TUGAS ILMU SARAF

CARPAL TUNNEL SYNDROME

( CTS )

Pembimbing:

Dr. dr. Yunus Sp. RM. MARS. MM

Disusun Oleh Kelompok VII:

1. I Nyoman Jana Prima Utama

(08700020)2. Ivana Yunita

(08700032)3. Agung Tiang Prasojo

(08700134)4. Ayu Rahayu

(08700136)5. Lukmanul Hakim

(08700138)6. Putu Gde Febriant A

(07700142)7. Dira Tirta Devianti

(08700144)8. Vebrianty Nur Anggraeni

(09700146)9. Lisa Berliani Tanaya

(08700148)10. Agus Roghib

(08700310)FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA 2011/2012KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat rahmat-Nya kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan judul Carpal Tunnel Syndrome sebagai tugas dari mata kuliah Ilmu Penyakit Saraf.Kami juga sangat berterimakasih kepada Dr. dr. Yunus Sp. RM. MARS. MM, karena telah meluangkan waktunya untuk membimbing kami sehingga makalah ini dapat diselesaikan dengan baik. Akhir kata, kami ucapkan terimakasih kepada pihak-pihak yang juga ikut terlibat dalam pembuatan makalah ini. Kami sadar bahwa makalah ini belum sempurna dan masih banyak kekurangan, oleh karena itu kritik dan saran yang membangun sangat kami perlukan untuk penyempurnaan makalah ini.

Surabaya, 22 Desember 2011Penyusun

BAB I

PENDAHULUAN

Kasus Carpal Tunnel Syndrome sering kita jumpai di sekitar kita, bahkan mungkin terjadi pada teman ataupun keluarga kita, namun banyak yang tidak terdiagnosa karena kurangnya pengetahuan dan wawasan masyarakat mengenai sindroma ini.Sindroma Terowongan Karpal ( STK ) adalah suatu kumpulan gejala yang disebabkan karena tekanan pada nervus medianus dan nervus ulnaris di Carpal Tunnel. Sindrom ini biasanya timbul pada orang-orang yang sering bekerja menggunakan tangan (memanipulasi tangan), seperti memeras baju, orang yang sering bertepuk (guru TK), pengendara motor, mengetik, olahraga taichi, sering bermain game. Gejala yang ditimbulkan umumnya dimulai dengan gejala sensorik walaupun pada akhirnya dapat pula menimbulkan gejala motorik. Gejala yang sering dijumpai adalah rasa nyeri, tebal (numbness), lemah, kesemutan, dan rasa seperti aliran listrik (tingling) pada daerah yang diinnervasi oleh nervus medianus. Gejala ini dapat timbul kapan saja dan di mana saja, baik di rumah maupun di luar rumah. Seringkali gejala yang pertama timbul di malam hari yang menyebabkan penderita terbangun dari tidurnya. Sebagian besar penderita biasanya baru mencari pengobatan setelah gejala yang timbul berlangsung selama beberapa minggu. Kadang-kadang pijatan atau menggoyang-goyangkan tangan dapat mengurangi gejalanya, tetapi bila diabaikan penyakit ini dapat berlangsung terus secara progresif dan semakin memburuk. Keadaan ini umumnya terjadi karena ketidaktahuan penderita akan penyakit yang dideritanya dan sering dikacaukan dengan penyakit lain seperti 'rematik'

BAB II

DEFINISI

Sindroma Carpal Tunnel merupakan suatu kumpulan gejala yang disebabkan karena tekanan pada nervus medianus dan nervus ulnaris di Carpal Tunnel. Adapun definisi lain yaitu neuropati tekanan atau jeratan terhadap nervus medianus di dalam terowongan karpal pada pergelangan tangan, tepatnya di bawah fleksor retinakulum (cit.Samuel 1979, Dejong 1979, Mumenthaler 1984)Terowongan karpal terdapat di bagian sentral dari pergelangan tangan dimana tulang dan ligamentum membentuk suatu terowongan sempit yang dilalui oleh beberapa tendon dan nervus medianus. Dimana nervus medianus mensarafi system perasa (sensorik) dan penggerak (motorik) pada tangan dan jari-jari tangan. Tulang-tulang karpalia membentuk dasar dan sisi-sisi terowongan yang keras dan kaku sedangkan atapnya dibentuk oleh fleksor retinakulum (transverse carpal ligament dan palmar carpal ligament) yang kuat dan melengkung di atas tulang-tulang karpalia tersebut.

Dulu, sindroma ini juga disebut dengan nama acroparesthesia , median thenar neuritis atau partial thenar atrophy. STK pertama kali dikenali sebagai suatu sindroma klinik oleh Sir James Paget pada kasus stadium lanjut fraktur radius bagian distal (1854). STK spontan pertama kali dilaporkan oleh Pierre Marie dan C.Foix pada taboo 1913. Istilah STK diperkenalkan oleh Moersch pada tabun 1938.

Setiap perubahan yang mempersempit terowongan ini akan menyebabkan tekanan pada struktur yang paling rentan di dalamnya yaitu nervus medianus.

Kelainan ini dapat terjadi akibat adanya proses peradangan pada jaringan-jaringan di sekitar saraf medianus (tendon dan tenosynovium) dalam terowongan karpal. Peradangan tersebut mengakibatkan jaringan di sekitar saraf menjadi bengkak, sendi menjadi tebal, dan akhirnya menekan saraf medianus. Penekanan saraf medianus ini lebih lanjut akan menyebabkan kecepatan hantar (konduksi) dalam serabut sarafnya terhambat, sehingga timbullah berbagai gejala pada tangan dan pergelangan tangan.

BAB IIIPATOFISIOLOGI

III.1. ANATOMICT (Carpall Tunnel) adalah Canal dari jaringan Fibro-osseus berbentuk silindris yang ada pada pergelangan tangan.

CT dibentuk oleh : Atap : ligamentum carpi transversum (bagian dari. flexor retinaculum yang membentang dari Os. Scapoideum dan trapezoideum ke arah medial menuju Os. Piriformis & hamatum)

Lateral (radial) : Os naviculare dan tuberculum os trapezium. Medial (ulnar) dibatasi oleh : Os. pisiformis dan os hamatum.

CT berisi :

4 Mm Fleksor Digitorum Superfisialis,

4 Mm Fleksor Digitorum Profundus,

1 M Fleksor Carpi Radialis,

1 N Medianus.

Anatomi Nervus Medianus

Serabut - serabut syaraf yg membentuk N. medianus berasal dari saraf spinal C5-C8 dan Th 1 dari pleksus brakhialis, dibentuk oleh cabang lateralis fasciculus medialis dan cabang medial dari fasciculus lateralis dimana kedua cabang tersebut bersatu pada tepi bawah M. Pectoralis minor.

Serabut motorik N. medianus mempersyarafi otot lengan bawah:

M. Pronator teres

M. Palmaris longus

M. Fleksor Carpi Radialis M. Fleksor digitorum superficialis

M. Fleksor digitorum profundus

M. Pronator kuadratus

M. Fleksor Polisis longus

Serabut motorik N. Medianus yg mempersyarafi otot otot tangan M. Fleksor polisis brevis, M. Oponen polisis, M. abductor polisis brevis, Mm. Lumbricalis I dan II

Serabut sensorik N. Medianus:

Bag. Palmar ibu jari, jari telunjuk, jari tengah, dan bagian radial jari manis, serta ujung ujung distal dari jari yang sama.

Bagian dorsal tangan sampai dengan Phalang kedua jari telunjuk, jari tengah dan setengah dari jari manis.

Di dalam CT tersebut N. Medianus terletak langsung di bawah ligamentum karpi transversum dan sebelumnya terletak di belakang dari tenson palmaris longus.Patogenesa

Adanya disproporsi antara volume CT dengan isinya, yaitu bertambahnya volume dari isi carpal Tunnel atau berkurangnya volume dari CT tersebut. Dengan adanya Disproporsi akan terjadi penekanan pd vasa vasorum dari N. Medianus serta ischemic sehingga akan menekan syaraf pada pembedahan akan tampak syaraf yang pipih seperti pita. Bertambahnya volume CT, karena: Penebalan / fibrosis dari Fleksor sinovialis merupakan penyebab tersering. Hasil biopsi: RA, inflamasi non spesific kronis, Penyakit degeneratif

Udema di dlm CT , sehingga memberi tekanan dan kompresi pada syaraf, karena faktor:

a. Hormonal adanya retensi cairan pd jaringan yang ada di CT. misalnya: Menstruasi, kehamilan, menopouse, diabetes mellitus, dsn miksudema pd hipotiroidisme.

b. Proses radang, misal: RA, osteoarhtritis.

c. Tumor dan keadaan lain yang menambah isi dari CT, misalnya: Ganglion, neuroma, lipoma, kista sinovitis, hematoma, deposit Calsium, amiloidosis, Chondrocalsinosis.

d. Penyakit Ocupasi adalah penyakit yang disebabkan karena penggunaan tangan secara berlebihan pada keadaan Hiperekstensi pada pergelangan tangan, sehingga tekanan CT meningkat dari pada tangan dengan posisi netral.

e. Trauma akan merubah countour normal CT atau pembentukan tulang baru yang berlebihan pada Colles fracture

Terjadinya Neurophaty saat injuri disebabkan karena fragmen tulang patah atau ujung ligamentum menekan n. medianus.

f. Infeksi pada tenosinovitis kronis dan tuberkulosa.

g. Kongenital, apabila ada anomali didaerah CT, misal perpanjangan

Muscle Belly dari M. Fleksor digitorum sublimis, atau pembesaran pembuluh darah sehingga terjadi penekanan terhadap nervus medianus.

h. Vascular Shunt pada renal dialisis yang berulang, pembuatan shunt

didaerah tangan, tetapi hal ini masih dalam perdebatan.

Atau bisa dikatakan umumnya STK terjadi secara kronis di mana terjadi penebalan fleksor retinakulum yang menyebabkan tekanan terhadap nervus medianus. Tekanan yang berulang-ulang dan lama akan mengakibatkan peninggian tekanan intrafasikuler. Akibatnya aliran darah vena intrafasikuler melambat. Kongesti yang terjadi ini akan mengganggu nutrisi intrafasikuler lalu diikuti oleh anoksia yang akan merusak endotel. Kerusakan endotel ini akan mengakibatkan kebocoran protein sehingga terjadi edema epineural. Hipotesa ini menerangkan bagaimana keluhan nyeri dan sembab yang timbul terutama pada malam/pagi hari akan berkurang setelah tangan yang terlibat digerak-gerakkan atau diurut (mungkin akibat terjadinya perbaikan sementara pada aliran darah). Apabila kondisi ini terus berlanjut akan terjadi fibrosis epineural yang merusak serabut saraf. Lama-kelamaan safar menjadi atrofi dan digantikan oleh jaringan ikat yang mengakibatkan fungsi nervus medianus terganggu secara menyeluruh

Pada STK akut biasanya terjadi penekanan yang melebihi tekanan perfusi kapiler sehingga terjadi gangguan mikrosirkulasi dan timbul iskemik saraf. Keadaan iskemik ini diperberat lagi oleh peninggian tekanan intrafasikuler yang menyebabkan berlanjutnya gangguan aliran darah. Selanjutnya terjadi vasodilatasi yang menyebabkan edema sehingga sawar darah-saraf terganggu. Akibatnya terjadi kerusakan pada saraf tersebut

Tekanan langsung pada safar perifer dapat pula menimbulkan invaginasi Nodus Ranvier dan demielinisasi lokal sehingga konduksi saraf terganggu.

Akhirnya setelah adanya disproporsi dan kompresi terhadap nervus medianus akan menimbulkan suatu gejala / simptom. Yaitu nyeri, rasa terbakar dan rasa seperti di tusuk tusuk pada daerah carpalStadium pada kelainan syaraf:

Stadium I:

Timbulnya distensi kapiler intrafasikuler yang menyebabkan meningkatkan tekanan intrafasikuler. Sehingga keadaan tersebut dapat menimbulkan konstriksi pembuluh darah kapiler. Keadaan ini yang menyebabkan timbulnya gangguan nutrisi serta akan terjadi hipereksitabilitas serabut saraf.

Stadium II

Adanya kompresi pada pembuluh kapiler akan menyebabkan anoksia dan kerusakan endotelium kapiler. Masuknya protein ke dalam jaringan akan menyebabkan edema. Protein tidak dapat keluar melalui perineurium oleh karena akumulasi dalam endoneurium yang mana telah menyatu dengan metabolisme serta nutrisi aksonal.

Pada keadaan tersebbut juga diiikuti adanya proliferasi dari fibroblast serta iskemik pada jaringan ikat yang mengalami konstriksi. Pada tahap akhir dari kompresi saraf, akan terjadi defek pada motorik maupun sensorik.

Dasar Patofisiologi dari penekana dari saraf ini di awali dengan berkurang nya aliran darah yang timbul dengan tekanan 20 30 mmHg. Pada penderita CTS tekanan pada terowongan sedikitnya mencapai 33 mmHg dan bahkan sering mencapai 110 mmHG saat pergelangan tangan pada dalam posisi ekstensi posisi dorsofleksi ini nampaknya merupakan posisi yang meningkatkan tekanan intra karpal yang paling tinggi. Tekanan sebesar 50 mmHG selama 2jam akan menyebabkan oedema epyneurium bila tekanan tersebut berlangsung selama 8 jam maka akan mengakibatkan tekanan cairan endoneurium meningkat sebesar 4 kali dan menghambat transport aksonal jika trauma ini terus terjadi pada endotel kapiler maka akan semakin banyak protein yang bocor masuk kedalam jaringan sehingga oedema makin menghebat dengan demikiab lingkaran akan terjadi.

Dampak yang terjadi lebih nyata pada endoneurium, karena lebih banyak eksudat dan oedema yan g menumpuk disana akibat tidak dapat menembus peryneurium. Peryneurium lebih tahan terhadap perubahan tekanan karena kelenturan yang lebih tinggi. Peryneurium juga bertindak sebagai penghalang difusi sehingga dapat menimbulkan dampak sindroma kompartemen dalam saraf.

Adanya kompresi dari n. medianus karena pembesaran tendon atau fascia otot serta arthritis tulang sehingga canalis carpalis mengecil, akibatnya menghambat kerja dan sirculasi dari n. medianus sehinga timbul gejala: nyeri, rasa terbakar dan rasa seperti di tusuk tusuk pada daerah carpal.

distribusi nyeri

III.2. Faktor Resiko

Faktor penyebab (etiologi) dari Carpal Tunnel syndrome meliputi :

1. Peningkatan tekanan Nervus medianus

2. Kelainan terowongan karpal sejak lahir.

3. Anomali otot (palmaris longus,flexor digitorum sublimes)

4. Trauma (fraktur,terutama retak colles atau fraktur radius dekat pergalangan tangan)

5. Infeksi/peradangan :

a.Rheumatoid arthtritis

b. Septic arthrits

6. Kegiatan umum yang telah diidentifikasi sebagai penyebab penekanan berulang-ulang sindrom tulang pergelangan tangan termasuk :

a) pengetikan

b) Memeras pakaian (mencuci)

c) Olah raga (Golf, Tenis, Taichi, dll)

d) Mengendarai kendaraan bermotor/menerbangkan pesawat

e) Mendorong mesin pemotong rumput (tekanan dan getaran dapat juga jadi penyebabnya)

f) Aktifitas apapun yang mana menggunakan tangan secara rutin dan bertenaga ( membuka pintu, mengulek, dokter gigi, ahli bedah)

g) Guru Taman kanak-kanak (sering tepuk tangan), dll.

7. Jenis kelamin ( wanita lebih rentan menderita gangguan ini)

8. Penyebab non traumatik biasanya terjadi setelah jangka waktu tertentu dan tidaklah disebabkan oleh satu peristiwa tertentu,sebagai contoh ;

a) Tenosynovitis ( radang tulang sendi)

b) Kehamilan

c) Hypothyroidism

d) Acromegaly

e) Diabetes melitus

f) Rheumathoid arthritis

g) Obesitas dan Tumor

h) Amiloidosis

i) Genetics

Faktor resiko penyebab CTS pada dasarnya merupakan hasil dari suatu kombinasi dari facto-factor yang meningkatkan tekanan pada Nervus Medianus di terowongan carpal,selain dari faktor saraf itu sendiri.

III.3. Lokasi

N. medianus mudah dan sering terjebak pula, yakni dibagian volar pergelangan tangan dimana cabang cabang N. medianus melintasi jalur jalur atau terowongan di ligamentum carpi volare yang dikenal dengan Carpal Tunnel

BAB IVPENATALAKSANAAN

IV.1. Pemeriksaan ( Menuju Diagnosa )

A. Anamnesa Parestesia, hipestesia, dan nyeri (arthralgia) dirasakan pada jari-jari terutama permukaan falangs terminal. Jari-jari terasa kaku pada pagi hari. Barang yang dipegang sering terlepas tanpa disadari. Telapak tangan parestetik juga, tetapi dorsum manus bebas dari parestesia atau hipestesia.

1. Pasien datang mengeluh parestesia biasanya pada malam hari, dari lokasi distribusi cabang sensorik N. medianus di daerah tangan, pasien merasa kesemutan, rasa panas pada 1 atau 2 tangan.

2. Pasien merasa bengkak tetapi secara obyektif pada inspeksi tidak telihat adanya pembengkaan ataupun kelainan.

3. Pasien merasa kaku dan bengkak pada jari jari tangan biasanya keluhan timbul saat bangun tidur pagi atau gejala menghilang saat berkegiatan. Setelah tangan dan jari-jari digerakkan, kaku dan nyeri dapat mereda, tetapi parestesia atau hipestesia pada ujung-ujung jari masih tetap terasa.4. Terkadang ada sensasi rasa geli

5. Keluhan berkurang/ menghilang saat pasien mengelevasikan, mengayunkan, menggosok-gosokkan kedua belah tangan/merendam dalam air hangat.

6. Keluhan bertambahsaat pasien melaksanakan gerakan fleksi ekstensi yg berulang - ulang pada pergelangan tangan.

7. Sering ada gangguan vasomotor

Pasien lebih peka terhadap rasa dingin, selain itu terdapat perbedaan keringat pada sisi ulnar dan radial, kulit menjadi kering dan pecah pecah timbul karena terlibatnya syaraf otonom berupa Raynaud Phenomenon dan Acrocyanosis sebagai akibat proses vasospastik.

b.InspeksiTerjadi pembengkakan di pergelangan tangan biasanya sering pada ibu hamil. Pada keadaan awal tidak ditemukan keluhan. Dan pada kondisi berat tangan tampak deformitas dan Inspeksi ini pada pemeriksaan fisik pada CTS kurang spesifik

Tangan tampak deformitas

c. Palpasi Pemeriksaan untuk gangguan motorik.

1. Pemeriksaan otot yang dipersarafi N. medianus, pada kasus lanjut terdapat kelemahan dan atrofi dari:

a. m. Fleksor polisis brevis

b. m. Oponen polisis

c. m. Abductor polisis brevis

d. m. lumbrikalis I dan II

2. Lengan bawah tidak dapat dopronasikan ( bila lesi terdapat di atas tingkat siku)

3. Sikap tangan menekuk kea rah ulnar dan tangan tidak dapat digerakkan ke arah medial.

4. Falangs terminal dari ibu jari dan telunjuk tidak dapat ditekukkan dan falangs terminal dari jari jari lain hanya sedikit saja bisa ditekukkan.

Pemeriksaan untuk gangguan sensorik.

a. Hipalgesia: menurunnya kepekaan terhadap nyeri

b. Hipoestesia : penurunan sensitivitas terhadap sensasi nyeri

c. Parestesia: sensasi sentuh abnormal seperti rasa terbakar, tertusuk atau kesemutan, sering kali tanpa adanya rangsangan luar.

d. Lesi N. Medianus ( Ape hand

Reflleks

Refleks biseps dan triseps menurun/ hilang yaitu berupa kelemahan otot biseps, triseps, brakioradialis, dan ekstensor pergelangan tangan.IV.2. Diagnosa

Tes Khusus

Untuk pendiagnosaan dilaksanakan beberapa tes khusus dan tes tambahan, berikut ini merupakan tes khusus yang bisa digunakan untuk keperluan diagnosa yaitu:

Phalens Test / Wrist Flexion test/ Phalens manouver

Test ini dilakukan dengan cara kedua tangan difleksikan pada pergelangan tangan, kemudian dorsum manus ditekankan satu dengan lainnya selama 30 detik 1 menit, tunggu gejala yang akan timbul.

Test bernilai (+) jika nyeri menjalar dari proksimal tangan ke jari jari tangan ( pada daerah distribusi N. medianus) semakin cepat timbul gejjala seperti paraesthesia berarti semakin jelek kondisinya dan menandakan adanya penyempitan CT.

Prayer Test

Seperi dengan Tes Phalen. Bedanya kedua tangan di ekstensikan satu dg lainnya serta kedua palmar manus saling ditekankan. Pasien disuruh meluruskan lengan bawahnya tegak lurus dengan penunjukan jari ke arah dagu ( seperti orang berdoa ) selama 1 menit.Tinels test

Positif jika ada rasa nyeri, kesemutan atau seperti ada aliran listrik yang menjalar keujung ujung jari tangan ketika dilakukan perkusi n. medianus pada pergelangan tangan di daerah ligamentum Carpal transversalis.

Tourniquet Test

Mengunakan tensimeter Cuff dipasang pada lengan atas dengan tekanan diatas tekanan sistolik, biasanya (220mmHg) selama 1-2 menit.

Tes bernilai positif (+) jika peningkatan rasa nyeri dan kesemutan karena adanya kondisi iskemik.

b. Additional Test / Tes penunjang

Adapun tes penunjang yang mungkin bisa digunakan sebagai alternative test untuk penegakan diagnose adalah:

Pemeriksaan laboratorium

Tidak ada tes laboratorium khusus untuk diagnosa Carpal Tunnel Syndrome. Pada beberapa kasus ditemukan adanya peningkatan kadar protein, tetapi masih dibawah 100%. Pemeriksaan cairan serebrospinal tidak menunjukkan adanya kelainan.

Pemeriksaan X-Ray

X-rays kurang membantu meskipun ada alasan untuk percaya bahwa patah tulang menyebabkan penekanan N. medianus pada canalis carpalis. Tetapi X-rays membantu diagnose dari arthritis, bone spurs, fraktur, tumor, kista and gout. Pemeriksaan plain foto biasasnya tidak menemukan abnormalitas ligament atau jaringan lunak.

Nerve test

Tes ini membantu kemajuan bagaimana nervus medianus bekerja, Tes ini paling reliable untuk konfirmasi diagnose jika seseorang terkena CTS

Electromyografi (EMG)

EMG adalah alat yang digunakan untuk melihat kelistrikan yang dihasilkan oleh otot . Sebuah jarum elektrode dimasukkan kedalam otot atau otot pemeriksa yang akan menganalisa. Dan sebuah alat yang merekam aktivitas kelistrikan otot saat relaksasi dan kontraksi. Test ini dapat membantu menentukan kerusakan nervus medianus akibat penekanan yang progresif. Positif bila ditemukan gelombang tajam, potensial fibrilasi, meningkatkan aktivitas sisipan (insertional). 85-90% akurat, false negative 10 15%. Uji menggunakan tes ini sangat spesifik untuk penddiagnosaan Carpal Tunnel Syndrome.

Nerve conduction studies

Test ini paling sensitif untuk konfirmasi seseorang yang mempunyai CTS. Mencatat kecepatan konduksi listrik pada syaraf. Elektrode di tautkan pada jari jari dan lengan. Sebuah getaran melewati satu elektroda ke elektroda yang lain melewati nervus. Jika impuls listrik menurun saat melewati carpal tunnel, hal itu merupakan fakta bahwa positif CTS

Diagnostic ultrasound.

Merupakan alternatif baru untuk pendiagnosaan CTS dan sampai sekarang masih dalam tahap penelitian. Pendiagnosaan dengan cara ini adalah melalui gelombang suara yang dipantulkan ke tangan dan pergelangan tangan sehingga menghasilkan gambaran dari nervus, otot dan tendon. Hasil nya jika terkena CTS N. medianus terlihat lebih kecil dari normal.. Tes ini mempunyai kekurangan yaitu tidak dapat mengetes fungsi syaraf, hanya untuk membantu mempermudah diagnosa saja.

Computerized Tomography Scan

Berguna karena mampu menunjukkan dan mengevaluasi cross sectional volume carpal tunnel dan untuk deteksi kalsifikasi yang halus/tidak diketahui di tendon dalam canal. Tapi tidak bisa menemukan abnormalitas ligamen atau jaringan lunak.

MRI (Magnetic Resonancy Imaging)

MRI dapat dipercaya dan digunakan untuk melihat kuantitas nervus medianus di carpal tunnel. Batas yang meliputi pemisahan ujung fasciculus untuk merespon lubang yang dibaca dengan nyata, semakin luas lubang nervus untuk menentukan kejelasan tanda nervus medianus yang tidak normal. Pemeriksaan dengan MRI berguna untuk evaluasi semua struktur intrinsik pergelangan tangan termasuk tulang tulang karpal. Kontra indikasi terhadap pasien dengan Cardiac pacemaker, older aneurysma clips, new stents atau aortic valves, ferromagnetic ocular fragmen.

IV.3 TERAPI/PENGOBATAN

a. Rehabilitasi medik/ fisioterapi

Istirahat gerak tangan dan pergelangan tangan minimal 2 minggu.

Latihan peregangan

Peregangan dan penguatan bisa membantu orang orang yang gejalanya sudah berkutang. Latihan latihan ini sebaiknya diawasi oleh terapis fisik yang terlatih menggunakan latihan latihan untuk merawat kelemahan kelemahan tubuh atau seorang terapis yang terlatih dalam mengevaluasi orang orang dengan kelemahan tubuh dan membangun keahlian untuk meningkatkan kesehatan mereka.

Menarik jari jari ke belakang menjauhi telapak tangan

Tariklah jari tangan yang dominan yang pengaruh carpal tunnel syndrome lebih terasa, menjauhi telapak tangan. Relakslah pergelangan tangan dan biarkan mengikuti jari

Tahanlah selama 5 detik, kemudian ulangi dengan tangan yang lain

Menarik perlahan ibu jari ke arah bawah

Tariklah ibu jari secara perlahan-lahan ke arah dara dan kebawah

Tahanlah peregangan ini selama 5 detik dan ulangi pada ibu jari tangan yang lain.

Menekan telapak tangan meja

Berdirilah, kedua tangan diletakkan ke meja, kedua telapak tangan menghadap ke bawah dengan jari-jari mengarah ke dalam, saling menghadap.

Tekankan ke bawah secara perlahan-lahan dan secara perlahan-lahan pula regangkan pergelangan tangan ke belakang

Pertama kali melakukan peregangan pergelangan tangan mungkin hanya teregang kurang dari 90, bila sudah menjadi lebih lentur coba perdalam peregangannya dengan menggerakkan kedua lengan terpisah lebih jauh.

Meregangkan pergelangan tangan ke depan

Rentangkan kedua lengan bawah sejajar dengan lantai, telapak tangan menghadap ke bawah dan menggenggam kedua tangan.

Regangkan kedua pergelangan tangan ke bawah dalam keadaan tetap menggenggam, tahan selama 5 hitungan Menarik jari perlahan lahan

Secara perlahan-lahan tariklah tiap jari-jari dengan berurutan, masing-masing jari selama beberapa detik

Bila jari-jari iru berbunyi tidak akan menyebabkan radang sendi.

Pemberian ortesa / splinting / Cock Up Splint

Penggunaan Wrist Splint bidai digunakan untuk menghindari mobilisasi baik ekstensi maupun fleksi lengan dan pergelangan tangan secara berlebihan

Wrist splint/ bidai pembelat pergelangan tangan harusnya tidak dipakai dalam waktu yang lama karena hal ini bisa jadi tidak nyaman dan kemungkinan besar terjadi trauma pada N. Medianus.

Pemberian Terapi panas

Tujuan dilaksanakannya terapi panas adalah:

1. Memperbaiki sirkulasi darah & metabolisme setempat

2. Mengurangi rasa nyeri

3. Relaksasi otot / mengurangi spasme otot

4. Memperbaiki ekstensibilitas jaringan ikat

Alat terapi panas

USD ( Ultrasound Diathermi)

Prinsip: Gelombang getaran suara dgn frek. Tinggi

Penetrasinya : 3 5 cm

Lama pemberian : 5 menit

Dosis Tx : 0,5 4 Watt/cm2Efek fisiologi dari terapi panas dengan USD yaitu meningkatkan difusi ion melalui membran, meningkatkan metabolisme jaringan, meningkatkan permeabilitas membran, meningkatkan nilai ambang nyeri, meningkatkan ekstensibilitas jaringan ikat, meningkatkan aliran darah perifer, serta menurunkan spasme otot. Kontra indikasi pemakaian alat ini yaitu kecenderungan perdarahan, hilangnya sensasi, pemakaian metal / logam dlm tubuh, pemakaian alat pacu jantung, keganasan.

Terapi. Stimulasi Listrik

Tujuan :

Mempertahankan kontraktilitas otot & memperlambat terjadinya atrofi otot akibat denervasi saraf.

Alat ini dapat digunakan bila kekuatan otot di bawah 3 fair.

b. Medicamentosa / Farmakologis1. NSAID ( Non Steroid Inti Inflamatory Drug) seperti aspirin ( Obat AINS derivat asam salisilat) dan ibuprofen ( Obat AINS derivat asam propionat ) merupakan obat utama yang sangat membantu dalam mengurangi bengkak dan mengurangi gejala dari CTS. Dalam beberapa penelitian, vitamin B-6 dengan dosis tinggi menunjukkan mengurangi gejala-gejala dari CTS.2. COX-2 inhibitor

celecoxib(celebrex)

rofecoxib(vioxx)

meloxicam(mobic)

3. Corticosteroid untuk mengurangi reaksi radang

Contohnya bisa digunakan prednison

4. Lidocain merupakan anaesthesi lokal kuat yang diberikan secara topikal dan suntikan, pada kasus CTS diberikan secara suntikan untuk anaesthesi infiltrasi ke CT/CC

5. Diuretik digunakan untuk mengurangi edema.

Contohnya Trichlomethiazide

6. Alternatif terapi

Akupuntur, untuk menghilangkan nyeri karena dilakukan blokade syaraf.

Chiropractis. Pemulihan dan perawatan kesehatan bergantung pada fungsi normal syaraf, dengan pendiagnosaan dengan cara mengenali faktor faktor iritan dan pengobatannya dengan menyingkirkannya melalui cara yang konserfatif.

Herbal remedies/ pengobatan herbal.

INJEKSI KORTISON

Injeksi kortison 25 miligram dalam retinaculum pergelangan tangan. Penusukan jarum dilakukan pada lipatan kulit proksimal pada pergelanagn tangan diantara tendon m. palmaris longi dan m. fleksor carpi radialis. Tindakan ini digunakan untuk mengurangai gejala inflamasi melalui efek lipolitik selain efek anti inflamasinya yang bekerja melalui hambatannya pada enzim fosfolipase A2 ( memecah membran fosfolipid menjadi asam arakhidonat). Penyuntikan Cortisone mempunyai derajat kebegasilan jika Paraesthesia bertambah ketika sebanyak 25mg Cortisone asetate dimasukkan. Pada saat 15-30 menit setelah injeksi, paraesthesia atau anesthesia berkurang & kembali ke derajat semula. Setelah di suntik 5x dengan interval 1 minggu perbaikan sangat jelas. Obat anti rheumatic non steroid per oral akan membantu khasiat suntikan Cortisone acetat.

Angka keberhasilannya berkisar antara 75 80% terutama pada bulan bulan pertama, namun angka kekambuhan dalam 2 6 bulan berkisar 50 90%. Penyulit yang muncul akibat suntikan lokal steroid ini antara lain: infeksi sinovial, ruptur tendon, neuropathi n. Medianus, atau yang lebih jarang antara lain dermatitis alergika, akne dan atrofi kulit.

Ruptur tendon pernah di laporkan pada pasien yang telah dapat suntikan sterroid lokal sejumlah 29 kali dalam kurun waktu 7 tahun. Untuk menghindari komplikasi, maka suntikan lokal kortikosteroid sebaiknya di ulang tidak lebih dari 4 kali. Neuropathi akibat jejas suntikan lokal walaupun amat jarang dapat terjadi apabila steroid yang di berikan memasuki fasikulus saraf

OPERASI

Dilakukan tindakan bedah apabila terapi / tindakan konservatif dengan obat gagal atau gejala masih ada bahkan lebih berat dan dilakukan tindakan bedah bila terjadi atrofi otot, operasi ini bertujuan untuk mengurangi tekanan pada N. Medianus. Pembedahan dilakukan dengan anestesi lokal dan tidak membutuhkan rawap inap.

Macam operasi:

Open release surgery

Endoscopic surgery

Open Release SurgeryMerupakan prosedur tradisional. Umumnya pasien tidak rawat inap kecuali bila ada kondisi medis tertentu.

Prosedur: Goreslah sedalam 2 inci di pergelangan tangan dengan irisan selebar ini diharapkan operasi bisa dengan jelas terlihat susunan pergelangan tangandan bisa secara hati hati dalam pelaksanaan operasi.

Potonglah carpal ligament untuk memperbesar tunnel carpal dan untuk mengurangi kompresi dari N. medianus

Operasi dilanjutkan untuk menjahit kulit dan membalut luka dan operasi selesai, pembalutan luka hanya digunakan 3 - 5 hari dan banyak kasus dalam 6 bulan goresan tidak kelihatan.

Open Release Surgery

Endoscopic surgery

Pembedahan ini membuat proses penyembuhan fungsional yang lebih cepat dan mengurangi ketidaknyamanan pasca operasi dibandingkan pembedahan pelepasan terbuka tradisional.

Prosedur:

membuat dua goresan masing-masing 2 inci di pergelangan tangan

masukkan suatu kamera yang terkait pisau kecil dalam tabung

lalu ligamentum carpal di potong

Endoscopic surgery

Endoscopic surgery

Meskipun gejala-gejala bisa dihilangkan segera setelah pembedahan, tapi penyembuhan penuh setelah pembedahan carpal tunnel membutuhkan waktu berbulan-bulan. Beberapa pasien bisa terkena infeksi, kerusakan saraf, kekakan, dan nyeri di bekas luka. Kadang-kadang pergelangan tangan kehilangan kekuatan karena ligament karpal dipotong. Pasien sebaiknya menjalani terapisik setelah pembedahan untuk mengembalikan kekuatan pergelangan tangan.

Diagnosa banding dari Carpal Tunnel Syndrome

Radikulopati servicalis: penyakit pada akar saraf servikal, sering kali bermanifestasi sebagai nyeri leher atau bahu

Thoracic outlet syndrome: setiap variasi sindrome neurovaskuler akibat penekanan padsa batang nervus pleksus brachialis dengan gejala nyeri pada lengan, paratesis pada jari jari, gejala vasomotor , kelemahan serta pengurangan otot kecil pada tangan.

Struthers syndrome

Pronator teres syndrome

Interosseus anterior syndrome

de Quervain's syndromeBAB VII

PENUTUP

Saran dan Larangan

a. Saran

Sebagian besar kasus CTS dapat dicegah dengan menghentikan atau mengurangi aktifitas yang memforsil jari tanagn dan pergelangan tangan. Resiko dari gejala ini dapat dikurangi denagn melakukan peregangan, karena dengan demikian organ tetap normal, melancarkan aliran darah ke otot tangan dan lengan. Untuk mengurangi gejala akibat sindroma ini pasien disarankan untuk: menghentikan/mengurangi aktivitas yang memforsir jari/pergelangan tangan seperi gerakan menggenggam yang kuat, memegang peralatan yang bergetar.

Melakukan pemanasan dapat mengurangi resiko gejala ini.

Kurangi berat badan jika anda terlalu gemuk

Kurangi konsumsi kafein

Menggunakan blender untuk menghaluskan makanan / bumbu masak

b. Larangan

Saat dan setelah pengobatan atau operasi, pasien dilarang untuk melakukan aktifitas berat seperti

mencuci, memeras

mengendarai motor (mengegas)

membuka pintu

bertepuk tangan

mengebor

senam Taichi Menyeteples

DAFTAR PUSTAKA

1. Sidharta, Priguna, M.D Ph.D, 1999, Tata Pemeriksaan Klinis dan Neurologi, P.T Dian Rakyat; Jakarta hal 496.

2. Raymonds D. Adams & Maurice Victor, Principles of Neurology, Edisin Ke 4, McGraw Hill International Editions, Medicine Series, hal 174-175.

3. H. Reyden Jones. Jr. M.D, Netters Neurology, Jaime Ortiz Patino Chair in Neurology, Clinical Professor of Neurology Harvard Medical School

4. S. Snell. Richard, Anatomi Klinik edisi 3, EGC. 19985. Schaul Herbert H. Disorders Of Peripheral Nerves, Edisi Ke 2, F. A. Davis Company, Singapore, hal : 230, 228 231, 1992.

6. www.wikipedia.org7. www.mayo-clinic.com8. Pradykta Erick . 2004. SINDROM TEROWONGAN KARPAL (CARPAL TUNNEL SYNDROME)