Asma akut

Keadaan pasien

Keluhan utama

Peyton Harrison merupakan anak laki-laki keturunan amerika-afrika

yang dilarikan ke bagian unit gawat darurat dengan keluhan telah

mengalami batuk selama 3 hari dan penyempitan saluran nafas. Ibunya

memberikan dia albuterol, 2,5 mg dengan jalur nebulisasi dua kali sehari

sejak batuknya dimulai. Ibunya juga memberikan kepadanya obat

antialergi. Anak itu demam selama 3 hari dan diberikan ibuprofen

sebagai obat penurun demamnya. Satu hari sebelum dilarikan ke rumah

sakit, anak tersebut harus bersusah payah untuk menghirup udara dan

sampai saat ini, anak it uterus menaikkan upayanya untuk

bernapas.ibunya sangat khawatir, tidak teratur makan, dan hanya

mengalami urinasi sebanyak 2 sampai 3 kali dalam rentang 24 jam.

Penangananannya pada unit gawat darurat memberikannya bantuan

pernapasan yang lebih menyulitkan ketika ada aktivitas yang harus

dilakukan. Anak tersebut menderita tahypnea (nafas cepat) dengan 52

kali per menit. Hal vital lainnya meliputi denyut jantung 137 kali per

menit, tekanan darah 100/68, suhu tubuh 38,9 oC, dengan berat badan

14,4 kg. Oksigen saturasi plasma awal adalah 88% dan diberikan

oksigen 1,5 liter/menit lewat kanula nasal. Suara nafasnya terdengar

normal tetapi ada bunyi mendesah pada bagian saluran pernapasannya.

Hasil X-ray pada bagian dada menunjukkan adanya pengisian cairan

pada rongga dengan gejala pneumonia. Peyton mengeluh bahwa hidung

dan tenggorokannya tersumbat. Anak tersebut tidak mengalami sakit

pada bagian telinga. Pada bagian unit gawat darurat, anak tersebut

diberikan nebulizer albuterol/ipratropium dan dosis satu kali minum

prednisolon 15 mg. anak tersebut juga telah mendapatkan 210 mg

asetaminofen dalam sekali minum. Suara nafasnya dan oksigenasi tidak

menunjukkan peningkatan sehingga anak tersebut diberikan selama 1

jam nebulisasi albuterol dengan dosis 5 mg. peyton kemudian

dipindahkan ke bagian ICU anak-anak untuk penanganan dan monitor

berikutnya.

PMH

Asma, tidak pernah sebelumnya dirawat di rumah sakit. S/P

pengangkatan tonsil dan adenoid pada usia 2 tahun

FH

Tidak diketahui

SH

Hidup dengan seorang ibu perawat dan dua saudaranya. Ibu

kandungnya hanya mengunjunginya sesekali. Alasan tidak jelas untuk

menitipkan anaknya ke ibu perawat tersebut. Terdapat hasil positif

paparan tembakau pada rumah tempat tinggal sekarang.

Meds

Albuterol 2,5 mg lewat nebulizer bila perlu

Fenilefrin/klorfeniramin/metskopolamin (Dallergy®), dosis tidak

diketahui

Allergi

NKA (alerginya belum diketahui)

ROS

(+) demam batuk, sesak napas, peningkatan upaya untuk bernapas

Pemeriksaan fisik

Gen

Tidak terdapat tekanan nafas akut, perkembangan upaya bernafas yang

sedang

VS

Tek darah 103/55, P 154, T 36,4 oC, R 29, O2 sat 94% saat diberikan 1,5

L/menit ewat kanula nasal

Kulit

Tidak ada ruam atau kemerahan atau pembengkakan

HEENT

NC/AT, PERRLA

Limpa leher

Halus, tidak ada tanda pembengkakan

Dada

Ada penurunan sedikit pada suara pernapasan secara bilateral, ada

suara mendesah sedikit

CV

RRR, tidak ada MRG

Abd

Halus, NT/ND

Ext

Tidak ada tanda kekerasan / sianosis

Neuro A&O, tidak ada tanda-tanda kelainan

Labs

Na 134 mEq/L WBC 6,5 x 103/mm3

K 3,0 mEq/L RBC 3,84 x 106/mm3

Cl 103 mEq/L Hgb 10 g/dL

CO2 19 mEq/L Hct 34%

BUN 6 mg/dL Plt 252 x 103

SCr 0,4 mg/dL Glu 140 mg/dL

Apusan untuk deteksi viral respiratori nasal : positif untuk parainfluenza

3

X-ray bagian dada

Terdapat cairan pada rongga paru-paru

Kesimpulan

Paparan asma dengan pneumonia dan dehidrasi

Optimal Plan For Acute asthma patient

1. Obat apa, bentuk sediaan, dosis, aturan dan durasi pada terapi asma akut?Jawab :Pengobatan lini pertama bagi pasien asma akut yaitu agonis beta2 aksi cepat. Karena agonis beta2 long acting sangat tidak efektif untuk terapi asma akut karena pelu onset yang lama yaitu 20 menit dan efek maksimum baru tercapai setelah 1-4 jam pemberian melalui ihalasi.

Pasien tersebut tetap diberikan albuterol dalam bentuk nebulaizer, tetapi dosisnya di tingkatkan menjadi 100mcg (1 hirupan) 2 kali sehari. untuk terapi asma akut maupun pemeliharaan agoonis beta2 seringkali dikombinasi dengan golongna kortikosteroid yaitu salmeterol 50 mcg dalam bentuk inhaler (1 hirupan) 2 kali sehari (farmakoterapi sistem pernafasan ; 60-61).

2. Rekomendasi farmakoterapi lain untuk pasien asma akut :Sebaiknya diberikan juga anti histamin. Berdasarkan dari sosial historinya pasien tersebut tinggal dilingkungan yang positif terekspos asap rokok, dimana asap rokok merupakan salah satu pemicu timbilnya serangan asma karena dapat menyebabkan bronkokontriksi. Direkomendasikan diberiakn Na. Kromalin atau nedokramil, dilaporkan dapat mengontrol gejala asma dengan lenbih baik dibandingkan dengan placebo pada beberapa uji klinik (Konig,1997) dan dapat

memberikan proteksi terhadap serangan asma, terutma pada anak-anak (donahue, et al,1997).

4c. Terapi terbaik yang direncanakan untuk terapi rawat jalan pada pasien ini adalah sebagai berikut:

1 albuterol /ipratorium

•) Albuterol MDI (90mcg/hirup)

Dosisnya: 4-8 kali hirup setiap 30 menit hingga 4 jam kemudian dilanjutkan dengan pemberian tiap 1-4 jam sesuai kebutuhan selama 24-48 jam kedepan.

•) Ipratropium br MDI (18mcg/hirup)

Obat ini penggunaannya dikombinasikan dengan albuterol agar efeknya lebih bagus.

Dosisnya: 4-8 kali hirup sesuai kebutuhan setiap 2-4 jam

2. Prednisolone tablet

Dosisnya: 15 mg digunakan 2 kali sehari.

5.a. Setelah pasien telah dialihkan ke lantai medis umum dan organ-organ

vitalnya membaik (lihat klinis saja) parameter klinis apa dan laboratorium

yang diperlukan untuk mengevaluasi terapi untuk pencapaian hasil yang

diinginkan dan untuk mendeteksi atau mencegah efek buruk pada saat

pasien dalam perawatan ?

Terdapat beberapa hasil evaluasi dari terapi selama perawatan:

- Suhu : 38,9 0 C menjadi 36,4 0C

- O2 : sat 88 % at 1,5 L/min menjadi sat 94 % at 1,5 L/min

- TD : 100/68 menjadi 103/55

- Napas : 52/menit menjadi 29/menit, menandakan laju

pernapasannya normal (nilai

Normalnya < 40 / menit)

- Detak jantung : 137 denyut/menit menjadi 154 denyut/menit

Parameter klinisnya yaitu

- Timbulnya Sesak napas

- Cara berbicara

- Kesadaran dan posisi penderita

- Pemakaian obat bantu pernapasan

- Retraksi

- Sianosis

- Wheezing

- Laju napas

- Laju nadi

Laboratorium

Dari hasil laboratorium, hampir semua data labnya normal, kecuali pada

Kaliumnya. Penurunan nilai kalium dari nilai normal pada kasus ini

menandakan bahwa penderita mengalami dehidrasi. Untuk penanganannya

bisa diberi makanan penambah sumber kalium seperti buah-buahan dan

sayur-sayuran.

5.b. Apa parameter klinis yang diperlukan untuk mengevaluasi efektivitas

terapi pasien asma setelah keluar dari rumah sakit?

- timbulnya kembali sesak napas

- pemeriksaan uji fungsi paru

- serangan asma mendadak

- wheezing

PATIENT EDUCATION

- Berikanlah informasi yang tepat kepada keluarga pasien mengenai teknik

nebulizer, perbedaan antara pelepasan cepat dan medikasi terkontrol, dan

pemicu asma.

Nebulisasi merupakan terapi inhalasi yang menggunakan alat nebulizer.

Awalnya terapi ini hanya dilakukan pada kasus asma, tetapi seiring

berkembangnya ilmu pengetahuan dan beberapa penelitian menunjukkan

terapi ini juga bermanfaat dalam mengatasi masalah saluran nafas lainnya.

Pada anak dengan riwayat atopi keluarga, dapat terjadi hiperreaktivitas

bronkus (HRB) dengan atau tanpa retensi lendir/sputum. Kondisi ini sangat

mengganggu, bahkan anak dapat muntah karena kesulitan mengeluarkan

dahak/lendir ataupun terbangun dari tidur karena batuk. Kasus lainnya seperti

rhinitis alergi, croup, bronkiolitis, pneumonia, aspirasi, maupun penyakit paru

menahun juga memberikan respon positif pasca nebulisasi.

Tindakan ini dapat ditujukan untuk mengencerkan lendir, melebarkan

(dilatasi) bronkus dan megatasi proses radang (inflamasi) yang langsung ke

target organ sesuai dengan indikasi dan jenis obat yang dipilih. Terapi

inhalasi lainnya yang berupa obat hirupan dalam bentuk bubuk kering Dry

Powder Inhaler (DPI). Contoh obat-obat ygng termasuk DPI antara lain

Spinhaler®, Rotahaler®, Diskhaler®, Easyhaler, ® dan Turbuhaler®.

Dibandingkan nebulizer, baik DPI maupun MDI memerlukan edukasi cara

pemakaian sehingga umumnya dianjurkan untuk anak usia sekolah.

Di luar negeri, terapi inhalasi yang lebih banyak dipilih adalah MDI

dibandingkan nebulizer. Kelemahan alat nebulizer tentunya kurang flexibel,

harga alat yang cukup mahal, ukuran alat besar, memerlukan tenaga listrik,

dan pamakaiannya membutuhkan waktu yang lama sehingga kurang nyaman

bagi bayi/anak. Anak usia sekolah yang sudah dapat diedukasi mengenai

tekhnik penggunaan alat, dapat menggunakan MDI tanpa spacer, tetapi

untuk bayi dan anak pra sekolah diperlukan spacer.

Jadi, seseorang dapat terkena asma bila: Sering berdekatan dengan perokok aktif. Tinggal di daerah yang terkena polusi udara. Lingkungan pekerjaan yang berhubungan dengan bahan kimia,

misalnya pabrik, peternakan, dan salon. Lahir dengan berat badan di bawah normal. Mengalami kelebihan berat badan.

Perbedaan bagi penderita asma juga terlihat pada pemicunya. Penelitian sampai saat ini menemukan kalau asma dapat dipicu oleh:

Allergen (penyebab alergi) yang diterbangkan oleh angin, misalnya bulu binatang, debu, dan serbuk bunga.

Reaksi alergi terhadap beberapa jenis makanan, seperti kacang-kacangan atau kerang-kerangan.

Infeksi saluran pernafasan, misalnya pilek. Aktivitas fisik, terutama jenis latihan yang dapat memicu asma. Udara yang dingin. Polusi udara, seperti asap pabrik atau asap kendaraan

bermotor. Pengobatan tertentu.

Stress dan tekanan emosional lainnya. Bahan pengawet yang ditambahkan ke dalam makanan.

Medikasi terkontrol diberikan apabila: penggunaan setiap hari untuk

menekan proses inflamasi, dan jika diberikan terus-menerus, dapat

menghambat terjadinya asma atau membuat gejala asma berkurang,

beberapa sediaannya berupa inhalasi dan yang lainnya harus digunakan

melalui mulut, medikasi terkontrol juga tidak akan meringankan

penyakit ketika terkena serangan akut, tidak boleh digunakan dalam

jangka waktu lama karena akan membuat paru-paru melemah.

Sedangkan untuk pengobatan pelepasan cepat dapat menghentikan

asma atau simptomnya pada saat serangan akut, digunakan dalam

waktu 15 menit, bekerja dengan merelaksasikan otot yang terdapat pada

jalur pernapasan.

- Apa yang keluarga pasien harus perhatikan untuk mengantisipasi

efek yang tidak dikehendaki dari terapi pengobatan?

Yang harus diperhatikan adalah pusing, sakit kepala, untuk

penggunaan nebulizer, dan pada penggunaan obat-obat golongan

steroid adalah tanda-tanda efek samping dari obat golongan steroidal

seperti gangguan pertumbuhan pada anak, tetapi hal itu terjadi dalam

jangka waktu penggunaan yang lama. Selain itu, reaksi

hipersensitivitas terhadap obat-obat yang digunakan yang tidak

dapat diprediksikan, wajib untuk dilaporkan oleh keluarga kepada

dokter atau apoteker.

FOLLOW UP QUESTIONS (PERTANYAAN TINDAK LANJUT)

1. Should any cough and cold products be used for asthma symptoms?

Why or why not?

(Perlukah obat batuk dan pilek diberikan untuk mengatasi gejala asma?

Jika ya, mengapa? Atau jika tidak, mengapa?)

Jawaban:

Batuk dan pilek pada penderita asma merupakan temuan klinis yang

sering berkaitan dengan serangan asma akut. Batuk ini mungkin

disebabkan oleh stimulasi “reseptor iritan” pada bronchi oleh mediator-

mediator kimia inflamasi (misalnya, leukotrien) yang dilepas oleh sel mast

atau akibat mekanik kontraksi otot polos.

Selama berlangsungnya serangan asma, otot-otot bronkus

mengencang, lapisan mukosa saluran pernapasan membengkak, dan

produksi mucus/lendir saluran pernapasan meningkat secara berlebihan

sehingga mengakibatkan penyempitan saluran napas, sehingga perlu

diberikan preparat obat batuk dan pilek seperti ekspektoran dan mukolitik

karena dapat membantu mengatasi gangguan saluran pernapasan

dengan mempermudah pengeluaran dahak.

2. What methods could be used to help a pediatric patient and the family to

be compliant with nebulization treatments?

(Cara apa yang dapat digunakan untuk menolong pasien anak dan

keluarganya agar sesuai dengan perawatan menggunakan nebulizer?)

Jawaban:

Adapun prosedur perawatan pasien anak menggunakan nebulisasi yaitu

dengan menggunakan masker yang cocok di mulut dan hidung mereka

agar tidak ada kabut yang lolos. Kemudian setelah alat terpasang,

beritahukan kepada anak untuk untuk bernafas perlahan dan dalam,

menahan nafas selama lima hitungan sebelum menghembuskan nafas.

3. What information can be given to families who are concerned about

giving their child “steroids” for asthma treatment (either in an acute

asthma exacerbation or for controlled therapy)?

(Informasi apa yang dapat diberikan kepada keluarga yang memberikan

anak mereka steroid untuk pengobatan asma (baik dalam

eksaserbasi/kambuhan atau control terapi)?

Jawaban:

Kinerja steroid dalam tubuh menghasilkan beragam efek sehingga

penggunaan steroid dari luar selain memiliki efek pengobatan juga perlu

diperhatikan efek sampingnya, terutama bila dipakai dalam jangka waktu

yang lama. Namun jika digunakan hanya dalam waktu beberapa hari,

steroid sangat aman. Salah satu efek yang umum terjadi yaitu gangguan

pertumbuhan pada anak.

Untuk anak yang menggunakan steroid pada pengobatan asma,

perlu diinformasikan kepada keluarga agar untuk mengurangi efek

samping steroid inhalasi, bila sudah mampu, anak dianjurkan berkumur

dan air kumurannya dibuang setelah menghirup obat.

Self Study Assignments

1. Kortikosteroid sebaiknya jangan diberikan pada pasien asma

bronchial akut

maupun kronik, yang masih dapat diatasi dengan cara lain.. Pada

status asmatikus, glukokortikoid dosis besar harus segera diberikan;

metal-prednisolon-Na-suksinat 60- 100 setiap 6 jam dapat diberikan

secara iv. Bila gejala mereda, dapat diikuti pemberian prednisone oral

40-60 mg/hari. Dosis diturunkan bertahap sampai hari ke-10 terapi

dapat dihentikan. Terapi nonsteroid dapat diberikan kembali setelah

keadaan mereda.

Pada eksaserbasi akut asma, dapat diatasi dengan prednisone 30 mg,

2 kali sehari selama 5 hari kemudian bila masih perlu terapi dapat

diperpanjang 1 minggu dengan dosis yang lebih rendah. Bila

pemberian obat antiasma lain memberikan respons yang baik,,

kortikosteroid dapat dihentikan segera. Gejala supresi fungsi adrenal

akan timbul dalam waktu 1-2 minggu.

Pemberian kortikosteroid pada asma bronchial kronik yang berat,

harus dipertimbangkan benar-benar karena sebagian besar pasien

yang sekali sudah mendapat kortikosteroid selanjutnya akan selalu

membutuhkannya. Umumnya dibutuhkan prednisone 5-10 mg/hari,

kecuali mungkin beberapa pasien cukup dengan inhalasi

beklometason di propionate. Pasien yang bsedang menggunakan

glukokortikoid oral harus menurunkan dosis secara bertahap, bila akan

mulai dengan inhalasi beklometason. Inhalasi ini sering menyebabkan

kandidiasis orofarings tanpa gejala. (Farmakologi dan Terapi. Ed.IV

dengan perbaikan.1995. Hal.497)

2. Gejala-gejala asma pada dewasa dan anak-anak, yaitu

penyumbatan bronchi;

hiperaktivitas bronchi (HRB); reaksi alergi, meliputi: allergen inhalasi,

allergen oral dan allergen local; dan infeksi saluran pernapasan.

Pada umumnya jenis asma yang bersifat alergi sudah dimulai dari

masa kanak-kanak dan didahului oleh gejala-gejala alergi lain,

khususnya ekzema. Faktor keturunan dan resam tubuh (konstitusi)

memegang peran penting pada terjadinya asma.

Pasien-pasien asma memiliki kepekaan bagi infeksi saluran nafas.

Kebanyakan terhadap suatu virus. Akibatnya adalah peradangan

bronchi yang dapat menimbulkan serangan asma pula. Pasien-pasien

bronchitis asmatis demikian biasanya sudah lanjut usia.(OOP. Ed.IV

Hal:469-471)

3. Penggunaan yang tepat untuk Ipratropium bromide pada kasus

asma akut :

Ipratropium bromide merupakan antimuskarinik yang memperlihatkan

bronkodilatasi berarti secara khusus.

Ipratropium bromide tersedia dalam bentuk metered-dose inhaler yang

memberikan 20 mg/semprotan untuk pengobatan tambahan asma

bronchial. Dosis untuk orang dewasa ialah 2 inhalasi setiap 3-4 jam

(maksimal 12 inhalasi/24 jam)

Ipratropium bromide ialah suatu derivate metil atropine, jadi juga suatu

ammonium kuaterner, efektifitas sebagai bronkodilator bila diinhalasi

tidak sekuat beta-agonis. Obat ini diindikasikan mengatasi

bronkokonstriksi yang tidak dapat diatasi lagi dengan teofilin atau beta-

2 agonis atau biloa kedua obat tersebut tidak terterima oleh pasien.

Pada bronchitis kronis dan emfisema, ipratropium bromide lebih efektif

daripada beta-2 agonis dan dapat dipertimbangkan sebagai obat

pilihan utama, khususnya untuk anak-anak dan penderita berusia

lanjut.

Pada pemberian secara inhalasi Ipratropium bromide tidak

mempengaruhi kekentalan, produksi maupun proses pembersihan

mucus. Obat ini juga praktis tidak diserap sehingga jarang

menimbulkan efek samping sistemik.

Efektifitas obat mencapai puncaknya antara 1-2 jam setelah inhalasi

dan bertahan 3-5 jam. Toleransi tidak terjadi dalam pemakaian sampai

5 tahun. Obat ini diperkirakan cukup aman untuk penderita glaucoma

atau hipertrofi prostat.(Farmakologi dan Terapi. Ed.IV dengan

perbaikan.1995. Hal.51,54,55)