantung/individu yang lebih tua dan orang-orang dengan kelainan jantung yang

umumnya hadir dengan aritmia ventrikel dengan atau tanpa blok jantung. Blok

atrioventrikular dan bradikardia berat dapat dimediasi oleh peningkatan aktivitas

vagal, sedangkan stimulasi simpatis dapat diwujudkan dalam toksisitas digoxin

sebagai takiaritmia. Aritmia serius lebih mungkin tampak ketika jantung

terganggu oleh keadaan penyakit bersamaan.

Manajemen Keracunan

Toksisitas digitalis cukup umum sehingga setiap aritmia baru, umum

malaise, atau gangguan pencernaan ditemui selama terapi harus menunjukkan

bahwa pengurangan pada doseage diperlukan. Hal ini terutama berlaku bila ada

faktor predisposisi, seperti usia tua atau penyakit ginjal atau paru hadir.

Manajemen toksisitas digitalis akut harus individual karena banyak

langkah-langkah terapi beracun di kanan mereka sendiri. Manajemen melibatkan

penghapusan obat tertelan, pemeliharaan konsentrasi kalium normal, pembalikan

10

aritmia, dan peningkatan penghapusan obat tidak diserap. Baru-baru ini, mungkin

termasuk penggunaan obat penawar khusus, digoxin immune Fab.

Setelah kelebihan dosis besar digitalis, upaya dekontaminasi saluran

pencernaan harus dilakukan. Perut harus lavaged untuk menghilangkan obat tidak

diserap, meskipun muntah mungkin sudah dicapai ini. Glikosida jantung mengikat

arang aktif, cholestyramine, dan colestipol. Pemberian berulang dari salah satu

penyerap ini, oleh karena itu, dianjurkan untuk meningkatkan penghapusan

glikosida dengan mengganggu bersepeda enterohepatic dipamerkan oleh

digitoksin, dan mungkin digoxin.

Hipokalemia lebih umum setelah toksisitas digitalis kronis. Overdosis akut

besar sering menyebabkan hiperkalemia (5,5 sampai 13,5 mEq / L) seperti yang

dibahas sebelumnya. Hiperkalemia mungkin memerlukan pengobatan dengan

insulin, dekstrosa, bikarbonat, dan natrium polistiren sulfonat (Kayexalate). Yang

terakhir adalah resin pertukaran ion yang digunakan untuk mengurangi kadar

potasium tinggi. Prosedur ini dapat berbahaya dalam hal itu dapat memperburuk

defisit intraseluler.

Pasien harus dipantau terus menerus dengan sering elektrokardiogram dan

elektrolit penentuan. Pengobatan khusus untuk membalikkan aritmia digitalis

diinduksi dipilih berdasarkan jenis aritmia ini.

Ketika hipokalemia ditemui dengan takiaritmia dan bradiaritmia,

penggantian kalium terus menerus saja mungkin cukup. Bahkan tanpa adanya

hipokalemia, pemberian kalium dapat memperbaiki aritmia dengan

mengembalikan konsentrasi intraseluler. Ini harus dilakukan sangat hati-hati

11

ketika hipokalemia belum secara spesifik ditunjukkan. Administrasi kalium pada

orang dengan digitalis diinduksi hiperkalemia dapat menyebabkan jantung blok

terminating dalam penangkapan sinus. Untuk atrium dan ventrikel aritmia yang

tidak menanggapi terapi kalium, pengobatan pilihan termasuk fenitoin dan

lidokain.

Keuntungan menggunakan obat ini adalah bahwa mereka menekan

ventrikel automatisitas tanpa menunjukkan konduksi AV nodal, seperti yang

terlihat dengan quinidine dan procainamide. Selain itu, fenitoin meningkatkan

konduksi AV nodal dan langsung membalikkan tindakan beracun Digitalis pada

dia AV simpul tanpa mengganggu aksi inotropik nya. Jika digitalis telah

menghasilkan blok AV, aksi vagolytic atropin dapat meningkatkan denyut jantung

dan konduksi AV. Cathecolamines merupakan kontraindikasi untuk mengobati

bradiaritmia akibat toksisitas digitalis. Mereka dapat meningkatkan risiko pemicu

aritmia ektopik yang lebih serius.

Beta adrenergik blockers, seperti propanolol, berguna untuk menekan

supraventricular dan ventrikel aritmia disebabkan oleh toksisitas digitalis. Namun,

obat ini lebih lanjut dapat menekan SA node dan AV simpul konduksi, yang dapat

merugikan pada seseorang dengan hati yang sudah gagal. Ini, oleh karena itu,

membatasi kegunaan mereka.

Terapi yang terakhir-resor melibatkan langsung balik kejutan saat ini.

Angka kematian terbesar untuk prosedur ini dikaitkan dengan penggunaannya

pada pasien mabuk dengan digitalis.

12

Upaya untuk meningkatkan penghapusan digoxin oleh diuresis,

hemoperfusion, atau hemodialisis, belum berhasil karena volume yang besar

distribusi. Literatur klinis jelas pada keandalan prosedur ini. Hemodialisis masih

kadang-kadang diperlukan untuk mengendalikan hiperkalemia.

Digoxin Immune Fab (Digibind)

Salah satu pendekatan untuk pengobatan yang berhasil toksisitas adalah

penggunaan antibodi-digoxin tertentu. Penggunaan awal dimurnikan fragmen

Fab-digoxin spesifik dilaporkan pada tahun 1976. Ini adalah fragmen antibodi

yang disiapkan dari konjugasi digoxin ke manusia atau bovine serum albumin. Ini

kemudian digunakan untuk mengimunisasi domba, yang menghasilkan antibodi.

Sera mereka diperoleh dan dimurnikan, menghasilkan obat. Fragmen kurang

imunogenik dari seluruh antibodi, dan dapat dihilangkan dengan filtrasi

glomerulus.

Penangkal yang disediakan untuk overdosis yang mengancam jiwa karena

belum dievaluasi secara menyeluruh. Indikasi keracunan tersebut meliputi

konsumsi lebih dari 10 mg digoxin oleh orang dewasa yang sehat atau 4 mg oleh

anak-anak; mapan konsentrasi serum lebih besar dari 10 ng/mL; atau jika

konsentrasi kalium darah melebihi 5 mEq/L. Dalam beberapa menit suntikan

penawar, digoxin serum gratis atau tingkat digitoksin turun ke konsentrasi hampir

terukur.

Dosis dapat dihitung dari jumlah digoxin atau digitoksin dalam tubuh

pasien. Hal ini diperkirakan dari jumlah yang sebenarnya obat yang ditelan, atau

dengan mengukur konsentrasi dalam serum. Setelah menelan akut, diperkirakan

13

Konsentrasi total tubuh digoxin diasumsikan sebesar 80% dari jumlah total

tertelan; ini mengoreksi penyerapan lengkap. Untuk digitoksin, total beban tubuh

sama dengan 100% dari jumlah tertelan.

Ketika konsentrasi serum mapan digoxin atau digitoksin diketahui, total

beban tubuh dapat diperkirakan seperti yang ditunjukkan di bawah ini:

Digoxin : Beban tubuh (mg)

= (SCD)(5,6)(wt in kg)

1000

Digitoxin : Beban tubuh (mg)

= (SCD)(0,56)(wt in kg)

1000

SDC adalah konsentrasi serum digitalis dalam ng / mL. ini dikalikan

dengan volume rata-rata distribusi digoxin (5,6 L/kg) pada digitoksin (0,56 L/kg),

kali berat badan pasien kg. Produk ini kemudian dibagi dengan 1000 untuk

mendapatkan perkiraan jumlah obat dalam tubuh dalam mg. Setiap botol

mengandung penangkal 40 mg fragmen antibodi spesifik digoksin. Hal ini akan

mengikat 0,6 mg digoxin atau digitoksin. Jumlah botol yang dibutuhkan dapat

diperoleh dengan membagi obat beban total tubuh dalam mg, dengan 0,6 mg /

vial.

Efek samping untuk digoxin kekebalan Fab telah minim. Sensitivitas,

eritema pada tempat suntikan, dan ruam dan urtikaria telah dilaporkan.

14

Beta-Adrenergik Bloker

Sejumlah obat yang menghalangi reseptor beta-adrenergik yang banyak

digunakan untuk pengobatan banyak negara penyakit, termasuk hipertensi, aritmia

jantung, angina pectoris, glaukoma sudut terbuka, dan melindungi terhadap sakit

kepala migrain. Bahkan obat memiliki lebih dari 50 aplikasi klinis. Obat ini

memiliki farmakologis yang signifikan dan perbedaan farmakokinetik, seperti

diuraikan dalam Tabel 18.5. Tiga pertimbangan farmakologis utama termasuk

perbedaan dalam cardio-selektivitas, aktivitas simpatomimetik intrinsik (ISA),

dan membran aktivitas stabil. Sifat farmakokinetik penting termasuk kelarutan

lemak, rute eliminasi metabolik, paruh plasma, tingkat protein yang mengikat, dan

volume distribusi. Variasi farmakologis dan farmakokinetik sifat berbagai blocker

beta-adrenergik mempengaruhi aplikasi terapi mereka, kejadian efek samping, dan

jenis dan tingkat keparahan reaksi beracun ketika diambil dalam kelebihan dosis.

Kebanyakan keracunan melibatkan propranolol.

Table 18.5. Beta-adrenergic Blockerdrug Adrenergic

receptor blocking activity

Membrane stabilizing

activity

Intrinsic sympathomi

mwtic activity

Lipid solubility

Half-life (hr)

Elimination

Acebutolol

AlenololBetaxololBisoprolol

Esmolol

MetoprololCarteolol

NadololPenbutol

B1

B1B1B1

B1

B1B1, B2

B1, B2B1, B2

+

0+0

0

00

00

+

000

0

0++

0+

Low

LowLowLow

Low

ModerateLow

LowHigh

3-4

6-914-229-12

0,15

3-75

20-245

Hepatic, renal, bite

Undhanged (50%)

HepaticUndhanged

(50%)

Esterases in RBCs

Hepatic, renalUnchanged (50-

70%)

15

PindololPropranololSotololTimolol

Lanetalol

B1, B2B1, B2B1, B2B1, B2

B1, B2

+++00

0

+++000

0

ModerateHighLowLow to

moderateModerate

3-43-5124

5,5-8

UnchangedHepaticRenal, uncangedHepaticUnchanged Hepatic

Hepatic, unchaged

Mekanisme Keracunan

Efek racun dari kelebihan dosis akut dengan beta-adrenergic blockers

dapat diprediksi dan hasil dari obat mengikat dan menghambat reseptor beta-

adrenergik seluruh tubuh. Manifestasi prinsip keracunan termasuk bradikardia dan

hipertensi. Dalam kelebihan dosis, membran menstabilkan atau tindakan quinidine

seperti beberapa blocker beta-adrenergik mendominasi (Tabel 18,6). ini

bertanggung jawab atas tindakan yang parah miokard depresan menyebabkan blok

jantung, dan mungkin efek SSP, seperti sedations dan kejang. Dosis tinggi dari

beta-adrenergik dengan ISA (misalnya, acetobutolol, carteolol, oxprenolol, dan

pindolol) dapat menyebabkan takikardia dan hipertensi sebagai akibat dari efek

agonis parsial mereka.

Dosis oral beta-adrenergic blocker yang diserap dengan cepat. Mereka

mudah mendistribusikan seluruh jaringan tubuh dan menjalani metabolisme lintas

pertama yang cepat. Kelarutan lemak yang tinggi mereka menyumbang efek CNS

terlihat dengan orang-orang tertentu, terutama propranolol. Dalam kelebihan

dosis, parameter farmakokinetik dapat berubah drastis karena penurunan curah

jantung dengan mengurangi selanjutnya hati dan aliran darah ginjal. Akibatnya,

konsentrasi obat yang tinggi dan diperpanjang plasma nilai paruh diharapkan.

16

Toksisitas yang jelas dapat terlihat pada awal 20 menit postingestion,

tetapi biasanya tidak diamati sampai 1 sampai 2 jam kemudian. Gejala klinis

bertahan di luar obat paruh. Akibatnya, penentuan kadar darah saja tidak dapat

diandalkan untuk menilai kelebihan dosis mungkin, prognosis, atau terapi

memprediksi.

Karakteristik Keracunan

Tanda dan gejala keracunan blocker beta-adrenergik yang paling sering

tercantum dalam Tabel 18.6. Mendasari patologi dapat mempengaruhi toksisitas

beta-adrenergic blockers secara signifikan. Bronkospasme dan edema paru,

misalnya, mungkin lebih menonjol pada pasien dengan penyakit paru obstruktif

kronik. Gagal jantung kongestif atau cadangan jantung berkurang dapat

memperburuk prognosis.

Fitur utama dari beta-adrenergic blocker toksisitas terkait dengan aksi

antagonis reseptor beta mereka pada jantung. Overdosis menyebabkan

berkurangnya kontraktilitas miokard, memproduksi bradikardia (92%) dan

hipotensi berat (77%) yang mengarah ke syok kardiogenik. Perubahan

elektrokardiografi terdiri dari tingkat pertama AV block (interval PR memanjang),

pelebaran kompleks QRS, Absen dari gelombang P, dan perpanjangan interval

QT. Ada banyak insiden blok jantung lengkap. Perubahan jantung tidak

dilaporkan seragam di semua beta blocker keracunan adrenergik. Mereka terjadi

paling sering dengan obat yang memiliki membran-menstabilkan tindakan.

Perubahan elektrokardiografi yang lebih menonjol pada konsentrasi obat seruin

17

yang 50 hingga 100 tiimes lebih besar dari yang dibutuhkan untuk blokade

reseptor beta.

Efek CNS mungkin insolve kejang. Dalam satu laporan yang mereka

ocuured di 58% dari pasien. Umumnya diikuti dosis propanolol lebih besar dari

1600mg. Hasil aktivitas kejang hipoglikemia, hipoksia otak, atau dari efek

membran-stabilisasi.

Manajemen keracunan

Karena overdosis beta-adrenergik cenderung melibatkan bentuk sediaan

padat, dekontaminasi lambung setelah konsumsi besar dapat diindikasikan. Bilas

lambung biasanya lebih dipilih daripada emesis karena kemungkinan kejang beta-

blocker diinduksi. Arang aktif dapat diberikan berulang kali selama 24 jam

pertama untuk meminimalkan cycling enterohepatic. Daerah lain manajemen

umum termasuk memberikan glukosa untuk hipoglikemia, diazepam untuk

kejang, dan pemantauan kadar kalium.

Penekanan utama dalam pengelolaan toksisitas akan meminimalkan

manifestasi kardiovaskular. Dalam pengobatan bradikardia, jika pasien terganggu

hemodinamik, tidak ada terapi spesifik yang diperlukan. Jika pasien terganggu

hemodinamik, atropin dapat diberikan. Jika blokade vagal tidak berhasil,

isoproterenol, yang spesifik beta-1 agonis, dapat diberikan dengan hati-hati.

Mereka hipotensi pasien mungkin menanggapi cairan di abscence edema paru.

Agen pressor, seperti dopamin, dobutamin, atau norepinefrin, semoga bermanfaat.

Howefer, beta blocker-diinduksi hipotensi umumnya tidak merespon dengan baik

18

untuk agen ini (lihat studi kasus di akhir bab ini). Pengobatan pilihan dalam

hemodinamik dikompromikan orang tampaknya glukagon.

Glukagon menghasilkan inotropik positif dan aktivitas chronotropic dan

meningkatkan konduksi AV dengan mengikat reseptor glukagon-spesifik (bukan

beta-satu reseptor) dalam miokardium dan mengaktifkan sistem adenyl cyclase.

Hal ini menyebabkan peningkatan konsentrasi AMP siklik Intrasel. Aksi ini mirip

dengan stimulasi beta-reseptor oleh katekolamin, kecuali bahwa kegiatan yang

bermanfaat terus meskipun kehadiran beta-adrenergic blockers. Pengaruh

glukagon dalam versi beta blocker keracunan adrenergik dramatis.

Inhibitor phosphodiesterase, seperti teofilin, dapat meningkatkan

konsentrasi AMP siklik intraseluler juga. Mengingat dengan glukagon, dua

teoritis akan bertindak secara sinergis untuk meningkatkan intraseluler tingkat

AMP siklik sehingga menyebabkan elevasi berkelanjutan nada jantung. Namun,

manfaat dari terapi tersebut belum dievaluasi.

Hemoperfusion atau hemodialisis dapat dipertimbangkan dalam kasus yang

melibatkan nadolol atau atenolol, terutama jika ada tanda-tanda gagal ginjal.

Karena volume mengikat proteinnya saat distribusi lebih luas dan besar, sebagian

besar beta blockers adrenergik lainnya adalah kandidat lemah untuk dialisis.

19

BAB III

PEMBAHASAN

A. STRESS-INDUCED DIGOXIN TOXICITY

Seorang pasien wanita berusia 48 tahun yang menjalani operasi gigi untuk

hyperlasia gingiva. Tanda-tanda pra operasi vitalnya normal. Dia menerima

beberapa suntikan intraoral dari 2% mepivacaine dengan 1: 20.000 levonordefrin

untuk anestesi lokal, ia menjadi dyspneic dan dipamerkan bilateral leher vena

distensi. Tingkat hatinya 80 denyut / menit. Tekanan darah 110/60 mm Hg.

Menggunakan standar memimpin II elektrokardiogram, concentractions ventrikel

premmature pada tingkat 12 / menit terungkap. Kompleks QRS melebar dan ST

depresi diamati. Setelah menempatkan pasien dalam posisi duduk, 100% oksigen

diberikan. Sebuah dekstrosa 5% dalam larutan ringer laktat yang diberikan secara

intravena, dan 75mg lidokain diberikan. Dia dibawa ke rumah sakit terdekat.

Pada masuk, disritmia tambahan seperti hak bundle branch block dan

fibrilasi atrium dicatat. Tingkat kalium serum adalah 3,1 mEq/L. Uji Digoxin

mengungkapkan konsentrasi serum dari 2,1 ng/ml. Dia dirawat di unit perawatan

jantung untuk observasi lebih lanjut.

Berdasarkan kasus tersebut, diketahui wanita tersebut mengalami gingival

hyperplasia. Gingival hyperplasian adalah salah satu masalah mulut dimana

terjadi rasa sakit pada gusi akibat adanya infeksi jaringan pada pendukung gigi,

selanjutnya gusi dapat mengalami penambahan jumlah sel yang nantinya terlihat

membesar. Wanita ini akan di operasi, yang membuatnya menjadi stres. Hal ini

jelas berbahaya karena akan menginduksi kadar digoxin dalam tubuh. Obat

20

digoxin merupakan obat yang memiliki rentang terapeutik sangat sempit, sehingga

rentan untuk mengalami toksisitas jika kadarnya bertambah. Selain itu, interaksi

obat antara digoxin dengan obat-obatan lain yang diberikan pada wanita ini juga

dapat mempengaruhi toksisitasnya. Kadar potassium pada pasien ini yaitu 3,1

mEq/L, pasien ini belum megalami toksisitas digitalis kronis yang menyebabkan

hiperkalemia (5,5 sampai 13,5 mEq/ L). Konsentrasi normal serum digoxin untuk

aktivitas terapeutik berada dalam kisaran 1,2 sampai 1,7 ng/ml. Konsentrasi yang

menyebabkan keracunan secara klinis biasanya hanya 2 sampai 3 kali lebih besar.

Jadi dapat dikatakan pasien ini mengalami keracunan digoxin karena dalam

tubuhnya terdapat kadar digoxin lebih dari batas normal, yaitu 2,1 ng/mL. Pasien

ini disarankan melakukan pengobatan dengan insulin, dekstrosa, bikarbonat, dan

natrium polistiren sulfonat (Kayexalate). Selain itu, resin pertukaran ion juga

dapat digunakan untuk mengurangi kadar potasium tinggi (Prosedur ini dapat

berbahaya karena dapat memperburuk defisit intraseluler). Dan juga Pasien harus

dipantau terus menerus dengan sering menggunakan elektrokardiogram dan

elektrolit penentuan. Ketika hipokalemia ditemui dengan tachy- atau bradiaritmia,

penggantian kalium terus menerus saja mungkin cukup. Bahkan tanpa adanya

hipokalemia, pemberian kalium dapat memperbaiki aritmia dengan

mengembalikan konsentrasi intraseluler. Ini harus dilakukan sangat hati-hati

ketika hipokalemia belum secara spesifik ditunjukkan. Administrasi kalium pada

orang dengan digitalis diinduksi hiperkalemia dapat menyebabkan jantung blok

terminating dalam penangkapan sinus. Untuk atrium dan ventrikel aritmia yang

21

tidak menanggapi terapi kalium, pengobatan pilihan termasuk fenitoin dan

lidokain.

B. DIGOXIN TOXICITY TREATES WITH DIGOXIN IMMUNE FAB

Seorang wanita berusia 65 tahun ini mengaku ke gawat darurat setelah

menelan tujuh tablet 0,0625 mg digoxin (4375 mg keseluruhan) dalam upaya

bunuh diri, 5 jam sebelumnya. Riwayat medisnya mengungkapkan demam

rematik dan nefropati analgesik. Terapi yang biasa termasuk digoxin 0,0625 mg /

hari. Dia menjalani lavage dan menerima bubur arang aktif melalui selang

nasogastrik. Nilai laboratorium termasuk kalium serum, 4,3 mmol/L; serum

kreatinin 395 umol/L; dan digoxin serum, 19,8 mmol/L. Tekanan darah 135/85

mmHg. Denyut jantung adalah 130 denyut/menit dan teratur. Pasien waspada. Dia

mual dan muntah beberapa kali. Penglihatan juga kabur. Elektrokardiogram

memperlihatkan atrium dan takikardia junctional dengan intermiten 2 : 1 sampai 4

: 1 blok, dan sesekali ventrikel denyut ektopik. Setelah beberapa jam, konsentrasi

kalium serum nya 5.0 mmol/L. Pengobatan termasuk fenitoin 500 mg. Dia tidak

menanggapi terapi. Sekarang konsentrasi kalium serum nya telah meningkat

menjadi 5,4 mEq/L. Vital tetap tidak berubah. Dia kemudian diberi 400mg dari

digoxin kekebalan Fab lebih dari 30 menit. EKG-nya tetap tidak berubah,

sehingga dosis 400mg lain penawar itu diberikan 1 jam kemudian.

Satu jam setelah dosis kedua, EKG-nya menunjukkan irama sinus dari 110

denyut / menit. Konsentrasi kalium serum telah kembali ke 4,5 mEq / L. Dia

mempertahankan ritme sinus dan detak jantungnya stabil pada 90 denyut / menit

22

selama 4 jam berikutnya. Uji untuk digoxin bebas dalam serum mengungkapkan

bahwa tidak hadir pada 20 menit setelah dosis pertama dari fragmen Fab.

Berdasarkan kasus di atas, diketahui konsentrasi atau kadar serum kalium

menurun akibat adanya pemberian digoxin immune fab. Digoxin immune fab

adalah antidotum untuk overdosis digoksik. Obat ini bekerja dengan mengikat

digoksin dalam aliran darah sehingga mencegah dan memulihkan efek toksiknya.

Untuk selanjutnya, pasien akan terus diberi digoxin immune fab sampai kadar ion

kalium dalam tubuh pasien mencapai normal. Pemberian fenitoin 500mg kepada

pasien bertujuan untuk menekan ventrikel automatisitas tanpa menunjukkan

konduksi AV nodal, seperti yang terlihat dengan quinidine dan procainamide.

Selain itu, fenitoin meningkatkan konduksi AV nodal dan langsung membalikkan

tindakan beracun Digitalis pada dia AV simpul tanpa mengganggu aksi inotropik

nya. Jika digitalis telah menghasilkan blok AV, aksi vagolytic atropin dapat

meningkatkan denyut jantung dan konduksi AV. Cathecolamines merupakan

kontraindikasi untuk mengobati bradiaritmia akibat toksisitas digitalis. Mereka

dapat meningkatkan risiko pemicu aritmia ektopik yang lebih serius. Digoxin

immune fab (digibind) dalam tubuh bekerja sebagai antibodi. Digoxin yang

overdosis akan dianggap sebagai zat atau fragmen asing yang kemudian nantinya

akan diikat oleh digibind tersebut. Oleh karena itu pemberian digibind harus

dilakukan secara teratur hingga kadar digoxin dalam tubuh dapat dikurangi.

Serum kalium 4,3 mmol/L setara dengan 4,3 mEq/L.

23

C. MONITORING SERUM DIGOXIN CONCENTRATIONS DURING

DIGOXIN IMMUNE FAB THERAPY

1. Kasus 1

Seorang wanita kulit putih 63 tahun (55 kg) dengan insufisiensi ginjal

(serum kreatinin 299 umol/L) dikembangkan menyelesaikan blok jantung dengan

denyut jantung ventrikel 30 sampai 40 denyut/menit di sebuah rumah sakit.

Toksisitas digoxin kronis didiagnosis dan pasien menerima 40mg Fab. Dilaporkan

bahwa pasien menanggapi terapi Fab dengan peningkatan denyut jantung (50

sampai 60 denyut / menit). Walaupun, setelah tiba di rumah sakit 8 jam kemudian,

pasien mengembangkan blok jantung lengkap dengan detak jantung ventrikel 30

sampai 40 denyut / menit. Dia menerima tambahan 80 mg Fab. Bila tidak ada

respon yang jelas, ventrikel memimpin pacu jantung temporer dimasukkan.

Gambar 18.1A menggambarkan profil digoxin serum konsentrasi-versus-waktu

untuk pasien ini. Konsentrasi serum digoxin yang terdeteksi sebelum dosis Fab

kedua dan untuk selanjutnya 48 jam. Hal ini menunjukkan bahwa etiologi lain

bertanggung jawab untuk blok jantung terus. Abscence konsentrasi digoxin serum

terdeteksi berkorelasi dengan kurangnya respon terhadap dosis kedua Fab. Jika

konsentrasi digoxin serum bebas telah dipantau secara prospektif, keracunan

digoxin bisa dikesampingkan cepat sebagai penyebab episode kedua dari blok

jantung.

2. Kasus 2

Seorang wanita berusia 69 tahun pada hemodialisis kronis disajikan ke

ruang gawat darurat dengan tanda-tanda (takikardia atrium dengan blok) dan

24

gejala (sakit perut yang parah, mual, lesu, perubahan status mental) toksisitas

digoxin dan SDC dari 7,686 mmol / L. Seratus enam puluh miligram dari Fab

diberikan dan pasien mengalami resolusi cepat dari aritmianya, gangguan

pencernaan, lesu, dan kebingungan.

Selama tiga minggu konsentrasi digoxin-serum diperoleh secara prospektif

dan ditentukan oleh radioimmunoassay, yang dikenal terpengaruh oleh Fab.

Dilaporkan SDC-nya adalah > 8198 mmol/L, meskipun tidak ada tanda-tanda atau

gejala keracunan digoxin yang jelas. Internis dan nephrologist menolak untuk

melepaskan Rawat dari rumah sakit dengan konsentrasi toksisitas serum digoxin.

Mereka khawatir tentang kewajiban medis karena kurangnya data mengenai

penggunaan Fab pada pasien hemodialisis serta kemungkinan bebas Rebound

konsentrasi digoxin serum dan toksisitas digoxin recruscence. Hal ini

mengakibatkan dua minggu tambahan rawat inap bagi pasien meskipun

konsentrasi digoxin serum nya menurun.

Gambar 18.1B menggambarkan konsentrasi digoxin serum bebas versus

profil waktu untuk pasien ini. Konsentrasi serum digoxin bebas menentukan

setelah pemberian Fab pernah melebihi 0,769 mmol / L, yang berkorelasi dengan

baik dengan respon klinis dia Fab. Jika konsentrasi digoxin serum bebas telah

imonitored prospektif, pasien bisa saja habis setelah rebound diharapkan SDC

telah terjadi, yaitu, antara 129 dan 204 jam setelah pemberian Fab.

3. Kasus 3

Seorang pria berusia 25 tahun dengan berat badan berlebih (150kg) dengan

insufisiensi ginjal (serum kreatinin 343 umol / L) dirawat di rumah sakit untuk

25

tanda-tanda dan gejala keracunan digoxin, termasuk atrial flutter dengan 3: 1 blok,

sering kompleks ventrikel prematur, dan konsentrasi serum digoxin 4,227 nmol /

L. Fab 180mg diberikan dengan resolusi berikutnya atrium dan ventrikel

aritmianya. Karena pasien tersebut obesitas maka sangat sulit untuk menentukan

dosis yang tepat Fab. Empat hari setelah pemberian Fab, bagaimanapun, pasien

kembali mengalami keracunan digoxin ditandai dengan kompleks ventrikel

prematur sering dan takikardia ventrikel nonsustained.

Pasien bebas SDC 24 jam pasca-Fab administrasi adalah 1,281 nmol / L

dan semakin meningkat menjadi 2,045 nmol / L selama tiga hari ke depan.

Rebound dalam konsentrasi serum digoksin temporal berkaitan dengan ketika

pasien kembali mengalami keracunan digoxin, sebagai timbulnya aritmia

ventrikel. Bagaimanapun, jika konsentrasi serum digoksin telah dipantau secara

prospektif, dosis selanjutnya dari Fab bisa dihitung dan diberikan untuk mencegah

rebound dalam SDC dan luapan baru toksisitas digoxin pada pasien ini.

Berdasarkan kasus tersebut, konsentrasi serum digoxin penting untuk

diketahui ketika terjadinya toksisitas. Hal ini dikarenakan bahwa 20% sampai

30% dari pasien yang memakai digitalis akan mengalami toksisitas karena obat

memiliki indeks terapi yang sangat sempit. Untuk menggambarkannya,

konsentrasi serum digoxin untuk aktivitas terapeutik berada dalam kisaran normal

1,2 sampai 1,7 ng/ml. Konsentrasi yang menyebabkan keracunan secara klinis

biasanya hanya 2 sampai 3 kali lebih besar. Untuk pasien dengan penyakit jantung

kongestif, angka digoksin serumnya harus lebih rendah sedangkan untuk fibrasi

atrial harus lebih tinggi. Dengan meningkatnya kesadaran kesehatan dari masalah

26

dan ketersediaan uji sensitif untuk menentukan konsentrasi serum, kejadian

keracunan dapat menurunkan di masa depan.

Digoxin immune fab (digibind) dalam tubuh bekerja sebagai antibodi.

Digoxin yang overdosis akan dianggap sebagai zat atau fragmen asing yang

kemudian nantinya akan diikat oleh digibind tersebut. Oleh karena itu pemberian

digibind harus dilakukan secara teratur hingga kadar digoxin dalam tubuh dapat

dikurangi. Dalam penanganan pasien yang mengalami keracunan digoksin, dapat

dilakukan penghentian obat, suplementasi kalium, obat aritmia (fenitoin atau

lidokain), atau pada intoksikasi sangat berta, pemberian fragmen antibodi spesifik

digoksin (Fab). Untuk pasien yang obesitas, pemberian Fab harus dinaikkan

akibat dari naiknya konsentrasi serum digoksin yang menyebabkan toksisitas

digoksin dengan tanda eritmia ventrikel. Pemberian Fab fragmen suatu antibodi

monoklonal daat mengikat digoksin dan mempercepat ekskresinya melalui filtrat

glomerulus (Priyanto, 2010).

D. PROPANOLOL POISONING

1. Kasus 1

Pasien adalah seorang gadis 17 tahun yang tertelan tablet propanolol 40

mg (3,380mg). Sampai saat ini dia baik; riwayat medisnya biasa-biasa saja.

Sekitar satu jam setelah mengalami overdosis, ia disajikan ke fasilitas darurat.

Pasien lesu, namun mampu berdiri. Denyut jantungnya75 denyut / menit. Dia

mengalami dua umum tonik-klonik berturut-turut, masing-masing berlangsung 20

sampai 30 detik. Pada titik ini tekanan darahnya didapat; pulsa adalah 40 beta /

min.

27

Pasien diberi oksigen, natrium bikarbonat (50 mEq), glukosa (25g),

epinefrin (0,5mg), dan nalokson. Kompresi dada (CPR) yang dimulai. Dia gagal

untuk merespon pengobatan. Dia kemudian diintubasi dan ditempatkan dalam

pakaian antishock disesuaikan dengan tekanan dari 100mm Hg. Larutan Ringer

laktat dimulai. Selama satu jam berikutnya ia juga menerima atropin (1 mg),

dopamin (5 ug/kg/ menit), dan 5 mL kalsium klorida (10%), semua tanpa efek.

Bolus Diazepam diberikan sesuai kebutuhan untuk mengontrol aktivitas kejang

intermiten.

Empat puluh menit kemudian sebuah isoproterenol infus (8 ug / min)

dimulai. Nadi meningkat secara sementara 80 denyut/menit dan tekanan darah

sistolik sampai 60 mmHg. Efek ini berlangsung selama beberapa menit. Pada 50

menit dia menjalani lavage. Kembalinya jelas dan tidak mengandung fragmen

tablet. Seratus gram arang aktif dan 8 ons larutan magnesium sitrat diberikan

melalui selang nasogastrik. 60 menit (2 jam postingestion), tekanan darah sistolik

adalah 50 mm Hg dan puls adalah 64 denyut / menit. Pasien kemudian diberikan 2

mg glukagon. Dalam waktu 4 menit, tekanan darah meningkat menjadi 100/60

mm Hg. Peralatan antixhock dilepas kemudian glukagon dilanjutkan melalui

infus. Dopamin dan isoproterenol ditambahkan.

Pasien tetap koma sampai sekitar 10 jam ketika dia terbangun. Tanda-

tanda vital termasuk; tekanan darah, 108/72 mm Hg; pulsa, 72/min. Dia disapih

dari seluruh perawatan selama 11 jam berikutnya, pada saat tanda-tanda vital nya

yang stabil. Tekanan darah 110/70 mm Hg, dan denyut nadi, 89 / min.

28

Pemeriksaan toksikologi rutin masuk gagal mendeteksi obat selain

propanolol. Konsentrasi propanolol serum 2,640 ng/mL sebesar 1,75 jam

postadmission; 3,100 ng/ml pada 4 jam; 1,657 ng/mL pada 10 jam; dan 1,240

ng/mL pada 19 jam.

2. Kasus 2

Seorang pria 18 tahun dibawa ke gawat darurat diperkirakan setelah

menelan sebuah propanolol 2.4g. Pada penerimaan (30 min postingestion) ia

mengalami kesulitan bernafas. Tekanan darahnya tidak dapat diperoleh. Dia mulai

mengalami kejang singkat sebelum masuk. Pasien tidak mengambil terapi lainnya.

Pengobatan dimulai dengan atropin, isoproterenol, dan glukagon. Denyut

nadi meningkat dari 15-20 hingga 40 denyut/menit. Tekanan darah naik menjadi

80/60 mmHg. Bilas lambung kembali dilakukan. Terapi arang aktif diberikan

100g setiap 4 jam. Sebuah alat pacu jantung ditempatkan dan disesuaikan dengan

80 denyut/menit.

Setelah periode singkat stabilisasi, pasien mengalami edema paru

noncardiogenic, bronkospasme ringan, dan infiltrat paru. Ia menjadi semakin

hipotensi. Pengobatan dengan dobutamin, dopamin, dan glukagon dimulai.

Selama 12 jam berikutnya tekanan arteri rata-rata tetap sekitar 60 mmHg.

Meskipun administrasi terus dopamin dan glukagon, bersama dengan

levarterenol, epinefrin, nalokson, dan kalsium klorida, pasien mengalami

bradikardia yang cepat berkembang menjadi detak jantung pada 9 jam. Dia

kemudian meninggal. Pada otopsi, tidak ada substansi lain ditemukan di urine dan

serum pengujian obat.

29

Epinefrin yang diberikan pada pasien pada kasus pertama memiliki kisaran

terapi untuk shock anafilaksis yaitu 0,5 – 1,0 mg. Epinefrin digunakan sebagai

stimulan jantung yang aktif sekali pada keadaan darurat seperti shock anafilaksis.

Norepinefrin memberikan efek vasokontriksi dan naiknya tensi, diberikan melalui

infus IV untuk permulaan 9-12 mcg/menit dari larutan 4 mg/l larutan glukosa 5%.

Dopamin diberikan dengan dosis 5-10 mcg/kgBB/menit untuk merangsang

adrenoreseptor beta di jantung. Dobutamin diberikan sebanyak 0,02 mg/kg/menit ,

merupakan agonis reseptor β untuk pasien gagal jantung dengan disfungsi sistolik.

Nalokson merupakan antagonis opioid yang diberikan pada dosis 0,04 mg seara

im atau iv. Atropin diberikan dengan dosis 0,25 – 0,5 mg agar frekuensi jantung

berkurang. Glukagon diberikan dengan dosis 0,1 – 0,3 mg/kg untuk merangsang

pemblokiran alternatif terhadap reseptor adrenergik dan meningkatkan siklik

AMP seluler pada terapi overdosis propranolol. Natrium bikarbonat diberikan

dengan dosis 1 mEq/kg merupakan obat yang memblok kanal natrium. Sedangkan

kalsium klorida 10% diberikan dengan dosis 20mg/kg digunakan untuk terapi

hipokalemia. Tetapi, saat ini penggunaannya tidak terlalu dianjurkan karena tidak

memberikan perbaikan.

Pasien 1 tertelan 3.880 mg propanolol dan selamat. Sedangkan pasien 2

tertelan 2.400 mg dan meninggal. Keduanya diperlakukan kurang lebih sama.

Perbedaan hasil terapi pada kedua kasus tersebut disebabkan oleh pada pasien

kedua terjadi bradikardia dan edema paru. Sesaat sebelum mendapat perawatan,

pasien kedua juga telah mengalami kesulitan bernafas dan kejang.sedangkan pada

pasien pertama tidak mengalami hal tersebut. Pasien kedua kemungkinan

30

memiliki penyakit paru obstruktif kronik sehingga terjadi edema paru pada pasien

keracunan propanolol. Gagal jantung juga dapat memperburuk prognosis. Selain

itu, pada pasien kedua juga tidak mendapat pengobatan diazepam untuk kejang.

Diazepam hanya diberikan pada pasien pertama.

Pasien 1 menerima arang aktif setelah itu menunjukkan bahwa tidak ada

resimen tablet yang tersisa di perutnya. Pasien 2 menerima beberapa dosis, setiap

4 jam. Arang aktif dapat mengikat racun dalam saluran pencernaan dan mencegah

absorpsi. Selain terapi arang aktif, dilakukan juga terapi bilas lambung.

31

BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

Berdasarkan berbagai kasus yang telah dibahas, dapat disimpulkan bahwa:

1. Digoxin memiliki rentang terapi yang sangat sempit, sehingga rawan

mengalami toksik, seperti yang dialami wanita berumur 48 tahun yang stres

menghadapi operasi sehingga menginduksi kadar digoxin dalam tubuhnya.

2. Toksisitas dari digoxin dapat dilawan dengan pemberian digoxin immune fab.

Digoxin immune fab adalah antidotum untuk overdosis digoksik. Obat ini

bekerja dengan mengikat digoksin dalam aliran darah sehingga mencegah dan

memulihkan efek toksiknya.

3. Dalam penanganan pasien yang mengalami keracunan digoksin, dapat

dilakukan penghentian obat, suplementasi kalium, obat aritmia (fenitoin atau

lidokain), atau pada intoksikasi sangat berta, pemberian fragmen antibodi

spesifik digoksin (Fab). Untuk pasien yang obesitas, pemberian Fab harus

dinaikkan akibat dari naiknya konsentrasi serum digoksin yang menyebabkan

toksisitas digoksin dengan tanda eritmia ventrikel. Pemberian Fab fragmen

suatu antibodi monoklonal daat mengikat digoksin dan mempercepat

ekskresinya melalui filtrat glomerulus.

4. Penggunaaan arang aktif dapat mengikat racun dalam saluran pencernaan dan

mencegah absorpsi. Selain terapi arang aktif, dilakukan juga terapi bilas

lambung.

32

DAFTAR PUSTAKA

Gossel, T.A., dan J.D., Bricker, 2001, Principles Of Clinical Toxicology Third Edition, Selwood Printing Ltd., Burgess Hill, West Sussex.

Gunawan, S. G., 2012, Farmakologi dan Terapi, Balai Penerbit FKUI, Jakarta.

Priyanto, 2010, Farmakologi Dasar, Leskonfi, Jakarta.

33