Skenario

Seorang wanita datang ke RSGM mengeluhkan gusi merah, bengkak, tidak

terlalu sakit, berdarah saat menyikat gigi seminggu yang lalu dan kadang bisa

berdarah spontan. Dari anamnesis didapatkan bahwa si ibu tidak ada merasakan

kegoyangan pada giginya, tidak ada riwayat sistemik, cara menyikat giginya juga

sesuai dengan yang dianjurkan, tetapi si ibu tidak suka mengkonsumsi buah.

1. Diagnosis

Diagnosis kasus tersebut adalah gingivitis disertai defisiansi vitamin C.

Gingivitis disertai defisiensi vitamin C adalah peradangan gingiva yang menyebabkan

perdarahan disertai pembengkakan, kemerahan, perubahan kontur gingiva, yang

disebabkan karena bakteri dan diperparah dengan adanya defisiensi vitamn C.1

2. Etiologi

Etiologi dari gingivitis ini adalah karena bakteri dan plak. Kekurangan

vitamin C sebenarnya tidak memiliki hubungan langsung terhadap peningkatan

kejadian gingivitis tetapi meningkatkan keparahan gingivitis.

Bakteri yang sering muncul pada gingivitis untuk bakteri gram positif sekitar

56% contoh bakteri gram positif antara lain Streptococcus sanguis, Streptococcus

mitis, Streptococcus intermedius, Streptococcus oralis, Actinomyces viscosus,

Actinomyces naeslundii, dan Peptostreptococcus micros.dan bakteri gram negativ

sekitar 44% contoh bakteri gram negativnya antara lain F.nucleatum, Pi, V.parvula,

sp.Haemophilus & Campylobacter, bakteri fakultatif 59% & bakteri obligat anaerob

41%.1

Plak merupakan suatu massa hasil pertumbuhan mikroba yang melekat erat

pada permukaan gigi dan gingiva bila seseorang mengabaikan kebersihan mulut.

Klasifikasi plak menurut posisi pada permukaan gigi :1

1. plak supragingiva berada di atas tepi gingiva, berkontak langsung dengan tepi

gingiva disebut plak marginal. Plak ini sangat berperan untuk terjadinya

gingivitis.

2. Plak subgingiva ditemukan dibawah gingiva, antara gigi & jaringan sulkus

gingival. Plak ini berisi mikroorganisme. Dalam 1 gram plak berat basah berisi

sekitar 2 x 1011 bakteri. Mikroorganisme nonbakteri yang terdapat dalam plak

antara lain Mycoplasma, ragi, protozoa & virus. 20 – 30 % bagian dari plak

adalah matriks interseluler. Matriks interseluler terdiri dari materi organik &

inorganik yg berasal dari saliva, cairan celah gingiva & produk bakteri. Bakteri

yang terkandung dalam plak di daerah sulkus gingiva mempermudah kerusakan

jaringan.

Meskipun penumpukan plak bakteri merupakan penyebab utama terjadinya

gingivitis, faktor predisposisiny defisiensi vitamin C merupakan factor predisposisi

yang dapat memperparah gingivitis tersebut. Defisiensi vitamin C merupakan bagian

dari kekurangan gizi. Kekurangan gizi yang diketahui mempengaruhi fungsi

kekebalan tubuh dan dapat berdampak pada menurunnya kemampuan host untuk

melindungi diri terhadap beberapa efek merugikan dari produk seluler.

3. Manifestasi Klinis

Tanda klinis dari gingivitis karena defisiensi vitamin c adalah: 1,2,3

1. Gingival berwarna merah kebiruan atau biru keunguan akibat stagnasi darah

pada jaringan gingival. Warna gingiva normal adalah merah muda dan

diproduksi oleh jaringan dan dimodifikasi oleh lapisan epitel yang melapisi.

Gingiva menjadi lebih merah ketika ada peningkatan vaskularisasi atau tingkat

keratinisasi epitel menjadi berkurang atau menghilang.

2. Kontur gingivanya terdapat pembesaran marginal gingival, Permukaan licin dan

mengkilap tanpa adanya stippling

3. konsistensi gingivanya lunak

4. Mudah berdarah karena terjadi infalmasi menyebabkan pembuluh darah

melebar sehingga apabila terkena iritasi mudah berdarah.

5. poket.

4. Patogenesis

Kemampuan patogenik bakteri dalam menyebabkan penyakit periodontal

sangat kompleks. Beberapa mekanisme patogenik yang penting yaitu :

1. invasi

Masuknya/invasi bakteri atau produk bakteri ke jaringan periodontal diperkirakan

penting bagi proses terjadinya penyakit. Studi klinis menunjukkan bahwa

Actinobacillus actinomycetemcomitans dapat melakukan penetrasi ke epitel

gingiva.

2. Memproduksi toksin.

Actinobacillus actinomycetemcomitans dan Campylobacter rectus memproduksi

leukotoksin yang dapat membunuh netrofil dan monosit.

3. Peran unsur sel/substansi sel

Dinding bakteri gram negatif mengandung lipopolisakarida (LPS, endotoksin)

yang mana dikeluarkan setelah bakteri mati. Selain sebagai pencetus terjadinya

proses inflamasi, LPS juga dapat menyebabkan nekrosis jaringan.

4. Memproduksi enzim

Bakteri plak memproduksi enzim yang turut berperan pada penyakit periodontal.

Enzim tersebut antara lain yaitu kolagenase, hialuronidase, gelatinase,

aminopeptidase, pospolifase, dan posfatase basa dan asam. Bakteri gram negatif

subgingiva menggunakan protein sebagai nutrisi mereka dan memiliki enzim

proteolitik untuk memecah protein menjadi peptida dan asam amino agar dapat

diabsorbsi. Sejumlah patogen periodontal ditunjukkan mampu memproduksi

protease yang mampu mendegradasi struktur protein dan jaringan periodontal

yang terlibat dalam reaksi imun dan inflamasi pada periodontitis kronis.

Actinobacillus actinomycetemcomitans memproduksi enzim kolagenase yang

dapat merusak kolagen tipe 1. Hal ini dapat mendorong terjadinya degradasi

kolagen dan gangguan pada jaringan ikat periodontal. Porphyromonas gingivalis

memproduksi beberapa faktor virulensi termasuk kolagenase, endotoksin,

fibrinolisin, posfolipase.

5. Menghindar dari pertahanan pejamu

Untuk dapat bertahan di lingkungan periodontal, bakteri harus mampu

menetralisir atau menghindar dari mekanisme pejamu untuk menyingkirkan dan

membunuh bakteri. Sejumlah mekanisme yang dimiliki patogen periodontal

dalam menghindar atau menghancurkan pertahanan pejamu, meliputi :

a. Penghancuran langsung polimorponuklear leukosit (PMN) dan makropag.

Leukotoksin yang diproduksi beberapa strain dari Actinobacillus

actinomycetemcomitans dapat menghancurkan polimorfonuklear leukosit dan

makrofag.

b. Menghambat kemotaksis polimorfonuklear leukosit (PMN).

Sejumlah spesies bakteri termasuk Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus

actinomycetemcomitan, dan spesies Capnocytophaga, dapat menghambat kemotaksis

PMN, dan mengurangi fagositosis dan pembunuhan intraselular.

c. Degradasi imunoglobulin. Sejumlah bakteri gram negatif pigmen-hitam anaerob

dan spesies Capnocytophaga memproduksi protease yang dapat menyebabkan

degradasi Ig G dan Ig A.

d. Memodulasi fungsi sitokin

Sitokin adalah faktor utama yang mengontrol sistem inflamasi dan imun. Ada bukti

bahwa agen infeksi mampu memodulasi fungsi sitokin. Arginin specific trypsin-like

proteinase (RgpA) dari Porphyromonas gingivalis dapat membelah dan mengaktifkan

mediator tertentu dari pro- dan anti- inflamatori. Keseimbangan antara kedua fungsi

yang berlawanan ini dapat mempengaruhi keadaan inflamasi lokal pada jaringan

periodontal.

e. Degradasi fibrin

Beberapa gram negatif pigmen-hitam anaerob memiliki aktivitas fibrinolitik yang

mana akan mengurangi jeratan bakteri oleh fibrin untuk fagositosis.

f. Mengubah fungsi limposit

Sejumlah bakteri gram negatif dan Spirokheta pada flora subgingiva dapat mengubah

fungsi limposit dan memproduksi imunosupresif.1

Kekurangan vitamin C dapat memperburuk respon gingiva terhadap plak, terdapat

edema yang parah dan menyebabkan perdarahan pada gusi. Ada peningkatan

permeabilitas kapiler ke sel-sel darah merah yang menyebabkan perdarahan.

Kurangnya asam askorbat menyebabkan penekanan sintesis kolagen dan sintesis

kolagen rusak dan terjadi kekacauan metabolisme lainnya. 2,4

Vitamin C sangat berpengaruh pada jaringan periodontal, karena fungsinya dalam

pembentukan serat jaringan ikat. Defisiensi vitamin C sendiri sebenarnya tidak

menyebabkan penyakit periodontal, tetapi adanya iritasi lokal menyebabkan jaringan

kurang dapat mempertahankan kesehatan jaringan tersebut sehingga terjadi reaksi

inflamasi (defisiensi memperlemah jaringan).1

Hubungan antara antara asam askorbat dalam memainkan peran terhadap penyakit

periodontal oleh satu atau lebih dari mekanisme berikut:1

1. Rendahnya tingkat asam askorbatik mempengaruhi metabolisme kolagen dalam

periodonsium, sehingga mempengaruhi kemampuan jaringan untuk regenerasi dan

memperbaiki dirinya sendiri. Belum ada bukti eksperimental yang mendukung

pandangan peran asam askorbat ini.

2. Penipisan vitamin C dapat mengganggu keseimbangan bakteri dalam plak dan

dengan demikian meningkatkan patogenisitas. Namun, tidak ada bukti bahwa

menunjukkan efek ini.

3. Jika defisiensinya lebih parah kekurangan asam askorbat mengganggu

pembentukan tulang, yang menyebabkan hilangnya tulang periodontal. Perubahan

yang terjadi dalam tulang alveolar dan tulang lainnya sebagai akibat dari kegagalan

osteoblas untuk membentuk osteoid berlangsung sangat lambat dalam keadaan

kekurangan. Osteoporosis tulang alveolar pada scorbutic terjadi sebagai hasil

peningkatan resorpsi osteoklastik.

Jadi mekanismenya bakteri itu menginvasi jaringan kemudian membentuk

toksin yang dapat membunuh netrofil dan monosit kemudian mengaktifasi sel radang

sebagai respon tubuh kemudian sel radang menghasilkan sitokin. Sitokin adalah

faktor utama yang mengontrol sistem inflamasi dan imun. Diperparah dengan adanya

defisiensi vitamin C menyebabkan jaringan kurang dapat mempertahankan kesehatan

jaringan tersebut sehingga dengan mudahnya terjadi reaksi inflamasi (defisiensi

memperlemah jaringan), kemudian pemubuluh darahnya juga mengalami dilatasi

karena dilatasi pembuluh darahnya melebar sehingga darah statis dijaringan tersebut.

Karena ada sitokinnya juga membuat sel dinding pembuluh darah meregang sehingga

ada celah untuk protein plasma ke jaringan. Jadinya terjadi perembesan protein

plasma dari pembuluh darah dan kemudian muncul pembengkakan gusi yang dikenal

dengan gingivitis.

4. Perawatan

Perawatan yang dilakukan untuk kasus ini adalah penting untuk diberikan

DHE. Karena kasus pada kasus ini terdapat bakteri dan plak, jadi sebiaknya diberikan

Dental Healt Education (DHE). DHE adalah Suatu proses memberikan informasi

mengenai kesadaran dalam menjaga kebersihan dan kesehatan gigi dan mulut

seseorang atau sekelompok orang sehingga orang tersebut mengerti dan sadar serta

dapat mengubah perilakunya sehubungan dengan kebersihan dan kesehatan mulutnya.

Setelah itu dilakukan skaling dan root planning.5,6

Skaling subginggiva adalah metode paling konservatif jika terdapat poket

dangkal dan merupakan satu-satunya perawatan yang perlu dilakukan. Tujuan root

planning adalah untuk membersihkan sementum nekrosis dan kalkulus serta

menghaluskan permukaan akar. Juga berhubungan dengan membersihkan sementum

yang terinfiltrasi oleh bahan toksik bakteri seperti endotoksin. Skaling dan root

planning paling efektif dalam mengurangi inflamasi gingiva dan kedalaman poket.

Bila dikombinasikan dengan kebersihan mulut yang baik dan pemeliharaan yang

teratur, efek ini dapat berlanjut selama bertahun-tahun.6

Setelah itu pasien diberikan vitamin C dan pasien disuruh makan buah-

buahan. Vitamin C diberikan melalui mulut atau injeksi efektif untuk menyembuhkan

penyakit defisiensi vitamin C. Pada orang dewasa, 100-250 miligram melalui mulut

empat kali sehari selama satu minggu umumnya cukup untuk memperbaiki gejala dan

mengisi kembali vitamin C dalam tubuh. Beberapa ahli merekomendasikan 1-2 gram

sehari selama dua hari, diikuti oleh 500 miligram setiap hari selama satu minggu.

Gejala harus mulai membaik dalam 24-48 jam, dengan resolusi dalam waktu tujuh

hari. Pengobatan harus di bawah pengawasan medis yang ketat.7

Setalah itu pasin disuruh kembali kontrol untuk mengetahui apakah asupan

vitamin C didaalam tubuhnya sudah membaik atau tidak dan juga memerika

bagaimana keadaan gingivanya.4

DAFTAR PUSTAKA

1. Newman, Michael G, Henry H. Takei, Fermin A. Carranza. Carranza’s Clinical Periodontology 9th Ed. WB Saunders: Philadelphia, 2002.

2. Akhtar Shamim. Scurvy As A Predisposing Factor In Gingival Disease — A Case Report. JKCD, 2011; 02: 01. p. 1-2.

3. Sea, F. Buku Ajar ilmu Penyakit Gigi dan Mulut. Poltekkes Kemenkes, Denpasar. 2000. p.5.

4. Firth N, Marvan E. Oral lesions in scurvy. Australian Dental Journal 2001;46:(4):298-300

5. Pratiwi, Donna. Gigi Sehat dan Cantik. Jakarta: PT Kompas Media Nusantara. 2009.

6. Manson JD and Eley BM. Periodontics Fifth Edition. Wright. London, Inggris. 2004. p. 144, 189, 223, 332.

7. Ikatan apoteker Indonesia. ISO (Informasi Spesialite Obat) Indonesia. Indonesia, ISFIpenerbitan. 2011.

MAKALAH PERIODONSIA

GINGIVITIS DISERTAI KEKURANGAN VITAMIN C

Oleh

Rheisa Maulida

I1D109201

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

FAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI

BANJARMASIN

2013