Tinjauan Pustaka

Combustio pada Ledakan Kompor GasGita Pupitasari

102011327

Mahasiswa Fakultas Kedokteran UKRIDA

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No. 6, Jakarta 11510

e-mail: gita_puspitasari64@yahoo.com

Pendahuluan Kulit adalah barier proteksi utama tubuh dan sangat rentan terhadap berbagai trauma. Luka bakar merupakan jenis trauma yang paling sering ditemukan dalam kehidupan sehari-hari. Sebagian besar luka bakar terjadi di dalam rumah terutama di dapur dengan penderita terbanyak adalah dewasa muda dan anak-anak.

Luka bakar merupakan respon kulit dan jaringan subkutan terhadap trauma termal. Etiologi utama adalah pengalihan energi dari suatu sumber panas kepada tubuh yang dapat dipindahkan melalui hantaran atau radiasi elektromagnetik. Luka bakar dapat dikelompokan menjadi luka bakar termal, radiasi atau kimia. Dan luka bakar itu sendiri diklasifikasikan berdasarkan kedalaman dan luas daerah yang terbakar.

Prinsip penatalaksanaan utama bagi luka bakar yaitu penutupan lesi sesegera mungkin, pencegahan infeksi, mengurangi rasa sakit, pencegahan trauma mekanik pada kulit yang vital dan elemen di dalamnya, dan pembatasan pembentukan jaringan parut. Luka bakar ringan dapat ditangani secara konservatif. Sedangkan luka bakar berat memerlukan tindakan bedah yakni escharotomi.

Kasus Skenario 10

Seorang perempouan berusia 40 tahun dibawa ke UGD RS setelah mengalami luka-luka akibat terkena ledakan kompor gas di rumahnya sekitar 1 jam yang lalu.

Anamnesis Anamnesis yang dilakukan adalah auto atau allo anamnesis. Dokter akan menanyakan beberapa pertanyaan secara langsung kepada pasien atau keluarga pasien untuk mengetahui dengan lebih jelas penyakit yang diderita oleh pasien tersebut. Adapun pertanyaan mengenai riwayat luka bakar harus meliputi:1,2

Penyebab luka bakar (termal, kimia, atau listrik)

Waktu luka bakar. Hal ini penting untuk kebutuhan resusitasi cairan dihitung dari waktu cedera luka bakar, bukan dari waktu tibanya ke rumah sakit

Tempat di mana luka bakar terjadi: area terbuka atau tertutup

Kemungkinan cedera lainnya, seperti: ledakan dengan serpih-serpih tajam atau kaca, kecelakaan kendaraan bermotor, dan sebagainya

Masalah-masalah medis yang menyertai

Alergi, khususnya sulfat karena banyak antimikroba topikal mengandung sulfat

Adanya konsumsi obat-obatan tertentu

Pemeriksaan fisik

Luas luka (persentase). Dasar persentase yang digunakan dalam rumus-rumus di bawah ini adalah luas telapak tangan dianggap 1%.31. Perhitungan luas luka bakar antara lain berdasarkan rule of nine, yaitu:

a. Kepala dan leher: 9%

b. Ekstremitas atas: 2 x 9% (kiri dan kanan)

c. Dada, perut, punggung, bokong: 4 x 9%

d. Perineum dan genitalia: 1%

Rumus tersebut tidak digunakan pada bayi dan anak karena luas relatif permukaan kepala anak jauh lebih besar dan luas relatif permukaan kaki lebih kecil. Oleh karena itu, digunakan rumus 10 untuk bayi dan rumus 10-15-20 untuk anak

Gambar 1. Rule of Nines Untuk Menghitung Luas Luka Bakar.3 Kedalaman luka. Secara klasik, pembagian luka bakar yaitu:41. Derajat 1 (luka bakar superfisial)

Hanya mengenai daerah epidermis luar dan tampak sebagai daerah hiperemia dan eritema yang akan sembuh tanpa jaringan parut dalam waktu 5-7 hari.

2. Derajat 2 (luka bakar dermis)

Mencapai kedalaman dermis tetapi masih ada elemen epitel yang tersisa, seperti sel epitel basal, kelenjar sebasea, kelenjar keringat, dan folikel rambut. Dengan adanya sisa sel epitel yang sehat ini, luka dapat sembuh dengan sendirinya dalam 10-21 hari. Oleh karena kerusakan kapiler dan ujung saraf di dermis, luka derajat ini tampak lebih pucat dan lebih nyeri daripada luka derajat 1 karena adanya iritasi ujung saraf sensorik. Juga timbul bula berisi cairan eksudat yang keluar dari pembuluh karena permeabilitas dindingnya meningkat. Luka bakar derajat 2 terdiri atas:4I. Derajat 2 dangkal, di mana kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis dan penyembuhan terjadi spontan dalam 10-14 hari

II. Derajat 2 dalam, di mana kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis. Bila kerusakan lebih dalam mengenai dermis, subjektif dirasakan nyeri. Penyembuhan terjadi lebih lama tergantung bagian dari dermis yang memiliki kemampuan reproduksi sel-sel kulit (biji epitel, stratum germinativum, kelenjar keringat, kelenjar sebasea, dan sebagainya) yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan. 43. Derajat 3

Mengenai semua lapisan kulit, mungkin subkutis, atau organ yang lebih dalam. Oleh karena tidak ada lagi epitel yang hidup maka untuk mendapatkan kesembuhan harus dilakukan cangkok kulit. Koagulasi protein yang terjadi memberikan gambaran luka bakar berwarna keputihan, tidak ada bula, dan tidak nyeri. 4Kedalaman luka tidak hanya tergantung pada tipe agen bakar dan saat kontaknya, tetapi juga terhadap ketebalan kulit di daerah luka dan penyediaan darahnya. Daerah berkulit tebal membutuhkan kontak lebih lama terhadap sumber panas untuk mendapat luka seluruh ketebalan kulit daripada daerah berkulit lebih tipis. Kulit pasien lanjut usia dan bayi lebih tipis pada semua daerah daripada kelompok umur lain, serta merupakan faktor pertimbangan penting untuk menentukan kedalaman luka bakar pada pasien ini.4

Gambar 2. Derajat Luka Bakar.4

Klasifikasi luka bakar41. Berat/kritis bila:

Derajat 2 dengan luas lebih dari 25%

Derajat 3 dengan luas lebih dari 10%, atau terdapat di muka, kaki, dan tangan

Luka bakar disertai trauma jalan nafas atau jaringan lunak luas, atau fraktur

Luka bakar akibat listrik

2. Sedang bila:

Derajat 2 dengan luas 15-25%

Derajat 3 dengan luas kurang dari 10%, kecuali muka, kaki, dan tangan

3. Ringan bila:

Derajat 2 dengan luas kurang dari 15%

Derajat 3 dengan luas kurang dari 2%.3Pemeriksaan penunjang 4 Hitung darah lengkap terjadi peningkatan Ht awal menunjukkan hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan/kehilangan cairan.

Elektrolit serum kalium meningkat karena cedera jaringan /kerusakan SDM dan penurunan fungsi ginjal. Natrium awalnya menurun pada kehilangan air.

Alkalin fosfat peningkatan sehubungan dengan perpindahan cairan interstitiil/ganguan pompa natrium.

Foto rontgen dada atau scan paru untuk memastikan cedera inhalasi EKG untuk mengetahui adanya iskemik miokard/disritmia pada luka bakar listrik. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi.

Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.

Fotografi luka bakar memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar selanjutnya.Diagnosis

Luka bakar merupakan respon kulit dan jaringan subkutan terhadap trauma termal. Luka bakar dengan ketebalan parsial merupakan luka bakar yang tidak merusak atau hanya sebagian merusak epitel kulit, dan dapat pulih dengan penanganan konservatif. Luka bakar dengan ketebalan penuh merusak semua sumber pertumbuhan kembali epitel kulit dan dapat memerlukan eksisi atau cangkok kulit bila luas.5Penatalaksanaan PrehospitalHal pertama yang harus dilakukan jika menemuikan pasien luka bakar di tempat kejadian adalah menghentikan proses kebakaran. Maksudnya adalah membebaskan pasien dari pajanan atau sumber dengan memperhatikan keselamatan diri sendiri. Kemudian lepaskan semua bahan yang dapat menahan panas (pakaian, perhiasan, logam), hal ini untuk mencegah luka yang semakin dalam karena tubuh masih terpajan dengan sumber. Bahan yang meleleh dan menempel pada kulit tidak boleh dilepaskan. Air suhu kamar dapat disiramkan ke atas luka dalam waktu 15 menit sejak kejadian, namun air dingin tidak boleh diberikan untuk mencegah terjadinya hipotermia dan vasokonstriksi.6Resusitasi cairan

Terdapat tiga jenis cairan secara umum yaitu kristaloid (isotonik), cairan hipertonik dan koloid. Larutan kristaloid

Larutan kristaloid terdiri dari cairan dan elektrolit. Contoh larutan kristaloid adalah RL dan NaCl 0,9%. Komposisi elektrolit mendekati kadarnya dalam plasma atau memiliki osmolalitas hampir sama dengan plasma. Pada keadaan normal, cairan ini tidak banya dipertahankan di ruang intravaskuler karena cairan ini banyak keluar ke ruang interstisial. Pemberian 1L Ringer laktat akan meingkatkan volume intravaskuler 300 ml.6 Larutan hipertonik

Larutan hipertonik dapat meningkatkan volume intravaskuler 2,5 kali dan penggunaannya dapat mengurangi kebutuhan cairan kristaloid. Larutan garam hipertonik tersedia dalam beberapa konsentrasi yaitu NaCl 1,8%, 3%, 5%, 7,5% dan 10%. Osmolalitas cairan ini melebihi cairan intraseluler sehingga akan cairan akan berpindah dari intraseluler ke ekstravaskuler. Larutan garam hipertonik meningkatkan volume intravaskuler melalui mekanisme penarikan cairan dari intraseluler.6Larutan koloid

Contoh larutan koloid adalah Hydroxy-ethyl starch (HES, Hetastarch, Hespan, Hemacell) dan Dextran. Molekul koloid cukup besar sehingga tidak dapat melintasi membran kapiler, oleh karena itu sebagian besar akan tetap dipertahankan di ruang intravaskuler. Pada luka bakar dan sepsis, terjadi peningkatan permeabilitas kapiler sehingga molekul akan berpindah ke ruang interstisium. Hal ini akan memperburuk edema interstisium yang ada. 6Beberapa faktor yang harus diperhatikan dalam pemilihan cairan adalah efek hemodinamik, distribusi cairan dihubungkan dengan permeabilitas kapiler, oxygen carrier, pH buffering, efek hemostasis, modulasi respon inflamasi, faktor keamanan, eliminasi, praktis dan efisiensi.6,7 Pada kasus luka bakar, terjadi kehilangan cairan di kompartemen interstisial secara masif dan bermakna sehingga dalam 24 jam pertama resusitasi dilakukan dengan pemberian cairan kristaloid. Untuk melakukan resusitasi dengan cairan kristaloid dibutuhkan tiga sampai empat kali jumlah defisit intravaskuler. 1L cairan kristaloid akan meningkatkan volume intravaskuler 300ml. Kristaloid hanya sedikit meningkatkan cardiac output dan memperbaiki transpor oksigen.6 Orang dewasa dengan luka bakar tingkat II-III 20 % atau lebih sudah ada indikasi untuk pemberian infus karena kemungkinan timbulnya syok. Sedangkan pada orang tua dan anak-anak batasnya 15%.6,7 Formula Parkland : % luas luka bakar x BB (kg) x 4 cc

Hari I: hanya menggunakan cairan RL untuk mencegah syok hipovolemik. Diberikan nya dalam 8 jam I dan nya dalam 16 jam berikut.

Hari II: kebutuhan faali 50 cc x BB/24 jam, diberikan cairan RL dan dextran L 500 ml, NaCl fisiologis, D10% atau Martos.Perawatan luka

Perawatan luka dilakukan setelah tindakan resusitasi jalan napas, mekanisme bernapas dan resusitasi cairan dilakuakan. Tindakan meliputi debridement, nekrotomi dan pencucian luka. Tujuan perawatan luka adalah mencegah degradasi luka dan mengupayakan proses epitelisasi.8Berikan analgetik efektif seperti morfin atau petidin secara intravena. Hati-hati dengan pemberian intramuskuler karena dengan sirkulasi yang terganggu akan terjadi penimbunan dalam otot. Lakukan pencucian luka setelah sirkulasi stabil. Pencucian luka dilakukan dengan debridement dan memandikan pasien menggunakan cairan steril dalam bak khusus yang mengandung larutan antiseptik. Berikan antibiotik topikal pasca pencucian luka untuk mencegah dan mengatasi infeksi. Bentuk krim lebih bermanfaat daripada bentuk salep. Yang dapat digunakan adalah silver nitrate 0,5%, mafenide acetate 10%, silver sulfadiazine 1%, atau gentamisin sulfat . Balut luka dengan kasa gulung kering dan steril dan berikan ATS 3000 unit pada dewasa dan separuhnya pada anak-anak. 8Komplikasi 9 Sepsis merupakan sebab paling umum dari morbiditas mortalitas pada penderita luka bakar, terutama pneumonia

Lambatnya aliran darah dapat menyebabkan terbentuknya bekuan darah sehingga timbul cerebrovascular accident, infark miokardium, atau emboli paru

Kerusakan paru akibat inhalasi asap atau pembentukan embolus. Dapat terjadi kongesti paru akibat gagal jantung kiri atau infark miokardium, serta sindrom distress pernafasan pada orang dewasa

Gangguan elektrolit dapat menyebabkan disritmia jantung

Syok luka bakar dapat merusak ginjal secara irreversible sehingga timbul gagal ginjal dalam 1-2 minggu pertama setelah luka bakar. Dapat terjadi gagal ginjal akibat hipoksia ginjal atau rabdomiolisis (obstruksi mioglobin pada tubulus ginjal akibat nekrosis otot yang luas)

Penurunan aliran darah ke saluran cerna dapat menyebabkan hipoksia sel-sel penghasil mukus sehingga timbul ulkus peptikum yaitu ulkus akibat stress (ulkus Curling). Hal ini dapat dicegah dengan antasid, bloker H2 atau inhibitor pompa proton profilaksis

Dapat terjadi koagulasi intravaskular diseminata (DIC) karena destruksi jaringan yang luasPrognosis

Prognosis luka bakar bervariasi, tergantung pada derajat luka bakar, luas permukaan tubuh yang terkena, komplikasi yang menyertai, serta kecepatan penatalaksanaan pada pasien. Luka bakar derajat 1 memiliki prognosis terbaik dan semakin cepat luka bakar ditangani, maka prognosisnya akan semakin baik.9Etiologi

Luka bakar disebabkan pengalihan energi dari sumber panas ke tubuh melalui hantaran atau radiasi elektromagnetik. Adapun penyebab tersering antara lain:5 Trauma suhu yang berasal dari sumber panas yang kering (api, logam panas) atau lembab (cairan, gas panas)

Listrik (luka bakar dalam dapat menyebabkan henti jantung)

Kimia (biasanya terjadi pada kecelakaan industri akibat trauma asam atau basa)

Radiasi (awalnya dengan kedalaman sebagian, tetapi dapat berlanjut ke trauma yang lebih dalam).

Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein atau ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran nafas atas merupakan lokasi destruksi jaringan. Jaringan yang dalam, termasuk organ visera, dapat mengalami kerusakan karena luka bakar elektrik atau kontak yang lama dengan agen penyebab (burning agent).5Dalamnya luka bakar tergantung pada suhu burning agent dan lamanya kontak dengan agen tersebut. Sebagai contoh, pada kasus luka bakar akibat tersiram air panas pada orang dewasa, kontak selama satu detik dengan air panas bersuhu 68,9oC akan merusak epidermis dan dermis sehingga terjadi luka bakar derajat tiga (full thickness injury). Pajanan selama 15 menit dengan air bersuhu 56,1oC menyebabkan cedera yang sama. Suhu kurang dari 44oC dapat ditoleransi dalam periode waktu yang lama tanpa menyebabkan luka bakar.5Epidemiologi

Sekitar dua juta orang menderita luka bakar di Amerika Serikat, tiap tahun, di mana 100.000 penderita dirawat di rumah sakit dan 20.000 penderita yang perlu dirawat dalam pusat-pusat perawatan luka bakar. Dewasa ini, penderita luka bakar lebih dari 50% daerah permukaan tubuh memiliki cukup kemungkinan untuk bertahan hidup bila dirawat dengan tepat. Insiden puncak luka bakar pada dewasa muda yaitu pada umur 20-29 tahun, diikuti oleh anak umur 9 tahun ke bawah. Luka bakar jarang terjadi pada umur 80 tahun ke atas.5Sekitar 80% luka bakar terjadi di rumah. Penyebab luka bakar tersering pada anak usia 3-14 tahun, penyebab tersering ialah nyala api yang membakar baju. Dari umur ini sampai 60 tahun, luka bakar tersering disebabkan kecelakaan industri. Setelah umur ini, luka bakar biasanya terjadi karena kebakaran di rumah akibat rokok yang membakar tempat tidur atau berhubungan dengan lupa mental.5Patofisiologi

Akibat pertama luka bakar adalah syok karena kaget dan kesakitan. Pembuluh kapiler yang terpajan suhu tinggi akan rusak dan terjadi peningkatan permeabilitas. Sel darah yang ada di dalamnya ikut rusak sehingga dapat terjadi anemia. Meningkatnya permeabilitas menyebabkan udem dan menimbulkan bula yang berisi banyak elektrolit. Hal ini menyebabkan berkurangnya volume cairan intravaskuler. Kerusakan kulit akibat luka bakar menyebabkan kehilangan cairan akibat penguapan yang berlebihan, masuknya cairan ke bula yang terbentuk pada luka bakar derajat 2, dan pengeluaran cairan dari keropeng luka bakar derajat 3.9Bila luas luka bakar kurang dari 20%, biasanya mekanisme kompensasi tubuh masih bisa mengatasinya. Akan tetapi, bila luas lebih dari 20%, akan terjadi syok hipovolemik dengan gejala yang khas seperti gelisah, pucat, dingin, berkeringat, nadi kecil dan cepat, tekanan darah menurun, dan produksi urine berkurang. Pembengkakan terjadi pelan-pelan, maksimal terjadi setelah 8 jam. 9Pada kebakaran dalam ruang tertutup atau bila luka terjadi di wajah, dapat terjadi kerusakan mukosa jalan nafas karena gas, asap, atau uap panas yang terhisap. Udem laring yang ditimbulkannya dapat menyebabkan hambatan jalan nafas dengan gejala sesak, takipnea, stridor, suara serak, dan dahak berwarna gelap akibat jelaga. 9Setelah 12-24 jam, permeabilitas kapiler mulai membaik dan terjadi mobilisasi serta penyerapan kembali cairan edema ke pembuluh darah. Ini ditandai dengan meningkatnya diuresis. 9Kontaminasi pada kulit mati akan mempermudah infeksi. Infeksi ini sulit diatasi karena daerahnya tidak tercapai oleh kapiler yang mengalami trombosis. Padahal, kapiler ini membawa sistem pertahanan tubuh. Kuman penyebab infeksi luka bakar, selain berasal dari kulit penderita sendiri, juga dari kontaminasi kuman saluran nafas atas dan kontaminasi kuman di lingkungan rumah sakit. Infeksi nosokomial sangat berbahaya karena kumannya banyak yang sudah resisten terhadap antibiotik. 9Kesimpulan

Kegawatan luka bakar merupakan cedera yang cukup sering dihadapi para dokter. Luka bakar berat dapat menyebabkan morbiditas dan derajat cacat yang relatif tinggi. Luka bakar (burn injury) adalah kerusakan kulit akibat kontak dengan sumber panas seperti cairan panas, api, bahan kimia, listrik, petir dan radiasi, sengatan sinar matahari, udara panas, ledakan bom. Luka bakar dapat diklasifikasikan secara klasik yaitu derajat 1, derajat 2, dan derajat 3. Prinsip penatalaksanaan utama bagi luka bakar yaitu penutupan lesi sesegera mungkin, pencegahan infeksi, mengurangi rasa sakit, pencegahan trauma mekanik pada kulit yang vital dan elemen di dalamnya, dan pembatasan pembentukan jaringan parut. Prognosis luka bakar bervariasi, tergantung pada derajat luka bakar, luas permukaan tubuh yang terkena, komplikasi yang menyertai, serta kecepatan penatalaksanaan pada pasien.

Daftar pustaka

1. Sjamsuhidajat, de Jong. Luka bakar. Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed 3. Jakarta: penerbit Buku Kedokteran EGC; 2007. H: 103-10.

2. David C. Sabiston. Buka ajar Bedah;alih bahasa, Petrus Andrianto, Timan I.S; editor, jonatan Oswari. Jakarta : EGC. 2008. h:276-90

3. Bresler MJ, Sternbach GL. Manual kedokteran darurat. Edisi ke-6. Jakarta:EGC;2006.h.294-8.

4. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI, Setiowulan W. Kapita selekta kedokteran. Edisi ke-3. Volume 2. Jakarta:Media Aesculapius;2001.h.365-70.

5. Wedro BC. Burn percentage in adults. Diunduh dari: http://www.emedicinehealth.com/burn , 20 November 2012.

6. Moenadjat Y. Petunjuk praktis penatalaksanaan luka bakar. Jakarta: Komite medik asosiasi luka bakar Indonesia; 2005. h.4-20; 30-41.7. Ansermino M, Hemsley C. ABC of burns; intensive care management and control of infection. BMJ 2004;329:h. 2203.8. Sabiston DC. Buku ajar bedah. Jakarta:EGC;2002.h.151-63.

9. Grace PA, Borley NR. At A Glance Ilmu Bedah. Edisi ke-3. Jakarta:Erlangga;2006.h.87-8.1