LAPORAN KEGIATAN HOME VISITE

I. IDENTITAS

Nama : Ny. Fatimah

Umur : 55 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : JL. Pari No. 16

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status : Menikah

Berat Badan : 59 kg

Tinggi Badan : 158 cm

BMI : 23, 69 (Normoweight)

Tanggal Kunjungan ke Rumah : 28 Maret 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. Keluhan Utama : sering mendengar bisikan

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke puskesmas baiturrahman sendirian. Pasien mengaku ingin

kontrol ulang dan mengambil obat. Saat ini pasien mengaku masih sering mendengar

suara-suara bisikan di telinganya berupa suara orang berceramah yang terasa terus-

menerus selain itu pasien juga mendengar suara orang-orang yang terus berbicara naum

tanpa sumber yang jelas. Pasien merasa hal-hal yang dibisikkan tersebut ada yang baik

dan juga buruk. Dulu pasien merasa sanat tidak nyaman dengan bisikan itu dan mudah

marah.Bila bisikan tersebut timbul maka pasien yang dulunya mengikuti perintah seperti

memukul orang di sekitarnya, saat ini tidak lagi menggubris bisikan tersebut dan

memilih untuk melakukan kegiatan lain sebagai pengalih focus. Pasien juga mengaku

sering curiga orang-orang disekitar membicarakan dia. Menurut pasien, pasien sudah

tidak melihat bayangan-bayangan hitam lagi. Tidak ada gangguan tidur.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatrik

Pasien pernah dirawat di RSJ 1 tahun yang lalu, selama 3 bulan.

2. Riwayat penyakit medis umum

Disangkal

D. Riwayat Penggunaan Zat

Pasien pernah menggunakan ganja selama 1 tahun yaitu pada tahun 2000 dan

merokok sejak kelas satu SMP sebanyak 1 bungkus/hari. Riwayat penggunaan alkohol

disangkal.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga inti pasien yang mengalami gangguan jiwa. Namun paman pasien

(sepupu dari ibu) mengalami gangguan dan hingga saat ini masih dirawat di RSJ Banda Aceh.

Riwayata Penyakit Keluarga :

Family Genogram :

Keterangan :

= Sakit = Laki-laki = pasien

= Tidak Sakit = Perempuan

F. Riwayat Pengobatan

- Haloperidol

- Chlorpromazine

- Tryhexifenidil

G. Riwayat Kehidupan Pribadi Pasien

1. Riwayat kehidupan prenatal

Tidak ada riwayat gangguan pada masa prenatal pasien.

2. Riwayat masa bayi

Tidak ada riwayat gangguan pada masa bayi pasien.

3. Riwayat masa kanak

Tidak ada riwayat gangguan pada masa kanak-kanak.

4. Riwayat masa remaja

Pasien mulai merokok saat dibangku SMP dan menggunakan ganja selama ± 1

tahun

5. Riwayat masa dewasa

Pasien mulai mengalami gangguan sejak semester akhir di D2

6. Riwayat pendidikan

Pasien mengaku bersekolah sampai D2 namun tidak hingga selesai.

7. Riwayat keluarga

Pasien merupakan anak ketiga dari 5 bersaudara. Tidak ada keluarga inti pasien yang

mengalam hal yang sama seperti pasien, namun paman pasien (sepupu ibu)

mengalami gangguan dan hingga saat ini dirawat di RSJ Banda Aceh.

8. Situasi kehidupan sekarang

Pasien tinggal bersama adiknya dengan pekerjaan sehari-hari membantu kegiatan di

rumah tangga.

H. Status Internus

1. Status Present

Penampakan umum : Kerapian dan kebersihan cukup

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Respiratory Rate : 20 x/menit

Nadi : 84 x/menit

Temperatur : Afebris

2. Pemeriksaan Fisik

Kepala

Mata : Dalam batas normal

Telinga : Dalam batas normal

Hidung : Dalam batas normal

Mulut : Dalam batas normal

Leher : Dalam batas normal

Thorak

Paru-paru : Dalam batas normal

Jantung : Dalam batas normal

Abdomen

Hepar : Pembesaran (-)

Lien : Pembesaran (-)

Renal : Ballotement (-)

Ekstremitas

Superior : Edema (-), sianosis (-)

Inferior : Edema (-), Sianosis (-)

Genetalia : Tidak diperiksa

Kulit : Dalam batas normal

I. Status Mental

a. Deskripsi Umum : Sesuai umur

Kebersihan : cukup

Kerapian : cukup

b. Kesadaran : Compos Mentis

c. Perilaku : Normoaktif

d. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

e. Pembicaraan

Arus : Baik

Isi : Terganggu

Asosiasi : Baik

Keadaan Afektif

Afek : restricted

Mood : Eutimik

Emosi

Arus : Normal

Pengendalian : Baik

Stabilitas : Stabil

Echt/ Unecht : Echt

Empati : Baik

Fungsi Intelektual (kognitif)

Intelektual : Baik

Daya konsentrasi : Baik

Orientasi

Diri : Baik

Waktu : Baik

Tempat : Baik

Situasional : Baik

Daya Ingat

Seketika : Baik

Baru : Baik

Lama : Baik

Pikiran Abstrak : Baik

Bakat Kreatif : Baik

Proses Pikir

Arus Pikir

Produktivitas : Baik

Kontinuitas : Baik

Hendaya bahasa : Tidak ditemukan

Isi pikir

Preokupasi : Tidak dijumpai

Waham bizzare : (-)

Waham curiga : (-)

Waham persekutorik : (-)

Delusion of control : (-)

Delusion of passivity : (-)

Delusion of reference : (-)

Though Withdrawal : (-)

Though insertion : (-)

Thought broadcasting : (-)

Gangguan Persepsi

Halusinasi Auditorik : Dijumpai

Halusinasi Visual : Dijumpai

Halusinasi Olfaktori : Tidak dijumpai

Ilusi : (-)

Depersonalisasi : (-)

Derealisasi : (-)

Daya Nilai

Norma sosial : Baik

Uji daya nilai : Baik

Penilaian realita : Baik

Insight : T4

Judgment : Baik

J. Diagnosa Banding

1. F20.3 Skizofrenia Tak Terinci

2. F25.1 Gangguan Skizoafektid tipe depresif

K. Evaluasi Multiaksial

Axis I : F20.3 Skizofrenia Tak Terinci

Axis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis aksis II

Axis III : Tidak ada

Axis IV : Tidak ada

Axis V : GAF 40-31 beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita &

komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi

L. Terapi

Medikamentosa

Risperidon 2 x 2 mg

Tryhexifenidil 2 x 2 mg

Clozapin 2 x 25 mg

Non Medikamentosa

- Minum obat yang teratur dan tidak menghentikan obat begitu saja tanpa disetujui

oleh dokter.

- Perbanyak kegiatan positif seperti ke mesjid, bergaul dengan pemuda desa atau

perkumpulan karang taruna, dan sebagainya.

VI. ANJURAN UNTUK KELUARGA

- Perlakukan pasien dengan baik dan libatkan dalam diskusi keluarga sehingga

pasien merasa berguna.

- Berikan dukungan dalam pengobatan, dan ingatkan pasien untuk konsumsi obat

secara teratur, biasakan gaya hidup sehat dan hindari stress.

DOKUMENTASI

Banda Aceh, April 2014MengetahuiDokter Pembimbing I

dr. Laura MachnumNIP. 19801221 200904 2 004

Dokter Pembimbing II

dr. Nurul FajriNIP. 19820202 201103 2 001

DisetujuiKepala Puskesmas Baiturrahman

Nurmiati, SP. MKMNIP. 19770422 200012 0 001