Thalasemia pada Anak Laki Laki 6 TahunIvon Indriyanti SantosoNIM : 102012220. Kelompok : E4Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana 2012, Jl. Arjuna Utara No.6Jakarta 11510, Telp : 021-56942061, Fax : 021-563173, E-mail : ivonsantosoo@gmail.comSkenarioSeorang anak laki laki berusia 6 tahun di bawa ke puskesmas dengan keluhan utama pucat sejak 3 bulan yang lalu. Keluhan disertai mudah lelah dan lesu. Riwayat demam dan pendarahan tidak ada. Pendahuluan Talasemia merupakan penyakit yang diturunkan.Pada penderita talasemia, hemoglobin mengalami penghancuran (hemolisis).Penghancuran terjadi karena adanya gangguan sintesis rantai globin.Hemoglobin orang dewasa terdiri dari HbA yang merupakan 98% dari seluruh hemoglobinya.HbA2 tidak lebih dari 2% dan HbF 3%.Pada bayi baru lahir HbF merupakan bagian terbesar dari hemoglobin (95%).Pada penderita talasemia, kelainan genetik terdapat pada pembentukan rantai globin yang salah sehingga eritrosit lebih cepat lisis.Akibatnya penderita harus menjalani tranfusi darah seumur hidup.Selain transfusi darah rutin, juga dibutuhkan agent pengikat besi (Iron Chelating Agent) yang harganya cukup mahal untuk membuang kelebihan besi dalam tubuh. Jika tindakan ini tidak dilakukan maka besi akan menumpuk pada berbagai jaringan dan organ vital seperti jantung, otak, hati dan ginjal yang merupakan komplikasi kematian dini.1

PembahasanAnamnesisAnamnesis adalah suatu teknik pemeriksaan yang dilakukan lewat suatu percakapan antara seorang dokter dengan pasiennya, yang mempunyai tujuan untuk mengetahui kondisi pasien dan untuk mendapatkan data pasien beserta permasalahan medisnya. Jenis anamnesis yang dapat dilakukan ialah autoanamnesis dan alloanamnesis. Autoanamnesis dapat dilakukan jika pasien masi berada dalam keadaan sadar. Sedangkan bila pasien tidak sadar, maka dapat dilakukan alloanamnesis yang menyertakan kerabat terdekatnya yang mengikuti perjalanan penyakitnya.2Anamnesis sendiri terdiri dari beberapa pertanyaan yang dapat mengarahkan kita untuk dapat mendiagnosa penyakit apa yang diderita oleh pasien. Pertanyaan tersebut meliputi:3a. Identitas Menanyakan nama, umur, dan jenis kelamin pemberi informasi (misalnya adalah pasien, keluarga, dll)b. Keluhan utama Pernyataan dalam bahasa pasien tentang permasalahan yang sedang dihadapi yang membawanya untuk datang berobat ke dokter.c. Riwayat penyakit sekarang (RPS)d. Riwayat penyakit dahulu (RPD) e. Riwayat keluargaMenanyakan umur, status anggota keluarga ( hidup / meninggal), dan apakah ada masalah kesehatan pada anggota keluarga.f. Riwayat psychosocial (sosial)Stressor (lingkungan kerja / sekolah, tempat tinggal), faktor resiko gaya hidup (makan makanan sembarangan / tidak)3

Pemeriksaan Fisik1. Tingkat kesadaran Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan, tingkatkesadaran dibedakan menjadi :4 Compos Mentis(conscious),yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal. Somnolen(Obtundasi, Letargi),yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu menjawab jawaban verbal. Stupor(koma),yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri. Coma(comatose),yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya). 42. Pemeriksaan keadaan umum (KU) & TTVPemeriksaan KU pasien ialah melihat kondisi pasien langsung ketika datang ke klinik atau rumah sakit.Hal-hal yang perlu diperhatikan ialah kesadaran dan keaktifan pasien.Kemudian pada pemeriksaan TTV (tanda-tanda vital), yang perlu diperiksa ialah tensi, laju nafas, frekuensi nadi, dan suhu tubuh.Kedua pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan yang wajib dilakukan bagi seluruh pasien.53. Inspeksi terhadap warna kulit wajah dan scleraInspeksi dilakukan dengan memperhatikan wajah & sclera, karena pada pasien yang memiliki kelainan darah biasanya akan tampak anemis atau ikterik. Bila pasien dalam keadaan anemia maka akan muncul gambaran wajah pucat dengan sclera anemis. Namun bila pasien tersebut mengalami gangguan metabolic misalnya hepatitis maka sclera & kulit akan tampak ikterik.5

4. Palpasi region abdomenPalpasi pada region abdomen bertujuan untuk memeriksa ada atau tidaknya hepatomegali, splenomegali, dan cirrochis karena yang biasanya muncul dalam kasus pasien kelainan darah ialah munculnya anomaly pada kedua organ ini. Hal ini dikarenakan kedua organ ini masing-masing memegang peran dalam proses pembentukan serta perombakan SDM. Pemeriksaan hepar dilakukan pada garis axilla anterior kanan dan midclavicula kanan dimulai dari daerah SIAS, yang dinilai ialah ukuran teraba/tidak, konsistensi lunak/keras, permukaan rata/berbenjol, dan ada/tidaknya nyeri saat palpasi.Sedangkan pemeriksaan limpa dilakukan menurut pembagian garis Schuffner yang dimulai dari arcus costae kiri melewati umbilicus hingga ke SIAS kanan. Hal yang diperhatikan sama dengan pemeriksaan hepar.5

Pada pemeriksaan fisik didapatkan denyut nadi 130x/menit, TD 80/50mmHg, sclera dan kulit ikterik (+), konjungtiva anemis (+), splenomegaly (+).Memang pada kasus-kasus kelainan darah, pemeriksaan fisik kurang bermakna, karena itu dibutuhkan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium.5Pemeriksaan PenunjangUntuk memperoleh diagnosis kerja, selain hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, dibutuhkan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis adalah pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan hapus darah tepi, dan pemeriksaan bilirubin (terutama bilirubin indirek).6,7A. Pada pemeriksaan darah lengkapyang diperiksa adalah jumlah eritrosit, jumlah leukosit, kadar hemoglobin, hematokrit, retikulosit dan jumlah trombosit. Patokan nilai normal dapat berbeda-beda tergantung alat yang dipakai di tiap-tiap laboratorium. Akan tetapi, nilai rujukan yang dapat digunakan secara universal adalah :6,7 Hitung sel darah merah : pria (4,7-6,1 juta sel/mikroliter); wanita (4,2-5,4 juta sel/mikroliter) Hitung sel darah putih : 4.000-10.000 sel/mikroliter Hemoglobin : pria (13,8-17,2 mg/dL); wanita (12,1-15,1 mg/dL) Hematokrit : pria (40,7%-50,3%); wanita (36,1%-44,3%) Hitung trombosit : 150.000-400.000 trombosit/mikroliter Laju endap darah (LED) : pria (0-15 mm/jam); wanita (0-20 mm/jam) Hitung jenis leukosit : neutrofil (55-70%); eosinofil (1-3%); basofil (0-1%); limfosit (20-40%); monosit (2-8%)6,7Melalui pemeriksaan darah lengkap, dapat diketahui mean corpuscular volume (MCV), mean corpuscular hemoglobin (MCH), dan mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC). MCV adalah nilai hematokrit dibandingkan dengan jumlah eritrosit. MCH adalah kadar hemoglobin dibandingkan dengan jumlah eritrosit. Sedangkan MCHC adalah kadar hemoglobin dibandingkan dengan nilai hematokrit. Ketiga hitungan tersebut menunjukkan nilai eritrosit rata-rata. Nilai rujukan untuk ketiga hitungan tersebut adalah :6,7 MCV = 82-92 fL ; MCH = 27-37 pg ; MCHC = 32-37%MCV dan MCH yang rendah merujuk pada morfologi eritrosit mikrositik hipokrom yang biasa dijumpai pada anemia defisiensi besi. MCV yang konsisten dengan anemia megaloblastik. Sedangkan MCV dan MCHC yang tinggi mengindikasikan sferositosis.6,7Apabila pemeriksaan darah lengkap dapat dilakukan secara otomatis, maka red cell distribution width (RDW) juga dapat ditentukan. Normalnya adalah 11.5-14.5 coefficient of variation. Peningkatan RDW menunjukkan anisositosis yang merujuk pada anemia hemolitik.6,7Selain itu, peningkatan retikulosit menunjukkan terjadinya penurunan jumlah eritrosit, namun bukan merupakan ciri khas dari anemia hemolitik.6,7B. Pemeriksaan hapus darah tepiYang perlu diperhatikan dari hapus darah tepi adalah keadaan dari eritrosit, leukosit, dan trombosit. Pada keadaan eritrosit, yang perlu diperhatikan adalah ukuran, warna, dan bentuknya. Sedangkan pada keadaan limfosit dan trombosit yang perlu diperhatikan adalah jumlahnya. Dari pemeriksaan darah tepi inilah dapat ditemukan sel sel yang merupakan ciri khas dari suatu anemia seperti sferosit, sel sabit, sel target, dan semacamnya.6,7

C. Pemeriksaan bilirubin Ada dua jenis bilirubin (direk dan indirek). Bilirubin direk larut dalam air dan dapat diperiksa melalui urin, sedangkan bilirubin indirek tidak larut air dan hanya dapat diperiksa melalui darah. Pada pemeriksaan serum, nilai normal bilirubin total adalah 0.2 1 mg%, bilirubin direk adalah 0 0.2 mg%, dan bilirubin indirek adalah 0.2 0.8 mg%. Pada kondisi anemia hemolitik, bilirubin serum biasanya 3.5% dari Hb total).6,7E. Radiologi Foto Ro tulang kepala: gambaran hair on end, korteks menipis, diploe melebar dengan trabekula tegak lurus pada korteks. Foto tulang pipih dan ujung tulang panjang: perluasan sumsum tulang sehingga trabekula tampak jelas. USG: untuk melihat hepatosplenomegali.6,7F. Analisis DNAPemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui adanya mutasi gen yang memproduksi rantai alpha dan beta. Pemeriksaan ini merupakan tes yang paling efektif untuk mendiagnosa keadaan carrier pada thalasemia.6,7Diagnosis KerjaThalasemiaThalasemia adalah kelompok anemia hipokromik herediter yang disebabkan tidak adanya sintesis satu atau lebih rantai polipeptida globin yang bergabung membentuk hemoglobin. Sindrom -talesemia biasanya disebabkan oleh delesi satu gen globin atau lebih. -talesemia depat juga kerena delesi gen, tetapi lebih lazim merupakan akibat kelainan pembacaan atau pemoresesan DNA.5,8Anemia merupakan suatu keadaan yang ditandai dengan penurunan kadar hemoglobin atau nilai hematokrit atau jumlah eritrosit dalam sirkulasi darah.5,8 WHO menetapkan kriteria anemia untuk keperluan penelitian lapangan pandang seperi yang terlihat pada Tabel 1 dan Tabel 2.5,8Tabel 1. Kriteria Anemia Menurut WHO KelompokKriteria Anemia (Hb)

Laki-laki dewasa< 13 g/dl

Wanita dewasa tidak hamil< 12 g/dl

Wanita dewas hamil< 11 g/dl

Tabel 2. Kriteria Anemia Menurut WHO pada AnakUsiaHemoglobin (g/dl)

6 bulan - < 5 tahun< 11

5 tahun 14 tahun< 12

Genotip dan fenotip talasemiaUntuk mengetahui lebih dalam mengenai thalasemia yang merupakan penyakit yang diturunkan dan dibawa oleh kedua gen orang tua, maka perlu dibahas mengenai genotip dan fenotip dari thalassemia.1A. Genotip dan fenotipe thalassemia tipe Individu normal memiliki dua alel gen globin- , sehingga genotype thalassemia tipe dapat muncul dalam bentuk heterozigot atau homozigot.Kedua bentuk genotype ini dapat melahrikan berbagai bentuk fenotipe thalassemia-.Heterozigositas thalassemia- disebut sebagai thalassemia- trait.Homozigositas atau heterozigositas ganda siebut thalassemia mayor.1

Tabel 3. Genotipe dan Fenotipe Thalassemia-Sumber : Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi V : dasar-dasar talasemia

Bentuk thalassemia-GenotipFenotip

Thalassemia-0 Thalassemia homozigot (0 0)Bervariasi (ringan-berat)

Thalassemia-+Mutasi gen bervariasi heterozigotBervariasi (ringan-berat)

Thalassemia-0 dan thalassemia- + Heterozigot ganda: 2 0 berbeda atau 2 + berbeda Atau 0 dan+

Thalassemia-0, thalassemia-+, thalassemia homozigot dan heterozigot thalassemia- 0 (zero thalassemia)Thalassemia seperti ini dapat terjadi karena gen normal tidak dieskpresikan atau bentuk lebih jarang terjadi karena delesi gen. pada thalassemia homozigot (0 0) rantai-0 tidak diproduksi sama sekali dan hemoglobin A tidak dapat diproduksi (hemoglobin A adalah hemoglobin yang terbentuk dari sepasang rantai globin dan sepasang rantai globin )1.Pada thalassemia- + ( plus thalassemia) ekspresi gen menurun namun tidak menghilang sama sekali, dengan demikian HbA tetap diproduksi walaupun akan menurun. Hingga saat ini banyak ditemukan mutasi dari + - thalassemia dengan berat gangguan dalam sintesis rantai- yang bervariasi, hal ini juga mengakibatkan gejala yang ditimbulkan juga bervariasi berat ringannya.9Thalassemia- dengan genotip yang homozigot juga menunjukkan fenotip yang bervariasi, dari yang ringan sampai yang sangat berat. Thalassemia- heterozigot ganda dapat memiliki dua gen thalassemia- + atau thalassemia-0 yang berbeda atau dapat pula kombinasi dari gen 0 atau gen +.9 Thalassemia-traitThalassemia- trait mempunyai genotip berupa heterozigot thalassemia-, sering disebut juga sebagai thalassemia minor.Fenotip kelainan ini sering kali asimptomatik.9

Thalassemia mayorThalassemia mayor, dengan genotip homozigot atau heterozigot ganda thalassemia-, menunjukkan fenotip klinis berupa kelainan yang sangat berat dan penderita bergantung sepenuhnya pada transufi darah untuk memperpanjang usia.9 Thalassemia intermediaThalassemia-intermedia menunjukkan fenotip klinis di antara thalassemia- mayor dan thalassemia- minor.Penderita thalassemia- intermedia secara klinis dapat asimptomatik namun disaat tertentu memerlukan transufi darah.Transufi darah pada thalassemia intermedia tidak bertujuan untuk mempertahankan hidup. Thalassemia intermedia merupakan kelompok kelainan yang heterogen dan mencakup:9 Homozigot dan heterozigot ganda thalassemia- minor, atau Heterozigot thalassemia- yang diperberat dengan faktor pemberat genetik berupa triplikasi alfa baik dalam bentuk heterozigot maupun homozigot. Thalassemia- dominanThalassemia- dominan dikaitkan dengan fenotip klinis yang abnormal dari bentuk heterozigot.9B. Genotip dan Fenotip Thalassemia-Thalassemia- dikelompokkan kedalam empat bentuk genotip dengan fenotip yang berbeda yang akan dijabarkan dibawah ini:9 Thalassemia-1- trait (- / )Ditemukan delesi satu rantai (-), yang didapatkan dari salah satu orang tuanya.Sedangkan rantai lainnya yang lengkap (), diwarisi dari pasangan orang tuanya dengan rantai- normal. Penderita kelainan ini merupakan pembawa fenotip yang asimptomatik atau silent carrier state. Kelainan ini ditemukan pada 15-20% populasi keturunan Afrika.9 Thalassemia-2- trait (-/- atau /--)Pada keadaan ini ditemukan delesi dua lokus. Delesi ini daoat berbentuk thalassemia-2a- homozigot (-/-) atau thalassemia-1a- heterozigot (/ --). Fenotip thalassemia-1- trait menyerupai fenotip thalassemia- minor.9

Hemoglobin H disease (--/-)Pada penderita ditemukan delesi tiga lokus, berbentuk heterozigot ganda untuk thalassemia-2- dan thalassemia 1- (--/-). Fetus yang menderita keadaan ini dapat kita temukan akumulasi beberapa rantai yang tidak berpasangan (unpaired chains). Sedangkan pada orang dewasa yang menderita hemoglobin H akumulasi unpaired chains lebih mudah larut dan akan membentuk tetramer 4, yang disebut HbH. HbH membentuk sejumlah inklusi kecil di eritroblast, tetapi tidak ditemukan pada eritrosit yang sudah matang dan beredar di darah tepi. Delesi tiga loki ini memberikan fenotip yang lebih berat. Fenotipe HbH diseasemirip dengan anemia hemolitik sedang-berat, namun disertai dengan inefektivitas eritropoeisis yang lebih ringan.9 Hydrops Fetalis dengan Hb Barts (--/--)Pada keadaan ini ditemukan delesi dari 4 loki. Pada keadaan embrional sama sekali tidak diproduksi rantai globin . Keadaan ini kemudian akan mengakibatkan dibentuknya rantai globin yang berlebihan dan membentuk tetramer globin 4, yang disebut Hb Barts. Tetramer ini mempunyai afinitas terhadap oksigen yang sangat tinggi, hal ini mengakibatkan oksigen tidak dapat mencapai jaringan fetus, sehingga terjadi asfiksia jaringan, edema (hydrops fetalis), gagal jantung kongsetif dan meninggal dalam uterus.9Secara ringkas genotip dan fenotip dari berbagai mutasi gen pada thalassemia- akan dipersingkat dalam bentuk tabel di bawah ini:Tabel 4. Genotip dan fenotip thalassemia-Sumber : Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi V : dasar-dasar talasemia

Bentuk thalassemia- Genotip Fenotip

Thalassemia-2- trait(-/ )Asimptomatik

Thalassemia-1- trait: Thalassemia-2a- homozigot Thalassemia-1a- heterozigot (-/ -)

( / - -)Menyerupai thalassemia- minor

Hemoglobin H disease( - - / - )Thalassemia intermedia

Hydrops fetalis dengan Hb Barts(- - / - -)Hydrops fetalis meninggal in utero

Berdasarkan morfologi eritrosit pada talasemia terdapat bentuk mikrositik hipokorm.1Diagnosis BandingAnemia Defisiensi BesiAnemia defisiensi besi adalah anemia yang timbul akibat berkurangnya penyediaan besi untuk eritropoesis, karena cadangan besi kosong (depleted iron store) yang pada akhirnya mengakibatkan pembentukan hemoglobin berkurang.1,5Anak tampak lemas, sering berdebar-debar, mudah lelah, pucat, sakit kepala, atau iritabel. Pucat terlihat pada mukosa bibir, faring, telapak tangan, dasar kuku, dan konjungtiva. Papil lidah atrofi, jantung agak membesar. Tidak ada pembesaran limpa dan hati, serta tidak terdapat iastesis hemoragik. Pada pemeriksaan lab, didapatkan kadar hemoglobin kurang dari 10 g/dl, mikrositik hipokrom, poikilositosis, sel target, serum iron (SI) menurun dan iron binding capacity (IBC) meningkat.1,5Anemia ec infeksi kronikPenyakit kronik sering kali disertai anemia ringan sampai sedang, namun tidak semua anemia pada penyakit kronik dapat digolongkan sebagai anemia akibat penyakit kronik. Anemia akibat penyakit kronik adalah anemia yang dijumpai pada penyakit kronik tertentu yang khas ditandai oleh gangguan metabolism, yaitu adanya hipoferemia sehingga menyebabkan berkurangnya penyedian besi sumsum tulang masih cukup. Anemia ini tergolong anemia yang cukup sering dijumpai, baik di klinik maupun di lapangan. Pada pemeriksaan fisik dijumpai konjungtiva yang pucat tanpa kelainan yang khas.1,5EtiologiTalesemia disebabkan oleh faktor genetik yang menyebabkan kelainan sintesis hemoglobin. Normalnya setiap molekul hemoglobin dibentuk oleh dua rantai globin. Hemogblobin orang dewasa pada umumnya 96% adalah Hb A (22) dan 2,5% adalah Hb A2 (22). Pada masa embrio yaitu delapan minggu sebelum terjadinya kehidupan di intrauterin, hemoglobin yang terbentuk adalah Hb Gower 1 (22), Hb Gower 2 (22) dan Hb Portland (22). Pada masa janin, hemoglobin manusia didominasi oleh Hb F (22). Dan selama masa janin ini terjadi perubaan rantai yaitu dari ke dan ke . Selanjutnya setelah lahir akan diproduksi rantai dan .5,10 Kelainan sintesis yang terjadi, disebabkan oleh mutasi gen globin pada kromosom manusia, terutama pada proses regulasi dan ekspresi gen. Gen terletak pada kromosom 16 dan gen terletak pada kromosom 11.5,10EpidemiologiGen talasemia sangat luas tersebar, dan kelainan yang diyakini merupakan penyakit genetik manusia yang paling prevalen. Insidennya sangat bervariasi sesuai kelompok etnik. Ciri bawaan -talasemia paling banyak di Asia Tenggara, mengenai 2-7% nonatus kulit hitam Amerika dan kurang lazim pada daerah Mediterania. Insiden gen -talasemiamelebihi 5% pada daerah tertentu di Italia, Yunani, Sardinia, Sisilia, India dan Asia tenggara dan sekitar 0,8% pada kulit hitam Amerika.5Daerah geografi dimana talasemia merupakan prevalen yang sangat paralel dengan daerah dimanaplasmodium falciparum dulunya merupakan endemik. Resistensi terhadap infeksi malaria yang mematikan pada pembawa gen talasemia agaknya menggambarkan kekuatan selektif yang kuat yang menolong ketahanan hidupnya pada daerah endemik penyakit ini.5Frekuensi gen thalassemia di Indonesia berkisar 3-10%. Berdasarkan angka ini, diperkirakan lebih 2000 penderita baru dilahirkan setiap tahunnya di Indonesia.5PatofisiologiPenyakit anemia pada thalassemia bersifat primer dan sekunder. Primer adalah berkurangnya sintesis Hb A dan eritropoiesis yang tidak efektif disertai penghancuran sel-sel eritrosit intramedular. Sedangkan yang sekunder ialah karena defisiensi asam folat, bertambahnya volume plasma intravascular yang mengakibatkan hemodilusi, dan destruksi erotrosit oleh system retikulo endotelial dalam limpa dan hati.1,5Penelitian biomolekular menunjukkan adanya mutasi DNA pada gen sehingga produksi rantai alfa atau beta dari hemoglobin berkurang.1,5Terjadinya hemosiderosis merupakan hasil kombinasi antara transfusi berulang, peningkatan absorpsi besi dalam usus karena eritropoiesis yang tidak efektif, anemia kronis, serta proses hemolysis.1,5Manifestasi KlinisSalah satu dari tanda yang paling sering dikaitkan dengan anemia adalah pucat. Keadaan ini umumnya diakibatkan dari berkurangnya volume darah, berkurangnya hemoglobin, dan vasokontriksi untuk memaksimalkan pengiriman O2 ke organ organ vital. Warna kulit bukan merupakan indeks yang dapat dipercaya untuk pucat karena dipengaruhi pigmentasi kulit, suhu, dan kedalaman serta distribusi bantalan kapiler. Bantalan kuku, telapak tangan, dan membran mukosa mulut sertra konjungtiva merupakan inidikator yang lebih baik untuk menilai pucat. Jika lipatan tangan tidak berwarna merah muda, hemoglobin biasanya kurang dari 8 gram.11Takikardia dan bising jantung mencerminkan beban kerja dan curah jantung meningkat. Pada anemia berat, gagal jantung kongestif dapat terjadi karena otot jantung yang anoksik tidak dapat beradaptasi terhadap beban kerja jantung yang meningkat. Dispne, nafas pendek,dan cepat lelah waktu melakukan aktivitas jasmani merupakan manifestasi berkurangnya pengiriman O2. Sakit kepala, pusing, pingsan, dan tinnitus dapat mencerminkan berkurangnya oksigenasi pada system saraf pusat.11Anemia hipokromik mikrositik. Mikroasitik berarti sel kecil, dan hipokromik berarti pewarnaan yang berkurang. Karena warna berasal dari hemoglobin, sel sel ini mengandung hemoglobin dalam jumlah yang kurang dari normal (penurunan MHC dan MHCH ). Keadaan ini umumnya mencerminkan insufisiensi senitesis heme atau kekurangan zat besi, seperti pada anemia defesiensi besi, keadaan sideroblastik, dan kehilanga darah kronis, atau gangguan sintesis globin, seperti pada thalassemia. Thalassemia menyangkut ketidaksesuaian jumlah rantai alfa dan beta yang disintesis, dengan demikian tidak dapat terbentuk molekul hemoglobin tetramer normal.11Hipersplenisme dapat juga menyebabkan hemolysis akibat peningkatan nyata sel darah merah yang terperangkap dan hancur. Karena limpa yang membesar mengisolasi semua jenis sel darah, seorang pasien dengan hipersplenia akan meperlihatkan adanya pansitopenia dan sumsum tulang yang normal atau hiperseluler.11Talasemia dapat dibagi dalam beberapa tingkatan dibidang klinis sesuai dengan gejala klinik yang didapat, yaitu:11 Pada talasemia mayor biasanya didapat gejala-gejala klinik sebagai berikut: muka mongoloid, pertumbuhan badan yang kurang sempurna, pembesaran hati dan atau limfa, perubaha-perubahan pada tulang, anemia hipokrom, kelainan morfologi eritrosit disertai dengan kelainan resistensi osmotic eritrosit. Pada talasemia minor, intermedia dan minima sesuai dengan arti kata dapat diperoleh variasi dari beratnya dan jenis gejala klinik. Pada trait umumnya tidak dijumpai klinis yang khas. Adakalanya dijumpai kelainan morfologi eritrosit dan perubahan pada resistensi osmotic eritrosit. Gambaran klinis dari penyakit talasemia B/ HbE menyerupai talasemia mayor.Laboratorium : kelainan morfologi eritrosit pada penderita thalassemia- homozigot yang tidak ditransfusi adalah ekstrem. Disamping hipokromia dan mikrositosis berat, banyak ditemukan polikilosit yang terfragmentasi, dan sel target. Sejumlah besar eritrosit yang berinti ada didaerah tepi, terutama setelah splenoktomi. Inklusi intraaeritrositik, yang merupakan presipitasi dari kelebihan rantai , juga terlihat pasca splenoktomi. Kadar Hb turun secara cepat menjadi kurang dari 5 g/dl kecuali jika diberikan transfuse. Kadar bilirubin serum tidak terkonjugasi meningkat. Kadar serum besi tinggi, dengan saturasi kapasitas pengikat besi. Gambaran biokimiawi yang nyata adalah adanya kadar HbF yang sangat tinggi dalam eritrosit. Senyawa dipirol menyebabkan urin berwarna coklat gelap, terutama pasca splenoktomi.11KomplikasiThalassemia mayor memerlukan transfuse darah seumur hidup. Pada thalassemia mayor komplikasi lebih sering didapatkan dari thalassemia intermedia. Komplikasi neoromuskular tidak jarang terjadi. Biasanya pasien terlambat berjalan. Sindrom neuropati juga mungkin terjadi dengan kelemahan otot-otot proksimal. Terutama ekstermitas bawah akibat iskemia serebral dapat timbul episode kelainan neurologic fokal ringan, gangguan pendengaran mungkin pula terjadi seperti pada kebanyakan anemia hemolitik. Hepatitis pasca transfuse bisa dijumpai terutama bila darah transfuse atau komponennya tidak diperiksa terlebih dahulu terhadap adanya keadaan pathogen. Hemosiderosi mengakibatkan sirosis hepatitis, diabetes melitus dan penyakit jantung. Pigemntasi kulit meningkat apabila ada hemosiderosis karena penigkatan endapan melanin dikatalisasi oleh endapan besi yang meningkat. Pembesaran limpa mengakibatkan hipersplenisme dan dapat menyebabkan trombositopenia dan perdarahan. Komplikasi juga dapat berakibat gagal jantung. Transfuse darah yang berulanng-ulang dan proses hemolysis menyebabkan kadar besi dalam darah sangat tinggi, sehingga ditimbun dalam berbagai jaringan tubuh seperti hepar, limpa, kulit, jantung.11PencegahanWHO menyatakan dua tahap strategi dalam pencegahan thalassemia. Tahap pertama melibatkan pengembangan kaedah yang sesuai untuk diagnose prenatal dan menggunakannya untuk mengenal dengan pasti pasangan yang mempunyai risiko tinggi misalnya mereka yang telah mempunyai anak dengan penyakit thalasemmia. Tahap kedua melibatkan penyaringan penduduk untuk mengenai pasti pembawa dan memberi penjelasan kepada mereka yang mempunyai risiko. Seterusnya menyediakan diagnose prenatal sebelummereka mempunyai anak-anak yang mengidap thalasemmia. Hal ini bisa menurunkan bayi yang mengidap thalassemia.11PenatalaksanaanPenanganan dari thalassemia sampai saat ini beluma ada yang dapat menyembuhkan karena thalassemia terjadi karena adanya kelainan genetic, oleh sebab itu diperlukan terapi gen untuk mengobati thalassemia yang sampai saat ini belum dapat dilakukan karena tingginya variasi mutasi gen dalam thalassemia.9

a. Penanganan Thalassemia Penderita thalassemia tidak membutuhkan penanganan. Kecuali pada keadaan hemoglobin H disease memerlukan penambahan asam folat dan harus menghindari obat-obat yang bersifat oksidatif karena penggunaan obat yang bersifat oksidatif akan mengakibatkan munculnya anemia. Hiperslepenisme dapat diatasi dengan spelenktomi.Genetic konseling perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya hydrops fetalis.9b. Penanganan Thalassemia Untuk pasien dengan thalassemia mayor, ada dua bentuk terapi yang tersedia yaitu transfusi darah dan menggunakan kelator besi yaitu deferoksamin, atau tranplantasi stem sel. Tindakan tranfusi darah bertujuan untuk meningkatkan Hb 9 10 g/dL.9Kelator besi deferoksamin saat ini hanya bisa diberikan melalui suntikan subkutan, dan masih diteliti lebih lanjut untuk kemungkinan untuk penggunaan oral.9Tindakan splenektomi juga kadang-kadang diperlukan untuk mengurangni jumlah transfuse, dan mencegah terjadi tumpukan besi / hemosiderin di limpa. Untuk penderita yang sudah mengalami splenektomi perlu diberi vaksinasi untuk pneumokokus dan profilaksis menggunakan penisilin.9Transplantasi dari sumsum tulang dan dari umbilical cord merupakan terapi yang penting untuk anak-anak yang menderita thalassemia mayor, sebelum transplantasi harus melihat kecocokkan HLA. Transplantasi sumsum tulang memberikan hasil yang baik dalam thalassemia .9

PrognosisIndividu dengan thalassemia mayor memiliki prognosis tidak terlalu baik karena pasien harus menjalani transfuse seumur hidup dan penggunaan obat kelator besi seumur hidup yang tentu saja akan memberatkan baik di segi sosial atau segi ekonomi. Pasien talasemia- mayor umumnya meninggal setelah usia 15 tahun.1

KesimpulanThalassemia merupakan suatu kelompok kelainan sintesis hemoglobin yang heterogen. Thalassemia memberikan gambaran klinis anemia yang bervariasi dari ringan sampai berat. Transfusi darah masih merupakan tata laksana suportif utama pada thalassemia agar anak dapat tumbuh dan berkembang secara normal.

Daftar Pustaka1. Rudolph, Abraham M. Rudolphs pediatrics vol. 2. 20th edition (edisi bahasa indonesia, ahli bahasa : a. samik wahab, sugiarto).Jakarta: EGC; 2007.h.1290.2. Supartondo, Setiyohadi B. Buku ajar ilmu penyakit dalam: Anamnesis. Edisi ke 5. Vol.1. Jakarta: Interna Publishing; 2009.h.25 7. 3. Gleadle J. At a glance: anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga; 2005.h. 12 52.4. Uliyah M. Keterampilan dasar praktik klinik. Edisi ke 2. Jakarta: Salemba Medika; 2008.h.153.5. Nelson, Waldo E., Behman,Richard E., Kliegman,Robert., Arvin,Ann M. Nelson textbook of pediactrics vol. 3 15th : syndromes of herediter persistence of fetak hemoglobin (edisi bahasa indonesia, ahli bahasa : a. samik wahab) .Jakarta: EGC; 2012.h.1708 12.6. Harmening DM. Clinical hematology and fundamentals of hemostasis. 5th edition. Philadelphia: FA Davis Company; 2009.p.265 6.7. Goldman L, Schafer AI. Goldmans cecil medicine. 24th edition. USA: Elsevier; 2012.p.274.8. Williams,William J., Lichtman,Marshall A., Beutler,Ernest., Kipps,Thomas J. Williams manual of hematology 6th edition : the thalassemias. Mcgrawhill. USA: Elsevier; 2003.p.91 8.9. Atmakusuma,Djumhana. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II : Dasar dasar thalassemia. Edisi ke 5. Jakarta: Internapublishing; 2009.h.1387 93.10. Mansjoer,Arif., Suprohaita., Wardhani, Wahyu Ika., Setiowulan, Wiwiek. Kapita selekta kedokteran jilid II : hematologi anak. Edisi ke 3. Jakarta: Media aesculapius; 2000.h.497 8.11. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi.Vol 1. Edisi ke 6. Jakarta: EGC; 2013.h.256 8.16