Pendahuluan

Asma dan PPOK merupakan penyakit kronik yang sering ditemukan. Asma adalah penyakit

heterogen yang biasanya ditandai dengan peradangan saluran nafas kronik. Hal ini

didefinisikan dengan riwayat gejala mengi, sesak nafas, dan batuk yang bervariasi dari waktu

dan intensitas dengan variabel keterbatasan aliran udara. Penyakit Paru Obstruktif Kronik

sendiri merupakan penyakit umum yang dapat dicegah dan diobati, ditandai dengan hambatan

aliran udara presisten yang biasanya progresif dan dihubungkan dengan respon peradangan

kronik di saluran nafas dan paru terhadap partikel atau gas berbahaya. Eksarsebasi dan

komorbiditas berkontribusi terhadap tingkat keparahan dari individu secara keseluruhan.

Asma PPOK sindrom overlap didefinisikan sebagai suatu hambatan jalan nafas yang tidak

sepenuhnya reversibel, disertai dengan tanda atau gejala peningkatan reversibilitas obstruksi.

Asma PPOK sindrom overlap ditandai dengan hambatan aliran udara presisten dengan

beberapa gejala/tanda yang menyerupai asthma dan beberapa biasanya berhubungan dengan

PPOK. Oleh karena itu, ACOS diidentifikasi dengan gejala/tanda yang bersamaan antara

Asthma dan COPD. Penderita ACOS memiliki faktor risiko gabungan antara perokok, atopik

dan umumnya terjadi pada usia yang lebih muda dibandingkan dengan penderita PPOK.

Pasien ACOS memiliki frekuensi dan keparahan yang lebih tinggi dibanding penderita

PPOK.1,2

Epidemiologi

Studi epidemiologi melaporkan peningkatan frekuensi diagnosa overlap dengan

bertambahnya umur, dengan prevalensi diperkirakan <10% pada pasien berumur kurang dari

50 tahun dan >50% pada pasien berusia 80 tahun atau lebih. Kelompok pasien yang memiliki

ciri overlap syndrome asma-PPOK adalah perokok dengan asma dan penderita bukan

perokok dengan asma lama yang berkembang menjadi PPOK. Pada studi terhadap 1546

pasien, dilaporkan bahwa penderita ACOS memiliki kualitas hidup yang buruk dibandingkan

dengan penderita Asma atau PPOK sendiri. Marco et al, melaporkan pada populasi di negara

Italia, prevalensi asma PPOK sindrom overlap meningkat menurut usia yaitu 1,6% usia 20-44

tahun, 2,1% pada 45-64 tahun, dan 4,5% pada 65-84 tahun.3,4

1

Gambar 1. Persentasi jumlah pasien ACOS menurut usia6

Patofisiologi

ACOS didukung oleh "Dutch hypothesis" yang menyatakan bahwa asma dan hipe rreaktivitas

saluran napas mempengaruhi pasien untuk PPOK di kemudian hari. Asma, PPOK, bronkitis

kronis, dan emfisema memiliki ekspresi atau komponen yang berbeda dari penyakit saluran

napas tunggal. Adanya komponen-komponen ini dipengaruhi oleh faktor host dan

lingkungan.3,4,5

Terdapat tiga karakterisitik klinik umum pada penyakit paru obstruktif, yaitu inflamasi

saluran nafas, obstruksi saluran nafas dan hiperresponsif bronkial (BHR). Inflamasi kronik

ditandai dengan peningkatan eosinofilik yang di perantarai sel CD4 pada asma, sedangkan

neutrofilik diperantarai oleh CD8 pada PPOK. Asap rokok dapat menimbulkan inflamasi dan

remodelling yang muncul pada asma dan PPOK. Asap rokok menyebabkan pola inflamasi

dan steroid menjadi resisiten. Penderita asma yang merokok memiliki lebih banyak neutrofil

di saluran nafas dari pada eosinofil yang menyerupai PPOK. Berdasarkan histopatologi dab

studi lain inflamasi pada jaringan paru besar(diameter >2mm) terjadi pada PPOK dan kecil

(diameter <2mm) pada asma.3

Pada penyakit paru obstruktif dan sindrom overlap, kita dapat melihat fenomena remodelling.

Remodelling terdiri dari edema mukosa, inflamasi, hipersekresi mukus, pembentukan plak

mukus, hipertrofi fan hiperplasia dari otot halus saluran nafas. Peningkatan ketebalan dinding

pada pasien overlap dapat dilihat pada CT scan resolusi tinggi, hasil ini merupakan obstruksi

saluran nafas pada sebagian besar penyakit saluran nafas dan lebih sering pada asma

dibanding PPOK. Selain itu, peningkatan dinding fibrosis saluran nafas dilaporkan terjadi

pada asma dan PPOK. Remodelling saluran nafas terjadi sepanjang traktus respiratorius,

2

tetapi remodelling pada saluran nafas kecil bertanggung jawab atas penurunan fungsi paru

pada PPOK dan asma yang lama. Pada asma yang lama, kita dapat temukan obstruksi saluran

nafas, sama seperti PPOK. Studi melaporkan bahwa 16% penderita asma ditemukan memiliki

inkomplet reversibilitas saluran nafas setelah 21 sampai 33 tahun.3,6

Hiperresponsif bronkial (BHR) merupakan suatau respon berlebihan yang dapat terjadi pada

penyakit inflamasi saluran nafas yang dapat mencetuskan bronkospasme. Pencetusnya antara

lain, binatang, tepung, serangga, jamur, debu, dingin, polusi, asap rokok, uap kimia, aktifitas,

stress, dan lainnya. Orang yang diketahui BHR pada beberapa pencetus didapatkan memiliki

respon terhadap terapi bronkodilator. BHR dapat terlihat pada semua pasien asma, terutama

pada mereka yang memiliki gejala. Prevalensi BHR meningkat sampai 10-20% pada

penderita usia tua, perokok.3

Asma dan PPOK mungkin dapat diselingi oleh proses eksarsebasi, tetapi pada sindrom

overlap didapatkan peningkatan tiga kali lipat frekuensi dan keparahan eksarsebasi.

Eksarsebasi meningkatkan morbiditas, mortalitas dan beban ekonomi. Eksarsebasi pada

pasien overlap dapat terjadi 2 sampai 2,5 kali dari eksarsebasi PPOK. Pada studi PLATINO,

dilaporkan ACOS memiliki risiko tinggi terhadap eksarsebasi dibandingkan dengan PPOK.

Eksarsebasi dipicu kebanyakan oleh infeksi saluran nafas viral atau bakteri dan dapat

menimbulkan hilangnya fungsi paru.3

Gambar 2. Mekanisme Eksarsebasi

3

Diagnosis

Zeki et al mengemukakan bahwa ACOS terbagi atas 2 fenotip klinik, yaitu asma dengan

obstruksi parsial jalan nafas yang reversibel dengan atau tanpa emfisema atau produksi

kapasitas difus karbon monoksida (Dlco) sampai <80% dan PPOK dengan emfisema yang

obstruksi jalan nafas yang reversibel atau parsial dengan atau tanpa faktor lingkungan.

Sedangkan Louie et al, mengemukakan kriteria mayor pada ACOS, yaitu tenaga medis

mendiagnosa asma dan PPOK pada pasien yang sama, riwayat atopik(alergi) dengan

peningkatan total IgE, usia lebih dari 40 tahun, riwayat merokok lebih dari 10 tahun, hasil

FEV1 post bronkodilator <80% dan FVC <70%. Lalu kriteria minor seperti peningkatan

pada FEV1 >12% atau >200ml post terapi bronkodilator dengan albuterol.

Berikut, adalah ciri-ciri yang dapat membedakan Asma, PPOK dan ACOS menurut GINA

2014 :

Tabel 1. Ciri Asthma, PPOK dan ACOS1

Ciri Asthma, PPOK dan ACOSCiri Asma PPOK ACOS

Usia terjadi Onset

Biasanya saat masa anak-anak, tetapi bisa terjadi pada umur kapanpun

Biasanya pada usia >40 tahun

Biasanya pada usia >40 tahun, mungkin memiliki gejala pada masa anak-anak

Pola perjalanan penyakit

Gejala mungkin bervariasi dari waktu

ke waktu, sering terdapat keterbatasan aktivitas, dipicu oleh aktivitas, emosi, debu

dan kontak alergen

Gejala kronik yang berkelanjutan,terutama saat aktivitas

Gejala saluran nafas termasuk sesak saat

ekspirasi yang persisten

Fungsi Paru

Terjadi atau riwayat keterbatasan aliran

udara, reversibel pada BD, AHR

FEV1 mungkin membaik dengan

terapi, tetapi post BD FEV1/FVC <0,7

persists

Keterbatasan aliran udara tidak sepenuhnya

reversibel, tetapi sering pada riwayat

atau variabilitas sekarang

Fungsi paru dengan gejala

Mungkin normal dengan gejala

Keterbatasan aliran udara yang persisten

Keterbatasan aliran udara yang persisten

RPD dan RPK

Kebanyakan pasien memiliki riwayat alergi

dan asma pada masa kecil

Riwayat terhadap paparan berbahaya

dan gas (asap rokok, dan asap kendaraan)

Riwayat terdiagnosa asma, alergi, dan RPK asma dan riwayat paparan

Perjalanan Penyakit

Membaik secara spontan atau dengan

terapi

Biasanya progresif, meskipun dengan

terapi

Gejala biasanya berkurang dengan terapi, progesifitas

4

biasanya terjadi dan sangat membutuhkan

terapi

X foto Thoraks Biasanya normalHiperinflasi dan

kelainan lain pada PPOK

Sama dengan PPOK

Eksarsebasi

Eksarsebasi dapat terjadi, tetapi risiko

dapat diturunkan dengan terapi

Eksarsebasi dapat diturunkan dengan terapi. Jika terjadi

komorbiditas berhubungan terhadap

gangguan

Eksarsebasi mungkin lebih sering dari

PPOK tetapi dapat diturunkan dengan

terapi. komorbiditas berhubungan

terhadap gangguan

Tipe Inflamasi saluran nafas

Eosinofil

Neutrofil di sputum, limfosit di saluran

nafas, dapat memiliki inflamasi sistemik

Eosinofil dan atau Netrofil di sputum

Berdasarkan GINA 2014, ACOS didiagnosis dengan cara :1,7

1. Riwayat penyakit obstruksi jalan nafas kronik, yang hanya dapat dikonfirmasi dengan

spirometri

2. Riwayat pajanan pajanan asap rokok, dan pencetus lainnya

3. Pada pemeriksaan fisik didapatkan sinusitis, wheezing dan ronkhi

4. X foto thoraks

5. Asma kontrol tes atau PPOK assesment test.

6. Menggunakan algoritma 5 langkah GINA untuk diagnosis dan pengobatan awal.

Algortima ini merekomendasikan pendekatan klinis yang mendukung diagnosis asma

atau PPOK diikuti pembandingan jumlah fitur yang mendukung asma atau PPOK.

7. Mengevaluasi kepastian diagnosis asma atau PPOK atau menyarankan ACOS

sebagai diagnosis

5

Tabel 2. Perbandingan spirometri Asma, PPOK dan ACOS1

6

Gambar 2. Algoritma diagnostik ACOS1

7

Penatalaksanaan

Tujuan dari pemberian terapi pada keterbatasan jalan nafas kronik adalah untuk mengontrol

gejala dan mencegah eksarsebasi untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas. Oleh karena

sindrom ini sering muncul pada populasi dengan usia tua, mungkin probabilitas tinggi

terhadap adverse reaction pada terapi kortikosteroid inhalasi maupun sistemik. Martinez et

al, merekomendasikan terapi denggan kombinasi kortikosteroid inhalasi(ICS), long acting β

agonis (LABA) dengan atau tanpa long acting anticholinergic agent(LAMA). Penghentian

merokok, suplementasi oksigen, rehabilitasi paru dan vaksin bertujuan untuk intervensi. Saat

ini, masih belum ada data klinik untuk membantu penerapan terapi intervensi pada ACOS.5,7,8

Berdasarkan pengalaman klinik, kami merekomendasikan pendekatan terhadapa gejala.

Untuk obstruksi dinamik atau hiperinflasi, bronkodilator mungkin sangat berguna.

Penggunaan LAMA dosis tunggal atau dengan kombinasi LABA mungkin tepat dalam

penanganan sindrom overlap, tetapi ini masih harus dijelaskan lebih lanjut. Pada pasien

dengan bronkospasme dideskripsikan dan didemonstrasikan penggunaan bronkodilator dan

ICS. Terapi tambahan seperti reseptor leukotriene antagonis, 5-lipoxygenase inhhibitor,

methylxanthines atau omalizumab layak dipelajari lebih lanjut dan diberikan pada spesialis

paru dan alergi.5,8

Oleh karena prevalensi ACOS meningkat pada usia tua, penargetan non respiratorius

berkaitan dengan usia dapat mempengaruhi penyakit respiratorius. Hal ini terdiri dari gejala

obstruksi nasal (non alergi atau rhinitis alergi, mucosal dryness atau gejala vasomotor)

dengan irigasi nasal, steroid nasal dan antikolinergik nasal. Selain itu, penanganan faktor

komorbiditas seperti gagal jantung atau aspirasi kronik penting, terutama GERD atau VCD.

Rekomendasi ini didapatkan berdasarkan pengalaman klinis pada populasi ACOS di

UCDMC.5,8

Kesimpulan

Asma PPOK sindrom overlap didefinisikan sebagai suatu hambatan jalan nafas yang tidak

sepenuhnya reversibel, disertai dengan tanda atau gejala peningkatan reversibilitas obstruksi.

Asma PPOK sindrom overlap ditandai dengan hambatan aliran udara presisten dengan

beberapa gejala/tanda yang menyerupai asthma dan beberapa biasanya berhubungan dengan

PPOK. Studi epidemiologi melaporkan peningkatan frekuensi diagnosa overlap dengan

bertambahnya umur. Kelompok pasien yang memiliki ciri overlap syndrome asma-PPOK

8

adalah perokok dengan asma dan penderita bukan perokok dengan asma lama yang

berkembang menjadi PPOK. Penderita ACOS memiliki kualitas hidup yang buruk

dibandingkan dengan penderita Asma atau PPOK sendiri. ACOS didukung oleh "Dutch

hypothesis" yang menyatakan bahwa asma dan hipe rreaktivitas saluran napas mempengaruhi

pasien untuk PPOK di kemudian hari. Asma, PPOK, bronkitis kronis, dan emfisema memiliki

ekspresi atau komponen yang berbeda dari penyakit saluran napas tunggal. Adanya

komponen-komponen ini dipengaruhi oleh faktor host dan lingkungan. Terdapat tiga

karakterisitik klinik umum pada penyakit paru obstruktif, yaitu inflamasi saluran nafas,

obstruksi saluran nafas dan hiperresponsif bronkial (BHR). Untum mengemukakan diagnosis

ACOS terdapat kriteria mayor pada, yaitu tenaga medis mendiagnosa asma dan PPOK pada

pasien yang sama, riwayat atopik(alergi) dengan peningkatan total IgE, usia lebih dari 40

tahun, riwayat merokok lebih dari 10 tahun, post bronkodilator FEV1 dengan hasil <80% dan

FEV1.FVC <70%. Lalu kriteria minor seperti peningkatan pada FEV1 >12% atau >200ml post

terapi bronkodilator dengan albuterol. Berdasarkan GINA, ACOS dapat didiagnosis dengan

menggunakan algoritma lima langkah. Terapi ACOS dilakukan dengan kombinasi

kortikosteroid inhalasi(ICS), long acting β agonis (LABA) dengan atau tanpa long acting

anticholinergic agent(LAMA). Penghentian merokok, suplementasi oksigen, rehabilitasi paru

dan vaksin bertujuan untuk intervensi. Saat ini, masih belum ada data klinik untuk membantu

penerapan terapi intervensi pada ACOS.

Daftar Pustaka

1. Global Initiative for Asthma. Diagnosis of diseases of chronic airflow limitation:

asthma, COPD and Asthma-COPD Overlap Syndrome (ACOS).

2014. www.ginasthma.org/local/uploads/files/AsthmaCOPDOverlap.pdf.

2. Matu A. Thoracic emergency. USA. Clinic review articles emergency medicine

clinics of north america, 2012.

3. Pappaiwanou A, Zarogoulidis P, Porpodis K, Spyratos D, et al. Asthma-chronic

obstructive pulmonary disease overlap syndrome (ACOS) : current literature review.

2014. www.jthoracdis.com

4. D’silva L, Nair P. Textbook of pulmonary and critical care medicine. Vol 1. India.

Jaypee, 2012. Pg. 860.

5. Zeki AA, Schivo M, Chan A, Albertson TE, Louie S. The asthma COPD overlap

syndrome : a common clinical problem in the elderly. Vol 2011. India. Hindawi

journal of allergy, 2011

9

6. Gibson PG, Simpson JL. The overlap syndrome of asthma and copd : what are its

features and how important is it. Australia. Group.bmj.com, 2014. Diunduh dari :

www.thorax.bmj.com

7. Zeki AA, Louie S. Diagnosing asthma copd overlap syndrome. Vol. 54.

http://www.consultant360.com/articles/diagnosing-asthma-copd-overlap-syndrome

8. Asthma focus. The asthma copd overlap syndrome. Vo. 10.

www.squarepharma.com.bd

10