Muntah pada Bayi dikarenakan Gastroesophageal Reflux

Ira Vini Gloria Franky

10.2013.103 / F8

Mahasiswa

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No. 6

ira.2013fk103@civitas.ukrida.ac.id

Pendahuluan

Refluks gastroesophageal atau gastroesophageal reflux (GER) adalah

suatu keadaan kembalinya isi lambung ke esophagus dengan atau tanpa

regurgitasi dan muntah. GER merupakan suatu keadaan fisiologis pada bayi,

anak-anak dan orang dewasa sehat. GER bisa terjadi beberapa kali dalam sehari,

dengan episode terbanyak kurang dari 3 menit, dan muncul setelah makan dengan

sedikit atau tanpa gejala. Berbeda dengan GER, jika refluks isi lambung

menyebabkan gangguan atau komplikasi, inilah yang di sebut dengan GERD

(gastroesophageal reflux desease) .1

Pada bayi, gejala berupa muntah yang berlebih yang terjadi pada 85%

pasien selama seminggu pertama kehidupan, sedangkan 10% lainnya baru timbul

dalam waktu 6 minggu. Tanpa pengobatan gejala akan menghilang pada 60%

pasien sebelum umur 2 tahun pada posisi anak sudah lebih tegak dan makan

makanan padat, tetapi sisanya mungkin terus menerus mempunyai gejala sampai

sekurang-kurangnya berumur 4 tahun.2

Pada bayi dan balita, tidak ada gejala kompleks yang dapat menegakan

diagnosis GERD atau memprediksi respon terhadap terapi. Pada anak yang lebih

besar dan remaja, seperti pada pasien dewasa, anamnesa dan pemeriksaan fisik

mungkin cukup untuk mendiagnosis GERD, jika terdapat gejala yang khas. Gejala

dapat berupa mual, muntah, regurgitasi, sakit uluhati, gangguan pada saluran

pernafasan dan gejala-gejala lain.3 Sedangkan komplikasi pada GERD dapat

berupa perdarahan, striktur, Barret esophagus yang dapat berkembang menjadi

1

adenokarsinoma esophagus, dimana semua komplikasi tersebut dapat menggangu

pertumbuhan maupun perkembangan anak.4

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Anamnesis dan pemeriksaan fisik merupakan elemen yang sangat penting dalam

mengevaluasi GERD dan kondisi lain yang mungkin mirip dengan GERD.

Anamnesis dan pemeriksaan fisik saja mungkin sudah cukup untuk mendiagnosis

GER pada anak dan bayi normal. Namun penting untuk mencari sumber muntah

bila terdapat empedu atau darah pada muntahan, jika anak menjadi rewel, jika

muntah secara kuat dan proyektil atau jika muntah berhubungan dengan gejala

lain misalnya saja demam. Riwayat pemberian makan harus digali dengan teliti

meliputi volume dan frekuensi pemberian makan, jenis formula, cara menyiapkan

formula dan posisi bayi selama pemberian makan. Riwayat disfagia, makan

lambat, memotong makanan menjadi potongan kecil atau menolak makanan

tertentu mungkin menandakan eosinophilic esophagitis. 4

Riwayat penyakit dahulu meliputi prematuritas, masalah neurologis,

masalah tumbuh kembang, operasi atau mondok, alergi (terutama terhhadap suatu

makanan) dan penyakit psikologis. Review sistem harus detail meliputi keluhan

pada sistem respiratorius, gejala telinga hidung dan tenggorok. Riwayat penyakit

kelauarga meliputi penyakit gastrointestinal, GERD dan penyakit atopik.

Pemeriksaan fisik harus meliputi penampakan umum pasien, pengukuran

berat badan dan panjangg badan, paru-paru, jantung, pemeriksaan abdomen

( terutama lihat apakah ada distensi abdmen, nyeri tekan pada abdomen, suara

usus, dan hepatosplenomegali) dan pemeriksaan neurologis. 4

Diagnosis Kerja

Gastroesofageal reflux (GER) atau Refluks Gastroesofageal (RGE) adalah

suatu keadaan, dimana terjadi disfungsi sfingter esofagus bagian bawah sehingga

menyebabkan regurgitasi isi lambung ke dalam esofagus. Gastroesophageal reflux

disease (GERD) adalah GER yang dihubungkan dengan gejala patologis yang

mengakibatkan komplikasi dan gangguan kualitas hidup.5

2

Epidemiologi

Masih sedikit data yang ditemukan mengenai prevalensi dan insidensi

GERD pada anak. Di USA, dilaporkan prevalensi GER adalah 1139 pasien

berusia 3-17 tahun melalui kuesioner sebuah study. Sebuah studi di UK pada

tahun 2000-2005 ditemukan 1700 anak dengan diagnosis awal GER. Dan angka

kejadiannya adalah sekitar 0,84 per 1000 anak per tahun. Insiden ini menurun

pada anak umur 1-12 tahun dan meningkat kejadiannya hingga berumur 16-17

tahun.5

Etiologi

Inflamasi esophagus bagian distal terjadi ketika cairan lambung dan

duedonum, termasuk asam lambung, pepsin, tripsin, dan asam empedu mengalami

regurgitasi ke dalam esophagus. Penurunan tonus spingter esophagus bagian

bawah dan gangguan motilitas meningkatkan waktu pengosongan esophagus dan

menyebabkan GER. Inflamasi esophagus nantinya dapat mengakibatkan kedua

mekanisme diatas, seperti lingkaran setan.6

Walaupun penurunan tonus spingter bagian bawah terjadi pada bayi

dengan GER, GERD, dan kelainan dismotilitas, akan tetapi ada satu faktor yang

belakangan diakui sebagai pathogenesis terpenting pada GERD adalah terjadinya

relaksasi transien spingter esophagus bawah secara berulang. Faktor yang

meningkatkan waktu pengosongan esophagus termasuk didalamnya interaksi

antara postur dan gravitasi, ukuran dan isi makanan yang dimakan, pengosongan

lambung abnormal, dan kelainan peristalsis esophagus.6 Penyebab Refluks

gastroesofagus/ gastroesophageal reflux (RGE/GER) adalah karena adanya

kelemahan pada katup esofagus bagian bawah. Katup esofagus bagian bawah ini

seharusnya membuka saat ada minuman atau makanan dari esofagus (pipa

lambung) akan lewat katup dan katup menutup setelah dilewati . Pada GER katup

tidak menutup sempurna setelah dilewati minuman/makanan karena fungsi katup

ini belum matang. Akibatnya isi lambung, termasuk asam lambung akan naik dari

lambung kembali ke esofagus(pipa lambung) selama atau setelah makan. Asam

lambung yang naik ini akan menyebabkan iritasi di esofagus dan dapat

3

menyebabkan peradangan di sana. RGE yang sudah menimbulkan penyakit akan

disebut gastroesophageal reflux disease (GERD ).

Patogenesis

Gastroesophageal reflux adalah suatu proses fisiologis normal yang

muncul beberapa kali sehari pada bayi, anak dan dewasa yang sehat. Pada

umumnya berlangsung kurang dari 3 menit, terjadi setelah makan, dan

menyebabkan beberapa gejala atau tanpa gejala. Hal ini disebabkan oleh relaksasi

sementara pada sfingter esofagus bawah atau inadekuatnya adaptasi tonus sfingter

terhadap perubahan tekanan abdominal. Kekuatan sfingter esofagus bawah,

sebagai barier antirefluks primer, normal pada kebanyakan anak dengan

gastroesophageal reflux.1, 7

Gastroesophageal reflux terjadi secara pasif karena “katup” antara

lambung dan esofagus tidak berfungsi baik, baik karena hipotonia sfingter

esofagus bawah, maupun karena posisi sambungan esofagus dan kardia tidak

sebagaimana lazimnya yang berfungsi sebagai katup. Kemungkinan terjadinya

refluks juga dipermudah oleh memanjangnya waktu pengosongan lambung.8

Jika sfingter esophagus bagian bawah tidak berfungsi baik, dapat timbul

refluks yang hebat dengan gejala yang menonjol. Meskipun dilaporkan bahwa

tekanan intraabdominal yang meninggi dapat menyebabkan refluks, tetapi

mekanisme yang lebih penting adalah peran tonus sfingter yang berkurang, baik

dalam keadaan akut maupun menahun.2

Gejala Klinis

Kita harus ingat bahwa gejala tipical / khas (misalnya, heartburn, muntah,

regurgitasi) pada orang dewasa tidak dapat langsung dinilai pada bayi dan anak-

anak. Pasien anak dengan refluks gastroesophageal (RGE) biasanya menangis dan

gangguan tidur serta penurunan nafsu makan. Berikut ini adalah beberapa dari

tanda-tanda umum dan gejala refluks gastroesofagus pada anak-anak:8

Tanda dan gejala gastroesophageal reflux pada bayi dan anak kecil :

Tangisan khas atau tidak khas / gelisah;apnea / bradikardi; kurang nafsu makan;

peristiwa yang mengancam nyawa/ALTE (Apparent Life Threatening

4

Event);muntah; mengi (wheezing); nyeri perut / dada; berat badan atau

pertumbuhan yang buruk (failure to thrive); sakit tenggorokan; batuk kronis;

Waterbrash

Tanda dan gejala pada anak yang lebih tua - Semua yang diatas, ditambah

heartburn dan riwayat muntah, regurgitasi, gigi tidak sehat, dan mulut berbau

(halitosis).9 Pada balita dan anak-anak yang lebih tua, regurgitasi yang berlebihan

dapat mengakibatkan masalah gigi signifikan disebabkan oleh efek asam pada

enamel gigi.9

Beberapa pasien memiliki gejala atipikal (misalnya, batuk malam hari,

mengi, atau suara serak sebagai keluhan utama saja). Refluks gastroesophageal

merupakan faktor penyulit pada asma. Mekanisme ini dapat mencakup

microaspiration, yang mengarah ke reflex bronkokonstriksi. Asosiasi

gastroesophageal reflux dan jalan nafas atau penyakit saluran pernapasan adalah

umum. Batuk, stridor, dan faringitis semuanya telah dikaitkan dengan refluks

gastroesophageal. Selain itu, asosiasi dengan ruminasi umumnya diamati pada

pasien dengan gangguan perkembangan.9

Regurgitasi makanan, salah satu gejala presentasi yang paling umum pada

anak-anak, berkisar dari air liur sampai muntah proyektil. Paling sering,

regurgitasi adalah postprandial, meskipun penundaan 1-2 jam terjadi. Kita juga

harus mempertimbangkan anomali anatomi dan alergi protein pada anak muntah,

serta gangguan metabolisme bawaan (jarang).9

Esophagitis dapat bermanifestasi sebagai menangis dan rewel pada bayi

yang belum bisa bicara. Kegagalan untuk berkembang dapat mengakibatan asupan

kalori yang tidak cukup karena muntah berulang. Cegukan, gangguan tidur, dan

sindrom Sandifer (melengkung) juga telah terbukti berhubungan dengan refluks

gastroesofagus dan esofagitis.10

Permeriksaan Penunjang

Fluoroskopi dengan kontras barium

Fluoroskopi dan kontras barium merupakan metode yang sudah lama

digunakan untuk mendiagnosis refluks gastroesofageal. Pemeriksaan dengan

kontras ini sering mengalami kegagalan dalam mendeteksi refluks gastroesofageal

5

secara dini, oleh karena refluks yang terjadi sering bersifat intermitten, jarang

bersifat kontinyu. Pemeriksaan barium kontras dilaksanakan secara seris dengan

mengamati refluks barium dari lambung ke esofagus.5

Dengan memakai fluoroskpi, refluks gasroesofageal lebih mudah

dideteksi.cara pemeriksaan dengan fluoroskopi : sebelum dilakukan pemeriksaan

fluoroskopi pada bayi pemberian makanan dan minuman dikurangi, sedangkan

pada anak yang lebih dewasa harus puasa, gerakana anak dikurangi. Dalam posisi

tidur barium diberikan sedikit demi sedikit dicampur dengan makanan atau

diberikan dengan memakai ‘nasogastric tube’.5

Pada bayi dapat diberikan dengan memakai botol susu. Pemberian barium

untuk mengevaluasi keadaan esofagus bagian atas terutama peristaltik esofagus

dan regurgitasi pada saat menelan. Setelah 1/3 dari total barium habis, dilakukan

pemotretan dengan sinar rontgen untuk mengevaluasi keadaan lambung dan

duodenum, stenosis pilorus, malrotasi intestinal dan melihat fungsi sfingter

gastroesofageal dengan mengganti-ganti posisi miring ke kiri dan ke kanan.5

PH monitoring

Pemantauan pH esofagus adalah prosedur untuk mengukur reflux asam dari

lambung ke esofagus yang terjadi pada penyakit refluks gastroesophageal.

Monitoring pH esofagus digunakan untuk mendiagnosa efek GERD, untuk

menentukan efektivitas obat yang diberikan untuk mencegah refluks asam,

dan untuk menentukan apakah episode

refluks asam yang menyebabkan episode nyeri dada. Pemantauan pH esofagus

juga dapat digunakan untuk menentukan apakah asam mencapai faring

dan mungkin bertanggung jawab atas gejala seperti batuk, suara serak, dan sakit

tenggorokan. Pemantauan esophagus selama 24 jam. 11

Perangkat yang baru-baru ini dikembangkan untuk memantau pH esofagus

adalah dengan menggunakan kapsul. Kapsul tesebut berisi alat pendeteksi asam,

baterai, dan pemancar. Alat tersebut memantau asam di esofagus dan

mengirimkan informasi ke perekam yang dipasangkan pada ikat pinggang

pasien. Kapsul ini dimasukkan ke dalam esofagus dengan kateter melalui hidung

6

atau mulut dan melekat pada lapisan esofagus dengan sebuah klip. Kateter

kemudian dilepaskan dari kapsul, sehingga tidak ada kateter yang menonjol dari

hidung. 12  Kapsul tersebut bekerja selama dua hari atau tiga hari, dan kemudian

baterai mati. Lima sampai tujuh hari kemudian, kapsul jatuh dari lapisan esofagus

dan keluar melalui tinja sebagai kapsul yang tidak dapat digunakan kembali.

Kelebihan dari perangkat kapsul terkait dengan tidak adanya kateter yang

menghubungkan alat ke perekam. Ada kenyamanan yang lebih besar tanpa kateter

di bagian belakang tenggorokan, dan pasien lebih mungkin untuk pergi bekerja

dan melakukan lebih banyak kegiatan normal. Kelemahan dari kapsul adalah tidak

dapat digunakan dalam faring dan, sejauh ini, belum pernah digunakan dalam

lambung.

Radio Nuclide Gastro Esofagosgrafi

Pemeriksaan ini dilakukan dengan Gastro esofageal scintigrafi dengan

mempergunakan “technetium 99m sulfur colloid”. Teknik ini memerlukan waktu

relatif lebih panjang dan non invasif. Pemberian secara oral dan bahannya tidak

diserap. Kemudian keadaan ini dimonitor dengan gamma kamera. Kepekaannya

70-80 %. Adanya aspirasi pada paru-paru dinyatakan dengan adanya radioaktifitas

positif pada paru.5

Dengan scintigrafi ini Heyman dkk. dapat menunjukkan adanya aspirasi

pada paru-paru sebesar 0,025 ml. Cara ini cukup baik karena tidak memerlukan

penenang yang menurunkan sfingter esofagus bagian bawah.5

Endoskopi dan Biopsi esofagus

Dengan esofagoskopi dan diperiksa PA. Pada GERD didapatkan

proliferasi lapisan basal esofagus yang meningkat.5 Jika tidak ditemukan mucosal

break pada pemeriksaan endoskopi saluran cerna bagian atas pada pasien dengan

gejala khas GERD. Keadaan ini disebut sebagai non erosive reflux disease

(NERD).

Diagnosa Banding

7

a. GERD

Gastroesophageal Reflux Disease merupakan suatu keadaan patologis

yang disebabkan oleh kegagalan dari mekanisme antireflux untuk melindungi

mukosa esophagus terhadap refluks asam lambung dengan kadar yang abnormal

dan paparan yang berulang. Pada GERD sendiri merupakan suatu spectrum dari

penyakit yang menghasilkan gejala heartburn dan regurgitasi asam. Telah

diketahui bahwa refluks kandungan asam lambung ke esophagus dapat

menimbulkan berbagai gejala diesophagus, seperti esofagitis, striktur peptik, dan

Barret’s esophagus dan gejala ekstraesophagus, seperti nyeri dada, gejala

pulmoner, dan batuk. Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) terjadi jika isi

lambung refluks ke esofafus atau orofaring dan menimbulkan gejala. Petogenesis

GERD ini multifaktorial dan kompleks, melibatkan frekuensi refluks, asiditas

lambung, pengosongan lambung, mekanisme klirens esofagus, barier mukosa

esofagus, hipersensitivitas visceral, dan respon jalan napas.7

Refluks paling sering terjadi saat relaksasi sementara dari sfingter

esofagus bawah tidak bersamaan dengan menelan, yang memungkinkan isi

lambung mengalir ke esofagus. Proporsi minor episode refluks terjadi ketika

tekanan sfingter esofagus bawah gagal meningkat saat peningkatan mendadak

tekanan intraabdominal atau ketika tekanan sfingter esofagus bawah saat istirahat

berkurang secara kronis. Perubahan pada beberapa mekanisme proteksi

memungkinkan refluks fisiologis menjadi Gastroesophageal Reflux Disease :

klirens dan pertahanan refluks yang tidak memadai, lambatnya pengosongan

lambung, kelainan pada pemulihan dan perbaikan epitel, dan menurunnya reflex

protektif neural pada saluran aerodigestif.1

b. Akalasia

Merupakan suatu keadaan dimana tidak adanya relaksasi esophagus terminal.

Spasme esophagus dapat menimbulkan sumbatan partial pada daerah

perbatasan gaster-esophagus, dimana dengan Ba kontras, tampak adanya

konstriksi esophagus bagian terminal dan bagian atasnya melebar. Keadaan

ini sering ditemukan pada anak lebih besar , jarang pada bayi. Pengobatannya

8

dengan melebarkan bagian yang mengalami konstriksi dan perlu tindakan

berulang.5

c. Stenosis pylorus hipertrofi kongenital

Pada penderita dengan stenosis pylorus terdapat muntah yang projektil terjadi

pada umur lebih dari 1 minggu. Pada permulaan gejala muntah tidak

mencolok tetapi pada usia lebih dari 1 minggu, muntah lebih sering dan lebih

jelas. Gejalanya makin berat, berat badan tidak naik. Penyebabnya tidak jelas,

diduga ada tendensi familier karena 1% dari penderita ternyata orang tuanya

juga menderita kelainan yang sama. Beberapa peneliti menduga adanya

hipertrofi otot pilorus akibat adanya spasme otot. Pendapat sarjana lain adalah

respon terhadap rangsangan atau iritasi terhadap n. vagus.5

d. Obstruksi / atresia duodenum

Atresia duodenum adalah suatu keadaan kegagalan kanalisasi pada masa

embrional disertai atresia di bagian usus lainnya. Gejala klinis yang sering

terjadi adalah muntah-muntah yang mengandung empedu. Bila atresia di

bawah ampula vateri, muntahnya berupa gumpalan susu atau muntahnya

keruh. Gejala lainnya yaitu mekonium tidak keluar dalam waktu lebih dari 24

jam. Pada penderita atresia duodenum, distensi abdomen terjadi pada bagian

atas. Bila penderita habis minum, tampak gerakan peristaltik melintasi garis

tengah, dari kiri ke kanan. Dengan foto abdomen polos, tampak adanya

gambaran “Double buble” yaitu tidak adanya gambaran udara di usus halus.

Pengobatan definitif adalah operasi.5

Penatalaksanaan

Perubahan posisi

Posisi terlentang mengurangi jumlah paparan asam lambung pada esofagus

yang bisa dikteahui melalui pemeriksaan PH, dibandingkan dengan posisi

telungkup. Akan tetapi, posisi telentang dan posisi lateral berhubungan dengan

meningkatnya angka kejadian sindrom bayi mati mendadak atau sudden infant

death syndrome (SIDS). Oleh karena resiko tersebut, maka posisi telentang atau

lateral tidak terlalu direkomendasikan untuk bayi dengan GERD, tetapi sebagian

9

besar bayi usia dibawah 12 bulan lebih disarankan untuk ditidurkan dengan posisi

telungkup.1

Bayi dengan GERD berat harus ditidurkan telungkup dengan posisi

kepala lebih tinggi (30o). Setelah menetek atau minum susu formula bayi

digendong setinggi payudara ibu, dengan muka menghadap dada ibu (seperti

metoda kangguru, hanya baju tidak perlu dibuka). Hal ini menyebabkan bayi

tenang sehingga mengurangi refluks.5

Cara menyusui : 5

a. Bayi hanya menetek pada satu payudara sampai habis

b. Biarkan bayi terus menghisap (walaupun payudara telah kosong)

sampai bayi tertidur. Selama bayi mengisap payudara, gerakan

mengisap lidah bayi merupakan trigger terhadap kontraksi lambung,

sehingga refluks tidak akan terjadi.

c. Hindari perlakuan yang kasar atau tergesa-gesa atau perlakuan yang

tidak perlu.

d. Setelah menyusui, bayi jangan langsung ditidurkan. Bayi baru

ditidurkan dengan posisi kepala lebih tinggi dan miring ke sebelah kiri,

paling cepat setengah jam setelah menyusu atau minum susu formula.

e. Hindari paparan asap rokok dan konsumsi kopi pada ibu (caffein yang

berlebihan pada ibu mempengaruhi terjadinya GERD pada bayi).

f. Hindari pemakaian baju yang ketat.

Penambahan agen pengental seperti beras sereal pada susu formula tidak

mengurangi durasi pH < 4 (index refluks) yang terukur pada saat monitoring pH

esofagus, tetapi bisa menurunkan frekuensi dari kejadian regurgitasi. Studi dengan

kombinasi pH/MII menunjukkan bahwa tinggi refluks esofagus berkurang dengan

pemberian susu formula yang lebih kental meskipun dengan pemberian ini tidak

akan mengurangi frekuensi dari refluks.1

Perubahan pola hidup

Pada anak yang lebih besar, tidak ada bukti yang jelas tentang pengurangan

konsumsi makanan-makanan tertentu. Pada dewasa, obesitas, makan berlebih, dan

10

makan pada malam hari sebelum tidur berhubungan dengan timbulnya gejala

GERD. Posisi tidur telentang atau posisi tidur pada sisi kiri dan atau peninggian

kepala tempat tidur, bisa mengurangi gejala refluks.1

Terapi Medikamentosa

Sasaran pengobatan GER adalah menyembuhkan esofagitis, meringankan

gejala, mempertahankan remisi, mempertahankan kualitas hidup dan mencegah

komplikasi. Terapi medikamentosa untuk memperingan gejala GERD mencakup

pemberian antasida, prokinetik, H2 reseptor antagonis dan PPI. PPI selama 6

minggu selanjutnya maintenance atau on demand.

Tabel 2.1 Pengobatan GER5

Obat Frekuensi Dosis

H2 Antagonis

Ranitidine 2-3x/hari 5-10 mg/kg/hari

Simetidin 3-4x/hari 40 mg/kg/hari

Famotidin 2x/hari 1 mg/kg/hari

PPI

Pantoprazol

Lansoprazol 1x/hari 0,4-2,8 mg/kg/hari

Rabeprazol

Omeprazol 1x/hari 0,7-3,3 mg/kg/hari

Esomeprazol

Prokinetik

Metoklopramid 4x/hari 0,15 mg/kg.

11

Cisapride 4x/hari 0,2 mg/kg/

Pada bayi yang didiagnosa GERD, diperlukan manajemen pengobatan

yang tepat. Obat penekan asam lambung berguna dalam mengobati esofagitis

yang disebabkan oleh refluks asam, bisa digunakan sebagai terapi tunggal maupun

kombinasi dengan agen prokinetik. Antagonis reseptor H2 (H2RAs; eg,

ranitidine, cimetidine, famotidine, nizatidine) dan penghambat pompa proton

inhibitors (PPIs; eg, omeprazole, esomeprazole, lansoprazole) terbukti efektif

dalam penatalaksanaan GERD.7

Jika bayi yang sering muntah dengan berat badan tidak bertambah, maka

penting untuk melakukan evaluasi dignostik lebih lanjut. Pemeriksaan untuk

menemukan penyebab muntah (seperti pemeriksaan darah lengkap, elektrolit,

bikarbonat, nitrogen urea, kreatinin, alanin aminotransferase, amonia, glukosa,

urinalisa, keton urin dan reduksi, dan skrining galaktosemia dan penyakit “maple

sugar urine”. Pemeriksaan anatomi saluran gastrointestinal atas juga dianjurkan.

Jika tidak ditemukan kelainan, tatalaksana termasuk terapi medis, rawat inap dan

biopsi endoskopi. 12

Rawat inap untuk observasi interaksi orangtua-anak dan mengoptimalkan

tatalaksana. Biopsi endoskopi bermanfaat untuk menemukan adanya esofagitis

dan untuk menyingkirkan penyebab lain yang menimbulkan muntah dan tidak

bertambahnya berat badan. Untuk meningkatkan asupan kalori pada bayi

dilakukan dengan meningkatkan densitas formula, dan penggunaan tube

nasogastrik atau transpilorik. Terapi bedah jarang dilakukan. Follow-up

diperlukan untuk memastikan penambahan berat badan yang adekuat.13

Pada anak yang lebih besar dan dewasa, gambaran klinis dan lokalisasi

dari nyeri esofagus lebih kurang sama, tapi pada anak yang lebih kecil gambaran

klinis dan lokasi nyeri mungkin atipik. Regurgitasi dari asam lambung ke mulut

bisa terjadi. Intervesnsi awal dari perubahan pola hidup, menghindari faktor

pencetus, ditambah penggunaan terapi farmakologi selama 2-4 minggu dengan

H2RA atau PPI direkomendasikan. Jika tidak ada perbaikan, maka selanjutnya

anak bisa ditangani oleh ahli gastroenterologi untuk biopsi dengan endoskopi

12

saluran cerna atas. Jika terjadi perbaikan, terapi bisa dilanjutkan hingga 2-3 bulan,

jika gejala berulang ketika terapi dihentikan, sebaiknya dilakukan endoskopi

untuk mengetahui tingkat keparahan dari esofagitis.14

Para ahli menyarankan bahwa pada bayi dan anak dengan

esofagitis,efektivitas terapi bisa dipantau dengan melihat perbaikan gejala, kecuali

untuk pasien dengan esofagitis erosif, endoskopi berulang dianjurkan untuk

memastikan penyembuhan. 15 Jika pasien tidak berespon terhadap terapi, terdapat

2 kemungkinan yang bisa menjelaskan hal tersebut: diagnosis tidak benar atau

penatalaksanaan yang inadekuat. Kemungkinan adanya diagnosa lain, seperti

esofagitis eosinofilik harus dipertimbangkan. 16

Terapi Bedah

Operasi antirefluks harus dipertimbangkan bila terapi medikamentosa gagal,

misalnya, gejala terus berlanjut atau timbul komplikasi GERD.

Pembedahan biasanya diindikasikan untuk pasien dengan refluks yang

berlanjut dan komplikasi esophagitis meskipun sudah diberi terapi medis. Nissen

fundoplication merupakan prosedur operasi yang paling umum dilakukan.

Tindakan yang dilakukan berupa pembungkusan fundus lambung 3600

sekitar esofagus distal.17

Alternatif dari nissen fundoplication adalah prosedur Thal (fundoplication

180° anterior), prosedur Toupet (fundoplication 2700 posterior),  prosedur Boix-

Ochoa (pemulihan esofagus intra-abdomen), dan Watson fundoplication

(fundoplication 1200 anterior ). Perbandingan antara berbagai operasi ini telah

menunjukkan tingkat setara dengan komplikasi, revisi, dan kepuasan jangka

panjang. Prosedur Nissen dan prosedur  terkait lainnya dapat dilakukan secara

laparoskopi. Fundoplication laparoskopik telah diteliti dengan baik dan telah

disetarakan dengan prosedur terbuka pada dewasa.17

Laparosopic Nissen Fundoplication (LNF) secara umum telah

menggantikan prosedur nissen fundoplication yang dilakukan secara terbuka

(ONF), ini dikarenakan LNF menurunkan angka kesakitan, memperpendek waktu

13

perawatan di rumah sakit, dan kemungkinan komplikasi pasca operasi yang lebih

sedikit. 1

Nissen fundoplication telah secara luas dilakukan sebagi terapi bedah

untuk kasus GERD, namun prosedur ini berhubungan dengan tingginya angka

kejadian disfagia pasca operasi dan angka kejadian rekuren yang tinggi pada anak

dengan disability. Oleh karena itu, prosedur Thal fundoplication pada kemudian

mulai dipopulerkan dan digunakan oleh banyak ahli bedah hingga saat ini. 17

Komplikasi GER

Komplikasi yang sering ditumbulkan pada GER, antara lain :

a. Esofagitis dan sekuelenya – striktur, Barret Esofagus, adenocarcinoma

Esofagitis bisa bermanifestasi sebagai irritabilitas, anak tidak mau makan,

nyeri pada dada atau epigastrium pada anak yang lebih tua, dan jarang terjadi

hematemesis, anemia, atau sindrom Sandifer. Esofagitis yang berkepanjangan

dan parah dapat menyebabkan pembentukan striktura, yang biasanya

berlokasi di distal esophagus, yang menhasilkan disfagia, dan membutuhkan

dilatasi esophagus yang berulang dan fundoplikasi. Esofagitis yang

berlangsung lama juga bisa menyebabkan perubahan metaplasia dari epitel

skuamosa yang disebut dengan Barret Esofagus, suatu precursor untuk

terjadinya adenocarcinoma esophagus.4

b. Nutrisi

Esofagitis dan regurgitasi bisa cukup parah untuk menimbulkan gagal tumbuh

karena deficit kalori. Pemberian makanan melalui enteral (nasogastrik atau

nasoyeyunal atau perkutaneus gastric atau yeyunal) atau pemberian melalui

parenteral terkadang dibutuhkan untuk mengatasi deficit tersebut.4

c. Extra esophagus

GERD dapat menimbulkan gejala pernapasan dengan kontak langsung

terhadap refluks dari isi lambung dengan saluran pernapasan (aspirasi atau

mikroaspirasi). Seringnya, terjadi interaksi antara GERD dan penyakit primer

saluran pernapasan, dan terciptalah lingkaran setan yang semakin

14

memperburuk kedua kondisi tersebut. Terapi untuk GERD harus lebih intens

(biasanya melibatkan PPI) dan lama (biasanya 3 sampai 6 bulan).4

Prognosis

Sebagian besar pasien dengan GERD akan membaik dengan pengobatan,

walaupun relaps mungkin akan muncul setelah terapi dan memerlukan terapi

medis yang lebih lama.

Identifikasi subgrup pasien yang kemungkinan besar berkembang

mengalami komplikasi GERD dan penting untuk dilakukan perawatan secara

agresif. Pada pasien ini kemungkinan besar diindikasikan untuk mendapatkan

terapi pembedahan pada staium awal. Setelah laparoskopi Nissen fundoplication,

gejala teratasi pada 92% pasien. 16

Kebanyakan kasus GER pada bayi dan balita adalah benigna dan berespon

terhadap terapi non farmakologi. 80% gejala berkurang pada umur 18 bulan.

Beberapa pasien memerlukan terapi menurunkan asam lambung dan hanya

sekelompok kecil yang memerlukan tindakan pembedahan karena gejala GER

setelah usia 18 tahun menunjukkan gejala yang kronik.Resiko jangka panjang

juga meningkat. Untuk pasien yang mengalami GER secara persisten periode

akhir usia anak selalunya memerlukan terapi agen anti sekretori.

Apabila kasus GERD ini disertai komplikasi (seperti striktur, aspirasi,

penyakit saluran nafas, Barrett esophagus), biasanya memerlukan terapi

pembedahan. Prognosis untuk pembedahan biasanya baik. Meskipun begitu,

mortaliti dan morbiditi adalah tinggi pada pasien pembedahan dengan masalah

medis yang kompleks.

Kesimpulan

Gastroesofageal reflux (GER) adalah suatu keadaan, dimana terjadi disfungsi

sfingter esofagus bagian bawah sehingga menyebabkan regurgitasi isi lambung ke

dalam esofagus.Gastroesophageal reflux disease (GERD) adalah gejala-gejala

atau kerusakan jaringan yang terjadi sekunder akibat refluks isi lambung

15

Diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

penunjang. Pada pemeriksaan fisik tidak banyak yang khas. Namun terdapat

beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat membantu menegakkan diagnosis.

Pilihan terapi GERD termasuk perubahan gaya hidup (misalnya, modifikasi diet,

posisi tubuh yang benar selama dan setelah makan), terapi farmakologi, dan

operasi antirefluks

DAFTAR PUSTAKA

1. Yvan V. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines.

Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition Vol. 49, No. 4,

October 2010.

2. Sunoto. Esofagus. Dalam : Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak. Editor : AH

Markum ; Ismail S, Alatas H, et al. Jakarta : FKUI, 2010.

3. Ruigómez A, Wallander M, Lundborg P, Johansson S, Rodriguez L.

Gastroesophageal reflux disease in children and adolescents in primary

care. Scandinavian Journal Of Gastroenterology. 2010

4. Orienstein SR, Peters J, Khan S, Youssef N, Hussain Z. The Esophagus.

Dalam : Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of

pediatrics.edisi ke-17. Philadelphia : Sounders ; 2010.

5. Suraatmaja, Sudaryat. Refluks Gastroesofageal. Dalam: Kapita Selekta

Gastroenterologi Anak. Jakarta: Sagung Seto; 2007

6. Jayant Deodhar, MD: Pediatric Esophagitis. Diunduh dari

h ttp://emedicine.medscape.com/article/928891-overview#showall , 18 Mei

2015.

7. North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition.

Pediatric GE Reflux Clinical Practice Guideline. Journal of Pediatric

Gastroenterology and Nutrition, Vol. 32, Supplement 2, 2001; 1-31.

16

8. Rusdi I. Gangguan Ingesti, Anoreksia, Disfagia, dan Regurgitasi.

Gastroenterologi Anak Praktis. Balai Penerbitan FKUI, Jakarta 1988

9. Schwarz, SM. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Presentation.

Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/930029-

clinical#showall, 18 Mei 2015.

10. Salvatore S. 2005. Gastroesophageal Reflux Disease in Infants: How

Much is Predictable with Questionnaires, pH-metry, Endoscopy and

Histology: Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition

11. Jay W. Marks, MD. Esophageal pH monitoring (Esophageal pH test).

Diunduh dari

http://www.medicinenet.com/esophageal_ph_monitoring/article.htm, 18

Mei 2015.

12. Mount Nittany Medical Center. 2011. Gastroesophageal Reflux Disease

(GERD) in Infant. Diunduh dari http://www.mountnittany.org/wellness-

library/healthsheets, 18 Mei 2015.

13. Pollywog Baby. Practical Solutions for Infant Reflux and Colic. Diunduh

dari http://www.pollywogbaby.com/refluxandcolic/babyproducts.html, 18

Mei 2015.

14. Pulse Pharmacy Richmond. Karicare Food Thickener. Diunduh dari

http://www.pulsepharmacy.com.au/Product/Karicare-Food-Thickener-

380g.aspx, 18 Mei 2015.

15. Jaksic T. Pediatric Gastroesophageal Reflux Surgery Treatment and

Management. 2010. Diunduh dari

http://emedicine.medscape.com/article/936596-treatment#a1132, 18 Mei

2015.

16. Rainer Kubiak, James Andrews, Hugh W. Grant. Laparoscopic Nissen

Fundoplication Versus Thal Fundoplication in Children: Comparison of

Short-Term Outcomes. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical

Techniques. September 2010.

http://www.liebertonline.com/doi/abs/10.1089/lap2010.0218, 18 Mei 2015

17

17. Nissen Fundoplication Procedure. Diunduh dari

http://connect.in.com/hiatal-hernia/photos-9752w-a94e8d87395b04a0.htm,

18 Mei 2015

18