MAKALAH KEHAMILAN GANDA(OBSTETRI)BAB IPENDAHULUANA. Latar BelakangDi Amerika serikat, jumlah dan frekuensi kehamilan kembar dua dan kembar tiga (triplet) serta kehamilan multi janin lainnya telah meningkat secara tidak terduga selama dua dekade terakhir(kogan dkk,2000; Martin dan Park,1999). Antara tahun 1980 dan 1997, jumlah kelahiran kembar meningkat 52% dan jumlah kelahiran triplet serta kelahiran dengan janin yang jumlahnya lebih besar lagi melonjak 404%. Sebaliknya, kelahiran janin tunggal hanya menngkat 6%. Peningkatan luar biasa kehamilan multi janin ini merupakan masalah kesehatan masyarakat karena para bayi ini lebih kecil kemungkinan nya untuk bertahan hidup dan lebih sering mengalami kecacatan jangka panjang akibat kelahiran preterm. Jewell dan Yip(1995) mengumpulkan profil para wanita yang melahirkan multijanin di Amerika Serikat selama tahun 1980an dan mengamati bahwa meningkatnya persalinan multijanin disebabkan oleh penggunaan terapi stimulasi kesuburan oleh wanita yang biasanya berusia lebih tua, berkulit putih dan berstatus pendidikan tinggi. Gestasi multiple saat ini meliputi 3% diantara semua kehamilan(American College Of Obstetricians and gineconogists, 1998).B. Tujun Penulisan Makalah1. Mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan pengertian dari kehamilan kembar.2. Mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan penyebab dari kehamilan kembar.3. Mahasiswa mampu mengetahui dan memahami jenis-jenis dari kehamilan kembar.4. Mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan penatalaksanaan pada ante partum.5. Mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan penatalaksanaan pada kehamilan.6. Mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan penatalaksanaan pada persalinan.7. Mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan penatalaksanaan pada post partum.8. Mhahasiswa mampu mengetahui dan memahami letak dan presentasi janin.9. Mahasiswa mampu mengetahui dan memahami pertumbuhan janin kembar.10. Mahasiswa mampu mengetahui dan memahami pengaruh yang terjadi terhadap ibu dan janin.11. Mahasiswa mampu mengetahui dan memahami bagaimana cara menentukan diagnosis pada kehamilan kembar.12. Mahasiswa mampu mengetahui dan memahami komplikasi apa yang akan disebabkan oleh kehamilan kembar.13. Mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan prognosis kehamilan kembar14. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan pengaruh yang dialami ibu saat hamil dan bersalin akibat dari janin kembar.15. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan resiko yang mungkin timbul pada kehamilan kembar.BAB IIKEHAMILAN GANDAA. Pengertian Kehamilan Kembar1. Kehamilan kembar adalah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih.(Marmi,2011)2. Kehamilan ganda adalah bila proses fertilisasi menghasilkan janin lebih dari satu. (Sarwono, 2010)3. Kehamilan ganda merupakan dimana terdapat dua atau lebih embrio atau janin sekaligus, kehamilan ganda terjadi apabila dua atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi atau bila satu ovum yang dibuahi membelah secara dini hingga membentuk dua embrio yang sama pada stadium massa sel dalam atau lebih awal. (Taufan, 2012)4. Kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih, sejak ditemukannya obat-obat induksi ovulasi dari laporan-laporan seluruh pelosok dunia. (Delfi, 1998)5. Kehamilan ganda adalah segmentasi satu ovum fertile (identik,monovuler atau monozigotik) atau fertilisasi ovum yang terpisah oleh spermatozoa yang berbeda (fraternal atau dizigotik). (Benson, 2009)B. EtiologiFaktor- faktor yang mempengaruhi adalah1. Faktor Rasa. Frekuensi kelahiran janin multiple memperlihatkan variasi yang nyata diantara berbagai ras yang berbeda.b. Myrianthopoulos (1970), mengidentifikasi kelahiran ganda terjadi 1 diantara 100 kehamilan pada orang kulit putih, sedangkan pada orang kulit hitam 1 diantara 80 kehamilan.c. Pada kawasan di afrika, frekuensi terjadinya kehamilan ganda sangat tinggi. Knox dan Morley (1960) dalamsuatu survey pada salah satu masyarakat pedesaan di Nigeria, mendapatkan bahwa kehamilan ganda terjadi sekali pada setiap 20 kelahiran,kehamilan pada orang timur atau oriental tidak begitu sering terjadi.d. Perbedaan ras yang nyata ini merupakan akibat keragaman pada frekuensi terjadinya kehamilan kembar dizigot.e. Perbedaan kehamilan ganda ini disebabkan oleh perbedaan tinkat Folikel Stimulating Hormone yang akan mengakibatkan multiple ovulasi.2. Factor Keturunana. Sebagai penentu kehamilan ganda genotip ibu jauh lebih penting dari genotip ayah.b. White dan Wyshak (1964) dalam suatu penelitian terhadap 4000 catatan mengenai jemaat gereja kristus orang-orang kudus hari terakhir, menemukan bahwa para wanita yang dirinya sendiri dizigot dengan frekuensi 1/58 kelahiran. Namun, wanita yang bukan kembar tetapi mempunyai suami kembar dizigot, melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1/116 kehamilan.c. Dalam analisis Burmer (1960) terhadap anak-anak kembar, 1 dari 25 (40%) ibu mereka ternyata juga kembar, tetapi hanya 1 dari 60 (1,75) ayah mereka yang kembar, keterangan didapatkan bahwa salah satu sebabnya adalah multiple ovulasi yang diturunkan.3. Factor umur dan faritasa. Untuk peningkatan usia sampai sekitar 40 tahun atau paritas sampai dengan 7, frekuensi kehamilan ganda akan meningkat.b. Kehamilan ganda dapat terjadi kurang dari sepertiga pada wanita 20 tahun tanpa riwayat kelahiran anak sebelumnya, bila dibandingkan dengan wanita yang berusia diantara 35-40 tahun dengan 4 anak atau lebih.c. Di Swedia, petterson dkk (1976), memastikan peningkatan yang nyata pada angka kehamilan ganda yang berkaitan dengan meningkatnya paritas.d. Dalam kehamilan pertama, frekuensi janin kembar adalah 1,3% dibandingkan dengan kehamilan ke-4 sebesar 2,7%.4. Factor nutrisia. Nylander (1971) mengatakan bahwa peningkatan kehamilan ganda berkaitan dengan BB ibu. Ibu yang lebih tinggi dan berbadan besar mempunyai resiko hamil ganda sebesar 25-30% dibandingkan dengan ibu yang lebih pendek dan berbadan kecil.b. McGillivray (1986) juga memaparkan bahwa kehamilan dizigotik lebih sering ditemui pada wanita berbadan besar dan tinggi dibandingkan pada wanita pendek dan bertubuh kecil.5. Factor terapi infertilitasa. Induksi ovulasi dengan menggunakan FSH plus chorionic gonadrotopin atau chlomiphene citrate menghasilkan ovulasi ganda.b. Insiden kehamilan ganda seiring penggunaan gonadotropin sebesar 16-40%,75% kehamilan sengan dua janin. (Schenker, 1981)c. Tuppin dkk (1993) melaporkan dari Prancis, insiden persalinan gemelli dan triplet terjadi karena induksi ovulasi terapi human menopause gonadrotopin (hMG).d. Faktor resiko untuk kehamilan ganda setelah ovarium distimulasi denganh hMG berpengaruh terhadap peningkatan jumlah estradiol dan injeksi chorionic gonadrotopin pada saat bersamaan akan berpengaruh terhadap karasteristik sperma, meningkatkan konsentrasi dan motilitas sperma. (Dickey, 1992)e. Induksi ovulasi meningkatkan insiden kehamilan ganda dizigotik dan monozigotik.6. Factor assistend reproductive technology (ART)a. Tekhnik ART didesain untuk meningkatkan kemungkinan kehamilan, dan juga meningkatkan kemungkinan kehamilan ganda. Pasien pada kasus ini, pembuahan dilakukan elalui teknik fertilisasi in vitro dengan melakukan seleksi terhadap ovum yang benar-benar berkualitas baik, dan dua dari empat embrio ditransfer kedalam uterus.b. Pada umumnya, sejumlah embrio yang ditransfer kedalam uterus maka sejumlah itulah akan beresiko kembar dan meningkatkan kehamilan ganda.Bangsa, herediter, umur, dan paritas, hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur,juga obat klomoid dan hormone gonatropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dapat menyebabkan kehamilan dizigotik. Factor tersebut dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de graf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel. Jika telur-telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satudan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu. Pada kembar yang lebih dari satu telur, factor bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar. Di perkirakan sebabnya ialah factor penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi. Factor penghambat yang mempengaruhi sigmentasi sebelum blastula terbentuk menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion, dan 2 plasenta seperti pada kehamilan dizigotik. Bila factor penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive streak tampak maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah primitive streak terbentuk maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk.C. Jenis-jenis dari kehamilan ganda1. Kehamilan kembar monozigotikMerupakan kehamilan ganda yang berasal dari satu ovum yang dibuahi dan membelah secara dini dan membentuk dua embrio yang sama, kehamilan ini juga disebut hamil kembar identik atau hamil kembar homolog atau hamil kembar uniovuler, karena berasal dari satu ovum.Cirri-cirinya adalaha. Jenis kelamin samab. Rupanya sama/ memiiki wajah yang sama (seperti bayangan)c. Golongan darah sama, cap kaki dan tangan samad. Sebagian atau kira-kira 1/3 kehamilan kembar adalah monozigotik, mempunyai 2 amnion, 2 karion, dan 2 plasenta; kadang-kadang 2 plasenta menjadi 1. Keadaan ini tidak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. 2/3 mempunyai 1 plasenta, 1 korion, dan atau 2 amnion. Pada kehamilan kembar monoamniotik kematian bayi masih sangat tinggi.e. Pada kembar monozigotik dapat terjadi kelainan pertumbuhan seperti kembar siam dan insiden kelainan malformasi masih tinggi.2. Kehamilan kembar dizigotikMerupakan kehamilan ganda yang berasal dari 2 atau lebih ovum yang telah dibuahi, sebagian besar kehamilan ganda adalah dizigotik atau kehamilan kembar fraternal.Cirri-cirinya adalah :a. Jenis kelamin dapat sama atau berbedab. Persamaan seperti adik kakakc. Golongan darah tidak samad. Cap tangan dan kaki tidak samae. Sebagian atau kira-kira 2/3 kehamilan kembar adalah dizigotik yang mempunyai 2 plasenta, 2 korion dan 2 aamnion dan 2 amnion,2 korion, 1 plasenta.D. Tanda Dan Gejala Yang Mengindikasikan Kehamilan Kembar1. Ukuran uerus, tinggi fundus uterus, dan lingkar abdomen melebihi ukuran yang seharusnya untu usia kehamilan akibat pertumbuhan uterus yang pesat selama trimester ke 2.2. Mual dan muntah berat( akibat peningkatan kadar HCG)3. Riwayat bayi kembar dalam kelurga.4. Riwayat penggunaan obat penyubur sel telur, seperti sitrat klomifen( clomid) atau menotropins (pergonal).5. Pada palpasi abdomen didapat tiga atau lebih bagian besar dan/ atau banyak bagian kecil, yang akan semakin mudah diraba terutama pada trimester ketiga.6. Pada auskultasi ditemukan lebih dari satu bunyi denyut jantung janin yang jelas-jelas berbeda satu sama lain(berbeda lebih dari 10 denyut jantung permenit dan terpisah dari detak jantung ibu).E. Penatalaksanaan antepartum kehamilan kembarUntuk mengurangi morbiditas dan mortalitas pada kehamilan dengan penyulit kembar, kita perlu :1. Pemeriksaan antenatal lebih sering, mulai kehamilan 24 minggu pemeriksaan dilakukan tiap 2 minggu, sesudah kehamilan 36 minggu tiap minggu, sehingga tanda-tanda pre-eklamsi dapat diketahui dini dan penanganannya dapat dikerjakan dengan segera. Setelah kehamilan 30 minggu, perjalanan jauh dan koitus sebaiknya dilarang karena dapat merupakan factor predisposisi partus prematurus.2. Pada kehamilan kebutuhan ibu untuk pertumbuhan hamil kembar lebih besar dari hamil tunggal, sehingga kebutuhan nutrisinya harus terpenuhi agar tidak terganggu pertumbuhan janin dalam rahim.3. Anemia hepokrom tidak jarang terjadi pada kehamilan kembar karena kebutuhan besi 2 bayi dan penambahan volema darah ibu sangat meningkat.pemberian sulfas ferosus 3100 mg secara rutin perlu dilakukan, selain zat besi dianjurkan untuk memberikan asam folik sebagai tambahan, yaitu 5 mg asam folat dan satu tablet zatbesi setiap hari.4. Mencegah kelahiran janin yang terlalu preterm.5. Mengidentifikasi gangguan pertumbuhan salah satu atau kedua janin dan janin yang mengalaminya dilahirkan sebelum sekarat.6. Mengeliminasi trauma janin selama persalinan dan kelahiran.7. Mempersiapkan dokter yang ahli dalam perawatan neonates.Disamping itu juga harus diperhatikan keadaan ibu dan janin seperti :1. NutrisiKebutuhan akan kalori, protein, mineral, vitamin, dan asam lemak esensial jauh meningkat pada wanita dengan kehamilan multiple. Kehamilan multiple harus mengalami pertambahan sekitar 25 kg (50 pon ), di anjurkan konsumsi energy harus ditingkatkan sebsar 300 kkal/hari, suplementasi besi 60-100 mg/hari, asam folat 1 mg/hari.2. Hipertensi ibuGangguan hipertensi akibat kehamilan jauh lebih besar kemungkinannya timbul pada janin multiple.3. Surveilans AntepartumPertumbuhan janin lebih lambat pada kehamilan multiple dibandingkan dengan gestasi tunggal dan juga mungkin tidak sepadan di antara dua janin. Atas alsan tersebut sepanjang trimester 3 biasanya dilakukan pemeriksaan sonografi serial, pertumbuhan yang memadai dipastikan.ketidaksepadanan ukuran merupakan kekhawatiran utama apabila pertumbuhan salah satu janin terhambat, penilaian volume cairan amnion juga penting karena adanya oligohidramnion mungkin menandakan patologi uteroplasenta dan hal ini seyogyanya mendorong kita segera melakukan evaluasi terhadap kesejahtraan janin.4. Pemeriksaan kesehatan janinPada penatalaksanaan kehamilan multiple ordo tinggi sering digunakan uji non stress atau profil bio fisik. Kompleksitas penyulit pada kehamilan multiple serta kemungkinan kesulitan tekhnis dalam memisahkan janin-janin sewaktu dilakukan pemeriksaan antepartum tampaknya membatasi manfaat metode-metode ini.5. Velosimetri DopplerEvaluasi resistensi vascular dengan Doppler dapat digunakan untuk menilai kesejahtraan janin. Meningkatnya resistensi disertai berkurangnya kecepatan diastolic sering menyertai pertumbuhan janin yang terhambat. Hasil-hasil pemeriksaan Doppler pada kembar dua dan triplet sama dengan pada janin tunggal dan karenya dapat digunakan dengan cara serupa.6. Mencegah pelahiran pretermSebagai upaya untuk memperpanjang gestasi pernah digunakan beberapa tekhnik antara lain tirah baring, terutama rawat inap di rumah sakit, pemberian obat betamimetik profilaktik, dan cervical cerclage (pengikatan serviks) profilaktik.7. Terapi tokolitikTerapi tokolitik pada wanita dengan gestasi multiple menimbulkan resiko yang lebih tinggi di bandingkan kehamilan tunggal,sebagian karena peningkatan volume plasma dan kebutuhan kardiovaskular akan menyebabkan pasien rentan terhadap edema paru setelah mendapat hidrasi dan terapi beta-mimetik.8. Kortikosteroid untuk pematangan paru janinTidak terdapat bukti yang memuaskan bahwa kortikostiroid bermanfaat bagi janin multipel . sebagai contoh Turrentine dkk.(1996) tidak menemukan perbedaan hasil akhir neonates antara 21 pasangan kembar yang mendapat terapi kortikosteroid optimal dan 63 pasangan kembar yang tidak mendapat terapi.9. Prediksi peraslinan pretermGoldendbreg dkk. (1996) secara prospektif menapis lebih dari 50 faktor resiko protensial untuk persalinan premature pada 147 kehamilan kembar dan mendapatkan bahwa hanya panjang serviks dan fibronektin janin yang dapat memprediksi pelahiran preterm. Pada usia gestasi 24minggu,panjang serviks yang lebih dari 25mm merupakan predictor terbaik akan terjadinya pelahiran sebelum 32 minggu, dan pada 28 mingggu, fibronektin janin yang positif merupakan pretiktor terbaik.10. Pematangan paruBerdasarkan pengukuran rasio lesitin-sfingomieli, kematangan paru biasanya berlangsung serentak di antara kembar ( levenu,dkk1984). Selain itu,walaupun rasio ini biasanya besarnya lebih lebih dari 2 setelah 36 minggu pada janin tunggal, pada kehamilan mutipel rasio tersebut sudah tercapai pada sekitar 32 minggu. Namun , pada sebagian kasus mungkin terjadi kesenjangan fungsi paru yang mencolok, ketika janin yang paling kecil dan paling mengalami stress akan lebih cepat matang.11. Penatalaksanaan menuggu pada pecah ketubanGestasi kembar di sertai ketuban pecah dini di berikan pinatalaksanaan menuggu seperti pada kehamilan tunggal. Mercer,dkk.(1993). Membandingkan hasil akhir kehamilan kembar dan tunggal yang mengalami ketuban pecah dini pada gestasi 19-36 minggu dan mendapatkan bahwa persalinan terjadi lebih dini pada kehamilan kembar. Secara spesifik, median waktu dari pecahnya ketuban sampai lahir adalah 1,1 hari pada kembar dibandingkan 1,7 hari pada janin tunggal lebih dari 90% bayi dari kedua kelompok lahir dalam 7 hari setelah ketuban pecah.12. Penundaan lahirnya kembar keduaPernah di laporkan kasus-kasus dengan 1 atau lebih janin multipel lahir secara sangat premature, dan karena aktifitas uterus terhenti,kehamilan di biarkan berlanjut sampai lahirnya janin yang lain beberapa hri atau bahkan beberapa minggu kemudian. Trivedi dan gillett (1998) mengkaji literature inggris dan mendapatkan 45 laporan kasus kelahiran asinkron pada gestasi multipel umumnya kelahiran pertama terjadi akibat ketuban pecah dini dan angka kelangsungan hidup bagi para janin ini sanat kecil. Namun, kehamilan kembar atau triplet yang sebagian janinnya bertahan hidup berlanjut rata-rata selama 49 hari pentalaksanan dengan tokolitik,antibiotic, profilaktik,dan pengiktan serviks tanpaknya tidak menghasilkan perbedaan. Apabila di usahakan terjadi kelahiran asinkron, harus dilakukan evaluasi yang cermat atas infeksi, solusio, dan anomali congenital, dan wanita yang bersangkutan di beri penyuluhan mendalam mengenai resiko-resiko ini.F. Penatalaksanaan dalam persalinan1. Untuk memilih metode yang optimal untuk kelahiran presentasi janin-janin itu harus diketahui dengan tepat.2. Presentasi kepala paling sering terjadi (50% bokong-dari semua kombinasi) diikuti dengan kelahiran kepala-bokong, bokong-kepala, bokong-bokong, untuk presentasi kepala-kepala persalinan pervaginam diperbolehkan seperti halnya pada presentasi kepala tunggal, frekuensi DJJ harus dipantau terus menerus selama persalinan.3. Setelah kelahiran dari kembar yang pertama, tali pusat dengan segera di klem, yang dikeali sebagai kembar A, dan dipotong.4. Pemeriksaan dalam kemudian dilakukan untuk menilai presentasi dan stasion kembar kedua. Apabila kembar kedua presentasi kepala, persalinan dibiarkan berlanjut, frekuensi DJJ kedua terus dipantau, bila kontraksi rahim tidak efektif oksitosin harus diberikan dalam larutan encer dan persalinan dibiarkan berjalan.5. Selang waktu optimal antara kehamilan kembar pertama dan kedua adalah 5-15 menit, apabila lebih dari 30 enit dapat mengakibatkan insufiensi uteroplasenta yang dapat mengakibatkan menurunnya aliran darah uteroplasenta yang diakibatkan oleh berkurangnya voleme dalam rahim.6. Pada presentasi lain,SC rutin harus dilakukan untuk mencegah cedera kelahiran dan asfiksia potensial yang mungkin terjadi pada versi kaki dan ekstraksi sungsang total.Semua persiapan untuk resusitasi dan perawatan bayi premature disediakan. Golongan darah ibu sudah di tentukan dan persediaan darah diadakan mengingat kemungkinan perdarahan post partum lebih besar. Pemakaian sedative perlu dibatasi. Epiosiotomi mediolateral dikerjakan untuk memperpendek kala pengeluaran dan mengurangi tekanan pada kepala bayi. Setelah bayi pertama lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar dan vaginal untuk mengetahui letak dan keadaan janin kedua. Bila janin dalam letak memanjang, selaput ketuban dipecahkan dan air ketuban dialirkan perlahan-lahan untuk menghindarkan prolapsus funikulli. Penderita dianjurkan meneran atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus uteri, agar bagian janin masuk dalam panggul, janin kedua turun dengan cepat sampai kedasar panggul dan lahir spontan karena jalan lahir telah dilalui anak pertama. Bila janin kedua dalam letak lintang denyut jantung janin tidak teratur, tetapi prolapsus funikulli atau soluso plasenta, atau bila persalinan spontan tidak terjadi dalam 15 menit, maka janin perlu dilahirkan dengan obstetric karena resiko akan meningkat dengan meningkatnya waktu. Dalam letak lintang dicoba untuk mengadakan versi luar dan bila tidak berhasil maka segera dilakukan versi ekstraksi tanpa narcosis, pada janin dalam letak memanjang dapat dilakukan ekstraksi kunam pada letak kepala dan ekstraksi kaki pada letak sungsang. Sectio sesaria dilakukan atas indikasi janin pertama dalam letak lintang, prolaps funikulli, plasenta previa. Bila terjadi interloking, bila keadaan tidak bias dilepaskan dilakukan dekapitasi atau SC menurut keadaan janin. Setelah anak ke dua lahir penderita disuntik 10 satuan oksi dan tingginya fundus uteri diawasi, jika ada tanda-tanda pelepasan plasenta maka plasenta dilahirkan, kala IV diawasi secara cermat agar perdarahan post partum dapat diketahui dini dan penanggulangan dapat dilakukan dengan segera.G. Penatalaksanaan post partumTerjadi gangguan kontraksi otot rahim yang menyebbkan atonia uteri yang menimbulkan perdarahan dan retensio plasenta. Seseorang wanita dengan kehamilan ganda mempunyai volume darah yang lebih besar dan mendapatkan beban ekstra pada system kardiovaskuler, peregangan otot rahim yang menyebabkan iskemia uteri yang dapat meningkatkan kemungkinan preklampisia dan eklampsia.H. Letak dan presentasi janinPada umunya tidak besar dan cairan amnion lebih banyak dari pada biasanya, sehingga sering terjadi perubahan presentasi dan posisi janin. Demikian pula letak janin kedua dapat berubah setelah kelahiran janin pertama, misalnya dari letak lintang menjadi letak sungsang. Yang paling sering ditemukan kedua janin dalam letak memanjang dengan presentasi kepala kemudian menyusul presentasi kepala dan bokong, keduanya presentasi bokong, presentasi kepala dan bahu, presentasi bokong dan bahu dan yang paling jarang keduanya presentasi bahu.I. Pertumbuhan janin kembar1. Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000gr lebih ringan dari janin tunggal.2. Berat badan baru lahir biasanya pada kembar dua dibawah 2500 gr,triplet dibawah 2000 gr,quadruplet dibawah 1500 gr, dan quintuplet dibawah 1000 gr.3. Berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama,umumnya berselisih antara 50 sampai 1000 gr, dank arena pembagian sirkulasi darah tidak sama,maka yang satu lebih kurang tumbuh dari yannng laiinnya.4. Pada kehamilan ganda monozigotika. Pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan janin yang lain, karena itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat unntuk menghindari pendarahan.b. Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan jadi monstrum,seperti akardiakus,dan kelainan lainnya.c. Dapat terjadi sindroma transfuse fetal; pada janin yang mendapat darah lebih banyak terjadi hidramnion, polesetimia, edema, dan pertumbuhan yang baik. Sedangkan janin kedua terlihat kecil, anemis, dehidrasi, oligohidramnion dan mikrokardi, karena kurang mendapat darah.5. Pada kehamilan kembar dizigotika. Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh sampai cukup bulan.b. Janin yang mati bias diresorbsi (pada kehamilan muda), atau pada kehamilan yang agak tua, janin menjadi pipih yang disebut fetus papyraseus atau kompresus.J. DiagnosisDiagnosis kehamilan kembar dapat ditegakan jika di temukan hal-hal sebagai berikut :1. Anamnesisa. Riwayat adanya keturunan kembarb. Menapat pengobatan infertilitasc. Uterus yang membesar lebih dari 4 cmd. Gerakan janin yang banyak2. Pemeriksaan klinisa. Besarnya uterus melebihi lamanya amenorhoeb. Uterus tumuh lebih cepat dari pada biasanya pada pemeriksaan ulangc. Penambahan berat badan ibu yang tidak disebabkan oleh edema atau obesitasd. Banyak bagian kecil yang terabae. Teraba tiga bagian besar janinf. Teraba 2 balotementg. Terdengar dua DJJ dengan perbedaan 10 denyutan atau lebih.3. Pemeriksaan USGa. Terlihat dua bayangan janin dengan 1 atau 2 kantong amnion.b. Diagnosis dengan USGsudah dapat ditegakkan padakehamilan 10 minggu.4. Pemeriksaan X-raySudah jarang dilakukan karena terdapat bahaya radiasi dari penyinaran.5. Diagnosis pasti dapat ditentukan dengan :a. Teraba 2 kepala, 2 bokong, dan 1 atau 2 punggung.b. Terdengar 2 denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan paling sedikit 10 denyut permenit.c. Sonogram dapat mendiagnosa kehamilan kembar pada triwulan pertama.d. Rontgen photo abdomen.6. Diagnosis Bandinga. HidramnionDapat menyertai kehamilan kembar, kadang kelainan hanya terdapat pada satu kantong amnion dan yang lainnya oligohidramnion. Pemeriksaan USG dapat menentukan apakah pada hidramnion ada kelainan kembar atau tidak.b. Kehamilan dengan mioma uteri atau kista ovaryTidak terdengarnya 2 jantung pada pemeriksaan berulang, bagian besar dan kecil yang sukar digerakkan, lokasinya yang tidak berubah, dan pemeriksaan rontgen dapat mmembedakan kedua hal tersebut.K. Komplikasi1. Ibua. Anemiab. Hipertensic. Partus prematurusd. Atonia uterie. Perdarahan post partum2. Bayia. Hidramnionb. Malpresentasic. Plasenta previad. Abruption plasentae. Ketuban pecah dinif. Prolapsus funikulig. Pertumbuhan janin terhambath. Kelainan bawaani. Morbiditas dan mortalitas perinatal meningkatL. Pengaruh terhadap ibu dan janin1. Terhadap ibua. Kebutuhan akan zat-zat bertamah, sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnyab. Kemungkinan terjadinya hidramnion bertambah 10 kali lebih besarc. Frekuensi pre-eklamsi dan eklamsi lebih seringd. Karena uterus yang besar,ibu mengeluh sesak nafas,sering miksi,serta terdapat endema dan varises pada tungkai dan vulva.e. Dapat terjadi inersia uteri,perdarahan postpartum, dan solusio plasenta sesudah anak pertama lahir.2. Terhadap janina. Usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar: 25% pada gemeli; 50% pada triplet;dan 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi premature akan tinggi.b. Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusio plasentae,maka angka kematian bayi kedua tinggi.c. Sering terjadi kesalahan letak janin,yang juga akan mempertinggi angka kematian janin.M. PrognosisPrognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan tunggal, karena seringnya terjadi toksemia gravidarum, hidraminon, anemia, pertolongan obstetric opeatif, dan perdarahan postpartum. Angka kematian perinatal tinggi terutama karena premature, prolasps tali pusat, solusio plasenta dan tindakan obstetric karena kelainan letak janin.N. Pengaruh yang di alami ibu saat hamil dan bersalin akibat janin kembar1. Saat hamilAkibat dari janin kembar ibu saat hamil mengalami keluhan sebagai berikut :a. Sesak nafasb. Sering BAKc. Gerak banyakd. Edema varisese. Hiperemesisf. Saki pinggang2. Saat bersalina. Tenaga ibu lebih terkuras pada janin yang di lahirkan dengan pervaginam (presentasi kepala), cepat lelah, dan bias mengakibatkan dehidrasib. Ibu kesulitan dalam memilih posisi yang nyamanc. Kemungkinan terjadi perdarahan lebih besard. Kemungkinan besar persalinan dengan SCO. Resiko yang mungkin timbul pada kehamilan kembar1. Anomali janin2. Keguguran dini3. Lahir hidup4. IUGR5. Plasenta previa6. Persalinan dan pelahiran preterm7. Diabetes kehamilan8. Preeklamsia9. Malpresentasi10. Persalinan dengan gangguanBAB IIIPENUTUPA. KesimpulanKehamilan kembar merupakan suatu kehamilan dimana terdapat dua atau lebih embrio atau janin sekaligus. Kehamilan ganda terjadi, apabila dua atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi atau apabila satu ovum yang dibuahi membelah secara dini sehingga membentuk dua embrio yang sama pada stadium massa sel dalam satu atau lebih. Jenis kehamilan ganda ada dua yaitu kembar monozigotik dan kehamilan dizigotik, adapun factor-faktor yang mempengaruhinya yaitu factor ras, keturunan, umur dan paritas, nutrisi, dan infertilitas. Gejala yang dihadapi ibu biasanya ibu mengalami sesak nafas, sering BAK, gerak banyak, edema dan varises, hiperemesis, preeklamsi-eklampsia, dan hidramnion. Pada kehamilan kembar perlu diantisispasi untuk terjadinya kelainan- kelainan pada ibu dan janin sehingga perlu pengawasan yang lebih intensip dengan cara menganjurkan ibu melakukan pemeriksaan kehamilan lebih sering agar bisa dideteksi secara dini perkembangan ibu dan janin serta kelainan-kelainan yang ditimbulkan akibat kehamilan kembar.B. SaranDewasa ini penerapan asuhan pada ibu hamil sangat perlu dilakukan karena dapat membantu ibu dalam menghadapi persalinannya kelak, dengan dilakukannya ANC ibu menjadi lebih memahami betapa pentingnya menjaga kebersihan, pemenuhan nutrisi, waspada akan terjadinya kelainan-kelainan dan komplikasi yang dapat membahayakan ibu dan janinnya. Selain itu, juga dapat membantu mahasiswa dalam belajar tentang betapa pentingnya asuhan kebidanan untuk ibu hamil khususnya mahasiswa kebidanan.SUMBER PUSTAKACunningham, Garry dkk. 2006. Obstetric Williams. Jakarta.EGCVarney, Helen dkk. 2007. Buku Ajar Asuhan Kebidanan. Jakarta. EGCNugroho, Taufan. 2011. Buku Ajar Obstetri Untuk Mahasiswa Kebidanan. Yogyakarta. Nuha MedikaSofian, Amru. 2012. Sinopsis Obstetri Fisiologi Dan Patologi. Jakarta. EGCPrawirohardjo, Sarwono. 2010. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta. Bina Pustaka sarwonoSchorge, John. 2007. Obstetric dan Gynekologi. Jakarta. ErlanggaPernoll, L., Martin. 2009. Buku Saku Obstetri Dan Gynekologi. Jakarta. EGCMarmi dkk. 2011. Asuhan Kebidanan Patologi. Yogyakarta. Pustaka PelajarNugroho, Taufan. 2012. Obstetric Dan Gynekologi Untuk Kebidanan dan Keperawatan. Yogyakarta. Nuha MedikaKurniawati, Desy. 2009. Obstetric Dan gynekologi. Yogyakarta. Tosca Entreprise