BAB I

PENDAHULUAN

Laringitis merupakan salah satu penyakit yang sering dijumpai pada daerah laring.

Laringitis merupakan suatu proses inflamasi pada laring yang dapat terjadi, baik secara

akut maupun kronik. Laringitis akut biasanya terjadi mendadak dan berlangsung dalam

kurun waktu kurang dari 3 minggu. Bila gejala telah lebih dari 3 minggu dinamakan

laringitis kronis. Salah satu bentuk laringitis kronis spesifik adalah laringitis

tuberkulosis.

Laringitis tuberkulosis adalah penyakit granulomatosa yang paling umum dari

laring dan seringkali dihubungkan dengan tuberkulosis paru aktif. Laringitis

tuberkulosis merupakan salah satu komplikasi dari tuberkulosis paru. Pada awal abad

ke-20, laringitis tuberkulosis mengenai 25-30% pasien tuberkulosis paru. Sedangkan

sekarang hanya 1% kasus laringitis tuberkulosis.1 Penurunan kejadiaan laringitis

tuberkulosis ini terjadi sebagai akibat dari peningkatan perawatan kesehatan masyarakat

dan perkembangan antituberkulosis yang efektif.

Penderita dengan laringitis tuberkulosis biasanya datang dengan gejala, seperti

disfonia, odynophagia, dyspnea, odynophonia, dan batuk. Obstruksi pernafasan bisa

terjadi pada stadium lanjut penyakit. Pemahaman bahwa karsinoma laring juga sering

menunjukkan gejala serupa merupakan keharusan untuk mengevaluasi laringitis. Gejala

pada saluran pernapasan seperti batuk kronis, hemoptisis dan gejala sistemik seperti

demam, keringat malam, dan penurunan berat badan merupakan gejala-gejala umum

yang sering dijumpai pada pasien dengan tuberkulosis.2

Pada laringitis tuberkulosis proses inflamasi akan berlangsung secara progresif

dan dapat menyebabkan kesulitan bernapas. Kesulitan bernafas ini dapat disertai stridor,

baik pada periode inspirasi, ekspirasi atau keduanya. Jika tidak segera diobati, stenosis

dapat berkembang, sehingga diperlukan trakeostomi. Akan tetapi, sering kali setelah

diberi pengobatan, tuberkulosis parunya sembuh tetapi laringitis tuberkulosisnya

1

menetap. Hal ini terjadi karena struktur mukosa laring yang sangat lekat pada kartilago

serta vaskularisasi yang tidak sebaik di paru, sehingga bila sudah mengeni kartilago,

pengobatannya lebih lama.3

Oleh karena itu, pembahasan mengenai laringitis tuberculosis lebih lanjut

diperlukan agar dapat memberi pengetahuan mengenai cara diagnosis dan

penatalaksanaan yang tepat guna mencegah komplikasi yang akan terjadi.

2

BAB II

LARINGITIS TUBERKULOSA

2.1. Anatomi Laring

Laring adalah bagian dari saluran pernafasan bagian atas yang merupakan suatu

rangkaian tulang rawan yang berbentuk corong dan terletak setinggi vertebra cervicalis

IV – VI, dimana pada anak-anak dan wanita letaknya relatif lebih tinggi. Laring pada

umumnya selalu terbuka, hanya kadang-kadang saja tertutup bila sedang menelan

makanan.4

Batas-batas laring berupa sebelah kranial terdapat aditus laringeus yang

berhubungan dengan hipofaring, di sebelah kaudal dibentuk oleh sisi inferior kartilago

krikoid dan berhubungan dengan trakea, di sebelah posterior dipisahkan dari vertebra

cervicalis oleh otot-otot prevertebral, dinding dan cavum laringofaring, serta di sebelah

anterior ditutupi oleh fascia, jaringan lemak, dan kulit. Sedangkan di sebelah lateral

ditutupi oleh otot-otot sternokleidomastoideus, infrahyoid, dan lobus kelenjar tiroid.3,4

Bangunan kerangka laring tersusun dari satu tulang, yaitu tulang hyoid dan

beberapa buah tulang rawan. Tulang hyoid berbentuk seperti huruf U, yang permukaan

atasnya dihubungkan dengan lidah, mandibula, dan tengkorak oleh tendo dan otot-otot. 3,4,5

Tulang rawan yang menyusun laring adalah kartilago epiglotis, kartilago

krikoid, kartilago aritenoid, kartilago kornikulata dan kartilago tiroid.3,4,5

Pada laring terdapat dua buah sendi, yaitu artikulasi krikotiroid dan artikulasi

krikoaritenoid. Ligamentum yang membentuk susunan laring adalah ligamentum

seratokrikoid (anterior, lateral, dan posterior), ligamentum krikotiroid medial,

ligamentum krikotiroid posterior, ligamentum kornikulofaringal, ligamentum hiotiroid

lateral, ligamentum hiotiroid medial, ligamentum hioepiglotika, ligamentum

3

ventrikularis, ligamentum vokal yang menghubungkan kartilago aritenoid dengan

kartilago tiroid dan ligamentum tiroepiglotika.3,4

Laring berbentuk piramida triangular terbalik dengan dinding kartilago tiroidea

di sebelah atas dan kartilago krikoidea di sebelah bawahnya. Os Hyoid dihubungkan

dengan laring oleh membrana tiroidea. Tulang ini merupakan tempat melekatnya otot-

otot dan ligamenta serta akan mengalami osifikasi sempurna pada usia 2 tahun.3,4

Gambar 1. Anatomi Laring

Anatomi Bagian Laring Dalam

Cavum laring dapat dibagi menjadi sebagai berikut:4

1. Supraglotis (vestibulum superior)

Yaitu ruangan diantara permukaan atas pita suara palsu dan inlet laring.

2. Glotis (pars media)

Yaitu ruangan yang terletak antara pita suara palsu dengan pita suara sejati serta

membentuk rongga yang disebut ventrikel laring Morgagni.

3. Infraglotis (pars inferior)

4

Yaitu ruangan diantara pita suara sejati dengan tepi bawah kartilago krikoidea.

Beberapa bagian penting dari dalam laring:4

Aditus Laringeus

Pintu masuk ke dalam laring yang dibentuk di anterior oleh epiglotis, lateral oleh

plika ariepiglotika, posterior oleh ujung kartilago kornikulata dan tepi atas m.

aritenoideus.

Rima Vestibuli.

Merupakan celah antara pita suara palsu.

Rima glottis

Di depan merupakan celah antara pita suara sejati, di belakang antara prosesus

vokalis dan basis kartilago aritenoidea.

Vallecula

Terdapat diantara permukaan anterior epiglotis dengan basis lidah, dibentuk oleh

plika glossoepiglotika medial dan lateral.

Plika Ariepiglotika

Dibentuk oleh tepi atas ligamentum kuadringulare yang berjalan dari kartilago

epiglotika ke kartilago aritenoidea dan kartilago kornikulata.

Plika Pyriformis (Hipofaring)

Terletak antara plika ariepiglotika dan permukaan dalam kartilago tiroidea.

Incisura Interaritenoidea

Suatu lekukan atau takik diantara tuberkulum kornikulatum kanan dan kiri.

5

Vestibulum Laring

Ruangan yang dibatasi oleh epiglotis, membrana kuadringularis, kartilago

aritenoid, permukaan atas proc. vokalis kartilago aritenoidea dan m.interaritenoidea.

Plika Ventrikularis (pita suara palsu)

Yaitu pita suara palsu yang bergerak bersama-sama dengan kartilago aritenoidea

untuk menutup glottis dalam keadaan terpaksa, merupakan dua lipatan tebal dari selaput

lendir dengan jaringan ikat tipis di tengahnya.

Ventrikel Laring Morgagni (sinus laringeus)

Yaitu ruangan antara pita suara palsu dan sejati. Dekat ujung anterior dari

ventrikel terdapat suatu divertikulum yang meluas ke atas diantara pita suara palsu dan

permukaan dalam kartilago tiroidea, dilapisi epitel berlapis semu bersilia dengan

beberapa kelenjar seromukosa yang fungsinya untuk melicinkan pita suara sejati,

disebut appendiks atau sakulus ventrikel laring.

Plika Vokalis (pita suara sejati)

Terdapat di bagian bawah laring. Tiga per lima bagian dibentuk oleh ligamentum

vokalis dan celahnya disebut intermembranous portion, dan dua per lima belakang

dibentuk oleh prosesus vokalis dari kartilago aritenoidea dan disebut intercartilagenous

portion.

6

Persarafan

Laring dipersarafi oleh cabang N. Vagus yaitu Nn. Laringeus Superior dan Nn.

Laringeus Inferior (Nn. Laringeus Rekuren) kiri dan kanan.4,5

1. Nn. Laringeus Superior.

Meninggalkan N. vagus tepat di bawah ganglion nodosum, melengkung ke depan

dan medial di bawah A. karotis interna dan eksterna yang kemudian akan bercabang

dua, yaitu : Cabang Interna ; bersifat sensoris, mempersarafi vallecula, epiglotis, sinus

pyriformis dan mukosa bagian dalam laring di atas pita suara sejati. Cabang Eksterna ;

bersifat motoris, mempersarafi m. Krikotiroid dan m. Konstriktor inferior.

2. N. Laringeus Inferior (N. Laringeus Rekuren).

Berjalan dalam lekukan diantara trakea dan esofagus, mencapai laring tepat di

belakang artikulasio krikotiroidea. N. laringeus yang kiri mempunyai perjalanan yang

panjang dan dekat dengan Aorta sehingga mudah terganggu. Merupakan cabang N.

vagus setinggi bagian proksimal A. subklavia dan berjalan membelok ke atas sepanjang

lekukan antara trakea dan esofagus, selanjutnya akan mencapai laring tepat di belakang

artikulasio krikotiroidea dan memberikan persarafan:

Sensoris, mempersarafi daerah sub glotis dan bagian atas trakea

Motoris, mempersarafi semua otot laring kecuali M. Krikotiroidea

Pendarahan

Laring mendapat perdarahan dari cabang A. Tiroidea Superior dan Inferior

sebagai A. Laringeus Superior dan Inferior.4,5

1. Arteri Laringeus Superior

Berjalan bersama ramus interna N. Laringeus Superior menembus membrana

tirohioid menuju ke bawah diantara dinding lateral dan dasar sinus pyriformis.

2. Arteri Laringeus Inferior

Berjalan bersama N. Laringeus Inferior masuk ke dalam laring melalui area

Killian Jamieson yaitu celah yang berada di bawah M. Konstriktor Faringeus Inferior,

7

di dalam laring beranastomose dengan A. Laringeus Superior dan memperdarahi otot-

otot dan mukosa laring.

Gambar 2. Sistem Arteri pada Laring

Darah vena dialirkan melalui V. Laringeus Superior dan Inferior ke V. Tiroidea

Superior dan Inferior yang kemudian akan bermuara ke V. Jugularis Interna.

Gambar 3. Sistem Vena pada Laring

Sistem Limfatik

Laring mempunyai tiga sistem penyaluran limfe, yaitu:4,5

8

1. Daerah bagian atas pita suara sejati, pembuluh limfe berkumpul

membentuk saluran yang menembus membrana tiroidea menuju kelenjar limfe cervical

superior profunda. Limfe ini juga menuju ke superior dan middle jugular node.

2. Daerah bagian bawah pita suara sejati bergabung dengan sistem limfe

trakea, middle jugular node, dan inferior jugular node.

3. Bagian anterior laring berhubungan dengan kedua sistem tersebut dan

sistem limfe esofagus. Sistem limfe ini penting sehubungan dengan metastase

karsinoma laring dan menentukan terapinya.

Gambar 4. Sistem Limfatik pada Laring

2.2. Fisiologi Laring

Laring mempunyai 3 (tiga) fungsi dasar yaitu fonasi, respirasi dan proteksi

disamping beberapa fungsi lainnya seperti terlihat pada uraian berikut:3,6,7,8

1. Fungsi Fonasi

Pembentukan suara merupakan fungsi laring yang paling kompleks. Suara

dibentuk karena adanya aliran udara respirasi yang konstan dan adanya interaksi antara

udara dan pita suara. Nada suara dari laring diperkuat oleh adanya tekanan udara

pernafasan subglotik dan vibrasi laring serta adanya ruangan resonansi seperti rongga

mulut, udara dalam paru-paru, trakea, faring, dan hidung. Nada dasar yang dihasilkan

dapat dimodifikasi dengan berbagai cara. Otot intrinsik laring berperan penting dalam

9

penyesuaian tinggi nada dengan mengubah bentuk dan massa ujung-ujung bebas dan

tegangan pita suara sejati.

2. Fungsi Proteksi.

Benda asing tidak dapat masuk ke dalam laring dengan adanya reflek otot-

otot yang bersifat adduksi, sehingga rima glotis tertutup. Pada waktu menelan,

pernafasan berhenti sejenak akibat adanya rangsangan terhadap reseptor yang ada pada

epiglotis, plika ariepiglotika, plika ventrikularis dan daerah interaritenoid melalui

serabut afferen N. Laringeus Superior. Sebagai jawabannya, sfingter dan epiglotis

menutup. Gerakan laring ke atas dan ke depan menyebabkan celah proksimal laring

tertutup oleh dasar lidah. Struktur ini mengalihkan makanan ke lateral menjauhi aditus

dan masuk ke sinus piriformis lalu ke introitus esofagus.

3. Fungsi Respirasi.

Pada waktu inspirasi diafragma bergerak ke bawah untuk memperbesar

rongga dada dan M. Krikoaritenoideus Posterior terangsang sehingga kontraksinya

menyebabkan rima glotis terbuka. Proses ini dipengaruhi oleh tekanan parsial CO2 dan

O2 arteri serta pH darah. Bila pO2 tinggi akan menghambat pembukaan rima glotis,

sedangkan bila pCO2 tinggi akan merangsang pembukaan rima glotis. Hiperkapnia dan

obstruksi laring mengakibatkan pembukaan laring secara reflektoris, sedangkan

peningkatan pO2 arterial dan hiperventilasi akan menghambat pembukaan laring.

Tekanan parsial CO2 darah dan pH darah berperan dalam mengontrol posisi pita suara.

4. Fungsi Sirkulasi.

Pembukaan dan penutupan laring menyebabkan penurunan dan peninggian

tekanan intratorakal yang berpengaruh pada venous return. Perangsangan dinding laring

terutama pada bayi dapat menyebabkan bradikardi, kadang-kadang henti jantung. Hal

ini dapat karena adanya reflek kardiovaskuler dari laring. Reseptor dari reflek ini adalah

baroreseptor yang terdapat di aorta. Impuls dikirim melalui N. Laringeus Rekurens dan

Ramus Komunikans N. Laringeus Superior. Bila serabut ini terangsang terutama bila

laring dilatasi, maka terjadi penurunan denyut jantung.

10

5. Fungsi Fiksasi.

Berhubungan dengan mempertahankan tekanan intratorakal agar tetap tinggi,

misalnya batuk, bersin dan mengedan.

6. Fungsi Menelan.

Terdapat 3 (tiga) kejadian yang berhubungan dengan laring pada saat

berlangsungnya proses menelan, yaitu: Pada waktu menelan faring bagian bawah (M.

Konstriktor Faringeus Superior, M. Palatofaringeus dan M. Stilofaringeus) mengalami

kontraksi sepanjang kartilago krikoidea dan kartilago tiroidea, serta menarik laring ke

atas menuju basis lidah, kemudian makanan terdorong ke bawah dan terjadi pembukaan

faringoesofageal. Laring menutup untuk mencegah makanan atau minuman masuk ke

saluran pernafasan dengan jalan menkontraksikan orifisium dan penutupan laring oleh

epiglotis.

Epiglotis menjadi lebih datar membentuk semacam papan penutup aditus

laringeus, sehingga makanan atau minuman terdorong ke lateral menjauhi aditus laring

dan maduk ke sinus piriformis lalu ke hiatus esofagus.

7. Fungsi Batuk.

Bentuk plika vokalis palsu memungkinkan laring berfungsi sebagai katup,

sehingga tekanan intratorakal meningkat. Pelepasan tekanan secara mendadak

menimbulkan batuk yang berguna untuk mempertahankan laring dari ekspansi benda

asing atau membersihkan sekret yang merangsang reseptor atau iritasi pada mukosa

laring.

8. Fungsi Ekspektorasi.

Dengan adanya benda asing pada laring, maka sekresi kelenjar berusaha

mengeluarkan benda asing tersebut.

9. Fungsi Emosi.

Perubahan emosi dapat menyebabkan perubahan fungsi laring, misalnya

pada waktu menangis, kesakitan, menggigit dan ketakutan.

11

2.3. Definisi

Laringitis merupakan suatu proses inflamasi pada laring yang dapat terjadi, baik

secara akut maupun kronik. Laringitis akut biasanya terjadi mendadak dan berlangsung

dalam kurun waktu kurang lebih 3 minggu. Bila gejala telah lebih dari 3 minggu

dinamakan laringitis kronis.

Radang akut laring pada umumnya merupakan kelanjutan dari rinofaringitis akut

(common cold). Sedangkan laringitis kronik merupakan radang kronis laring yang dapat

disebabkan oleh sinusitis kronis, deviasi septum yang berat, polip hidung atau bronkitis

kronis. Mungkin juga disebabkan oelh penyalahgunaan suara (vocal abuse) seperti

berteriak-teriak atau biasa berbicara keras.9

Laringitis kronis dibagi menjadi laringitis kronik non spesifik dan spesifik.

Laringitis kronik non spesifik dapat disebabkan oleh faktor eksogen (rangsangan fisik

oleh penyalahgunaan suara, rangsangan kimia, infeksi kronik saluran napas atas atau

bawah, asap rokok) atau faktor endogen (bentuk tubuh, kelainan metabolik). Sedangkan

laringitis kronik spesifik disebabkan tuberkulosis dan sifilis.10

Salah satu bentuk laringitis kronis spesifik adalah laringitis tuberkulosis.

Laringitis tuberkulosis adalah proses inflamasi pada mukosa pita suara dan laring yang

terjadi dalam jangka waktu lama yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium

tuberculosa.6

2.4. Epidemiologi

Sebagaimana insidensi dan prevalensi tuberkulosis paru yang mengalami

penurunan, kejadian laringitis tuberkulosis juga mengalami penurunan, meskipun

kecenderungan peningkatan kejadian laringitis tuberkulosis dalam beberapa tahun

terakhir.11

Dulu, dinyatakan bahwa penyakit ini sering terjadi pada kelompok usia muda

yaitu 20 – 40 tahun. Dalam 20 tahun belakangan, insidens penyakit ini pada penduduk

yang berumur lebih dari 60 tahun jelas meningkat. Saat ini tuberkulosis dalam semua

bentuk dua kali lebih sering pada laki-laki dibanding dengan perempuan. Tuberkulosis

laring juga lebih sering terjadi pada laki-laki usia lanjut, terutama pasien-pasien dengan

12

keadaan ekonomi dan kesehatan yang buruk, banyak diantaranya adalah peminum

alkohol.12

2.5. Etiologi

Hampir selalu disebabkan tuberkulosis paru. Setelah diobati biasanya

tuberkulosis paru sembuh namun laringitis tuberkulosisnya menetap, karena struktur

mukosa laring sangat lekat pada kartilago serta vaskularisasi tidak sebaik paru. Infeksi

laring oleh Mycobacterium tuberculosa hampir selalu sebagai komplikasi tuberkulosis

paru aktif, dan ini merupakan penyakit granulomatosis laring yang paling sering.10,11,12

2.6. Patogenesis

Laringitis tuberkulosis umumnya merupakan sekunder dari lesi tuberkulosis paru

aktif, jarang merupakan infeksi primer dari inhalasi basil tuberkel secara

langsung.10,11,12,13 Secara umum, infeksi kuman ke laring dapat terjadi melalui udara

pernapasan, sputum yang mengandung kuman, atau penyebaran melalui darah atau

limfe.9

Berdasarkan mekanisme terjadinya laringitis tuberkulosis dikategorikan menjadi 2

mekanisme, yaitu:

1. Laringitis Tuberkulosis Primer

Laringitis tuberkulosis primer jarang dilaporkan dalam literatur medis. Laringitis

tuberkulosis primer terjadi jika ditemukan infeksi Mycobacterium tuberculosa pada

laring, tanpa disertai adanya keterlibatan paru. Rute penyebaran infeksi pada laringitis

tuberkulosis primer yang saat ini diterima adalah invasi langsung dari basil tuberkel

melalui inhalasi.13,14 Berdasarkan penelitian yang dilakukan Shin dkk (2000),

menyatakan bahwa sebanyak 40,6% pasien dengan laringitis tuberkulosis memiliki paru

yang normal.15

2. Laringitis Tuberkulosis Sekunder

13

Laringitis tuberkulosis sekunder terjadi jika ditemukan infeksi laring akibat

Mycobacterium tuberculosa yang disertai adanya keterlibatan paru. Laringitis

tuberkulosis sekunder merupakan komplikasi dari lesi tuberkulosis paru aktif.

Mekanisme penyebaran infeksi ke laring dapat berupa penyebaran langsung di

sepanjang saluran pernapasan dari infeksi paru primer berupa sputum yang mengandung

kuman maupun penyebaran melalui sistem darah ataupun limfatik.9

Penyebaran Lewat Sputum (Bronkogen)

Penyebaran infeksi basil tuberkel ke laring melalui mekanisme bronkogenik

merupakan teori yang lazim dipahami. Adanya bronkogen dalam hal ini, sputum yang

mengandung bakteri M. tuberculosis mendasari patogenesis terjadinya laringitis

tuberkulosis. Terjadinya laringitis tuberkulosis dapat disebabkan oleh tersangkutnya

sputum yang mengandung basil tuberkulosis di laring, terutama pada struktur posterior

laring termasuk aritenoid, ruang interaritenoid, pita suara bagian posterior dan

permukaan epiglotis yang menghadap ke laring.11,12

Antigen dari basil TB yang berada di laring dicerna sel dendritik lalu dibawa ke

kelenjar limfe regional dan mempresentasikan antigen M. Tuberculosis ke sel Th1. Th1

kemudian berproliferasi dan dapat kembali ke tempat awal infeksi. Restimulasi oleh sel

penyaji setempat menghasilkan produksi IFN dan mengaktifasi makrofag. Bila

eliminasi mikroorganisme ini gagal akan berlanjut pada inflamasi kronik terjadi dimana

patogen persisten di dalam tubuh, maka terjadi pengalihan respon imun berupa reaksi

hipersensitifitas tipe lambat membentuk granuloma.16

Setelah kontak awal dengan antigen, sel Th disensitisasi, berproliferasi dan

berdiferensiasi menjadi sel DTH (delayed type hypersensitivity) dimana pengerahan

makrofag yang berkelanjutan akan membentuk sel-sel epitloid berupa sel datia dalam

granuloma.16

Tuberkel yang avaskular berisikan daerah perkijuan di tengah dikelilingi oleh sel

epiteloid dan di bagian perifer oleh sel-sel mononukleus. Kemudian tuberkel-tuberkel

ini bersatu membentuk nodul. Karena letaknya di subepitel, epitel yang melampisinya

14

mungkin hilang dan sering terjadi ulserasi dengan infeksi sekunder. Proses ini pertama

kali cenderung akan mengenai prosesus vokalis dan epiglotis.11,12

Adanya tuberkel mungkin akan merangsang terjadinya hiperplasia epitel dan

jaringan fibrosis subepitel. Hal ini mungkin bermanifestasi pada daerah interaritenoid

berupa penebalan yang menyerupai pakiderma. Prosesus vokalis mungkin di tutupi oleh

nodul yang menyerupai morbili. Hal ini merupakan manifestasi dari proses perbaikan

karena hanya ditemukan sedikit perkijuan pada lesi.11,12

Edema jelas pada keadaan lebih lanjut dan mungkin terjadi sebagai akibat

obstruksi jaringan limfe oleh granuloma. Edema dapat timbul di fossa interaritenoid,

kemudian ke aritenoid, plika vokalis, plika ventrikularis, epiglottis serta terakhir ialah

subglotik. Epiglotis dan jaringan ikat di atas aritenoid merupakan tempat yang paling

tampak edema.9,11,12

Penyembuhan tuberkulosis laring disertai oleh pembentukan kapsul jaringan

fibrosa dan jaringan menggantikan tuberkel.

Penyebaran Melalui Limfohematogen

Selain mekanisme bronkogenik, penyebaran M. tuberculosis pada laring dapat

juga melalui sistem limfohematogen. Penyebaran melalui sistem limfohematogen

biasanya mengenai laring anterior dan epiglotis.15

2.7. Gambaran Klinis

Secara klinis manifestasi laringitis tuberkulosis terdiri dari 4 stadium yaitu:9,10,12

1. Stadium infiltrasi

2. Stadium ulserasi

3. Stadium perikondritis

4. Stadium pembentukan tumor

Stadium Infiltrasi

15

Mukosa laring bagian posterior mengalami pembengkakan dan hiperemis pada

bagian posterior, kadang-kadang dapat mengenai pita suara. Pada stadium ini mukosa

laring berwarna pucat.

Kemudian di daerah submukosa terbentuk tuberkel, sehingga mukosa tidak rata,

tampak bintik berwarna kebiruan. Tuberkel makin membesar dan beberapa tuberkel

yang berdekatan bersatu, sehingga mukosa diatasnya meregang. Pada suatu saat, karena

sangat meregang, maka akan pecah dan terbentuk ulkus.

Stadium Ulserasi

Ulkus yang timbul pada akhir stadium infiltrasi membesar. Ulkus ini dangkal,

dasarnya ditutupi perkijuan dan dirasakan sangat nyeri oleh pasien.

Stadium Perikondritis

Ulkus makin dalam sehingga mengenai kartilago laring terutama kartilago

aritenoid dan epiglottis. Dengan demikian terjadi kerusakan tulang rawan, sehingga

terbentuk nanah yang berbau, proses ini akan melanjut dan terbentuk sekuester. Pada

stadium ini pasien sangat buruk dan dapat meninggal dunia. Bila pasien dapat bertahan

maka proses penyakit berlanjut dan msuk dalam stadium terakhir yaitu

fibrotuberkulosis.

Stadium Fibrotuberkulosis

Pada stadium ini terbentuk fibrotuberkulosis pada dinding posterior, pita suara

dan subglotik.

Berdasarkan Shin dkk (2000), temuan pada laringitis tuberkulosis dapat

dikategorikan menjadi empat grup, antara lain (a) lesi ulserasi (40,9%), (b) lesi

inflamasi non spesifik (27,3%), (c) lesi polipoid (22,7%), dan (d) lesi massa

ulcerofungative (9,1%).14

16

Gambar 5. Temuan Laringoskopi pada Laringitis Tuberkulosis, A. Lesi Ulseratif

(pada seluruh laring), B. Lesi Granuloma (pada glotis posterior), C. Lesi Polyploid

(pada plika vokalis palsu kanan), D. Lesi Nonspesifik (pada plika vokalis kanan)

Gejala Klinis

Tergantung pada stadiumnya, disamping itu terdapat gejala sebagai berikut:

- Rasa kering, panas, dan tertekan di daerah laring.

- Suara parau yang berlangsung berminggu-miggu, sedangkan pada stadium lanjut

dapat timbul afoni.

- Hemoptisis.

- Nyeri waktu menelan yang lebih hebat bila dibandingkan dengan nyeri karena

radang lainnya, merupakan tanda yang khas.

- Keadaan umum buruk.

- Pada pemeriksaan paru (secara klinis dan radiologis) terdapat proses aktif

(biasanya pada stadium eksudatif atau pada pembentukan kaverne).

17

2.8. Diagnosis

Diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang.

1. Anamnesa

Pada anamnesa dapat ditanyakan:

-Kapan pertama kali timbul serta faktor yang memicu dan mengurangi gejala

-Riwayat pekerjaan, termasuk adanya kontak dengan bahan yang dapat memicu

timbulnya laringitis seperti debu, asap.

-Penggunaan suara berlebih

-Penggunaan obat-obatan seperti diuretik, antihipertensi, antihistamin yang dapat

menimbulkan kekeringan pada mukosa dan lesi pada mukosa.

-Riwayat merokok

-Riwayat makan

-Suara parau atau disfonia

-Batuk kronis terutama pada malam hari

-Stridor karena adanya laringospasme bila sekret terdapat disekitar pita suara

-Disfagia dan otalgia

2. Gejala dan Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik, tampak sakit berat, demam, terdapat stridor inspirasi,

sianosis, sesak nafas yang ditandai dengan nafas cuping hidung dan/atau retraksi

dinding dada, frekuensi nafas dapat meningkat, dan adanya takikardi yang tidak sesuai

dengan peningkatan suhu badan merupakan tanda hipoksia.

3. Laboratorium

- Pemeriksaan Bakteriologik

Bahan pemeriksaan

Pemeriksaan bakteriologik untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunyai arti

yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. Bahan untuk pemeriksaan

bakteriologik ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan

18

bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar (bronchoalveolar lavage/BAL), urin,

faeces dan jaringan biopsi (termasuk biopsi jarum halus/BJH).

Cara pengumpulan dan pengiriman bahan

Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS):

Sewaktu / spot (dahak sewaktu saat kunjungan)

Pagi (keesokan harinya)

Sewaktu / spot (pada saat mengantarkan dahak pagi) atau setiap pagi 3 hari

berturut-turut.

- Kultur kuman

Peran biakan dan identifikasi M.tuberkulosis pada penanggulangan TB khususnya

untuk mengetahui apakah pasien yang bersangkutan masih peka terhadap OAT yang

digunakan.

4. Laringoskopi direk atau indirek

Pemeriksaan dengan laringoskop direk atau indirek dapat membantu menegakkan

diagnosis. Dari pemeriksaan ini plika vokalis berwarna merah dan tampak edema

terutama di bagian atas dan bawah glotis.

Gambar 6. Laringitis Tuberkulosis

5. Foto toraks

19

Untuk melihat apabila terdapat pembengkakan dan adanya gambaran tuberkulosis

paru. CT scanning dan MRI juga dapat digunakan dan memberikan hasil yang lebih

baik. Gambaran radiologik yang dicurigai sebagai lesi TB aktif :

- Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan

segmen superior lobus bawah.

- Kavitas, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau

nodular.

Gambar 7. Foto Toraks Tuberkulosis Paru

6. Pemeriksaan patologi anatomi

Pada gambaran makroskopi tampak permukaan selaput lendir kering dan

berbenjol-benjol sedangkan pada mikroskopik terdapat epitel permukaan menebal dan

opaque, pembentukan granuloma, sel besar Langhans, serbukan sel radang menahun

pada lapisan submukosa.

20

Gambar 8. Histopatologi Laringitis Tuberkulosis

2.9. Diagnosis Banding

Diagnosis banding laringitis tuberculosis, antara lain:9,10,12

- Laringitis luetika

Laringitis luetika seringkali memberikan gejala yang sama dengan laringitis

tuberkulosis. Akan tetapi, radang menahun ini jarang ditemukan. Laringitis luetika

terjadi pada stadium tertier dari sifilis, yaitu stadium pembentukan guma. Apabila gma

pecah, maka timbul ulkus. Ulkus inimempunyai sifat yang khas, yaitu sangat dalam,

bertepi dengan dasar yang keras, berwarna merah tua serta mengeluarkan eksudat yang

berwarna kekuningan. Ulkus tidak menyebabkan nyeri dan menjalar sangat cepat,

sehingga bila tidak terbentuk proses ini akan menjadi perikondritis.

- Karsinoma laring

Karsinoma laring memberikan gejala yang serupa dengan laringitis tuberkulosa.

Serak adalah gejala utama karsinoma laring, namun hubungan antara serak dengan

tumor laring tergantung pada letak tumor.

2.10. Penatalaksanaan

1. Terapi non medikamentosa

- Mengistirahatkan pita suara dengan cara pasien tidak banyak berbicara.

21

- Menghindari iritan yang memicu nyeri tenggorokan atau batuk misalnya goreng-

gorengan, makanan pedas.

- Konsumsi cairan yang banyak.

- Berhenti merokok dan konsumsi alkohol.

2. Terapi medikamentosa : Obat antituberkulosis (OAT)

Obat yang digunakan untuk TBC digolongkan atas dua kelompok yaitu:

Obat primer:

- INH (isoniazid)

- Rifampisin

- Etambutol

- Streptomisin

- Pirazinamid

Obat sekunder:

- Exionamid

- Paraaminosalisilat

- Sikloserin

- Amikasin

- Kapreomisin

- Kanamisin

Tabel 1. Dosis Obat Anti Tuberkulosis

Obat Dosis harian

(mg/kgbb/hari)

Dosis

2x/minggu

(mg/kgbb/hari)

Dosis

3x/minggu

(mg/kgbb/hari)

INH 5-15

(maks.300 mg)

15-40

(maks.900 mg)

15-40

(maks.900 mg)

Ripampisin 10-20 10-20 15-20

22

(maks.600 mg) (maks.600 mg) (maks.600 mg)

Pirazinamid 15-40

(maks.2 g)

50-70

(maks.4g)

15-30

(maks.3g)

Etambutol 15-25

(maks.2,5 g)

50

(maks2,5g)

15-25

(maks. 2,5 g)

Streptomisin 15-40

(maks. 1 g)

25-40

(maks. 1,5 g)

25-40

(maks. 1,5 g)

3. Operatif

Tindakan operatif dilakukan dengan tujuan untuk pengangkatan sekuester.

Trakeostomi diindikasikan bila terjadi obstruksi laring.

Trakeostomi

Trakeostomi adalah tindakan membuat lubang pada dinding depan/anterior trakea

untuk bernafas. Trakeostomi dilakukan atas indikasi, berikut:

-Mengatasi obstruksi laring

-Mengurangi ruang rugi (dead air space) di saluran napas bagian atas seperti

daerah rongga mulut, sekitar lidah, dan faring.

-Mempermudah penghisapan secret dari bronkus pada pasien yang tidak dapat

mengeluarkan secret secara fisiologik.

-Untuk memasang respirator (alat bantu pernapasan).

Untuk menambil benda asing dari subglotik, apabila tidak mempunyai fasilitas

bronkoskopi.

Trakeostomi pada kasus laringitis tuberkulosis dilakukan atas indikasi yaitu jika

terjadi obstruksi laring dan mengurangi ruang rugi di saluran napas bagian atas seperti

daerah rongga mulut, sekitar lidah, dan faring.

2.11. Prognosis

23

Tergantung pada keadaan sosial ekonomi pasien, kebiasaan hidup sehat serta

ketekunan berobat. Bila diagnosa dapat ditegakkan pada stadium dini maka

prognosisnya baik.4,5

2.12. Komplikasi

Pada laringitis akibat peradangan yang terjadi dari daerah lain maka dapat terjadi

inflamasi yang progresif dan dapat menyebabkan kesulitan bernafas. Kesulitan bernafas

ini dapat disertai stridor baik pada periode inspirasi, ekspirasi atau keduanya. Pada

laringitis tuberkulosis dapat terjadi sekuele, di antaranya stenosis glotis posterior,

stenosis subglotis, paralisis plika vokalis, dan persisten disfonia

24

BAB III

PENYAJIAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Hamdani

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 52 tahun

Pekerjaan : Petani

Alamat : Langsa

Agama : Islam

Tanggal masuk RS : 05 Agustus 2014

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : pasien datang dengan keluhan suara serak sejak 20 hari yang

lalu

Keluhan tambahan : batuk (+), mata terasa gatal (+), telinga terasa gatal (+), dan

hidung terasa gatal (+) disertai rasa nyeri saat menelan.

Riwayat Penyakit Sekarang

Tuan Hamdani datang ke RSUD Langsa dengan keluhan suara serak sejak 20

hari yang lalu disertai nyeri saat menelan. Suara serak didahului dengan batuk yang

25

sudah dialami pasien sejak 6 bulan yang lalu, dahak (-), darah (-), demam (-), keringat

malam(-).

Pasien juga mengeluhkan 4 hari sebelum ke rumah sakit suaranya hilang. Pasien

juga mengalami penurunan selera makan dan terjadi penurunan berat badan.pasien juga

mengeluhkan mata terasa gatal (+), telinga terasa gatal (+), hidung terasa gatal (+), dan

disertai nyeri saat menelan.

Riwayat Penyakit Dahulu : disangkal oleh pasien

Riwayat Penyakit Keluarga : disangkal oleh pasien

Riwayat pemakaian obat : pasien pernah berobat ke dokter spesialis paru

dan di berikan obat anti tuberkulosis dan diberikan OAT

tetapi pasien mengaku tidak terjadi perubahan.

III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS LOKALIS

Telinga

Inspeksi, Palpasi

Telinga kanan Telinga kiri

Aurikula Hiperemis : -

Edema : -

Massa : -

Hiperemis : -

Edema : -

Massa : -

Preaurikula Hiperemis : - Fistula : -

Edema : -

Hiperemis : - Fistula : -

Edema : -

26

Massa : - Massa : -

Retroaurikula Hiperemis : - Fistula : -

Edema : -

Massa : -

Hiperemis : - Fistula : -

Edema : -

Massa : -

Palpasi Nyeri pergerakan : -

Nyeri tekan tragus : -

Nyeri tekan aurikula : -

Nyeri pergerakan : -

Nyeri tekan tragus : -

Nyeri tekan aurikula : -

Otoskopi :

Telinga kanan Telinga kiri

MAE Edema : -

Hiperemis : -

Massa : -

Furunkel : -

Sekret : -

Serumen : -

Edema : -

Hiperemis : -

Massa : -

Furunkel : -

Sekret : -

Serumen : -

Membran

Timpani

Perforasi : -

Warna : -

Hiperemis : -

Refleks Cahaya : +

Perforasi : -

Warna : -

Hiperemis : -

Refleks Cahaya : +

27

Hidung dan Sinus Paranasal

Inspeksi, Palpasi :

- Kemerahan pada daerah hidung (-)

- Deviasi tulang hidung (-)

- Bengkak daerah hidung (-) dan sinus paranasal (-)

- Krepitasi tulang hidung (-)

- nyeri tekan hidung (-)

Rinoskopi Anterior :

Rinoskopi anterior Cavum nasi dextra Cavum nasi sinistra

Mukosa hidung Hiperemis : -

Massa : -

Sekret : -

Atrofi : -

Mukus : -

Pucat : -

Hiperemis : -

Massa : -

Sekret : -

Atrofi : -

Mukus : -

Pucat : -

Septum Deviasi : -

Dislokasi : -

Deviasi : -

Dislokasi : -

Konka inferior dan

media

Hipertrofi : -

Atrofi : -

Sekret : -

Hipertrofi : -

Atrofi : -

Sekret :

Meatus inferior dan Sekret : - Sekret : -

28

media Polip : - Polip : -

Rinoskopi Posterior : -

Tenggorokan

Inspeksi, Palpasi :

Mukosa Orofaring : -

Hiperemis : +

Massa : -

Nyeri : +

Tonsil T2 / T2

Laringoskopi Indirek : Dari pemeriksaan ini plika vokalis berwarna merah dan tampak edema

terutama di bagian atas dan bawah glotis.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto thorax

Darah rutin

V. DIAGNOSIS BANDING

1. Laringitis TB

2. Laringitis luetika

3. Karsinoma laring

29

VI. DIAGNOSA KERJA

Laringitis TB

VII. TATALAKSANA

Non Medikamentosa :

Istirahat pita suara

Hindari iritan

Konsumsi cairan yang banyak

Berhenti merokok dan konsumsi alkohol

Medikamentosa

Obat primer:

- INH (isoniazid)

- Rifampisin

- Etambutol

- Streptomisin

- Pirazinamid

Obat sekunder:

- Exionamid

- Paraaminosalisilat

- Sikloserin

- Amikasin

- Kapreomisin

- Kanamisin

30

VIII. PROGNOSIS

dubia ad malam

FOLLOW UP PASIEN

Hari / tanggal Nama Keluhan Diagnosa Pemeriksaan anjuran

05/08/2014 Hamdani -Ku: compos

mentis

-Td : 130/80

-RR: 24 kali/i

-Temp: 36,6

-Pols: 80 kali/i

Keluhan:

-suara serak

-Nyeri

menelan

-Batuk

-Mata terasa

gata

-Telinga gatal

-Hidung

terasa gatal

- laringitis TB

- Laringitis

Iuetika

- karsinoma

laring

- foto toraks

- cek darah rutin

31

BAB IV

HASIL DISKUSI LAPORAN KASUS

Pasien ini diduga mengalami Laringitis TB , karena sesuai dgn gejala yang

dikeluhkan , yaitu disfonia yang berlangsung berminggu - minggu hingga afonia , batuk

lebih kurang 6 bulan dan keluhan nyeri ketika menelan . serta pada pemeriksaan

laringoskopi indirect di dapatkan plika vokalis berwarna merah dan tampak edema terutama

di bagian atas dan bawah glotis. Disfonia hingga afonia terjadi karena adanya tuberkel –

tuberkel yang merangsang terjadinya hiperplasia epitel dan jaringan fibrosis subepitel yang akan

membentuk nodul yang akhirnya menutupi prosesus vokalis hingga terjadilah disfonia hingga

afonia. Batuk berbulan – bulan terjadi karena ditemukan infeksi Mycobacterium tuberculosa

yang di curigai juga menyerang bagian paru pasien. Keluhan nyeri ketika menelan timbul akibat

adanya peradangan hebat pada laring dan juga dicurigai karena adanya ulkus yang dangkal yang

dasarnya ditutupi oleh perkijuan. Plika vokalis berwarna merah dan tampak edema terutama

dibagian atas dan bawah glotis karena terjadi peradangan yang hebat pada daerah laring serta

akibat obstruksi jaringan limfe oleh granuloma.

Pasien disarankan untuk melakukan pemeriksaan.

Pemeriksaan laboratorium (bakteriologik dan kultur kuman)

Laringoskopi indirect

Foto toraks

Pemeriksaan patologi anatomi

32

BAB V

KESIMPULAN

Tuberkulosa laring hampir selalu disebabkan tuberkulosis paru. Setelah diobati biasanya

tuberkulosis paru sembuh namun laringitis tuberkulosisnya menetap, karena struktur

mukosa laring sangat lekat pada kartilago serta vaskularisasi tidak sebaik paru, sehingga

bila sudah mengenai kartilago, pengobatannya lebih lama.

Secara klinis tuberkulosa laring terdiri dari 4 stadium, yaitu : stadium infiltrasi, stadium

ulserasi, stadium perikondritis, stadium pembentukan tumor (fibrotuberkulosis).

Diagnosa laringitis tuberculosis ditegakkan berdasarkan pada anamnesis, gejala dan

pemeriksaan fisik, laringoskopi direct dan indirect, laboratorium, foto toraks, dan

pemeriksaan patologi anatomi.

Terapinya dibagi menjadi medikamentosa dan pembedahan. Terapi non medikamentosa

yaitu mengistirahatkan pita suara dengan cara pasien tidak banyak berbicara,

menghindari iritan yang memicu nyeri tenggorokan atau batuk misalnya goreng-

gorengan, makanan pedas, konsumsi cairan yang banyak, berhenti merokok dan

konsumsi alkohol. Sedangkan terapi medikamentosa adalah OAT (Obat Anti

Tuberkulosis). Terapi pembedahannya pengangkatan sekuester dan trakeostomi bila

terjadi obstruksi laring.

Prognosisnya tergantung pada keadaan sosial ekonomi pasien, kebiasaan hidup

sehat serta ketekunan berobat. Bila diagnosa dapat ditegakkan pada stadium dini maka

prognosisnya baik.

33

DAFTAR PUSTAKA

1. Yvette E Smulders, dkk. Laryngeal tuberculosis presenting as a supraglottic carcinoma: a case report and review of the literature. Smulders et al; licensee BioMed Central Ltd. 2009 [Diakses tanggal 28 April 2012]. Didapatkan dari: http://www.jmedicalcasereports.com/content/3/1/9288

2. Gupta, Summer K, Gregory N. Postma, Jamie A. Koufman. Laryngitis. Dalam: Bailey, Byron, Johnson, Jonas T. editor. Head & Neck Surgery – Otolaryngology, edisi ke-4. Newlands: Lippincott William & Wilkins; 2006. Hal 831-832.

3. Soepardi EA, Iskandar N. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan Kepala Leher: Disfonia. Edisi Keenam. Jakarta: Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2008. Hal 231-234

4. Ballenger, J.J. Anatomy of the larynx. In : Diseases of the nose, throat, ear, head and neck. 13th ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1993.

5. Snell, Richard S. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran: Anatomi Laring. Edisi keenam. Jakarta: EGC; 2006. Hal 805-813.

6. Adam GL, Boies LR, Higler PA. Boies Buku Ajar Pentakit THT, Edisi keenam. Jakarta: EGC; 1999. Hal 369-377

7. Lee, K.J. Cancer of the Larynx. In; Essential Otolaryngology Head and Neck Surgery . Eight edition. Connecticut: McGraw-Hill; 2003. Hal 724-736, 747, 755-760.

8. Woodson, G.E. Upper airway anatomy and function. In : Byron J. Bailey. Head and Neck Surgery-Otolaryngology. Third edition. Volume 1. Philadelphia: Lippincot Williams and Wilkins; 2001. Hal 479-486.

34

9. Soepardi EA, Iskandar N. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Teggorok Kepala Leher : Kelainan Laring, Edisi keenam. Jakarta: Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2008. Hal 238-241

10. Mansjoer A, Kapita Selekta Kedokteran, Laringitis, Edisi Ketiga. Jakarta: Penerbit Media Aesculapius; 2006. Hal 126-127

11. Probst, Rudolf, Gerhard Grevers, Heinrich Iro. Basic Otorhinolaryngology : Infectious Disease of Larynx and Trachea. New York: Thieme; 2006. Hal 354-361

12. Ballenger JJ, Penyakit Telinga Hidung, Tenggorok Kepala dan Leher, Penyakit Granulomatosis Kronik Laring, Edisi ketigabelas. Jakarta: Penerbit Binarupa Aksara; hal 547-558

13. Keyvan Kiakojuri, Mohammad Reza Hasanjani Roushan. Laryngeal tuberculosis without pulmonary involvement. Caspian J Intern Med 3(1): Winter 2012: 3(1): 397-399.

14. Mehndirattan, Anil, Pravin Bhatn, Lamartine D’Costa. Primary tuberculosis of

Larynx. Ind J tub 1997. 44.211. Didapat dari: http://lrsitbrd.nic.in/IJTB/Year

%201997/Octuber%201997/OCT1997%20J.pdf

15. Shin JE, Nam SY, Yoo SJ, Kim SY. Changing trends in clinical manifestations of laryngeal tuberculosis. Laryngoscope 2000; 110: 1950-1953s.

16. Baratawijdaja KG. Imunologi Dasar Edisi 7. Balai penerbit FK UI. Jakarta. 2006; h. 145, 170-173.

35