Sesi 1

LAPORAN KASUS

MODUL GERONTOLOGI MEDIK

SEORANG LAKI LAKI 70 TAHUN DENGAN BAK DAN BAB TIDAK TERKENDALIKELOMPOK II

Irfan Sugiyanto

Missy Ayuni S

Ahmad Fatahillah

M. Hafizh Muttaqin

M. Reza Adriyan

Made Ayundari

Nabila Viera

Nadia Andriani

Nadya Zahra

Riza Tafson

Rizqa Azka

Rosalina Hutapea

Trian Satrio

Ula Inda

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

Jakarta, 11 Juni 2013

DAFTAR ISIBAB I

: Pendahuluan

3BAB II : Laporan Kasus

4BAB III: Pembahasan

3.1 Identitas pasien

5

3.2 Identifikasi masalah

5

3.3 Anamnesis tambahan

6

3.4. Pemeriksaan fisik

8

3.5.Pemeriksaan penunjang

9

3.7 Diagnosis

10

3.8 Penatalaksanaan

11

3.9 Prognosis

11BAB IV: Tinjauan Pustaka

12BAB V: Kesimpulan

27Daftar Pustaka

28BAB I

PENDAHULUAN

BAB II

LAPORAN KASUS

Pak Karto usia 70 tahun dibawa ke klinik dokter keluarga oleh anak perempuannya dengan keluhan buang air kecil tidak terkendali sejak satu bulan dan buang air besar ditempat sejak satu minggu terakhir. Penderita sering marah-marah dan tidak bisa tidur sehingga sering minum obat tidur. Istrinya telah meninggal dan ia tinggal bersama anak perempuannya. Dalam melakukan aktifitas sehari-hari ia perlu dibantu orang lain.

Pemeriksaan neurologi ekstremitas superior dan inferior sinistra kekuatannya menurun (3+/3+).Hasil rectal toucher dan USG didapatkan prostat tidak membesar.Pada pemeriksaan indeks barthel didapat nilai 50.Penderita juga dilakukan pemeriksaan psikiatri.

BAB III

PEMBAHASAN

3.1 IDENTITAS PASIEN

Nama

: Pak Karto

Usia

: 70 tahun

Jenis kelamin: Laki - laki

Alamat

: -

Status

: -

Pekerjaan: -3.2 IDENTIFIKASI MASALAH

Dari hasil anamnesis awal pada pasien didapatkan beberapa masalah, banyaknya masalah atau gejala yang terdapat pada pasien lansia umumnya terjadi, dikarenakan adanya proses degeneratif. Masalah yang ditemui dapat disimpulkan sebagai berikut:

No.MasalahInterpretasiHipotesis

1.BAK dan BAB tidak terkendaliBAK tidak terkendali:

Dengan bertambahnya usia, kapasitas kandung kemih menurun. Sisa urin dalam kandung kemih, setiap selesai berkemih cenderung meningkat dan kontraksi otot-otot kandung kemih yang tidak teratur makin sering terjadi. BAB tidak terkendali:

Pada lanjut usia, kemampuan untuk menghambat proses defekasi ini dapat terganggu bahkan hilang.

BAK:-Benign Prostat Hyperthropy

-Kleemahan otot dasar panggul

-Penggunaan obat-obatan

-Infeksi saluran kemih

BAB:

-Kelemahan spincter alvi

2.Pasien mudah marahMudah marah pada Tuan Karto kemungkinan disebabkan oleh gangguan tidur dan depresi. Pada gangguan tidur menyebabkan menjadi insomnia akibat berkurangnya neurotransmiter serotonin, menyebabkan eksitasi jarak NREM dan REM menjadi semakin mengecil, dan tidur pun tidak sampai dalam dan lebih susah untuk tidur-Depresi-Insomnia

3.Pasien tidak bisa tidur sehingga meminum obat tidurInsomnia selain dijelaskan diatas, juga dikarenakan secara khusus faktor usia. Selain itu fungsi psikologis pada lansia seperti depresi dan multipatologis dapat menurunkan kualitas turun dikarenakan stadium 1 memanjang sementara stadium 2,3,dan 4 pada fase tidur menurun.-Insomnia

4. Pasien meminum obat tidur Untuk mengobati sulit tidur pada pasien dapat diberi obat tidur

atau obat golongan sedatif hipnotik. Obat hipnotik sedatif merupakan golongan obat depresan susunan saraf pusat (SSP) yang relatif tidak selektif. Pada dosis terapi obat sedatif menekan aktivitas,menurunkan respon terhadap rangsangan emosi dan menenangkan. Obat Hipnotikmenyebabkan kantuk dan mempermudah tidur serta mempertahankan tidur yangmenyerupai tidur fisiologis. Obat hipnotika dan sedatif biasanya merupakan turunan Benzodiazepin. Namun, efek samping obat tidur yang diberikan padapasien tersebut dapat menyebabkan inkontinensia urin oleh karena efek penurunan kontraksi otot dan sensasi berkemih pada vesica urinaria-Inkontinensia Uri

5..Istri pasien telah meninggalSalah satu stressor penyebab depresi pada orang tua yaitu losses kehilangan pasangan hidupnya.- Depresi

6. Riwayat StrokeCerebrovaskular vaskular disease mengakibatkan lesi hemisfer frontal kiri dan mengakibatkan poststroke depression + atrofi subkortikal.

Stroke merupakan salah satu penyebab terjadinya inkontinensia urin.Riwayat stroke menjelaskan bahwa pasien pernah mengalami gangguan di daerahotak. Pengaturan sistem berkemih diatur oleh jaras peryarafan dibawah koordinasipusat pada batang otak, otak kecil, dan korteks serebri. Apabila terdapat gangguanstroke, hal tersebut menyebabkan gangguan pengaturan koordinasi pusat untukrangsangan dan pengaturan berkemih. Selain itu, stroke menyebabkankelumpuhan (immobilitas), penurunan sensoris untuk rangsang kemih dandefekasi, dan gangguanDepresi

-inkontinensia uri dan alvi

3.3 ANAMNESIS TAMBAHAN

Anamnesis (rizqa yg ngerjain)

sejak kapan? frekuensi berkemih? saat malam?

apakah menggunakan diuretik?

apakah baru-baru ini terdapat masalah yang membuat stress?

apa yang memicu keluhan tersebut? mengangkat beban?

apakah ada riwayat DM pada pasien atau keluarga?

baru-baru ini operasi?

konsistensi feses? berapa kali perhari?

apakah ada keluarnya tetesan urin yang tidak dapat dicegah?

tidak bias menahan atau tidak sadar?

apakah ada infeksi saluran kemih?

apakah ada keterbatasan aktifitas?

apakah mengonsumsi obat antasida,laktasida atau antibiotik?pencahar?hambat peristaltik usus

apakah ada rasa baal disekitar tungkai?

apakah mengonsumsi alkohol?

apakah yang dimakan atau diminum sebelum adanya keluhan?

apakah ada gejala lain?

apakah terjadi penurunan berat badan?

baru-baru ini berpergian kemana?

3.4 PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan neurologis ekstremitas superior dan inferior sinistrakekuatannya menurun (3+/ 3+) menjelaskan bahwa terdapat gangguan mobilitaspada tubuh pasien yang mana ekstremitas superior dan inferior sinistra hanya mampu melawan gaya gravitasi tanpa tahanan. Hal ini semakin memperjelasbahwa pasien telah mengalami kelumpuhan akibat dari stroke. Kelumpuhan seperti yang sudah dijelaskan pada paragraf di atas menyebabkan inkontinensia dan peningkatan depresi.

Pada rectal toucher didapatkan prostat tidak membesar. Sebagaimana diketahui bahwa rectal toucherbertujuan untuk mengeksplorasi rectum dengan jari. Rectal toucher menilai keadaan mukosa rectal, posisi rectum, keadaan prostat atau serviks, serta menilai reflex tonus sfingter ani externus. Pemeriksaan indeks barthel 50. Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui kemampuanpasien dengan kelainan neuromuskular atau muskuloskeletal dalam merawatdirinya sendiri. Pada kasus ini pemeriksaan indeks barthel dilakukan karenapasien adalah pasien post stroke yang memiliki kelainan neuromuskuler. Tes ini diharapkan dapat menjadi salah satu dasar penatalaksanaan rehabilitasi medikpada pasien, khususnya untuk menentukan hal-hal apa saja yang dibutuhkanpasien dalam aktivitas sehari-hari. Dengan mengulang tes ini secara rutin, tenaga medis juga dapat menentukan peningkatan kemampuan seorang penderita poststroke dalam melakukan aktivitas harian.

Pemeriksaan psikiatri dilakukan untuk mengetahui adakah gangguanpsikologis khususnya depresi pada pasien. Perubahan kondisi fisik, psikologi, dan lingkungan pada seorang lansia sangat memungkinkan terjadinya gangguanpsikologis. Berdasarkan riwayat keadaan pasien yang ditinggal istrinya,penurunan kemandirian pasca stroke, serta kelainan inkontinensia pada lansiadalam kasus skenario, pemeriksaan psikiatri juga sangat diperlukan untukmenentukan penatalaksanaan yang tepat. Selain itu, pemeriksaan ini jugadilakukan untuk mengetahui salah satu kemungkinan penyebab inkontinensiapada pasien yang berupa stress

3.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan USG didapatkan prostat tidak membesar. Hal ini dapat menyingkirkan hipotesis benign Prostat Hyperthrophy.Pemerikasaan tambahan yang kami sarankan adalah pemeriksaan kolonoskopi.3.6 DIAGNOSIS

Pada anamnesi, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penujang kelompok kami menegakkan diagnosis kerja Inkontinensia Urin dan alvi et causa depresi. Penegakkan status depresi berdasarkan PPDGJ dan DSM IV.

3.7 DIAGNOSIS BANDING Konstipasi

Konstipasi dapat mengakibatkan inkontinensia alvi akibat mukosa yang teriritasi dan inkontinensia urin karena tekanan abdominalnya meningkat.

3.8 PENATALAKSANAAN

Pada penatalaksanaan diberikan edukasi terhadap keluarganya agar mendampingi pasien dan memberikan support dan pada pasien bisa diberikan berbagai kegiatan agar tidak mudah depresi kembali.

- Latihan kandung kemih ( bladder training ) merupakan hal penting yang harus dilatih oleh lansia. Tujuan:

Untuk melatih seseorang mengembalikan kontrol miksi (kemampuan berkemih) dalam rentang waktu 2-4 jam

Agar pasien dapat menahan kencing dalam waktu yang lama

Mempertahankan pasien tetap dalam kondisi kering

Mencegah inkontinensia urgensi

Memberikan rasa nyaman

- Latihan otot dasar panggul. Latihan otot dasar panggul sangat bermanfaat untuk lansia dengan gangguan pada sistem perkemihan.Tujuannya untuk menguatkan otot rangka pada dasar panggul, sehingga memperkuat fungsi sfingter eksternal pada kandung kemih.Latihan ini terus dilakukan pada lansia yang mengalami masalah inkontinensia stress.

- Menggunakan Diapers- Sleep hygiene

Suara gaduh, cahaya, dan temperatur dapat mengganggu tidur. Lansia sangat sensitif terhadap stimulus lingkungannya. Penggunaan tutup telinga dan tutup mata dapat mengurangi pengaruh buruk lingkungan. Temperatur dan alas tidur yang tidak nyaman juga dapat mengganggu tidur. Kebiasaan-kebiasaan yang tidak baik di tempat tidur juga harus dihindari misalnya makan, menonton TV, dan memecahkan masalah-masalah serius.- Terapi dengan menggunakan obat-obatan diberikan apabila masalah akut sebagai pemicu timbulnya inkontinensia urin telah diatasi dan berbagai upaya bersifat nonfarmakologis telah dilakukan tetapi tetap tidak berhasil mengatasi masalah inkontinensia tersebut. Diberikan antikolinergik dan antispasmodic.Mekanisme meningkatkan kapasitas vesika urinaria, mengurangi involunter vesika urinaria.

Oksibutinin : 2,5-5 mg tid

Tolterodine : 2 mg bid propanthelin : 15-30 mg tid dicyclomine : 10-20 mg imipramine : 10-50 mg tid

Jika tidak berhasil dilakukan pembedahan3.9 PROGNOSIS

Ad vitam

: Ad functionam: Ad sanationam:

BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA

A. Inkontinensia Urin

Inkontinensia urin merupakan salah satu keluhan utama pada penderita lanjut usia.seperti halnya dengan keluhan pada suatu penyakit, bukan merupakan diagnosis, sehingga perlu dicari penyebabnya.

Batasan inkontinensia adalah pengeluaran urin ( atau feses ) tanpa disadari, dalam jumlah dan frekuensi yang cukup sehingga mengakibatkan masalah gangguan kesehatan atau sosial.

Variasi dari inkontinensia urin meliputi dari kadang kadang keluar hanya beberapa tetes urin saja , sampai benar benar banyak, bahkan disertai juga inkontinensia alvi. Inkontinensia dapat merupakan factor tunggal yang menyebabkan seorang lansia dirawat, karena sudah tidak teratasi oleh penderita sendiri maupau keluarga / orang yang merawatnya.

Kebanyakan penderita menganggap inkontinensia urin adalah akibat yang wajar dari proses lansia, dan tidak ada yang dapat dikerjakan kecuali dengan tindakan pembedahan dan umumnya orang tidak menyukai tindakan ini.

Inkontinensia urin mempunyai dampak medik, psikososial dan ekonomi. Dampak medik dari inkontinensia urin antara lain dikaitkan dengan ulkus dekubitus, infeksi saluran kemih, urosepsis, gagal ginjal dan mortalitas yang meningkat. Sedangkan dampak psikososial dari inkontinensia urin adalah kehilangan percaya diri, depresi, menurunnya aktifitas seksual dan pembatasan aktifitas social.pada kasus yang lebih berat terjadi ketergantungan pada yang merawat.Di Amerika Serikat biaya pengelolaan inkontinensia urin dan komplikasinya mencapai lebih dari $ 13 milyar per tahun.Sedangkan di Inggris biaya yang dikeluarkan berkenaan dengan inkontinensia dan komplikasinya mencapai 424 juta pound sterling per tahun.1PatofisiologiInkontinensia urin bisa disebabkan oleh karena komplikasi dari penyakit infeksi saluran kemih, kehilangan kontrol spinkter atau terjadinya perubahan tekanan abdomen secara tiba-tiba.Inkontinensia bisa bersifat permanen misalnya pada spinal cord trauma atau bersifat temporer pada wanita hamil dengan struktur dasar panggul yang lemah dapat berakibat terjadinya inkontinensia urine. Meskipun inkontinensia urin dapat terjadi pada pasien dari berbagai usia, kehilangan kontrol urinari merupakan masalah bagi lanjut usia.Pengaturan Diuresis NormalInkontinensia urin bukan merupakan konsekuensi normal dari bertambahnya usia. Usia yang lanjut tidak menyebabkan inkontinensia.Walaupun begitu beberapa perubahan berkaitan dengan bertambahnya usia, dan faktor faktor yang sekarang timbul akibat seseorang menjadi lanjut usia dapat mendukung terjadinya inkontinensia. Faktor faktor yang berkaitan dengan bertambahnya usia ini antara lain : Mobilitas fisik, lebih terbatas karena menurunnya panca indera, kemunduran sistim lokomosi. Kondisi kondisi medik yang patologik dan berhubungan dengan pengaturan urin misalnya diabetes mellitus, gagal jantung kongestif.Proses berkemih yang normal adalah suatu proses dinamik yang secara fisiologik berlangsung dibawah kontrol dan koordinasi sistim saraf pusat dan sistim saraf tepi didaerah sacrum. Saat periode pengisian kandung kemih, tekanan didalamnya tetap rendah ( di bawah 15 mmH2O ).Sensasi pertama ingin berkemih biasanya timbul pada saat volume kandung kemih mencapai antara 150 350 ml. kapasitas kandung kemih normal bervariasi sekitar 300 600 ml. umumnya kandung kemih dapat menampung urin sampai lebih kurang 500 ml tanpa terjadi kebocoran.Bila proses berkemih terjadi, otot otot detrusor dari kandung kemih berkontraksi, diikuti relaksasi dari sfingter dan uretra ( van der cammen dkk ). Secara sederhana dapat digambarkan, saat proses berkemih dimulai, tekanan dari otot otot detrusor kandung kemih meningkat melebihi tahanan dan muara uretra dan urin akan memancar keluar.Secara garis besar, proses berkemih diatur oleh pusat refleks kemih didaerah sacrum.Jaras aferen lewat persarafan somatik dan otonom.Membawa informasi tentang isi kandung kemih ke medulla spinalis sesuai pengisian kandung kemih.Tonus simpatik akan menyebabkan penutupan kandung kemih dan menghambat tonus parasimpatik. Pada saat proses berkemih berlangsung. Tonus simpatik menurun dan peningkatan rangsang parasimpatik mengakibatkan kontraksi kandung kemih. Semua proses ini dibawah koordinasi dari pusat yang lebih tinggi dari batang otak, otak kecil dan korteks serebri. Sehingga proses patologik yang mengenai pusat pusat ini misalnya stroke, sindroma Parkinson. Demensia dapat menyebabkan inkontinensia. Semua ini adalah deskripsi yang disederhanakan dari proses berkemih yang sebenarnya sangat rumit sedangkan keadaan neuro-fisiologik yang sesungguhnya belum sepenuhnya diketahui.Proses berkemih adalah suatu mekanisme yang sangatkompleks. Untuk dapat mengelola penderita inkontinensia urin dengan lebih baik.Dibutuhkan pemahaman dari mekanisme detrusor dan mekanisme sfingter.Mekanisme DetrusorOtot detrusor kandung kemih merupakan otot otot yang beranyaman dan bersifat kontraktil. Mekanisme detrusor mellibatkan otot detrusor, persyarafan pelvis, medulla spinalis dan pust pusat otak yang mengatur proses berkemih. Bila kandung kemih makin terisi dengan urin.Sensasi syaraf diteruskan lewat persyarafan pelvis dan medulla spinalis ke pusat pusat sub-kortikal dan korteks. Pusat sub-kortikal diganglia basalis pada serebellum memerintahkan kandung kemiih untuk relaksasi dengan demikian proses pengisian berlanjut tanpa orang mengalami sensasi untuk berkemih. Bila proses pengisian berlanjut, perasaan regangan kandung kemih mencapai pusat kesadaran.Selanjutnya pusat dikorteks dilobus frontalis akan mengatur untuk menunda berkemih. Gangguan pada pusat pusat dikorteks atau sub-kortikal ini akibat penyakit atau obat-obatan dapat menurunkan kemampuan untuk menunda berkemih.Bila dikehendaki untuk berkemih, rangsang dari korteks diteruskan lewat medulla spinalis dan persyarafan pelvis ke otot-otot detrusor.Kerja kolinergik dari persyarafan pelvis mengakibatkan kontraksi dari otot-otot detrusor.gangguan pada aktifitas kolinergik dari persyarafan pelvis ini berakibat penurunan kontraktilitas otot-otot detrusor. Otot-otot ini juga mengatur reseptor untuk prostaglandin, sehingga obat-obat yang menghambat prostaglandin dapat mengganggu kerja detrusor.Kontraksi kandung kemih juga tergantung pada kerja ion kajsium, sehingga penghambat kalsium juga dapat mengganggu kontaksi kandung kemih.Mekanisme SfingterInervasi dari sfingter interna dan eksterna juga kompleks.Walaupun demikian, untuk memberikan obat yang tepat dibutuhkan pemahaman dari persyarafan adrenergik dari sfingter-sfingter ini serta hubungan anatomi daari uretra dan kandung kemih.Aktifitas alfa adrenergik menyebabkan sfingter uretra berkontraksi.Karenanya obat-obat yang bersifat adrenergik agonis, misalnya pseudoefedrin, dapat memperkuat kontraksi sfingter.Sedangkan obat-obat penghambat alfa misalnya terazozin dapat mempengaruhi penutupan sfingter.Inervasi beta adrenergik menyebabkan relaksasi dari sfingter uretra dan mengakibatkan aktifitas kontraksi dari obat-obat alfa adrenergik tidak ada yang menghambat.Komponen lain dari mekanisme sfingter adalah hubungan anatomi antara uretra dengan kandung kemih dan rongga perut. Mekanisme sfingter yang terkendali membutuhkan sudut yang tepat antara uretra dan kandung kemih.Fungsi sfingter yang normal juga tergantung dari posisi yang tepat dari uretra, sehingga peningkatan tekanan intra-abdominal dapat secara efektif diteruskaan ke uretra. Bila uretra dalam posisi yang tepat, urin tidak akan keluar dengan mengejan, batuk dan lain-lain gerakan yang meningkatkan tekanan dalam perut.Secara umum, dengan bertambahnya usia, kapasitas kandung kemih menurun. Sisa urin dalam kandung kemih, setiap selesai berkemih cenderung meningkat dan kontraksi otot-otot kandung kemihyang tidak teratur makin sering terjadi. Kontraksi-kontraksi involunter ini ditemukan pada 40-75% orang lanjut usia yang mengalami inkontinensiaPada wanita, menjadi lanjut usia juga berakibat menurunnya tahanan pada uretra dan muara kandung kemih. Ini berkenaan dengan berkurangnya kadar estrogen dan melemahnya jaringan/otot-otot panggul karena proses melahirkan, apalagi bila disertai tindakan-tindakan berkenaan dengan persalinan tersebut.Menurunnya pengaruh dari estrogen pada lanjut usia, juga dapat menyebabkan vaginitis atropi dan uretritis sehingga terjadi keluhan-keluhan disuri misalnya polakisuri dan dapat mencetuskan inkontinensia.Pada pria, pembesaran kelenjar prostat pada saat lanjut usia mempunyai potensi untuk menyebabkan inkontinensia.2Penyebab Dan Tipe InkontinensiaMengetahui penyebab inkontinensia sangat penting untuk pengelolaan yang tepat. Pertama-tama harus diusahakan membedakan apakah penyebab inkontinensia berasal dari: a. Kelainan urologik ; misalnya radang, batu, tumor, divertikel.b. Kelainan neurologik; misalnya stroke, trauma pada medulla spinalis, demensia dan lain-lain.c. Lain-lain

; misalnya hambatan mobilitas, situasi tempat berkemih yang tidak memadai/jauh dan sebagainya.Kemudian harus diteliti lagi, apakah : Inkontinensia terjadi secara akut. Yang biasanya reversible. Inkontinensia yang terjadi secara akut ini, terjadi secara mmendadak, biasanya berkaitan dengan sakit yang sedang diderita atau masalah obat-obatan yang digunakan ( iatrogenik ). Inkontinensia akan membaik, bila penyakit akut yang diderita sembuh atau obat penyakit dihentikan. Inkontinensia yang menetap/kronik/persisten, tidak berkaitan dengan penyakit-penyakit akut ataupun obat-obatan, dan inkontinensia ini berlangsung lama. a. Inkontinensia AkutUntuk memudahkan mengingat macam inkontinensia yang akut dan biasanya reversible, antara lain dapat memanfaatkan akronim DRIP, yang merupakan kependekan dari :D : DeliriumR : Retriksi mobilitas, retensiI : Infeksi, inflamasi, impaksi, festsP : Pharmasi ( obat-obatan ), poliumPenggunaan kata DIAPPERS juga dapat membantu mengingat sebagian besar dari penyebab inkontinensia ini.Delirium : kesadaran yang menurun berpengaruh pada tanggapan rangsang berkemih, serta mengettahui tempat berkemih. Delirium merupakan penyebab utama dariinkontinensia bagi mereka yang dirawat dirumah sakit.Bila delirium membaik, inkontinensia pulih juga.Infection : infeksi saluran kemih sering berakibat inkontinensia; tidak demikian dengan bakteri uri yang asimtomatik.Atrophic vaginitis dan atrophic urethritis : pada umumnya atrophic vaginitis akan disertai atrophic urethritis dan keadaan ini menyebabkan inkontinensia pada wanita. Biasanya ada respons yang baik dengan sediaan estrogen oral setelah beberapa bulan pemakaian.Penggunaan topikal kurang nyaman.Pharmaceuticals : obat-obatan merupakan salah satu penyebab utama dari inkontinensia yang sementara, misalnya diuretika, antikolinergik, psikotropik, analgesic opioid, alfa bloker pada wanita, alfa agonis pada pria, dan penghambat kalsium.Psychologic factors : depresi berat dengan retardasi psikomotor dapat menurunkan kemampuan atau motivasi untuk mencapai tempat berkemih.Excess urine output : pengeluaran urine berlebihan dapat melampaui kemampuan orang usia lanjut mencapai kamar kecil. Selain obat-obat diuretika, penyebab lain yang sering misalnya pengobatan gagal jantung, gangguan metabolik seperti hiperglikemia ataupun terlalu banyk minum.Restricted mobility : hambatan mobilitas untuk mencapai tempat berkemih. Bila mobilitas belum dapat ditingkatkan.penyediaan urinal atau komodo,dapat memperbaiki inkontinensia.Stool impaction : impaksi feses juga merupakan penyebab yang sering dari inkontinensia pada mereka yang dirawat atau immobil. Bila obstipasi diatasi, akan memulihkan kontinens lagi.Untuk berkemih dengan baik dibutuhkan antara lain tingkat kesadaran yang baik. Motivasi, mobilitas dan keterampilan sehingga masalah-masalah diluar kandung kemih sering berakibat inkontinensia geriatric. Penyebab-penyebab ini sering menyebabkan inkontinensia sementara (akut,transient), biarpun bila tidak dikenali dan diobati dapat menjadi inkontinensia berkelanjutan (persistent).b. Inkontinensia Yang MenetapPenyebab dari inkontinensia yang menetap (persisten) harus dicari, setelah penyebab dari inkontinensia yang sementara sudah diobati dan disingkirkan. Secara umum penyebab inkontinensia yang menetap adalah akibat :1. Aktifitas detrusor berlebihan (Over Active Bladder, inkontinensia tipe urgensi) : aktifitas otot detrusor yang berlebihan menyebabkan kontraksi yang tidak terkendali dari kandung kemih dan berakibat keluarnya urin. Keadaan ini mmerupakan penyebab utama dari inkontinensia urin pada lanjut usia mencapai 2/3 nya.2. Aktifitas detrusor yang menurun (inkontinensia tipe overflow luapan) : inkontinensia ini paling jarang dijumpai. Dapat idiopatik atau akibat gangguan persyarafan sacrum (neurogenic bladder).bila mengakibatkan inkontinensia, ditandai dengan sering berkemih, malam hari lebih sering, dengan jumlah urin sedikit-sedikit. Sisa urin residu setelah berkemih (biasanya sekitar 450 cc) membedakannya dari inkontinensia tipe urgensi dan tipe stress.3. Kegagalan urethra (inkontinensia tipe stress). Penyebab utama nomor dua setelah aktifitas detrusor yang berlebihan. Terutama pada wanita lanjut usia. Inkontinensia ini ditandai dengan kebocoran urin pada saat aktifitas. Urin dapat keluar saat tertawa, bersin, batuk atau mengangkat benda berat. keluarnya urin ini lebih mencolok pada siang hari. Kecuali terdapat bersama-sama inkontinensia urgensi yang sering ada bersamaan.4. Obstruksi urethra : pembesaran kelenjar prostat, striktura urethra, kanker prostat adalah penyebab yang biasa didapatkan dari inkontinensia pada pria lanjut usia. Dapat tampak urin menetes setelah berkemih.Tipe FungsionalCara yang sederhana untuk mencari penyebab dari inkontinensia pada usia lanjut adalah dengan memperhatikan tiga hal yang berkemih secara normal,yaitu:1. Tahu dimana tempat berkemih2. Dapat mencapai tempat tersebut3. Dapat menahan untuk tidak berkemih sebelum sampai pada tempatnyaInkontinensia urin tipe fungsional ditandai dengan keluarnya urin secara dini, akibat ketidakmampuan mencapai tempat berkemih karena gangguan fisik atau kognitif maupun macam-macam hambatan situasi lingkungan yang lain, sebelum siap untuk berkemih.Faktor-faktor psikologi seperti marah, depresi juga dapat menyebabkan inkontinensia tipe fungsional ini.B. Inkontinensia alvi

Inkontinensia Alvi biasanya akibat daristatis fekal dan impaksi yang disretai penurunan aktivitas , diet yang tidak tepat , penyakit anal yang nyeri yang tidak diobati, atau konstipasi kronis. Inkontinensia fekal juga dapat disebabkan oleh penggunaan laksatif yang kronis, penurunan asupan cairan, defisit nuerologis, pembedahan pelvik, prostat, atau rektum serta obat-obatan seperti antihistamin, psikotropik, dan preparat besi.Pengaturan Defekasi NormalDefekasi, seperti halnya berkemih adalah suatu proses fisiologik yang melibatkan : Koordinasi susunan syaraf pusat dan perifer serta system reflex. Kontraksi yang baik dari otot-otot polos dan seran lintang yang terlibat Kesadaran dan kemamouan untuk mencapai tempat buang air besar.Di daerah rectum dan anus sendiri, ada tiga hal yang penting untuk mekanisme pengaturan buang air besar, yang tugasnya mempertahankan penutupan yang baik dari saluran anus, yaitu:a. Sudut ano-rektal yang dipertahankan pada posisi yang paling ideal, dibawah 100 derajat oleh posisi otot-otot pubo-rektal.b. Sfingter anus eksterna yang melindungi terutama terhadap kenaikan mendadak dari tekanan intra-abdominal, misalnya batuk, bersin, olahraga dan sebagainya.c. Bentuk anus sendiri yang seakan menguncup berbentuk katup, dengan otot-otot serta lipatan-lipatan, mukosa yang saling mendukung.3Gambaran KlinisKlinis inkontinensia alvi tampak dalam dua keadaan :1. Feses yang cair atau belum berbentuk, sering bahkan selalu keluar merembes.2. Keluarnya feses yang sudah berbentuk, sekali atau dua kali per hari, dipakaian atau ditempat tidur.Perbedaan dari penampilan klinis kedua macam inkontinensia alvi.Ini dapat mengarahkan pada penyebab yang berbeda dan merupakan petunjuk untuk diagnosis. Penyebab dari inkontinensia alvi dapat dibagi menjadi 4 kelompok:1. Inkontinensia alvi akibat konstipasi2. Inkontinensia alvi simptomatik, yang berkaitan dengan penyakit pada usus besar.3. Inkontinensia alvi akibat gangguan kontrol persyarafan dari proses defekasi (inkontinensia neurogenik)4. Inkontinensia alvi karena hilangnya reflex anal.Jenis-jenis inkontinensia alvi1. Inkontinensia alvi akibat konstipasiBatasan dari konstipasi (obstipasi) masih belum tegas.Secara teknis dimaksudkan untuk buang air besar kurang dari tiga kali per minggu.Tetapi banyak penderita sudah mengeluhkan konstipasi bila ada kesulitan mengeluarkan feses yang keras atau merasa kurang puas saat buang air besar. Konstipasi sering sekali dijumpai pada lanjut usia dan merupakan penyebab yang paling utama pada inkontinensia alvi pada lanjut usia.2. Inkontinensia alvi simtomatikInkontinensia alvi simptomatik dapat merupakan penampilan klinis dari macam-macam kelainan patologik yang dapat menyebabkan diare.keadaan ini mungkin dipermudah dengan adanya perubahan berkaitan dengan bertambahnya usia dari proses kontrol yang rumit pada fungsi sfingter terhadap feses yang cair, dan gangguan pada saluran anus bagian atas dalam membedakan flatus dan feses yang cair 3. Inkontinensia alvi neurogenikInkontinensia alvi neurogenik terjadi akibat gangguan fungsi menghambat dari korteks serebri saat terjadi reggangan atau distensi rectum. Proses normal dari defekasi melalui reflex gastro-kolon. Beberapa menit setelah makanan sampai dilambung atau gaster, akan menyebabkan pergerakan feses dari kolon desenden kearah rectum. Distensi rectum akan diikuti relaksasi sfingter interna. Dan seperti halnya kandung kemih, tidak terjadi kontraksi intrinsic dari rectum pada orang dewasa normal, karena ada inhibisi atau hambatan dari pusat dikorteks serebri.Bila buang air besar tidak memungkinkan, maka hal ini tetap ditunda dengan inhibisi yang disadari terhadap kontraksi rectum dan sfingter eksternanya. Pada lanjut usia dan terutama pada penderita dengan penyakit serebrovaskuler, kemampuan untuk menghambat proses defekasi ini dapat terganggu bahkan hilang.4. Inkontinensia alvi akibat hilangnya refleks analInkontinensia alvi ini terjsdi akibat hilangnya refleks anal, disertai kelemahan otot-otot.Parks, Henry dan Swash dalam penelitiannya, menunjukkan berkurangnya unit-unit yang berfungsi motorik pada otot-otot daerah sfingter dan pubo-rektal.Keadaan ini menyebabkan hilangnya refleks anal, berkurangnya sensasi pada anus disertai menurunnya tonus anus.Hal ini dapat berakibat inkontinensia alvi pada peningkatan tekanan intra-abdomen dan prolaps dari rectum. Pengelolaan inkontinensia ini sebaiknya diserahkan pada ahli proktologi untuk pengobatannya 4C. Fisiologi Tidur5

Berdasarkan prosesnya, terdapat dua jenis tidur.Pertama, jenis tidur yang disebabkan menurunnya kegiatan di dalam sistem pengaktivasi retikularis atau disebut dengan tidur gelombang lambat karena gelombang otaknya sangat lambat atau disebut tidur non rapid eye movement (NREM). Kedua, jenis tidur yang disebabkan oleh penyaluran isyarat-isyarat abnormal dari dalam otak meskipun kegiatan otak mungkin tidak tertekan secara disebut dengan jenis tidur paradoks atau tidur rapid eye movement (REM)

a. Tidur gelombang lambat/ non rapid eye movement(NREM)

Jenis tidur ini dikenal dengan tidur dalam.Istirahat penuh, dengan gelombang otak yang lebih lambat, tidur nyenyak.Ciri tidur nyenyak adalah menyegarkan, tanpa mimpi atau tidur dengan gelombang delta.Ciri lainnya berada dalam keadaan istirahat penuh, tekanan darah menurun, frekuensi nafas menurun, pergerakan bola mata melambat, mimpi berkurang, metabolisme urin.

Tahapan tidur jenis NREM61) Stadium 0 adalah periode dalam keadaan masih bangun tetapi mata menutup. Fase ni ditandai dengan gelombang voltase rendah, cepat, 8-12 siklus perdetik. Tonus otot meningkat. Aktivitas alfa menurun dengan meningkatnya rasa kantuk. Pada fase mengantuk terdapat gelombang alfa campuran.

2) Stadium 1 disebut onset tidur. Tidur dimulai degan stadium NREM. Stadium 1 NREM adalah perpindahan dari bangun ke tidur, ia menduduki sekitar 5% dari total waktu tidur. Pada fase ini terjadi penurunan aktivitasgelombang alfa (gelombang alfa menurun kurang dari 50%), amplitudo rendah, sinyal campuran, predominan beta dan teta, tegangan rendah, tonus otot menurun, berlangsung sekitar 3-5 menit. Pada stadium ini seseorang mudah dibangunkan dan bila terbangun mersa seperti setengah tidur.

3) Stadium 2 ditandai dengan gelombang EEG spesifik yaitu didominasi oleh aktivitas teta, voltase rendah-sedang, kumparan tidur oleh kompleks K. Kumparan tidur adalah gelombang ritmik pendek dengan frekuensi 12-14 siklus per detik. Kompleks K yaitu gelombang tajam,negatif,voltase tinggi, diikuti oleh gelombang lebih lambat, frekuensi 2-3 menit per menit, aktivitas positif, dengan durasi 500 mdetik. Tonus otot rendah, nadi dan tekanan darah cenderung menurun. Stadium 1 dan 2 dikenal sebagai tidur dangkal. Stadium ini menduduki sekitar 50% total tidur.

4) Stadium 3 ditandai dengan 20-50% aktivitas delta, frekuensi 1-2 siklus per detik, amplitudo tinggi, dan disebut juga tidur delta. Tonus otot meningkat tetapi tidak ada gerakan bola mata.

5) Stadium 4 terjadi jika gelombang delta lebih dari 50%. Stadium 3 dan 4 sulit dibedakan. Stadium 4 lebih lambat dari stadium 3. Rekaman EEG berupa delta. Stadium 3 dan 4 disebut juga tidur gelombang lambat atau tidur dalam. Stadium ini menghabiskan sekitar 10-20% waktu tidur total. Tidur ini terjadi antara sepertiga awal malam dengan setengah malam. Durasi tidur ini meningkat bila seseorang mengalami deprivasi tidur. Tidue REM ditandai dengan rekaman EEG yang hampir sama dengan tidur stadium 1. Pada stadium ini terdapat letupan periodik gerakan bola cepat. Refleks tendon melemah

b. Tidur paradoks / rapid eye movement( REM )

Tidur jenis ini dapat berlangsung pada tidur malam yang terjadi selama 5-20 menit, rata-rata timbul 90 menit. Periode pertama terjadi 80-100 menit, akan tetapi apabila kondisi orang sangat lelah maka awal tidur sangat cepat bahkan jenis tidur ini tidak ada.

Ciri tidur REM adalah sebagai berikut:

1. Biasanya disertai mimpi aktif.

2. Lebih sulit dibangunkan daripada selama tidur nyenyak.

3. Tonus otot selama tidur nyenyak sangat tertekan, menunjukkan inhibisi kuat proyeksi spinal atas sistem pengaktivasi retikularis.

4. Frekuensi jantung dan pernafasan menjadi tidak teratur.

5. Pada otot perifer terjadi beberapa gerakan otot yang tidak teratur.

6. Mata cepat tertutup dan terbuka, nadi cepat dan tidak teratur, tekanan darah meningkat dan berfluktasi sekresi gaster meningkat.

Tidur ini penting untuk keseimbangan mental, emosi juga berperan dalam belajar, memori, dan adaptasi.

D. Gangguan Tidur Pada Usia Lanjut

Akibat penting dari penelitian dinamik untuk tidur adalah diskripsi yang lebih sistematik dari gangguan tidur. Klasifikasi oleh Association of Sleep Disorder Centers pada tahun 1999 dianggap komprehensif dan bermanfaat secara praktis. Gangguan tidur yang berat pada usia lanjut dibagi menjadi :1. Gangguan memulai dan mempertahankan tidur(disorders of initiating and maintaining sleep= DIMS)2. Gangguan mengantuk berlebihan (disorders of excessive somnolence = DOES)

3. Gangguan siklus tidur jaga (disorders of the sleep wake cycle)

4. Perilaku tidur abnormal (abnormal sleep behaviour, parasomnias)

Gangguan memulai dan mempertahankan tidur atau insomnia berkaitan dengan gangguan klinik sebagai berikut :

1. Apnea tidur, terutama apnea tidur sentral

2. Mioklonus yang berhubungan dengan tidur berjalan, gerakan mendadak pada tingkat yang berulang, stereotipik, unilateral atau bilateral,keluhan berupa tungkai gelisah (restless leg), tungkai kaku waktu malam, neuropatia atau miopatia dan defisiensi asam folat dan besi.

3. Berbagai konflik emosional dan stress merupakan penyebab psikofisiologik dari insomnia.

4. Gangguan psikiatrik berat terutama depresi seringkali menimbulkan bangun terlalu pagi dan dapat bermanifestasi sebagai insomnia dan hipersomnia. Depresi endogen berkaitan dengan onset dini dari tidur REM dan dapat diperbaiki secara dramatis dengan obat antidepresan.

5. Keluhan penyakit-penyakit organik, misalnya nyeri karena arthritis, penyakit keganasan, nocturia, penyakit hati atau ginjal dan sesak napas dapat mengakibatkan bangun berulang pada tidur malam.

6. Sindrom otak organik yang kronik seringkali menimbulkan insomnia. Penyakit Parkinson terganggu tidurnya 2-3 jam. Pasien Alzheimer sering terbangun tengah malam dan dapat men imbulkan eksitasi paradoksikal.

7. Zat seperti alkhohol dan obat kortikosteroid, teofilin dan beta-blockers dapat menginterupsi tidur. Pengobatan dengan stimulansia dan gejala lepas zat hipnotika dan sedativa perlu diperhatikan untuk gangguan tidur.7E. Obat Hipnotik Sedatif

Hipnotik Sedatif merupakan golongan obat depresan susunan saraf pusat (SSP) yang relatif tidak selektif, mulai dari yang ringan yaitu menyebabkan kantuk, menidurkan, hingga yang berat yaitu kehilangan kesadaran, keadaan anestesi, koma dan mati, bergantung pada dosis. Pada dosis terapi obat sedatif menekan aktivitas, menurunkan respon terhadap rangsangan emosi dan menenangkan.

Obat Hipnotik menyebabkan kantuk dan mempermudah tidur serta mempertahankan tidur yang menyerupai tidur fisiologis.Obat hipnotika dan sedatif biasanya merupakan turunan Benzodiazepin. Beberapa obat Hipnotik Sedatif dari golongan Benzodiazepin digunakan untuk indikasi lain, yaitu sebagai pelemas otot, antiepilepsi, antiansietas dan sebagai penginduksi anestesis8,9F. Indeks Barthel

Dengan bantuanMandiri

1. Makan510

2. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur dan sebaliknya, termasuk duduk di tempat tidur5-1015

3. Kebersihana diri, mencuci muka, menyisir, mencukur, dan menggosok gigi.05

4. Aktivitas di toilet (menyemprot, mengelap)510

5. Mandi05

6. Berjalan dijalan yang datar (jika tidak mampu berjalan, lakukan dengan kursi roda)1015

7. Naik turun tangga510

8. Berpakaian termasuk mengenakan sepatu510

9. Mengontrol defekasi510

10. Mengontrol berkemih510

JUMLAH100

Penilaian: 100: Mandiri

91-99: Ketergantungan ringan

90-62: Ketergantungan moderat

61-21: Ketergantungan berat/ sangat tergantung

0-20: Ketergantungan penuh

G. Geriatric Depression Scale (GDS-15)

Pilihlah jawaban yang paling tepat untuk menggambarkan bagaimana perasaan anda selama satu minggu terakhir

1. Pada dasarnya, puaskah anda dengan kehidupan anda?Ya/Tidak2. Apakah anda meninggalkan banyak kesenangan dan aktivitas-aktivitas anda? Ya/Tidak

3. Apakah anda merasa kehidupan anda hampa?

Ya/Tidak

4. Apkah anda seringkali merasa bosan?

Ya/Tidak

5. Apakah anda bersemangat disebagian waktu anda?

Ya/Tidak6. Apakah anda merasa takut bahwa sesuatu yang jelekakan menimpa anda?Ya/Tidak

7. Apakah anda merasa bahagia disebagian besar waktu anda?Ya/Tidak8. Apakah anda seringkali merasa tak berdaya?

Ya/Tidak

9. Apakah anda memilih tinggal di rumah daripada pergi dan melaukan sesuatu hal yang baru?

Ya/Tidak

10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?

Ya/Tidak

11. Apakah anda pikir sekarang adalah waktu yang indah utnuk hidup?Ya/Tidak12. Apakah anda merasa kurang berharga?

Ya/Tidak

13. Apakah anda merasa dalam keadaan penuh semangat?Ya/Tidak14. Apakah anda merasa keadaan anda tidak ada harapan?Ya/Tidak

15. Apakah anda pikir orang lain lebih baik keadaannya daripada anda?Ya/Tidak

Setiap jawaban bercetak tebal/huruf besar mempunyai nilai 1.

Nilai GDS ( skor 5-9 : kemungkinan Depresi

skor( 10 : Depresi

BAB V

KESIMPULAN

Pasien ini mengalami inkontinensia uri dan inkontinensia alvi et causa depresi. Kehilangan pada lansia menyebabkan depresi. Pada lansia yang depresi inkontinensia yang terjadi diakibatkan karena hilangnya motivasi atau kemampuan untuk mencapai tempatnya. Pasien ini dianjurkan untuk melakukan banyak aktivitas untuk menghilangkan stressor psikologisnya, dukumgam dari keluarga sangat dibutuhkan. Untuk inkontenensianya dilakukan program bladder training, untuk melatih kandung kemih pada pasien. Untuk terapi medikamentosa kami lakukan apabila pada program training bladder tidak bisa menghilangkan inkontinensianya. DAFTAR PUSTAKA

1. Jaime,L Stockslager.2007.Buku Asuhan Keperawatan Geriatik Edisi 2.Jakarta : EGC

2. R.Siti Maryam,S.Kp..Ns.dkk.2008.Mengenal Usia Lanjut dan Perawatannya.Jakarta Salemba Medika

3. Stanley,Mickey.2006. Buku Ajar KeperawatanGerontik Edisi 2. Jakarta : EGC4. Tamher, S.noorkasiani.2009. kesehatan Usia Lanjur Dengan Pendekatan Asuhan Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika5. Charlene J. Reeves at all. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : Salemba Medica, 2001.

6. Watson, Roger. 2003. Perawatan Pada Lansia. Jakarta. EGC

7. Darmojo, R. boedhi. 2004. Buku Ajar Geriatric, Ilmu Kesehatan Usia Lanjut,Edisi 3. Jakarta : FKUI

8. Nugroho Wahyudi. 2000. Keperawatan Gerontik. Jakarta: EGC

9. Haponik EF. Disorder Sleep in the Elderly dalam Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. Mc Graw-Hill Inc. 1109-22.

PAGE 2