KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Kelompok

Adis Anggulasi

Awalia Bella Rizki

Devica Kesuma Ulung

Dwi Restarina

Fitri Farhani

Juzry Sidik

Yoga teguh Guntara

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HADAYATULLAH JAKARTA

2013

KASUS

Peter 73 tahun laki2 dimasukkan ke ICU dengan type II (hypercarbic) gagal nafas 

(non penumonic). Dia mempunyai riwayat COPD dan merokok 30 batang/hari, sebelum

masuk RS dia cukup baik dan tak ada riwayat masuk ICU. Setahun yang lalu dia dirawat di

RS karena COPD yang mengalami perburukan.

Sebelumnya pasien menggunakan ventilasi non invasif (NIV) di ruang rawat

intermediate. Dia diintubasi dan diventilasi dengan biphasic possitive airways pressure

(BIPAP). Pada pengkajian ditemukan hasil AGD: PH 7.2, PaCO2 11 kPa, PaO2 7.5 kPa,

HCO3. 30 mmoL/L, base excess -6 mmol/L, FiO2 0.4 (40%), inspiratory pressure 25 cm

H2O, PEEP 10 cm H2O, set respiratory rate 14 x/menit

Setelah  24 jam dengan ventilasi BIPAP, AGD mulai normal dan tindakan weaning

dilakukan dengan menurunkan mandatory respiratory rate 8/menit. Peter terlihat ada usaha

untuk bernafas. Dua jam kemudian mode  ventilation dirubah ke  continous positive airways

pressure (CPAP)  5 cm H2O dengan  pressure support 25 cmH2O; akan tetapi, Peter

kemudian mulai tampak kelelahan.  Tidal volume turun dari 500 ke  300 mL. Dan  total RR

meningkat dari 20 ke  35. Pernafasan Peter breathing menunjukkan penurunan dan dia

menggunakan seluruh otot-otot bantu pernafasan. Dia menjadi tachycardi, tachypnea,

hypertensi dan kelelahan.

A. ISTILAH ASING

Hipercarbic :

1. Hipercarbic adalah peningkatan PaCO2 lebih dari 40 di arteri, dan PH < 7.25.

(www.espertconsulbook.com)

COPD :

1. Sekelompok penyakit paru-paru yang berlangsung lama dan ditandai oleh

peningkatan resistensi terhadap aliran udara. (Irman Soemantri, 2007)

2. PPOK adalah penyakit paru kronik yang ditandai oleh hambatan aliran udara di

saluran napas yangbersifat progressif nonreversibel atau reversibel parsial. PPOK

terdiri dari bronkitis kronik dan emfisemaatau gabungan keduanya.

Ventilasi non invasive :

1. Teknik ventilasi mekanis tanpa menggunakan pipa trakea (endotrakeal tube) pada

jalan nafas.

Indikasi; keadaan gagal nafas akut, seperti pada PPOK, eksaserbasi , edema paru

kardiogenik, keadaan immunocompromised. (Jurnal Anestesiologi Indonesia, 2010)

Ruang rawat intermediet :

1. Unit perawatan semi intensive yang diberikan bagi pasien dengan gangguan

kardiovaskuler yang sudah stabil.( www.pjnhk.go.id)

Biphasic positive airways pressure :

1. BIPAP adalah continue positive airway CPAP mode use during noninvasive positive

pressure ventilation. It delivers a preset inspiratory positive airway pressure atau IPAP

atau EPAP

PEEP 10 cm H2O :

1. PEEP meningkatkan kapasitas residu fungsional paru dan sangat penting untuk

meningkatkan PaO2 yg refrakter. Nilai PEEP selalu dimulai dari 5 cmH2O. Setiap

perubahan pada PEEP harus berdasarkan analisa gas darah, toleransi dari PEEP,

kebutuhan FiO2 dan respon kardiovaskular. (Medicalsurgical.com)

Weaning :

1. Menyapih dari ventilasi mekanik adalah proses mengurangi dukungan ventilasi, akhirnya mengakibatkan penderita bernafas secara spontan dan yang diekstubasi. (http://ceaccp.oxfordjournals.org/content/5/4/113.full)

2. Weaning (penyapihan) merupakan suatu tindakan yang dilakukan dimana staff perawatan intensif mencoba untuk mendapatkan pasien bernapas tanpa bantuan ventilator mekanik. Indikasi: ketika pasien cukup pulih/ pasien sering bernapas spontan dan hanya sedikit dibantu oleh ventilator (http://www.thoracic.org/clinical/critical-care/patient-information/icu-devices-and-proced)

Mandatory respiratory rate :

Continue positive airway pressure :

1. Tindakan yang menggunakan tekanan udara ringan untuk menjaga jalan nafas agar

tetap terbuka. (www.nhlbi.nih.gov/health/helath-topics/topics/cpaptopic 2010)

Tidal volume :

1. Jumlah udara yang terlibat dalam satu kali inhalasi dan ekshalasi normal. Rata-rata

volume tidal adalah 500 ml, tetapi banyak orang sering mempunyai volume tidal yang

lebih rendah karena nafas cepat. (Brunner Suddart,2004)

Pressure Support :

1. This is a spontaneus mode of ventilation.

Base accexcess :

1. Merupakan hasil dri metabolisme asam piruvat yang terjadi secara anaerob pada

hipoperfusi jaringan akibat perdarahan yang tidak teratasi. (Journalunair.ac.id 2010)

B. IDENTIFIKASI MASALAH1. Apa penyebab, tanda gejala, komplikasi , perawatan, penanganan pertama dari

hypercarbic?

Hypercarbia merupakan salah satu tipe dari Gagal nafas akut yaitu :1. Hypoxemic : PaO2 <50-60 or poor PaO2 :FiO2 ratio

2. Hypercarbia : Pa CO2 > 50 dengan diikuti asidosis (jatunya PH <7,25)

3. Campuran : termasuk dari kedua jenis diatas

Mengenal gagal nafas akut : Tanda dan Gejala

Hypoxia

Hypercarbia

Penyebab Hypercarbia :

Kegagalan pernapasan akut hypercarbic = ketidakmampuan tubuh untuk

mempertahankan PaCO2 yang normal.

Disebabkan oleh satu atau lebih faktor di menit alveolar Persamaan ventilasi: VA =

(VT - VD) f

Ket : Vt: volume tidal

VA:

VD:

F :Laju pernafasan

Penurunan VT atau f (laju pernapasan)

Peningkatan ruang mati (VD)

- Hipovolemia- Embolus paru

Takipnea, dispnea

Takikardia

Disoriantasi

Agitasi

Sianosis

Takikardi bradikardi

Aritmia

Somnolen

Coma

Takipnea, dispnea

Takikardia

Vasodilatasi

Sakit kepala

konfusi

Takipnea

Takikardi

Halusinasi

Somnolen

coma

Mild to moferate

Mild to moferate

severe

severe

- Cardiac output Buruk- Tekanan udara tinggi relatif terhadap tekanan perfusi paru

kelelahan otot pernapasan (COPD, asma)

Tindakan untuk Hypercarbia :

1. Tekanan Ventilasi non-invasif positif

Indikasi :- Masalah dengan Ventilasi

Disfungsi otot respirasi, kurangnya pengembangan, meningkatnya resisten

jalan nafas/obstruksi

- Masalah pada oksigenasi

Hypoxemia,kerja berlebihan pernafasan

- Penurunan kebutuhan oksigen miokard; Syok

- Manajemen elevasi ICP

Pilihan :

- Non-Invasif : BiPAP, CPAP

Memberikan dukungan ventilasi tanpa invasif nafas buatan

Semakin dimanfaatkan di UGD dan ICU pengaturan

Pengobatan yang berharga untuk kedua akut dan kronis kegagalan

pernapasan

CPAP : Continuous Positive Airway Pressure

Memberikan tekanan konstan selama kedua inspirasi + ekspirasi "³

meningkatkan kapasitas residu fungsional, membuka runtuh alveoli "³

meningkatkan

oksigenasi, menurunkan WOB (work of Breathing)

Pengaturan awal: kisaran 5,10 cmH20

Sering digunakan dalam CHF, apnea tidur obstruktif

BiPAP : Bilevel Positive Airway Pressure

Inspirasi positive airway pressure (IPAP) dan positive airway ekspirasi

tekanan (EPAP)

EPAP = PEEP

Pengaturan awal: 10 cm H20 IPAP / 5 cm H20 EPAP, menyesuaikan untuk

mencapai Vt, tujuan ABG

Ideal sebagai tambahan untuk eksaserbasi PPOK

Kontra Indikasi Tekanan Ventilasi non-invasif positif Pernapasan

Ketidakstabilan hemodinamik

Iskemia miokard

Ketidakmampuan untuk melindungi jalan napas (status mental)

Hipoksemia berat

Trauma Wajah

Dua kategori utama pasien pada Tekanan Ventilasi non-invasif positif :

COPD :

• Eksaserbasi peningkatan WOB, kelelahan otot, hypercarbia• NIPPV membongkar otot-otot pernapasan, meningkatkan Vt, menurun RR gas ditingkatkan pertukaran

• Membantu terhadap terapi konvensional• Biasanya menggunakan BiPAP modalitas• Beberapa data untuk sukses dalam asma akut serta

CHF :

• kegagalan pernapasan Hypoxemic 2/2 kongesti vaskuler paru, interstisialedema dan edema alveolar

• NIPPV merekrut alveoli, meningkatkan FRC menurun WOB, meningkatkan VQ mismatch, menurunkan preload dan afterload karena tekanan intrathoracic positif

• Ajun ke diuresis, mengurangi afterload

• CPAP umumnya dianggap baris pertama tapi BiPAP mungkin hanya sebagai efektif dan aman (data terbatas)

- Invasif :ventilasi mekanik

2. Ventilasi mekanik

Indikasi : Apnea atau pernapasan yang akan datang

Eksaserbasi COPD dengan pernapasan akut

asidosis DAN kontraindikasi untuk NIPPV.

Kelemahan neuromuskular dengan pernapasan akut

asidosis.

Ketidakstabilan hemodinamik.

Proteksi jalan nafas akibat disfungsi neurologis

(status mental )

Manajemen peningkatan tekanan intrakranial

Asidosis metabolik yang sangat besar.

2. Apa saja penyebab dan komplikasi COPD?Penyebab COPDPenyebab utama COPD adalah merokok . Kemungkinan mengembangkan COPD meningkat semakin Anda merokok dan semakin lama Anda telah merokok . Beberapa kasus COPD disebabkan oleh asap , debu , polusi udara dan kelainan genetik , tetapi ini jarang .

Etiologi Chronic Obstructive Pulmonary Disease (emedicine.medscape.com, 2012):1. Cigarette smoking

2. Environmental factors

3. Airway hyperresponsiveness

4. Alpha1-antitrypsin deficiency

5. Intravenous drug use

6. Immunodeficiency syndromes

7. Vasculitis syndrome

8. Connective tissue disorders

9. Salla disease

Komplikasi Chronic Obstructive Pulmonary Disease (www.lung.ca, 2011):

1. Frequent chest infections, including pneumonia and the flu (influenza)

2. Pulmonary hypertension: higher-than-usual blood pressure in the arteries of the

lungs

3. Heart problems

4. Osteopenia or osteoporosis, the thinning of the bones

5. Eye problems like glaucoma and cataracts

6. Cachexia: losing body mass and muscles, losing your appetite, feeling nauseated

and weak

7. Malnutrition: not getting enough nutrients from food, not eating enough

8. Weak muscles

9. Lung cancer

Komplikasi :

a. Korpulmonale

b. Pneumotoraks  spontan sekunder

c. Infeksi paru

d. Gagal napas.

3. Bagaimana pengaruh COPD terhadap penyakit gagal nafas dan hypercarbic?Pada orang dengan COPD, komplikasi yang paling umum terjadi adalah infeksi pernafasan. Sistem pernafasan merespon terhadap proses infeksi termasuk dengan meningkatkan frekuensi pernafasan , iritasi mukosa, dan peningkatan pembentukan sputum. Karena respon setempat ini, klien dapat mengalami spasme bronkus dan perubahan dalam pola pembentukan sputum mereka . jika infeksi tetap tidak bisa teratasi, akibatnya adalah peningkatan kerja bernafas dan akibat akhir gagal nafas.(Niluh Gede Yasmin, KMB)

4. Bagaimana hasil lab normal, jika ada yang tidak normal bagaimana hubungannya dengan penyakit pasien?Brooker, Chris. 2008

- PH : 7,2 - 7,35-7,45- PaCo2 : 11 Kpa - 2,6-6,0 kPa- PaO2 : 7,5 Kpa - 10,0-13,3 kPa- Hco3: 30 mmol - 22-26 mmol/l- Base exceess : -6 mmol - -2 sampai +2- Fi02: 0,4 - FIO2 = 1 slma a10 meni- Inspiratory pressure : 25 cm h20- Peep : 10 cm h20- Set respiraory rate : 14x/meit

- Rendahnya PaO2 merupakan vasokontriktor pulmonal yang kuat. Vasokontriksi meningkatkan tekanan arteri pulmonal. Jika terjadi hipertensi pulmonal dalam waktu yang lama, peningkatan beban kerja pada ventrikel jantung kanan akhirnya akan mengalami gagal ventrikel kanan atau disebut kor-pulmonale.

5. Apa saja kriteria pemasangan ventilasi non invasife, dan apa saja macam-macamnya?

Indikasi Ventilasi noninvasif adalah penyakit paru kronik yang berat, hipoventilasi nocturnal

yang berhubungan dengan disfungsi saraf otot, gagal napas akut seperti

keadaaneksaserbasi penderita penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), gagal napas

hipoksemik akibat acute respiratory distress syndrome (ARDS), pneumonia pada

pasien dengan atau tanpa immunocompromised, trauma, edemaparu kardiogenik dan

penderita yang sulit dilakukan penyapihan (weaning) dari ventilasi invasif.

Menurut Pontopidan (2003), seseorang perlu mendapat bantuan ventilasi non invasif

(ventilator) bila :

a)      Frekuensi napas lebih dari 35 kali per menit.

b)      Hasil analisa gas darah dengan O2 masker PaO2 kurang dari 70 mmHg.

c)      PaCO2 lebih dari 60 mmHg

d)     AaDO2 dengan O2 100 % hasilnya lebih dari 350 mmHg.

e)      Vital capasity kurang dari 15 ml / kg BB.

Macam-macamnya :

1. Ventilasi tekanan negative

Prinsip ventilasi tekanan negatif adalah memberikan tekanan pada dinding toraks dan

abdomen untuk mencapai tekanan dibawah tekanan atmosfir saat inspirasi. Tekanan

ini menyebabkan rongga toraks mengembang dan terjadi penurunan tekanan di pleura

dan alveolar sehingga menimbulkan perbedaan tekanan yang memungkinkan udara

masuk ke alveoli.

Ventilator tekanan negatif mempunyai duakomponen utama yaitu keadaan kedap

udara (airtight) dibuat melalui ruang yang menutupi rongga toraks dan abdomen

secara ketat serta pompa untuk menimbulkan perbedaan tekanan di dalam ruang

tersebut. Jenis ventilator tekanan negative antara lain tank ventilator (Iron lung), shell

ventilator (chest cuirras), wrap ventilator (pneumobelt) dan rocking bed.

Manfaat lain ventilasi tekanan negatif biladibandingkan dengan ventilasi tekanan

positif yang menggunakan sungkup muka (mask) adalah penderita masih dapat

berbicara, batuk, menelan dan

makan selama penggunaan ventilator.

2. Ventilasi tekanan positif

Noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) atau ventilasi tekanan positif

merupakan ventilasi noninvasif yang lebih efektif dan nyaman dibandingkan dengan

cara ventilasi noninvasif lainnya dan lebih banyak digunakan selama dekade terakhir.

Ventilasi tekanan positif

menggunakan sungkup atau alat pengubung (interface) untuk menghantarkan udara

dari ventilator tekanan positif melalui hidungatau mulut sehingga udara masuk jalan

napas. Prinsip

ventilasi tekanan positifadalah memberikan udara dengan tekanan positif atau diatas

tekanan atmosfir secara intermiten ke dalam jalan napas, meningkatkan tekanan

transpulmoner sehingga terjadi pengembangan paru. Ventilasi tekanan positif dapat

digunakan pada keadaan gagal napas akut maupun kronik.

Beberapa jenis ventilator yaitu volume ventilators, pressure ventilators, Bilevel

positive airway pressure (BiPAP) atau Continous positive airway pressure (CPAP).

Kontra indikasi NPPV

- Trauma atau luka bakar pada wajah

- Pembedahan pada wajah, jalan napas atas, atau

- saluran cerna bagian atas

- Sumbatan jalan napas atas

- Tidak mampu melindungi jalan napas

- Hipoksemia yang mengancam jiwa

- Hemodinamik tidak stabil

- Penyakit penyerta yang berat

- Gangguan kesadaran

- Kejang/ gelisah

- Muntah

- Sumbatan usus besar

- Sekret jalan napas berlebihan

- Gambaran konsolidasi pada foto toraks

- Pneumotoraks yang belum diatasi

Jurnal Anestesiologi Indonesia.

6. Apa saja kriteria pemasangan ventilasi BIPAP, indikasi serta kontraindikasinya?Non-Invasif : BiPAP, CPAP

Memberikan dukungan ventilasi tanpa invasif nafas buatan

Semakin dimanfaatkan di UGD dan ICU pengaturan

Pengobatan yang berharga untuk kedua akut dan kronis kegagalan

pernapasan

CPAP : Continuous Positive Airway Pressure

Memberikan tekanan konstan selama kedua inspirasi + ekspirasi "³

meningkatkan kapasitas residu fungsional, membuka runtuh alveoli "³

meningkatkan

oksigenasi, menurunkan WOB (work of Breathing)

Pengaturan awal: kisaran 5,10 cmH20

Sering digunakan dalam CHF, apnea tidur obstruktif

BiPAP : Bilevel Positive Airway Pressure

Inspirasi positive airway pressure (IPAP) dan positive airway ekspirasi

tekanan (EPAP)

EPAP = PEEP

Pengaturan awal: 10 cm H20 IPAP / 5 cm H20 EPAP, menyesuaikan untuk

mencapai Vt, tujuan ABG

Ideal sebagai tambahan untuk eksaserbasi PPOK

Kontra Indikasi Tekanan Ventilasi non-invasif positif Pernapasan

Ketidakstabilan hemodinamik

Iskemia miokard

Ketidakmampuan untuk melindungi jalan napas (status mental)

Hipoksemia berat

Trauma Wajah

Dua kategori utama pasien pada Tekanan Ventilasi non-invasif positif :

COPD :

• Eksaserbasi peningkatan WOB, kelelahan otot, hypercarbia• NIPPV membongkar otot-otot pernapasan, meningkatkan Vt, menurun RR gas ditingkatkan pertukaran

• Membantu terhadap terapi konvensional• Biasanya menggunakan BiPAP modalitas• Beberapa data untuk sukses dalam asma akut serta

7. Kenapa volume tidal turun?Pada kasus volume tidal menurun sebagai akibat dari kenaikan nafas yang cepat.(keperawatan medikal bedah, Niluh Gede Yasmin Asih.Cristantie efendie)

8. Apa indikasi dan kontraindikasi tindakan weaning?Syarat weaning dari ventilator :- Sadar- Hemodynamic stabil- Penyebab respiratory failure telah teratasi- FiO2 < 50%- Gangguan lain telah teratasi : elektrolit, asam basa, perdarahan

9. Apa hubungan mandatory respiratory rate dengan tindakan weaning?Menyampaikan sejumlah serangkaian napas wajib dikendalikan sementara weaning (penyapihan) memungkinkan pasien berventilasi untuk bernafas secara spontan (dan tanpa bantuan) antara napas wajib. Penyapihan terjadi dengan perlahan-lahan

mengurangi tingkat ventilator set, memungkinkan pasien untuk secara bertahap mengambil alih fungsi pernapasan (http://rc.rcjournal.com/content/58/11/1992.full)

10. Kenapa dua jam kemudian ventilation di rubah e continous positive airways pressure?

Pada kasus, terlihat pasien mulai ada usaha untuk bernafas dan AGD mulai normal. Karena dari itu, ventilation dirubah ke CPAP untuk tetap memberikan bantuan tekanan positif yang kontinu selama siklus respirasi.Tekanan positif yang diberikan juga tidak boleh terlalu tinggi, normalnya antara 2-7cm Hg, supaya tidak mengganggu venous return. http://www.slideshare.net/gunkariesti/ventilator-dr-adilatri

11. Bagaimana asuhan keperawatan yang dapat diberikan ke pasien?

Data subjektif Data objektif

Peter , 73 tahun. Laki-laki hasil AGD: PH 7.2, PaCO2 11 kPa, PaO2 7.5 kPa, HCO3. 30 mmoL/L, base excess -6 mmol/L, FiO2 0.4 (40%), inspiratory pressure 25 cm H2O, PEEP 10 cm H2O, set respiratory rate 14 x/menit

Peter mempunyai riwayat COPD dan merokok 30 batang/hari, sebelum masuk RS dia cukup baik dan tak ada riwayat masuk ICU.

Pernafasan Peter menunjukkan penurunan

dan dia menggunakan seluruh otot-otot

bantu pernafasan. Dia menjadi tachycardi,

tachypnea, hypertensi dan kelelahan.

No Diagnosa Keperawatan(NANDA)

Perencanaan

Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

1. Gangguan ventilasi spontan

2. Kerusakan pertukaran gas b/d kurangnya suplai O2Ditandai dengan :

- Nilai AGD abnormal-

Status respirasiSetelah diberikan perawatan selama 3x 24 jam, diharapkan:- Pasien dapat bernafas

- Manajemen asam basa tubuh

- Manajemen jalan napas

- Monitor respirasi

dengan mudah- Tidak ada sianosis- PO2 dan PCO2 dalam

batas normal

- Monitor TTV

3. Intoleransi aktifitas b/dDitandai dengan :Pasien menjadi tachycardi, tachypnea, hypertensi dan kelelahan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam pasien dapat :

- Melakukan aktivitas secara mandiri

- Merasakan kenyamanan

- Kebutuhan persoanal hygiennya terpenuhi

Ambulasi- Kaji kemampuan

pasien dalam mobilisasi

- Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADL secara mandiri sesuai kemampuan

- Bantu pemenuhan kebutuhan ADL

- membuat lingkungan pasien nyaman

Self-Care personal Hygiene- bantu pasien untuk

melakukan personal Hygiene seperti mandi, oral hygiene

DAFTAR PUSTAKA

Brunner, Suddart. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta. EGC. 2004

Brooker, Chris. Ensiklopedia keperawatan. Jakarta. EGC. 2008

Jurnal Anestesiologi Indonesia. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FK Undip/ RSUP

Dr. Kariadi, Semarang. Volume II, Nomor 3, Tahun 2010.

Riyanto, Rudi. 2007. Cermin Dunia Kedokteran. EGC: Jakarta

Soemantri, Irman. Asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan system

pernapasan.2007.Salemba Medika,

http://www.lung.ca/diseases-maladies/copd-mpoc/what-quoi/index_e.php

http://emedicine.medscape.com/article/297664-overview

www.espertconsulbook.com

www.nhlbi.nih.gov/health/helath-topics/topics/cpaptopic 2010

http://ceaccp.oxfordjournals.org/content/5/4/113.full

http://www.thoracic.org/clinical/critical-care/patient-information/icu-devices-and-proced

www.pjnhk.go.id 11 januari 2007

http://www.slideshare.net/gunkariesti/ventilator-dr-adilatri

http://rc.rcjournal.com/content/58/11/1992.full