PIO DAN KONSELING PENYAKIT ASMAKelompok V: Vina Angga Rini / 11/322557/PFA/1063 Martohap Parotua Lumban Raja /11/322857/PFA/1078 Herningtyas Nautika Lingga/11/322048/PFA/1043

Definisi Berasal dari bahasa Yunani asthma yang mempunyai arti terengahengah

Arti Kata

Penyakit inflamasi / peradangan kronik yang banyak dipengaruhi oleh unsur selular dan ditandai dengan episode serangan berulang berupa sesak nafas, batuk, Dipiro, 2011 mengi akibat hiper responsiveness bronkus dan cabang-cabangnya Asthma adalah kelainan yg ditandai karakteristik klinis, psikologis dan patologis dg riwayat klinis yg dominan nafas pendek pada malam hari disertai batuk GINA, 2011

EtiologiISPA (rhinovirus, influenza, pneumonia, dll)

Alergen (debu, serbuk sari bunga, tengu, kecoa, jamur, dll)Lingkungan (udara dingin, gas SO2, NO2, asap rokok,dll) Emosi (cemas, stress)

Olahraga (terutama pd suhu dingin & kering)

ContObat/pengawet (aspirin, NSAID, sulfit, benzalkonium klorida, beta blocker)

Stimulus pekerjaan

- Infectious asthmadisebabkan oleh infeksi virus - Allergic asthmaextrinsic asthma - Exercise induced asthmadisebabkan oleh olahraga

- Occupational asthmaasma terkait dg pekerjaan - Drug induced asthmaaspirin, NSAID lainnya

Faktor pencetus

Patofisiologi Asma

Cont Inflamasi kata kunci utk menjelaskan

perubahan patologis yg terjadi pd asma Inflamasi merupakan reaksi pertahanan diri terhadap invasi organisme asing dg tujuan perbaikan jaringanrespon yg menguntungkan Pd asma: inflammatory response tjd secara tidak tepatadverse effect

Cont Inflamasi pd asma dikarakteristik

oleh: Infiltrasi eosinofil dan limfosit ke jaringan saluran nafas Pengelupasan (shedding) epithelial cells bronchus Penebalan lapisan subepithelial

Cont

Gejala

Gejala asma Gejala awal Gejala berat

Bersifat episodik Seringkali reversibel,dg/tanpa pengobatan Batuk (pd malam/dini hari) Sesak nafas Nafas berbunyi jik apasien menghembuskan nafas Rasa berat di dada Dahak sulit keluar Serangan batuk yg hebat Sesak nafas berat & tersengal-sengal Sianosis Sulit tidur Kesadaran menurun

Treatment Asma

1 Controller

Mencegah serangan asma melalui efek

antiinflamasi Obat pilihan adalah glukokortikosteroids

2.Relivers

Mengatasi serangan asma akibat

bronkokonstriksi Inhalasi 2 Agonis yang rapid acting, inhalasi antikolinergik, short acting teofilin.

Pengobatan AsmaA. Controller medication1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Inhaled Corticostreoids Leukotrine modifiers Long acting inhaled 2 agonist Theophylline Cromones Anti IgE Sistemik glukokortikosteroid Oral Anti allergic compounds

B. Reliver Medicationsa. Rapid acting inhaled 2 agonistb. Sistemik Sistemik glukokortikosteroid

c. Anticholinergics d. Theophylline e. Shortacting oral 2 agonist

1. Obat Inhalasi Glucocorticosteroids

Obat Glukokortikosteroida. Budesonide Budesonide oral

inhalationDosisAnak-anak > 6 tahun Awal : 180 mcg 3x sehari

NIH (anak 5 -11 Thn)(diberikan dalam dosis terbagi 2 atau 3) Low dose : 180-400 mcg/hari Medium dose : > 400-800 mcg/hari

Dosis dewasa Awal 360 mcg 3 x sehari NIH (diberikan dalam dosis terbagi 2 atau 3) Low dose 180-600 mcg/hari Medium dose > 600-1200mcg/hari High dose > 1200 mcg/ha

High dose : > 800 mcg/hariSumber DIH 2009-2010

Category Pregnancy Risk Factor C Penyimpanan 20-250 C

BudesonideDosis

NebulizationMekanisme Aksi Mengontrol sintesis

1. Anak-anak : 0-4 thn : Low dose : 0,25-0,5 mg/hari Medium dose : > 0,5 -1 mg/hari High dose : > 1 mg/hari 2. Anak-anak : 5-11 thn Low dose : 0,50 mg/hari Medium dose : > 1 mg/hari High dose : 2 mg/hari

protein Menekan migrasi polimorphonuklear leucocyte,fibroblasts Membalikan permeabilitas kapiler Menstabilkan lisosom

Efek samping 1. Hypercotisim dan Penekanan Hipotalamus

Kontra indikasi

Hipofisis-adrenal 2. CNS : Headache 3. Gastrointestinal : Nause 4. Respiratory : Respiratory infection, rhinitis oropharyngeal candidiasis,disphonia, batuk akibat iritasi saluran nafas atas Miscellaneous

Hipersenditif thdp budesonide dan status asmaticum , serangan asma akut, serta tidak menolong serangan acut bronchospasma

b. BeclomethasoneDosis Oral inhalationDosis Pemberiannya dititrasi hingga dosis terkecil yang paling efektif1. Anak-anak 5 11 thn : dosis awal 40 mcg 3 x sehari, maksimum 80 mcg 3 x sehari 2. Anak-anak 12 thn & dewasa: Pasien yg sebelumnya menggunakan bronkodilator saja Dosis awal 40-80 mcg 3 x sehari maximum 320 mcg 3 x sehari

Mekanisme Mengontrol sintesis

protein Menekan migrasi polimorphonuklear leucocyte,fibroblasts Membalikan permeabilitas kapiler Menstabilkan lisosom

2. Obat Glukokortikosteroid sistemik1. Methylprednisolone Dosis anak-anak : a. Asthma exacerbation Anak-anak < 12 tahun, oral , IV : 1-2 mg/kg /hari terbagi dalam 2 dosis maksimal 60 mg/hari b. Status asthmaticus Loading dose : 2 mg/kg/dose, dilanjutkan 0,5-1 mg/kg setiap 6 jam selama 5 hari.

Dosis Dewasa

Status asthmaticus Loading dose : 2 mg/kg/dose, dilanjutkan 0,5-1 mg/kg setiap 6 jam selama 5 hari (DIH,20092010)

Efek samping Pada penggunaan jangka waktu yang lama menyebabkan osteoporosis, hipertensi arterial, diabetes, Hypothalamic Pituitary adrenal axis suppresion, obesity,glaukoma. (GINA, 2011)

2. Prednisolone Dosis anak-anak Oral 1-2 mg/kg/hari dalam dosis terbagi 1-2 kali/hari selam 3-5 hari.

3. Betamethasone Anak-anak Oral : 0.0175-0.25 mg /kg /hari dalam dosis terbagi setiap 6-8 jam IM : 0.0175-0.25 mg /kg /hari

Pemberian Kapsul oral : kapsul harus ditelan utuh , jangan dikunyah atau dibagi Suspensi untuk nebuliser : dikocok dulu sebelum digunakan. Gunakan pulmicort respules dengan jet nebuliser terhubung dengan compresor udara, pemberian dengan menggunakan masker atau corong. Jangan menggunakan nebuliser ultrasonik. Jangan campur dengan obat lain dalam nebuliser. Cuci mulut setelah pemberian untuk mengurangi resiko terjadinya candidiasis oral.

Catatan Penting Kortikosteroid oral vs inhalasi indeks terapi (

efektivitas dan efek samping ) penggunaan jangka panjang inhalasi glukokortikosteroid lebih baik dari pada penggunaan glukokortikosteroid sistemik jangka panjang. Pasien yang mendapat kortikosteroid jangka panjang sebaiknya mendapat terapi tambahan untuk pencegahan osteoporosis Meskipun jarang penghentian penggunaan oral kortikosteroid dapat memicu terjadinya kegagalan adrenal atau munculnya pernyakit seperti syndrome ChurgStrauss

Pasien yang menderita diabetes, infeksi parasit, TBC, osteoporosis, glaucoma,depresi berat, dan

peptic ulcer perlu mendapatkan monitoring bila mendapatkan glukokortikosteroid sistemik Sediaan oral lebih disukai daripada sediaan parenteral (i.v. dan i.m.) pada penggunaan jangka panjang karena sediaan oral efek mineralokortikoidnya lebih rendah, T1/2 nya relatif lebih pendek,efek lebih ringan pada otot lurik, dan lebih fleksibel dalam titrasi dosis.

Pasien yang mendapat kortikosteroid

sistemik perlu mendapat monitoring pertumbuhan pada pasien anak, tekanan darah, serum glukosa, berat badan pada penggunaan oral dosis tinggi dan jangka panjang.

Tapering dose Tapering ini dilakukan bila konsumsi dilakukan lebih dari 3

hari. Penghentian secara tiba-tiba dari pemakaian obat dalam waktu yang lama dapat menyebabkan beberapa gejala yang mengarah pada kenyataan bahwa produksi steroid dari tubuh telah terhenti. Tapering dilakukan selama secara bertahap dengan penurunan dosis sebanyak 2,5-5 mg (kurang lebih 20%) selama 1 atau 2 minggu dari dosis awal, kemudian di amati apakah terjadi efek samping akibat penurunan. Bila ternyata pasien tidak menunjukkan gejala yang berarti maka penurunan dapat dilakukan pada minggu selanjutnya dan amati lagi gejala yang muncul. Tapering off akan terjadi saat dosis prednison hanya mencapai 5 mg.

Menurut beberapa literatur menyatakan tahap tapering dilakukan dengan pedoman sebagai

berikut: - Di turunkan 5 mg bila dosis prednison kurang dari 40 mg - Di turunkan 2,5 mg bila dosis prednison mencapai 20 mg - Di turunkan 1 mg bila mencapai 10 mg Jadi dengan kata lain harus pelan-pelan dan bertahap proses penurunannya agar kelenjar penghasil hormon kortison tersebut dapat bekerja secara normal kembali.

Cara penggunaan inhaler

Duduk tegak atau berdiri dengan dagu

terangkat. Buka tutup inhaler dan kocok inhaler dengan teratur. Jika baru pertama kali menggunakan inhaler selama seminggu atau lebih, maka untuk penggunaan pertama sebelum digunakan, semprotkan inhaler ke udara untuk mengecek apakah inhaler berfungsi dengan baik.

Tarik nafas dalam-dalam dan buang perlahan. Lalu letakkan bagian mulut inhaler pada mulut

(diantara gigi atas dan bawah), kemudian tutup mulut dengan merapatkan bibir (jangan digigit). Mulai dengan bernapas perlahan dan dalam melalui mulut inhaler, sambil bernapas secara berbarengan tekan bagian tombol inhaler untuk melepaskan obatnya. Satu kali tekan merupakan satu kali semprotan obat. Lanjutkan untuk bernapas dalam untuk memastikan obat dapat mencapai paru-paru.

Tahan napas selama kurang lebih 10 detik

(atau selama kondisi senyaman yang terasa) lalu buang napas perlahan. Jika membutuhkan semprotan berikutnya, tunggu sampai 30 detik, dan kocok kembali inhaler, ulangi langkah 4 sampai 7. Tutup kembali mulut inhaler dan simpan inhaler di tempat yang kering. Setelah selesai, berkumur-kumur, dan catat dosis yang sudah terpakai(Dipiro, 2008)

3. Leukotrine modifiers Leukotrine modifiers Digunakan sebagai terapi alternatif pada pasien

dewasa dengan mild persisten asthma Sebagai terapi tambahan guna mengurangi dosis glukokortikosteroid inhalasi pada pasien moderete dan severe asthma. Meningkatkan control asma pada pasien yang tidak terkontrol dengan penggunaan dosis rendah dan tinggi glukokortikosteroid inhalasi .

Macamnya :

Reseptor Antagonis Cysteinyl leukotrien 1 (CysLT 1) ( montelukast, pranlukast, dan afirlukast) Inhibitor 5- lipoxynase (Zileuton )

1.

Montelukast

Dosis anak-anak a. 12-23 bulan 4 mg oral granul ,satu kali sehari pada malam b. 2 -5 tahun 4 mg chewable tab atau oral granul ,satu kali sehari pada malam c. 15 thn dan dewasa 10 mg dosis tunggal diberikan pada terapi lini pertama Mekanisme Golongan obat selektif leucotrine receptor antagonis menghambat cysteinyl leucotrine receptor , sehingga pendudukan reseptor ini berhubungan dengan patofisiologi asma, termasuk odem pada saluran pernafasan, kontraksi otot polos dan peningkatan aktivitas seluler yang memiliki hubungan dgn proses inflamasi.

Indikasi :

Untuk terapi profilaksis dan kronis pada asma, memperbaiki gejala pada rhinitis alergi karena musim, rhinitis alergi yang menetap, dan mencegah serangan bronkospasme yang diinduksi oleh aktivitas. Kontraindikasi : hipersensitifitas pada Montelukast dan komponen pada formulasinya

Perhatian :

Montelukast tidak diapproved FDA untuk digunakan pada serangan berulang bronkospasme pada serangan asma akut, termasuk status asmatikus,namun beberapa klinisi mendukung penggunaanya untuk sebagai terapi tambahan. Monitoring secara klinis diperlukan dan diperhatikan ketika pemberian kortikosteroid sistemik dikurangi pada pasien yang menerima Montelukast

Pasien diinstruksikan untuk memberitahu dokter jika terjadi perubahan perilaku. Diinformasikan pada pasien yang sedang mengkonsumsi tablet kunyah yang mengandung Phenilalanin akan terjadi phenilketouric, sehingga urinenya akan bau keton Pada beberapa kasus pasien yang mendapat Montelukast dapat menunjukkan eosinofil sistemik, kadang ditunjukkan dengan tampilan klinis berupa vasculitis menetap pada syndrome ChurgStrauss, suatu kondisi pada pasien yang sering mendapat terapi kortikosteroid sistemik

Tenaga Kesehatan sebaiknya mewaspadai jika pasien menunjukkan tanda terjadinya eosinofilia, rash vasculitic, perburukan gejala paru, komplikasi jantung, dan atau munculnya neuropati. Hubungan antara pemakaian Montelukast dengan kondisi ini belum ditetapkan. montelukast tidak akan menggangu respon bronkokontriktor karena aspirin atau NSAID lainnya, pasien asma yang disebabkan terhadap aspirin sebaiknya tidak menggunakan obat ini

laporan setelah produk dipasarkan terjadi perubahan perilaku ( agitasi,agresi,depresi, insomnia) dilaporkan pada anak-anak dan dewasa.

Efek samping 1-10% pada Susunan Syaraf Pusat : pusing (2%), lemah (2%), demam (2%), sakit kepala ( 1%) Kulit : rash ( 2%) Pencernaan : kembung ( 2%), nyeri gigi (2%), gastroenteritis ( 2%) Hepatic : peningkatan AST (2%), peningkatan ALT( 1%) Neuromuscular@skeletal : lemas (2%) Pernafasan : batuk ( 1%), hidung tersumbat (2%), epitaxis ( 1%), sinusitis ( 1%), infeksi saluran nafas atas ( 1%).

Interaksi Kadarnya akan meningkat jika diberikan bersama :Conivaptan ( inhibitor CYP2C9, Moderate ), inhibitor CYP2C9 (Kuat) Kadarnya akan turun jika diberikan bersamaan dengan inducer CYP2C9( efektifitas tinggi ), inducer CYP3A4 (kuat ), Deferasirox , herba ( inducer CYP3A4 , Penginterferon Alfa 2b Herba : St Johns Wort dapat menurunkan level Montelukast

Kategori Resiko pada Kehamilan : B

Pertimbangan Kehamilan

Montelukast tidak karsinogenik pada studi binatang , tapi tidak ada cukup bukti yang terkontrol pada wanita hamil Kategori Menyusui pengeluaran pada air susu tidak diketahui

Stabilitas

Disimpan pada suhu ruang , 25C (77 F ). Tidak boleh disimpan pada suhu 15 - 30 C (59-86 F). Dilindungi dari kelembaban dah cahaya Serbuknya : disimpan pada kemasan aslinya , digunakan dalam waktu 15 menit setelah kemasan dibuka.

Sementara

zileuton menekan pembentukan leukotrien, yang leukotriene sisteinil reseptor antagonis montelukast, pranlukast dan zafirlukast menghambat CYSLTR1, yang merupakan target leukotrien sisteinil.

2. ZileutonDosis anak > 12 thn dan dewasa : 600 mg 4 kali /hari Zyflo CR Zyflo CRTM : 1200 mg 4 kali /hari Mekanisme : Spesific 5 lipoxygenase inhibitor yang menghambat pembentunkan leukotrine . Leukotrine meningkatkan migrasi neutrofil ,eosinofil ,agregasi momosit, adhesi leukosit, meningkatkan permiabilitas kapiler dan meningkatkan kontraksi otot polos yang menimbulkan inflamasi,odem, sekresi mukus, dan bronkokontriksi saluran nafas. Efek samping Toksisitas terhadap hepar, headache dyspepsia, nause.

Perhatian Zilueuton berkaitan dengan toksisitas liver

sehingga direkomendasikan untuk melakukan pemantauan fungsi liver selama terapi (GINA, 2011) Zilueuton dikontraindikasikan untuk pasien dengan disfungsi hepar Penyesuaian dosis tidak diperlukan untuk disfungsi renal atau pasien dengan hemodialisis

Mekanisme aksi

Zileuton

yang menekan pembentukan leukotrien oleh penghambatan selektif ALOX5. Zileuton tidak berpengaruh sedikitpun pada ALOX5 terkait enzim, seperti arakidonat 12-lipoxygenase, arakidonat 15-lipoxygenase, dan siklooksigenase

Catatan Penting Merupakan alternatif terapi untuk pasien

dewasa dengan asma mild persisten dan beberapa pasien yang sensitif terhadap aspirin dan berespon baik terhadap leukotrien modifier Tidak ada cukup bukti terhadap rekomendasi penggunaan leukotrien reseptor antagonis pada manajemen terapi asma akut (SIGN, 2012)

Jika

digunakan sendiri, efektivitasnya sebagai pengontrol asma kurang jika dibandingkan dengan kortikosteroid inhalasi, sehingga pasien dengan kortikosteroid inhalasi tidak bisa diganti dengan leukotrien modifier kecuali adanya resiko asmanya tidak terkontrol

Leukotrien modifier digunakan sebagai

terapi tambahan untuk mengurangi dosis kortikosteroid pasien asma moderat sampai severe Leukotrien modifier ini dapat meningkatkan kontrol asma pada pasien yang sudah tidak terkontrol dengan dosis rendah dan tinggi inhalasi glukortikosteroid (GINA, 2011)

4. Long acting inhaled 2 agonist1. Albuterol (Salbutamol) a. Metered dose inhaler (90 mcg/puff) Dosis Anak-anak 5-11 tahun Exacerbation of asthma (acut & severe) 4-8 puff tiap 20 menit selama 3 dosis, kemudian tiap 1-4 jam sesuai kebutuhan

Anak-anak >12 tahun dan dewasa

4-8 puff setiap 20 menit hingga 4 jam, kemudian 1-4 jam sesuai kebutuhan b. Solutsio for nebulization Exacerbation of asthma (acut & severe) Anak-anak < 4 thn dan 5-11 thn 0,15 mg/kg (mimimum 2,5 mg) setiap 20 menit untuk 3 dosis, kemudian 0,15-0,3 mg/kg (maksimum 10 mg) setiap 1-4 jam sesuai kebutuhan atau 0,5 mg/kg/jam dgn continuous nebulazation

Anak-anak 12 thn dan dewasa 2,5 5 mg/kg (mimimum 2,5 mg) setiap 20 menit untuk 3 dosis, kemudian 2,5-10 mg setiap 1-4 jam sesuai kebutuhan atau 10-15 mg/jam continuous nebulazation I.V continuos infusion

Untuk dewasa Status asmathicum : Dosis awal 5 mcg/menit, dapat ditingkatkan hingga 10-20 mcg/menit selama interval 15 hingga 30 menit jika dibutuhkan.

Mekanisme kerja :

relaksasi otot polos bronkial dengan merangsang reseptor 2.Efek samping : stimulasi kardiovaskular, skeletal muscle tremor dan hipokalemia Pregnancy Risk factor C

Interaksi Obat Albuterol meningkatkan toksisitas loop

diuretik dan simpatomimetik Level albuterol meningkat pada pemberian bersama Atomoxetine,Cannabinoids, MAO inhibitor, anti depresan trisiklik Efek albuterol turun dengan pemakaian bersama alfa/beta bloker, beta bloker/beta 1 selektif, beta bloker non selektif, betahistine Dihindari atau dibatasi caffein ( dapat menyebabkan stimulasi CNS)

Menghindari herbal ephedra, yohimbe (

dapat menyebabkan stimulasi CNS), menghindari St Johns wort ( dapat menurunkan level /efek albuterol).

Stabilitas Sirup disimpan pada suhu 20 25C Tablet disimpan pada suhu 20-25 C Tablet lepas lambat simpan pada suhu 20 - 25C Larutan inhalasi : Larutan untuk nebuliser (0,5%) disimpan pada suhu 2-25. Untuk menyiapkan 2,5 mg dosis, dengan melarutkan 0,5 ml larutan sampai 3 ml dengan normal saline, juga kompatibel dengan cromolyn dan larutan

ipratropium nebuliser

Larutan infus : ventolin i.v. : disimpan pada

15-30C. Terlindung dari cahaya. Setelah dilarutkan , sebaiknya tidak digunakan lagi setelah 24 jam.

Farmakokinetik / dinamikOnset aksi : efek puncak : Nebilization / inhalasi oral : 0,5 - 2 jam Oral : 2 - 3 jam Durasi : Nebulizer / inhalasi oral : 3-4 jam Oral : 4-6 jam Metabolisme : hepatik menjadi sulfat inaktif

T eliminasi : Inhalasi : 3,8 jam Oral : 3,7 - 5 jam Eksresi : Urine ( 30% dalam bentuk obat utuh )

Pemberian Bentuk oral sebaiknya dimakan bersama air 1

jam sebelum dan 2 jam setelah makan Bentuk oral jangan dibagi atau dikunyah jika dalam bentuk tablet lepas lambat

Parameter monitoring FEV1, peak flow, dan / fungsi paru lain Tekanan darah Denyut jantung Stimulasi SSP Gas darah arteri atau kapiler ( jika kondisi pasien gawat) Serum glukosa Pottasium serum Gejala asma

Long acting inhaled 2 agonist Obat : Formoterol, Salmeterol Tidak digunakan sbg monoterapi dlm tx asma

& tdk berpengaruh thd inflamasi pd saluran pernafasan Lebih efektif ketika dikombinasi dengan inhaled glucocorticosteroidkombinasi dipilih ketika dosis medium penggunaan inhaled glucocorticosteroid tunggal gagal utk mengontrol asma

Cont Kegunaan :

Menurunkan gejala asma malam hari, meningkatkan fungsi paru-paru, mengurangi penggunaan rapid-acting inhaled 2 agonist, mengurangi eksaserbasi Mekanisme: Menstimulasi reseptor 2 yang menyebabkan bronkodilatasi, peningkatan klirens mukosiliari, stabilisasi sel mast dan stimulasi otot skelet

Dosis Obat Asma Maintenance & prevention Anak 4 th & dewasa1 inhalasi (50 mcg) setiap 12 Salmeterol jam Anak 6 th & dewasa inhalasi 6-12 mcg setiap 12 jam Formoterol Max dose anak 24 mcg/hari; dewasa 48 mcg/hari Exercised-induced asthma Prevention Anak 4 th & dewasa1 inhalasi setidaknya 30 menit sblm latihan/olahraga Anak 6 th & dewasa inhalasi 6-12 mcg setidaknya 15 menit sblm latihan /olahraga

Efek samping:

Salmeterol : sakit kepala (13-17%), nyeri sendi & otot (1-12%), kongesti nasal (4-9%), iritasi tenggorokan (7%), tracheitis/bronchitis (7%) Formoterol : tremor otot rangka, bronchitis (5%), infeksi (3-7%), diare & nausea (5%)

Farmakokinetik/dinamikSalmeterol Onset aksi : asma : 30-48 menit, COPD : 2 jam Kadar puncak : asma : 3 jam, COPD 2-5 jam Durasi : 12 jam Absorbsi : sistemik : inhalasi : tidak terdeteksi Ikatan protein : 96% Metabolisme : hepatik : hidroksilasi melalui CYP3A4

T1/2 eliminasi : 5,5 jam Waktu untuk sampai puncak : serum ~ 20 menit Eksresi : feses ( 60%), urine (25%)

Formoterol Onset aksi : dalam 3 menit Kadar puncak : 80% dari efek puncak dalam 15 menit Durasi : menaikkan FEV1 diamati dalam 12 jam pada kebanyakan pasien Absorbsi : secara cepat mencapai asma Ikatan protein : 61-64% pada in vitro pada konsetrasi tinggi yang dapat dicapai pada dosis reguler Metabolisme : hepatik melalui glukoronidasi dan Odimetilisasi,

T eliminasi : serbuk : 10-14 jam, larutan nebuliser : ~ 7 jam Waktu untuk mencapai puncak : pencapaian maksimum FEV1 dalam 1-3 jam Ekskresi : 5-12 tahun : urine ( 7-9% sebagai metabolit glukoronidase direct, 6% sebagai obat utuh) Dewasa : urine ( 15-18% sebagai metabolit glukoronidase direct, 2-10% sebagai obat utuh)

Interaksi obatFormoterol Formoterol dapat menaikkan efek loop diuretik; simpatomimetik Efek formoterol akan naik pada pemberian bersama Atomoxetine, kafein, cannabinoids, MAO inhibitor, derivat theofillin, anti depresan trisiklik Efek formoterol dapat turun jika diminum bersamaan dengan alfa/beta bloker, beta bloker (1 selektif), bloker ( non selektif), betahistine

Salmeterol Salmeterol dapat menaikkan efek loop diuretik; simpatomimetik Efek Salmeterol akan naik pada pemberian bersama Atomoxetine, cannabinoids, inhibitor CYP3A4 (moderat), inhibitor CYP3A4 (kuat), MAO inhibitor, anti depresan trisiklik Efek Salmeterol dapat turun jika diminum bersamaan dengan alfa/beta bloker, beta bloker (1 selektif), bloker ( non selektif), betahistine

Paremeter monitoringFormoterol : FEV1, peak flow, dan parameter fungsi paru lainnya. Tekanan darah Denyut jantung Stimulasi SSP Serum glukosa Serum potasium Salmeterol FEV1, peak flow, dan parameter fungsi paru lainnya. Tekanan darah Denyut jantung Stimulasi SSP Peningkatan penggunaan beta 2 agonis aksi pendek inhaler, dapat menjadi penanda kondisi asma

Long acting oral 2 agonist Merupakan formulasi slow release salbutamol,

terbutaline, dan bambuterolsuatu prodrug yang akan diubah menjadi terbutaline di dalam tubuh Digunakan hanya di saat tertentu ketika bronchodilatasi tambahan memang diperlukan

Dosis Salbutamol

Bronchospasm Dewasa & anak > 12 th 2-4 mg 3-4x/hari, max 32 mg/hari (dlm dosis terbagi) Anak 6-12 th 2 mg 3-4x/hari, max 12 mg/hari Extended release Dewasa & anak > 12 th 4-8 mg tiap 12 jam, max 32 mg/hari Anak 6-12 th 4 mg tiap 12 jam, max 24 mg/hari

Dosis Terbutaline

Dewasa & anak > 15 th 2,5-5 mg tiap 6 jam, 3x/hari selama bangun, max 15 mg/hari Anak 12-15 th 2,5 mg 3x/hari, max 7,5 mg/hari

Kategori Kehamilan Salbutamol

Pada wanita hamilkategori C Terbutaline Pada wanita hamilkategori B

Efek sampingTerbutalin >10% SSP : gugup, gelisah Endokrin dan metabolik : kenaikan serum glukosa , penurunan serum potasium 1-10% Kardiovaskuler : takikardi,hipertensi, detak jantung berdebar SSP : pusing, melayang, mengantuk, sakit kepala, insomnia

Gastrointestinal : mulut kering, mual,

muntah, mulut rasanya tidak enak Syaraf dan otot : kram otot, lemes, Lain-lain : diaphoresis

Interaksi obatTerbutalin Terbutalin dapat menaikkan efek loop diuretik; simpatomimetik Efek Terbutalin akan naik pada pemberian bersama Atomoxetine, cannabinoids, MAO inhibitor, anti depresan trisiklik Efek Terbutalin dapat turun jika diminum bersamaan dengan alfa/beta bloker, beta bloker (1 selektif), bloker ( non selektif), betahistine

Farmakokinetik/dinamikTerbutalin Onset aksi : Oral : 30-45 menit Subkutan : 6-15 menit Ikatan protein : 25% Metabolisme : hepatik melalui in aktif konjugasi sulfat Bioavailabilitas : sub kutan dosisnya lebih baik bioavailabilitasnya daripada oral T1/2 eliminasi : 11-16 jam Eksresi : urin

Parameter monitoringTerbutalin Serum potasium Serum glukosa Denyut jantung Tekanan darah FEV1, peak flow, dan tes fungsi paru yang lain

5. Theophylline Digunakan sebagi tambahan pada asma

yang tidak terkontrol dengan penggunaan glukocortikosteroid saja. Methylxanthines

Tidak efektif diberikan secara aerosol, hanya diberikan secara sistemik (oral atau IV)

Peran short acting theophylline dianggap membantu

mengurangi gejala asma, namun peran teofilin dalam mengatasi exerbasi masih kontroversi Efek samping

Theophylline memiliki efek samping yang signifikan. Short acting theophylline seharusnya tidak diberikan pada pasien yang sebelumnya menggunakan pengobatan theophylline sustained released kecuali kadar theophylline di serum diketahui atau dimonitor

Catatan Penting Merupakan bronkodilator dan ketika

diberikan dalam dosis kecil, sebagai anti radang dapat meningkatkan kepatuhan dan meyakinkan bahwa 2 aksi panjang sudah tepat Tersedia dalam formulasi lepas lambat yang cocok untuk diberikan 1-2x sehari Data efektivitas theofilin sebagai pengontrol jangka panjang masi kurang

Terdapat bukti efek teofilin sebagai terapi

lini pertama pengontrol hanya sedikit Tersedia sebagai terapi tambahan pada pasien yang tidak terkontrol menggunakan inhalasi kortikosteroid secara tunggal. Penambahan dilakukan pada pasien dengan penarikan theofilin lepas lambat yang berhubungan dengan penurunan kontrol

Pada terapi tambahan, theofilin kurang efektif dibandingkan pemberian inhalasi 2agonis

jangka panjang Efek samping teofilin, khususnya pada dosis tinggi ( 10 mg/kg BB, hari atau lebih) adalah signifikan dan mengurangi kegunaannya. Efek samping dapat dikurangi dengan hati-hati dalam memilih dosis dan melakukan monitoring, dan secara umum penurunan atau tidak nampak dalam penggunaan berkelanjutan

Efek samping termasuk gejala

gastrointestinal , aritmia jantung, kejang bahkan kematian Mual muntah merupakan kejadian yang paling sering terjadi. Monitoring disarankan ketika pemberian dosis tinggi dimulai dan jika pasien mengalami perkembangan efek samping pada dosis biasanya, ketika tujuan terapi yang dikehendaki tidak tercapai

dan ketika kondisi yang diketahui setelah adanya metabolisme teofilin contohnya terjadinya sakit panas, kehamilan, pengobatan TBC dapat mengurangi kadar teofilin dalam darah. sementara pada penyakit hati, CHF, dan obat tertentu seperti cimetidin, beberapa kuinolon, dan beberapa makrolida meningkatkan resiko toksisitas.

pada dosis rendah teofilin, menunjukkan

adanya keuntungan efek antiinflamasi pada obat ini, berhubungan dengan kurangnya frekwensi efek samping, dan plasma teofilin pada pasien dengan terapi dosis pendek tidak perlu untuk diukur jika kemungkinan overdosis tidak terjadi

6. Cromones1. Sodium cromoglycateDosis untuk chronic asma : Dilakukan tapering frekunsi sehingga mencapai dosis terendah yang paling efektif Tidak ekektif mengatasi gejala relief yang segera pada serangan asma akut, digunakan regular selama 2-4 minggu. Nebulization solutsio Anak-anak > 2 thn dan dewasa Dosisi awal 20 mg 4 kali/hari, dosis umum 20 mg 3-4 kali/hari

Metered spray Anak-anak 5 -12 thn : Dosisi awal 2 inhalasi 4 kali /sehari Dosis lazim 1-2 inhalasi 3-4 kali/hari Anak-anak > 12 thn dan dewasa Dosisi awal 2 inhalasi 4 kali /sehari Dosis lazim 2-4 inhalasi 3-4 kali/hari

Mekanisme reaksi & Efek samping Mencegah sel mast melepaskan histamin, leukotrines

dan zat slow reacting anaphylaxis Dengan cara menghambat degranulasisetelah kontak dengan antigen EFek samping Batuk Iritasi thorat Rasa tidak enak Nause headcache

2 Nedocromil

Dosis : Inhalasi Anak 6 thn dan dewasa 2 inhalasi 4 kali perhari, dapat dikurangi dosisnya 2-3 kali/hari setelah kondisi klinis yang diinginkan diobservasi.

Catatan1. Peran sodium cromoglycate dan nedocromil

dlm penggunaan jangka panjang pada pengobatan asma anak dan dewasa masih terbatas 2. Manfaatnya dilaporkan pada pengobatan mild persisten asma and exercice induced bronchospasma 3. Efek anti inflamasinya lemah dan kurang efektif dibandingkan glukokortikosteroid dosis rendah inhalasi

7. Anti Ig EDiindikasikan buat allergic asthma yang tidak terkontrol dengan inhalasi glukokortikosteroid

OmalizumabDosis : Anak 12 thn dan dewasa Ketentuan dosis Dosis sebelum pengobatan berdasarkan pada level serum IgE dan berat badan. Dosis seharusnya tidak disesuaikan dengan kadar IgE selama pengobatan atau pengobatan yg dihentikan kurang dari satu tahun, dosis seharusnya di sesuaikan selama pengobatan pada perubahan berat badan yang signifikan

Mekanisme kerjanya Omalizumab adalah sebuah IgG monoklonal antibodi yang menghambat ikatan IgE dengan reseptor IgE pada mast cell dan basofil sehingga dengan berkurangnya ikatan IgE dan reseptor menyebabkan aktivasi dan pelepasan mediator pada respon allergi dibatasi.

a. IgE 30 100 int.units/mL

30-90 kg : 150 mg setiap 4 minggu > 90-150 kg : 300 mg setiap 4 minggu b. IgE > 100 int.units/mL 30-90 kg : 300 mg setiap 4 minggu > 90-150 kg : 225 mg setiap 2 minggu c. IgE 200 300 int.units/mL 30-60 kg : 300 mg setiap 4 minggu 60-90 kg :225 mg setiap 2 minggu > 90-150 kg : 300 mg setiap 2 minggu

d. IgE > 300 400 int.units/mL 30-70 kg : 225 mg setiap 2 minggu > 70-90 kg : 300 mg setiap 2 minggu > 90 kg : Do not administer dose e. IgE > 400 500 int.units/mL 30-70 kg : 300 mg setiap 2 minggu >70-90 kg : 375 mg setiap 2 minggu > 90 kg : Do not administer dose f. IgE > 500 600 int.units/mL 30-80 kg : 300 mg setiap 2 minggu >60-70 kg : 375 mg setiap 2 minggu > 70 kg : Do not administer dose

f. IgE > 600 700 int.units/mL 30-70 kg : 300 mg setiap 2 minggu 30-60 kg : 375 mg setiap 2 minggu > 60 kg : Do not administer dose

Reliver Medications1. Rapid Acting inhaled 2 Agonis a. Salbutamol b. Terbutaline c. Fenoterol d. Levabuterol 2. Sistemik glukokortikosteroid Mencegah progresi asma excerbation sehingga mengurangi hospitalisasi dan morbiditas.

3. Golongan Antichlolinergics Ipratropium Oxipratropium bromide

Ipratropium Oral inhalationAnticholenergic bronchodilator1. Nebulization Dosis : a. Anak anak 12 thn 250 mcg-500 mcg setiap duapuluh menit Untuk 3 dosis, selanjutnya sesuai kebutuhan, seharusnya dikombinasi dengan dengan short acting 2 agonist

Anak anak 12 tahun 500 mcg setiap

duapuluh menit untuk tiga dosis, selanjutnya sesuai kebutuhan

2. Oral inhalation MDI Anak anak 12 thn 4-8 inhalasi setiap 20 menit sesuai

kebutuhan sampai 3 jam b. Anak anak 12 thn & dewasa 8 inhalasi setiap 20 menit sesuai kebutuhan sampai 3 jam seharusnya dikombinasi dengan dengan short acting 2 agonist

Ipratropium Oral inhalation Mekanisme kerja

Menghambat aksi asetilkolin pada otot polos bronkus sehingga menyebabkan brokhodilatasiPregnancy risk B

Efek samping10% Saluran nafas : ISPA (9-34%), Bronkitis (1023%), sinusitis ( 1-11%) 1-10% Kardiovaskuler :Nyeri dada(3%), jantung berdebar SSP: sakit kepala (6-7%), pusing (2-3%) Gastrointestinal : kembung (1-5%), mual (4%),xerostomia(2-4%)

Genitourinary : infeksi saluran kencing (2-

10%) Neuro muskular dan skeletal : nyeri punggung (2-7%) Respiratory : sesak (7-10%), rhinitis (2-6 %), batuk (3-5%),faringitis (4%), bronkospasme(2%), peningkatan sputum(1%) Lain-lain : gejala menyerupai flu (4-8%)

Interaksi Ipatropium bromida ( inhalasi oral) dapat

meningkatkan level anti kolinergik, cannabinoids, pottasium chloride,

Farmakokinetik/dinamik Onset aksi : bronkodilatasi : dalam 15 menit Efek puncak : 1-2 jam Durasi 2-5 jam Absorbsi : diabaikan Distribusi : 15% mencapai dosis lebih rendah Ikatan protein 9% T1/2 eliminasi : 2 jam

Eksresi : urin

Catatan: 1. Inhlasi Ipratropium kurang efektif pada pengobatan

reliver asma dibandingkan rapi inhalasi 2 agonist 2. Sebuah metaanalisis penggunaan ipratorium dalam hubungan dgn inhalasi 2 agonist pada penanganan acut asma, antikolinergik menunjukkan perbaikan yang signifikan secara statistik meskipun sederhana, terhadap peningkatan fungsi paru-paru dan mengurangi risiko hospitalisasi 3. Penggunaan ipratropium dalam jangka waktu yang lama dalam penanggan asma tidak menunjukkan manfaat meskipun obat ini dikenal sebagai bronkodilator alternatif.

Peran Apoteker1. Memberikan informasi tentang penyakit asma, bagaimana mengenali serangan asma dan tingkat keparahannya; serta hal-hal yang harus dilakukan apabila terjadi serangan termasuk mencari pertolongan apabila diperlukan 2. Upaya pencegahan serangan pada pasien asma yang berbeda antar satu individu dengan individu lainnya yaitu dengan mengenali faktor pencetus seperti olah raga, makanan, merokok, alergi, penggunaan obat tertentu, stress, polusi.

3. Hubungan asma dengan merokok 4. Pengobatan asma sangat individualis dan tergantung pada tingkat keparahan asma. 5. Secara garis besar pengobatan asma dibagi menjadi 2 golongan besar yaitu : a. Pengobatan simptomatik , obat-obat yang digunakan pada serangan asma dan bekerja cepat/segera bekerja b. Pengobatan pencegahan, obat-obat yang digunakan secara rutin untuk mencegah terjadinya serangan asma 6. Ada bermacam-macam obat asma dengan indikasi dan cara pemberian yang bervariatif. Pemberian obat asma dapat dilakukan secara oral, parenteral dan inhalasi (inhaler, rotahaler dan nebuliser)

7. Kapan obat-obat asma dipergunakan, bagaimana cara menggunakannya (sebaiknya dengan peragaan), seberapa banyak/sering/lama obat-obat tersebut digunakan, efek samping apa yang mungkin dialami oleh pasien serta cara mencegah atau meminimalkan efek samping tersebut. 8. Mengingatkan pasien untuk kumur-kumur dengan air setelah menggunakan inhaler yang mengandung kortikosteroid untuk meminimalisasi pertumbuhan jamur di mulut dan tenggorokan serta absorpsi sistemik dari kortikosteroid.

9. Apakah obat-obat asma aman untuk diberikan kepada wanita hamil dan apakah wanita dengan pengobatan asma dapat terus menyusui bayinya10. Bagaimana cara penyimpanan obat asma dan bagaimana cara mengetahui jumlah obat yang tersisa dalam aerosol inhaler.

11. Pengobatan asma adalah pengobatan jangka panjang dan kepatuhan dalam berobat dan pengobatan sangat diharapkan. 12. Apabila ada keluhan pasien dalam menggunakan obat segera laporkan ke dokter atau apoteker.