Syok HipovolemikGiovanni Gilbiyanto10 2008 022Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No.6, Jakarta 11510

Skenario :Anak umur 13 bulan dibawa ibunya ke UGD karena kejang. Sebelumnya anak demam disertai diare.

PF: Tampak sakit berat, kesadaran somnolen, suhu 360C, frekwensi nafas: 54x/menit, denyut nadi 170x/menit, tekanan darah: 70/50 mmHg. Turgor kulit sangat lambat sekali.PENDAHULUANSyok adalah suatu sindrom klinis yang terjadi akibat gangguan hemodinamik dan metabolik ditandai dengan kegagalan sistem sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang adekuat ke organ-organ vital tubuh. Hal ini muncul akibat kejadian pada hemostasis tubuh yang serius, perdarahan masif, trauma atau luka bakar (syok hipovolemik), infark miokard luas atau emboli paru (syok kardiogenik), sepsis akibat bakteri yang tidak terkontrol (syok septik), tonus vasomotor yang tidak adekuat (syok neurogenik) atau respon imun (syok anafilaktik).5Syok hipovolemik dapat merupakan akibat dari kehilangan cairan yang signifikan (selain darah). Dua contoh syok hipovolemik yang terjadi akibat kehilangan cairan, antara lain gastroenteritis refrakter dan luka bakar yang luas. Terjadinya kehilangan cairan dapat di bagi atas cairan eksternal dan internal. Kehilangan cairan eksternal terutama terjadi pada gastroenteritis, walaupun demikian kehilangan cairan eksternal ini juga dapat timbul dari sengatan matahari, poli uria, dan luka bakar. Sedangkan kehilangan cairan internal di sebabkan oleh sejumlah cairan yang berkumpul pada ruangan peritoneal dan pleura. Kehilangan cairan eksternal ini juga di sertai dengan kehilangan elektrolit.5,7ISIANAMNESIS1,2,4Anamnesis merupakan pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara. Anamnesis dapat dilakukan langsung kepada pasien, yang disebut autoanamnesis, atau dilakukan terhdap orangtua, wali, orang yang dekat dengan pasien, atau sumber lain, yang disebut aloanamnesis. Untuk pasien bayi dan anak yang belum dapat memberi keterangan, aloanamnesis paling sering digunakan.

Pada pasien terutama pasien anak, sebagian terbesar data untuk menegakkan diagnosis diperoleh dari anamnesis. Hambatan langsung yang dijumpai dalam pembuatan anamnesis pasien anak ialah pada umumnya aloanamnesis, dan bukan autoanamnesis. Dalam hal ini, pemeriksa harus waspada akan terjadinya bias oleh karena data tentang keadaan pasien yang didapat mungkin berdasarkan asumsi orang tua atau pengantar.Langkah-langkah dalam pembuatan anamnesis: Identitas pasien: nama; umur; jenis kelamin; nama orangtua; alamat; umur, pendidikan dan pekerjaan orangtua; agama dan suku bangsa. Riwayat penyakit: keluhan utama Riwayat perjalanan penyakit

Riwayat penyakit yang pernah diderita

Riwayat kehamilan ibu

Riwayat kelahiran

Riwayat makanan

Riwayat imunisasi

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

Riwayat keluarga

Kemudian dicari keterangan tentang keluhan dan gejala lain yang terkait. Setelah itu, pasien ditanyakan mengenai keluhan pada orang tua pasien tersebut:

Sejak kapan kejangnya Gimana kejangnya,

Apakah sering mengalami kejang sebelum-sebelumnya,

Apakah ada demam sebelum kejangnya,

Sejak kapan mengalami diarenya,

Bagaimana konsistensi fecesnya, warnanya,

Bagaimana nafsu makannya, Apa ada muntah Ada sesak napas PEMERIKSAAN1-51.Pemeriksaan Fisik

A.Inspeksi

Inspeksi dapat dilakukan secara umum untuk melihat perubahan yang terjadi secara umum dan secara lokal untuk melihat perubahan-perubahan lokal sampai yang sekecil-kecilnya. Bantuan pemeriksaan dengan kaca pembesar dapat dilakukan. Pemeriksaan ini mutlak dilakukan dalam ruangan yang terang. Anamnesis terarah biasanya ditanyakan pada penderita bersamaan dilakukan inspeksi untuk melengkapi data diagnostik. Serta didapatkan takikardi, takipnea, turgor kulit yang lambat pada pasien anak tersebut.B.Palpasi

Palpasi merupakan pemeriksaan dengan meraba, mempergunakan telapak tangan sebagai alat peraba. C.Auskultasi

Auskultasi merupakan pemeriksaan menggunakan stetoskop. Dengan cara auskultasi dapat didengar suara pernapasan, bunyi dan bising jantung, peristaltik usus, dan alirah darah dalam pembuluh darah. Pada auskultasi perlu diperhatikan adalah frekuensi denyut jantung.2.Pemeriksaan Penunjang

A.Laboratorium1. Darah

Leukosit

LED

Eritrosit

Trombosit

Hematokrit

2. Lumbal PunksiLumbal punksi adalah suatu cara pengambilan cairan cerebrospinal melalui pungsi pada daerah lumbal atau upaya pengeluaran cairan serebrospinal dengan memasukan jarum ke dalam ruang subarakhnoid. Tujuan dari lumbal punksi : Mengambil cairan cerebrospinal untuk kepentingan pemeriksaan/diagnostik (kecurigaan meningitis) maupun kepentingan terapi

Pemeriksaan cairan serebrospinal Mengukur & mengurangi tekanan cairan serebrospinal Menentukan ada tidaknya darah pada cairan serebrospinal Mendeteksi adanya blok subarakhnoid spinal Memberikan antibiotik intrathekal ke dlm kanalis spinal terutama kasus infeksi3. ElektrolitAda dua tipe elektrolit yang ada dalam tubuh, yaitu kation (elektrolit yang bermuatan positif) dan anion (elektrolit yang bermuatan negatif). Masing-masing tipe elektrolit ini saling bekerja sama mengantarkan impuls sesuai dengan yang diinginkan atau dibutuhkan tubuh. Beberapa contoh kation dalam tubuh adalah Natrium (Na+), Kaalium (K+), Kalsium (Ca2+), Magnesium (Mg2+). Sedangkan anion adalah Klorida (Cl-), HCO3-, HPO4-, SO4-. Dalam keadaan normal, kadar kation dan anion ini sama besar sehingga potensial listrik cairan tubuh bersifat netral. Pada cairan ektrasel (cairan diluar sel), kation utama adalah Na+ sedangkan anion utamanya adalah Cl-.. Sedangkan di intrasel (di dalam sel) kation utamanya adalah kalium (K+).Disamping sebagai pengantar aliran listrik, elektrolit juga mempunyai banyak manfaat, tergantung dari jenisnya. Contohnya :

Natrium : fungsinya sebagai penentu utama osmolaritas dalam darah dan pengaturan volume ekstra sel. Nilai normal Natrium serum : 135-145 mEq/L Kalium : fungsinya mempertahankan membran potensial elektrik dalam tubuh. Nilai normal Kalium serum : 3,5-5,2 mEq/L Klorida : fungsinya mempertahankan tekanan osmotik, distribusi air pada berbagai cairan tubuh dan keseimbangan anion dan kation dalam cairan ekstrasel. Nilai normal Klorida serum : 95-105 mEq/L Kalsium : fungsi utama kalsium adalah sebagai penggerak dari otot-otot, deposit utamanya berada di tulang dan gigi, apabila diperlukan, kalsium ini dapat berpindah ke dalam darah. Nilai normal Kalsium serum : 8,7-10,6 mg/dl Magnesium : Berperan penting dalam aktivitas elektrik jaringan, mengatur pergerakan Ca2+ ke dalam otot serta memelihara kekuatan kontraksi jantung dan kekuatan pembuluh darah tubuh. Nilai normal magnesium serum :100-200g/LWORKING DIAGNOSIS1,5-7

Berdasarkan gejala yang ada anak tersebut mengalami diare yang menyebabkan banyak kehilangan cairan elektrolit sehingga berakibat syok hipovolemik. Diare sendiri adalah kehilangan banyak cairan dan elektrolit melalui tinja. Bayi kecil mengeluarkan tinja kira-kira 5gr/kgBB/hari. Dasar semua diare adalah gangguan transportasi larutan usus, perpindahan air melalui membran usus berlangsung secara pasif dan hal ini ditentukkan oleh aliran larutan secara aktif maupun pasif, terutama natrium, klorida dan glukosa.Syok hipovolemik dapat berhubungan dengan dehidrasi, perdarahan internal atau eksternal, kehilangan cairan gastrointestinal (diare atau muntah), keluarnya urin sekunder akibat diuretik atau gangguan ginjal, atau kehilangan volume intravaskuler menuju interstitial sebagai akibat peningkatan permeabilitas vaskular (sebagai respons terhadap sepsis atau trauma). Dilatasi vena akibat berbagai penyebab (sepsis, cedera spinal, dan berbagai obat dan toksin) dapat menyebabkan keadaan hipovolemik relatif.Tanda-tanda SyokBila syok disebabkan oleh kehilangan darah atau cairan, tanda-tandanya adalah:

Penurunan tekanan darah

Kenaikan frekuensi nadi

Pucat

Berkeringat

Kulit dingin

Singkatnya, syok telah terjadi bila pasien yang sebelumnya hangat, kering, merah jambu, dan dengan nadi bagus, menjadi dingin, lembap dan pucat, dengan nadi buruk.a. NadiLihat dan awasi nadi pasien dengan seksama, dengan memperhatikan khusus:

Kecepatan

Volume, yang menunjukkan tekanan darah

Irama, aritmia tidak jarang pada anestesia, tetapi maknanya tidak selalu jelas.

b. Warna: Perhatikan tidak hanya sianosis tetapi juga kepucatan. Ini juga dilihat pertama pada cuping telinga.c. Kulit: Sentuh pasien untuk memperhatikan adanya keringatan dan suhu kulit kira-kira.d. Kehilangan darah: Taksir selalu jumlah darah yang hilang. Sekurang-kurangnya pasien dapat diklasifiksikan sebagai: berdarah banyak, berdarah sedang, tidak berdarah banyak.e. Pernapasan: Takipnea adalah karakteristik dan alkalosis respiratorius sering ditemukan apda tahap awal dari syok.Adanya syok memerlukan terapi segera, serta tegakkan diagnosis akurat. Periksa dengan teliti status hidrasi;

Periksa turgor kulit

Periksa membran mukosa

Periksa JVP, meningkat atau menurun.

Stadium-Stadium Syok5,6Syok memiliki beberapa stadium sebelum kondisi menjadi dekompensasi atau irreversible sebagaimana dilukiskan dalam gambar berikut:

1. Stadium 1: Anticipation Stage

Gangguan sudah ada tetapi bersifat lokal. Parameter-paramater masih dalam batas normal. Biasanya masih cukup waktu untuk mendiagnosis dan mengatasi kondisi dasar.

2. Stadium 2: Pre-Shock Slide Gangguan sudah bersifat sistemik. Parameter mulai bergerak dan mendekati batas atas atau batas bawah kisaran normal.

3. Stadium 3: Compensated ShockCompensated shock bisa berangkat dengan tekanan darah yang normal rendah, suatu kondisi yang disebut "normotensive, cryptic shock" Banyak klinisi gagal mengenali bagian dini dari stadium syok ini. Compensated shock memiliki arti khusus pada pasien DBD dan perlu dikenali dari tanda-tanda berikut: Capillaryrefill time > 2 detik; penyempitan tekanan nadi, takikardia, takipnea, akral dingin.4. Stadium 4: Decompensated Shock Reversible Disini sudah terjadi hipotensi. Normotensi hanya bisa dipulihkan dengan cairan intravena dan/atau vasopresor

5. Stadium 5: Decompensated Irreversible ShockKerusakan mikrovaskular dan organ sekarang menjadi menetap dan tak bisa diatasi.

DIFERENTIAL DIAGNOSIS3,5-71. Syok Hipovolemik et causa elektrolit immbalanceAda beberapa ion elektrolit yang berperan dalam mempertahankan cairan dalam tubuh, termasuk distribusi cairan intrasel dan ekstrasel, seperti natrium (Na), kalium (K), dan klorida (Cl). Untuk menggantikan kekurangan salah satu ion ini, memakan waktu lebih lama dibandingkan dengan menggantikan kekurangan air. Penyebab lain kekurangan elektrolit dan kekurangan air adalah diare, muntah, kelainan pada ginjal, luka bakar, atau penggunaan obat diuretik yang tidak terkontrol. Ada dua macam kelainan elektrolit yang terjadi yaitu kadarnya terlalu tinggi (hiper) dan kadarnya terlalu rendah (hipo). Peningkatan kadar konsentrasi Natrium dalam plasma darah atau disebut hipernatremia akan mengakibatkan kondisi tubuh terganggu seperti kejang akibat dari gangguan listrik di saraf dan otot tubuh.a. Hiponatremia

Hiponatremia adalah menurunnya kadar natrium dalam darah. Hiponatremia dapat disebabkan oleh diare yang kronik, muntah-muntah, pemeberian obat diuretik, asidosis metabolik. Akibat dari hiponatremia sendiri seperti kejang, gangguan otot dan gangguan syaraf.b. Hipokalemia

Hiopokalemia adalah menurunnya kadar kalium dalam darah. Penderita biasanya mengeluhkan badannya lemas dan tak bertenaga, hal ini terjadi mengingat fungsi kalium dalam menghantarkan aliran saraf di otot maupun tempat lain. Penyebab hipokalemia anatar lain, yaitu kehilangan cairan tubuh yang mengandung kalium seperti muntah berlebih, diare, terapi diuretik, obat-obatan, dan beberapa penyakit seperti gangguan ginjal dan sindroma Cushing.2. Syok Hipovolemik et causa HipoglikemikDidalam darah terdapat zat glukosa, glukosa ini gunanya untuk dibakar agar mendapatkan kalori atau energi. Sebagian glukosa yang ada dalam darah adalah hasil penyerapan dari usus dan sebagian lagi dari hasil pemecahan simpanan energi dalam jaringan. Hipoglikemia atau penurunan kadar gula darah merupakan keadaan dimana kadar glukosa darah berada di bawah normal, yang dapat terjadi karena ketidak seimbangan antara makanan yang dimakan, aktivitas fisik dan obat-obatan yang digunakan. Sindrom hipoglikemia ditandai dengan gejala klinis antara lain penderita merasa pusing, lemas, gemetar, pandangan menjadi kabur dan gelap, berkeringat dingin, detak jantung meningkat dan terkadang sampai hilang kesadaran (syok hipoglikemia). Dignosis hipoglikemi bila kadar glukosa