Muntah pada Bayi dikarenakan Gastroesophageal Reflux
Ira Vini Gloria Franky
10.2013.103 / F8
Mahasiswa
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Arjuna Utara No. 6
Pendahuluan
Refluks gastroesophageal atau gastroesophageal reflux (GER) adalah
suatu keadaan kembalinya isi lambung ke esophagus dengan atau tanpa
regurgitasi dan muntah. GER merupakan suatu keadaan fisiologis pada bayi,
anak-anak dan orang dewasa sehat. GER bisa terjadi beberapa kali dalam sehari,
dengan episode terbanyak kurang dari 3 menit, dan muncul setelah makan dengan
sedikit atau tanpa gejala. Berbeda dengan GER, jika refluks isi lambung
menyebabkan gangguan atau komplikasi, inilah yang di sebut dengan GERD
(gastroesophageal reflux desease) .1
Pada bayi, gejala berupa muntah yang berlebih yang terjadi pada 85%
pasien selama seminggu pertama kehidupan, sedangkan 10% lainnya baru timbul
dalam waktu 6 minggu. Tanpa pengobatan gejala akan menghilang pada 60%
pasien sebelum umur 2 tahun pada posisi anak sudah lebih tegak dan makan
makanan padat, tetapi sisanya mungkin terus menerus mempunyai gejala sampai
sekurang-kurangnya berumur 4 tahun.2
Pada bayi dan balita, tidak ada gejala kompleks yang dapat menegakan
diagnosis GERD atau memprediksi respon terhadap terapi. Pada anak yang lebih
besar dan remaja, seperti pada pasien dewasa, anamnesa dan pemeriksaan fisik
mungkin cukup untuk mendiagnosis GERD, jika terdapat gejala yang khas. Gejala
dapat berupa mual, muntah, regurgitasi, sakit uluhati, gangguan pada saluran
pernafasan dan gejala-gejala lain.3 Sedangkan komplikasi pada GERD dapat
berupa perdarahan, striktur, Barret esophagus yang dapat berkembang menjadi
1
adenokarsinoma esophagus, dimana semua komplikasi tersebut dapat menggangu
pertumbuhan maupun perkembangan anak.4
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Anamnesis dan pemeriksaan fisik merupakan elemen yang sangat penting dalam
mengevaluasi GERD dan kondisi lain yang mungkin mirip dengan GERD.
Anamnesis dan pemeriksaan fisik saja mungkin sudah cukup untuk mendiagnosis
GER pada anak dan bayi normal. Namun penting untuk mencari sumber muntah
bila terdapat empedu atau darah pada muntahan, jika anak menjadi rewel, jika
muntah secara kuat dan proyektil atau jika muntah berhubungan dengan gejala
lain misalnya saja demam. Riwayat pemberian makan harus digali dengan teliti
meliputi volume dan frekuensi pemberian makan, jenis formula, cara menyiapkan
formula dan posisi bayi selama pemberian makan. Riwayat disfagia, makan
lambat, memotong makanan menjadi potongan kecil atau menolak makanan
tertentu mungkin menandakan eosinophilic esophagitis. 4
Riwayat penyakit dahulu meliputi prematuritas, masalah neurologis,
masalah tumbuh kembang, operasi atau mondok, alergi (terutama terhhadap suatu
makanan) dan penyakit psikologis. Review sistem harus detail meliputi keluhan
pada sistem respiratorius, gejala telinga hidung dan tenggorok. Riwayat penyakit
kelauarga meliputi penyakit gastrointestinal, GERD dan penyakit atopik.
Pemeriksaan fisik harus meliputi penampakan umum pasien, pengukuran
berat badan dan panjangg badan, paru-paru, jantung, pemeriksaan abdomen
( terutama lihat apakah ada distensi abdmen, nyeri tekan pada abdomen, suara
usus, dan hepatosplenomegali) dan pemeriksaan neurologis. 4
Diagnosis Kerja
Gastroesofageal reflux (GER) atau Refluks Gastroesofageal (RGE) adalah
suatu keadaan, dimana terjadi disfungsi sfingter esofagus bagian bawah sehingga
menyebabkan regurgitasi isi lambung ke dalam esofagus. Gastroesophageal reflux
disease (GERD) adalah GER yang dihubungkan dengan gejala patologis yang
mengakibatkan komplikasi dan gangguan kualitas hidup.5
2
Epidemiologi
Masih sedikit data yang ditemukan mengenai prevalensi dan insidensi
GERD pada anak. Di USA, dilaporkan prevalensi GER adalah 1139 pasien
berusia 3-17 tahun melalui kuesioner sebuah study. Sebuah studi di UK pada
tahun 2000-2005 ditemukan 1700 anak dengan diagnosis awal GER. Dan angka
kejadiannya adalah sekitar 0,84 per 1000 anak per tahun. Insiden ini menurun
pada anak umur 1-12 tahun dan meningkat kejadiannya hingga berumur 16-17
tahun.5
Etiologi
Inflamasi esophagus bagian distal terjadi ketika cairan lambung dan
duedonum, termasuk asam lambung, pepsin, tripsin, dan asam empedu mengalami
regurgitasi ke dalam esophagus. Penurunan tonus spingter esophagus bagian
bawah dan gangguan motilitas meningkatkan waktu pengosongan esophagus dan
menyebabkan GER. Inflamasi esophagus nantinya dapat mengakibatkan kedua
mekanisme diatas, seperti lingkaran setan.6
Walaupun penurunan tonus spingter bagian bawah terjadi pada bayi
dengan GER, GERD, dan kelainan dismotilitas, akan tetapi ada satu faktor yang
belakangan diakui sebagai pathogenesis terpenting pada GERD adalah terjadinya
relaksasi transien spingter esophagus bawah secara berulang. Faktor yang
meningkatkan waktu pengosongan esophagus termasuk didalamnya interaksi
antara postur dan gravitasi, ukuran dan isi makanan yang dimakan, pengosongan
lambung abnormal, dan kelainan peristalsis esophagus.6 Penyebab Refluks
gastroesofagus/ gastroesophageal reflux (RGE/GER) adalah karena adanya
kelemahan pada katup esofagus bagian bawah. Katup esofagus bagian bawah ini
seharusnya membuka saat ada minuman atau makanan dari esofagus (pipa
lambung) akan lewat katup dan katup menutup setelah dilewati . Pada GER katup
tidak menutup sempurna setelah dilewati minuman/makanan karena fungsi katup
ini belum matang. Akibatnya isi lambung, termasuk asam lambung akan naik dari
lambung kembali ke esofagus(pipa lambung) selama atau setelah makan. Asam
lambung yang naik ini akan menyebabkan iritasi di esofagus dan dapat
3
menyebabkan peradangan di sana. RGE yang sudah menimbulkan penyakit akan
disebut gastroesophageal reflux disease (GERD ).
Patogenesis
Gastroesophageal reflux adalah suatu proses fisiologis normal yang
muncul beberapa kali sehari pada bayi, anak dan dewasa yang sehat. Pada
umumnya berlangsung kurang dari 3 menit, terjadi setelah makan, dan
menyebabkan beberapa gejala atau tanpa gejala. Hal ini disebabkan oleh relaksasi
sementara pada sfingter esofagus bawah atau inadekuatnya adaptasi tonus sfingter
terhadap perubahan tekanan abdominal. Kekuatan sfingter esofagus bawah,
sebagai barier antirefluks primer, normal pada kebanyakan anak dengan
gastroesophageal reflux.1, 7
Gastroesophageal reflux terjadi secara pasif karena “katup” antara
lambung dan esofagus tidak berfungsi baik, baik karena hipotonia sfingter
esofagus bawah, maupun karena posisi sambungan esofagus dan kardia tidak
sebagaimana lazimnya yang berfungsi sebagai katup. Kemungkinan terjadinya
refluks juga dipermudah oleh memanjangnya waktu pengosongan lambung.8
Jika sfingter esophagus bagian bawah tidak berfungsi baik, dapat timbul
refluks yang hebat dengan gejala yang menonjol. Meskipun dilaporkan bahwa
tekanan intraabdominal yang meninggi dapat menyebabkan refluks, tetapi
mekanisme yang lebih penting adalah peran tonus sfingter yang berkurang, baik
dalam keadaan akut maupun menahun.2
Gejala Klinis
Kita harus ingat bahwa gejala tipical / khas (misalnya, heartburn, muntah,
regurgitasi) pada orang dewasa tidak dapat langsung dinilai pada bayi dan anak-
anak. Pasien anak dengan refluks gastroesophageal (RGE) biasanya menangis dan
gangguan tidur serta penurunan nafsu makan. Berikut ini adalah beberapa dari
tanda-tanda umum dan gejala refluks gastroesofagus pada anak-anak:8
Tanda dan gejala gastroesophageal reflux pada bayi dan anak kecil :
Tangisan khas atau tidak khas / gelisah;apnea / bradikardi; kurang nafsu makan;
peristiwa yang mengancam nyawa/ALTE (Apparent Life Threatening
4
Event);muntah; mengi (wheezing); nyeri perut / dada; berat badan atau
pertumbuhan yang buruk (failure to thrive); sakit tenggorokan; batuk kronis;
Waterbrash
Tanda dan gejala pada anak yang lebih tua - Semua yang diatas, ditambah
heartburn dan riwayat muntah, regurgitasi, gigi tidak sehat, dan mulut berbau
(halitosis).9 Pada balita dan anak-anak yang lebih tua, regurgitasi yang berlebihan
dapat mengakibatkan masalah gigi signifikan disebabkan oleh efek asam pada
enamel gigi.9
Beberapa pasien memiliki gejala atipikal (misalnya, batuk malam hari,
mengi, atau suara serak sebagai keluhan utama saja). Refluks gastroesophageal
merupakan faktor penyulit pada asma. Mekanisme ini dapat mencakup
microaspiration, yang mengarah ke reflex bronkokonstriksi. Asosiasi
gastroesophageal reflux dan jalan nafas atau penyakit saluran pernapasan adalah
umum. Batuk, stridor, dan faringitis semuanya telah dikaitkan dengan refluks
gastroesophageal. Selain itu, asosiasi dengan ruminasi umumnya diamati pada
pasien dengan gangguan perkembangan.9
Regurgitasi makanan, salah satu gejala presentasi yang paling umum pada
anak-anak, berkisar dari air liur sampai muntah proyektil. Paling sering,
regurgitasi adalah postprandial, meskipun penundaan 1-2 jam terjadi. Kita juga
harus mempertimbangkan anomali anatomi dan alergi protein pada anak muntah,
serta gangguan metabolisme bawaan (jarang).9
Esophagitis dapat bermanifestasi sebagai menangis dan rewel pada bayi
yang belum bisa bicara. Kegagalan untuk berkembang dapat mengakibatan asupan
kalori yang tidak cukup karena muntah berulang. Cegukan, gangguan tidur, dan
sindrom Sandifer (melengkung) juga telah terbukti berhubungan dengan refluks
gastroesofagus dan esofagitis.10
Permeriksaan Penunjang
Fluoroskopi dengan kontras barium
Fluoroskopi dan kontras barium merupakan metode yang sudah lama
digunakan untuk mendiagnosis refluks gastroesofageal. Pemeriksaan dengan
kontras ini sering mengalami kegagalan dalam mendeteksi refluks gastroesofageal
5
secara dini, oleh karena refluks yang terjadi sering bersifat intermitten, jarang
bersifat kontinyu. Pemeriksaan barium kontras dilaksanakan secara seris dengan
mengamati refluks barium dari lambung ke esofagus.5
Dengan memakai fluoroskpi, refluks gasroesofageal lebih mudah
dideteksi.cara pemeriksaan dengan fluoroskopi : sebelum dilakukan pemeriksaan
fluoroskopi pada bayi pemberian makanan dan minuman dikurangi, sedangkan
pada anak yang lebih dewasa harus puasa, gerakana anak dikurangi. Dalam posisi
tidur barium diberikan sedikit demi sedikit dicampur dengan makanan atau
diberikan dengan memakai ‘nasogastric tube’.5
Pada bayi dapat diberikan dengan memakai botol susu. Pemberian barium
untuk mengevaluasi keadaan esofagus bagian atas terutama peristaltik esofagus
dan regurgitasi pada saat menelan. Setelah 1/3 dari total barium habis, dilakukan
pemotretan dengan sinar rontgen untuk mengevaluasi keadaan lambung dan
duodenum, stenosis pilorus, malrotasi intestinal dan melihat fungsi sfingter
gastroesofageal dengan mengganti-ganti posisi miring ke kiri dan ke kanan.5
PH monitoring
Pemantauan pH esofagus adalah prosedur untuk mengukur reflux asam dari
lambung ke esofagus yang terjadi pada penyakit refluks gastroesophageal.
Monitoring pH esofagus digunakan untuk mendiagnosa efek GERD, untuk
menentukan efektivitas obat yang diberikan untuk mencegah refluks asam,
dan untuk menentukan apakah episode
refluks asam yang menyebabkan episode nyeri dada. Pemantauan pH esofagus
juga dapat digunakan untuk menentukan apakah asam mencapai faring
dan mungkin bertanggung jawab atas gejala seperti batuk, suara serak, dan sakit
tenggorokan. Pemantauan esophagus selama 24 jam. 11
Perangkat yang baru-baru ini dikembangkan untuk memantau pH esofagus
adalah dengan menggunakan kapsul. Kapsul tesebut berisi alat pendeteksi asam,
baterai, dan pemancar. Alat tersebut memantau asam di esofagus dan
mengirimkan informasi ke perekam yang dipasangkan pada ikat pinggang
pasien. Kapsul ini dimasukkan ke dalam esofagus dengan kateter melalui hidung
6
atau mulut dan melekat pada lapisan esofagus dengan sebuah klip. Kateter
kemudian dilepaskan dari kapsul, sehingga tidak ada kateter yang menonjol dari
hidung. 12 Kapsul tersebut bekerja selama dua hari atau tiga hari, dan kemudian
baterai mati. Lima sampai tujuh hari kemudian, kapsul jatuh dari lapisan esofagus
dan keluar melalui tinja sebagai kapsul yang tidak dapat digunakan kembali.
Kelebihan dari perangkat kapsul terkait dengan tidak adanya kateter yang
menghubungkan alat ke perekam. Ada kenyamanan yang lebih besar tanpa kateter
di bagian belakang tenggorokan, dan pasien lebih mungkin untuk pergi bekerja
dan melakukan lebih banyak kegiatan normal. Kelemahan dari kapsul adalah tidak
dapat digunakan dalam faring dan, sejauh ini, belum pernah digunakan dalam
lambung.
Radio Nuclide Gastro Esofagosgrafi
Pemeriksaan ini dilakukan dengan Gastro esofageal scintigrafi dengan
mempergunakan “technetium 99m sulfur colloid”. Teknik ini memerlukan waktu
relatif lebih panjang dan non invasif. Pemberian secara oral dan bahannya tidak
diserap. Kemudian keadaan ini dimonitor dengan gamma kamera. Kepekaannya
70-80 %. Adanya aspirasi pada paru-paru dinyatakan dengan adanya radioaktifitas
positif pada paru.5
Dengan scintigrafi ini Heyman dkk. dapat menunjukkan adanya aspirasi
pada paru-paru sebesar 0,025 ml. Cara ini cukup baik karena tidak memerlukan
penenang yang menurunkan sfingter esofagus bagian bawah.5
Endoskopi dan Biopsi esofagus
Dengan esofagoskopi dan diperiksa PA. Pada GERD didapatkan
proliferasi lapisan basal esofagus yang meningkat.5 Jika tidak ditemukan mucosal
break pada pemeriksaan endoskopi saluran cerna bagian atas pada pasien dengan
gejala khas GERD. Keadaan ini disebut sebagai non erosive reflux disease
(NERD).
Diagnosa Banding
7
a. GERD
Gastroesophageal Reflux Disease merupakan suatu keadaan patologis
yang disebabkan oleh kegagalan dari mekanisme antireflux untuk melindungi
mukosa esophagus terhadap refluks asam lambung dengan kadar yang abnormal
dan paparan yang berulang. Pada GERD sendiri merupakan suatu spectrum dari
penyakit yang menghasilkan gejala heartburn dan regurgitasi asam. Telah
diketahui bahwa refluks kandungan asam lambung ke esophagus dapat
menimbulkan berbagai gejala diesophagus, seperti esofagitis, striktur peptik, dan
Barret’s esophagus dan gejala ekstraesophagus, seperti nyeri dada, gejala
pulmoner, dan batuk. Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) terjadi jika isi
lambung refluks ke esofafus atau orofaring dan menimbulkan gejala. Petogenesis
GERD ini multifaktorial dan kompleks, melibatkan frekuensi refluks, asiditas
lambung, pengosongan lambung, mekanisme klirens esofagus, barier mukosa
esofagus, hipersensitivitas visceral, dan respon jalan napas.7
Refluks paling sering terjadi saat relaksasi sementara dari sfingter
esofagus bawah tidak bersamaan dengan menelan, yang memungkinkan isi
lambung mengalir ke esofagus. Proporsi minor episode refluks terjadi ketika
tekanan sfingter esofagus bawah gagal meningkat saat peningkatan mendadak
tekanan intraabdominal atau ketika tekanan sfingter esofagus bawah saat istirahat
berkurang secara kronis. Perubahan pada beberapa mekanisme proteksi
memungkinkan refluks fisiologis menjadi Gastroesophageal Reflux Disease :
klirens dan pertahanan refluks yang tidak memadai, lambatnya pengosongan
lambung, kelainan pada pemulihan dan perbaikan epitel, dan menurunnya reflex
protektif neural pada saluran aerodigestif.1
b. Akalasia
Merupakan suatu keadaan dimana tidak adanya relaksasi esophagus terminal.
Spasme esophagus dapat menimbulkan sumbatan partial pada daerah
perbatasan gaster-esophagus, dimana dengan Ba kontras, tampak adanya
konstriksi esophagus bagian terminal dan bagian atasnya melebar. Keadaan
ini sering ditemukan pada anak lebih besar , jarang pada bayi. Pengobatannya
8
dengan melebarkan bagian yang mengalami konstriksi dan perlu tindakan
berulang.5
c. Stenosis pylorus hipertrofi kongenital
Pada penderita dengan stenosis pylorus terdapat muntah yang projektil terjadi
pada umur lebih dari 1 minggu. Pada permulaan gejala muntah tidak
mencolok tetapi pada usia lebih dari 1 minggu, muntah lebih sering dan lebih
jelas. Gejalanya makin berat, berat badan tidak naik. Penyebabnya tidak jelas,
diduga ada tendensi familier karena 1% dari penderita ternyata orang tuanya
juga menderita kelainan yang sama. Beberapa peneliti menduga adanya
hipertrofi otot pilorus akibat adanya spasme otot. Pendapat sarjana lain adalah
respon terhadap rangsangan atau iritasi terhadap n. vagus.5
d. Obstruksi / atresia duodenum
Atresia duodenum adalah suatu keadaan kegagalan kanalisasi pada masa
embrional disertai atresia di bagian usus lainnya. Gejala klinis yang sering
terjadi adalah muntah-muntah yang mengandung empedu. Bila atresia di
bawah ampula vateri, muntahnya berupa gumpalan susu atau muntahnya
keruh. Gejala lainnya yaitu mekonium tidak keluar dalam waktu lebih dari 24
jam. Pada penderita atresia duodenum, distensi abdomen terjadi pada bagian
atas. Bila penderita habis minum, tampak gerakan peristaltik melintasi garis
tengah, dari kiri ke kanan. Dengan foto abdomen polos, tampak adanya
gambaran “Double buble” yaitu tidak adanya gambaran udara di usus halus.
Pengobatan definitif adalah operasi.5
Penatalaksanaan
Perubahan posisi
Posisi terlentang mengurangi jumlah paparan asam lambung pada esofagus
yang bisa dikteahui melalui pemeriksaan PH, dibandingkan dengan posisi
telungkup. Akan tetapi, posisi telentang dan posisi lateral berhubungan dengan
meningkatnya angka kejadian sindrom bayi mati mendadak atau sudden infant
death syndrome (SIDS). Oleh karena resiko tersebut, maka posisi telentang atau
lateral tidak terlalu direkomendasikan untuk bayi dengan GERD, tetapi sebagian
9
besar bayi usia dibawah 12 bulan lebih disarankan untuk ditidurkan dengan posisi
telungkup.1
Bayi dengan GERD berat harus ditidurkan telungkup dengan posisi
kepala lebih tinggi (30o). Setelah menetek atau minum susu formula bayi
digendong setinggi payudara ibu, dengan muka menghadap dada ibu (seperti
metoda kangguru, hanya baju tidak perlu dibuka). Hal ini menyebabkan bayi
tenang sehingga mengurangi refluks.5
Cara menyusui : 5
a. Bayi hanya menetek pada satu payudara sampai habis
b. Biarkan bayi terus menghisap (walaupun payudara telah kosong)
sampai bayi tertidur. Selama bayi mengisap payudara, gerakan
mengisap lidah bayi merupakan trigger terhadap kontraksi lambung,
sehingga refluks tidak akan terjadi.
c. Hindari perlakuan yang kasar atau tergesa-gesa atau perlakuan yang
tidak perlu.
d. Setelah menyusui, bayi jangan langsung ditidurkan. Bayi baru
ditidurkan dengan posisi kepala lebih tinggi dan miring ke sebelah kiri,
paling cepat setengah jam setelah menyusu atau minum susu formula.
e. Hindari paparan asap rokok dan konsumsi kopi pada ibu (caffein yang
berlebihan pada ibu mempengaruhi terjadinya GERD pada bayi).
f. Hindari pemakaian baju yang ketat.
Penambahan agen pengental seperti beras sereal pada susu formula tidak
mengurangi durasi pH < 4 (index refluks) yang terukur pada saat monitoring pH
esofagus, tetapi bisa menurunkan frekuensi dari kejadian regurgitasi. Studi dengan
kombinasi pH/MII menunjukkan bahwa tinggi refluks esofagus berkurang dengan
pemberian susu formula yang lebih kental meskipun dengan pemberian ini tidak
akan mengurangi frekuensi dari refluks.1
Perubahan pola hidup
Pada anak yang lebih besar, tidak ada bukti yang jelas tentang pengurangan
konsumsi makanan-makanan tertentu. Pada dewasa, obesitas, makan berlebih, dan
10
makan pada malam hari sebelum tidur berhubungan dengan timbulnya gejala
GERD. Posisi tidur telentang atau posisi tidur pada sisi kiri dan atau peninggian
kepala tempat tidur, bisa mengurangi gejala refluks.1
Terapi Medikamentosa
Sasaran pengobatan GER adalah menyembuhkan esofagitis, meringankan
gejala, mempertahankan remisi, mempertahankan kualitas hidup dan mencegah
komplikasi. Terapi medikamentosa untuk memperingan gejala GERD mencakup
pemberian antasida, prokinetik, H2 reseptor antagonis dan PPI. PPI selama 6
minggu selanjutnya maintenance atau on demand.
Tabel 2.1 Pengobatan GER5
Obat Frekuensi Dosis
H2 Antagonis
Ranitidine 2-3x/hari 5-10 mg/kg/hari
Simetidin 3-4x/hari 40 mg/kg/hari
Famotidin 2x/hari 1 mg/kg/hari
PPI
Pantoprazol
Lansoprazol 1x/hari 0,4-2,8 mg/kg/hari
Rabeprazol
Omeprazol 1x/hari 0,7-3,3 mg/kg/hari
Esomeprazol
Prokinetik
Metoklopramid 4x/hari 0,15 mg/kg.
11
Cisapride 4x/hari 0,2 mg/kg/
Pada bayi yang didiagnosa GERD, diperlukan manajemen pengobatan
yang tepat. Obat penekan asam lambung berguna dalam mengobati esofagitis
yang disebabkan oleh refluks asam, bisa digunakan sebagai terapi tunggal maupun
kombinasi dengan agen prokinetik. Antagonis reseptor H2 (H2RAs; eg,
ranitidine, cimetidine, famotidine, nizatidine) dan penghambat pompa proton
inhibitors (PPIs; eg, omeprazole, esomeprazole, lansoprazole) terbukti efektif
dalam penatalaksanaan GERD.7
Jika bayi yang sering muntah dengan berat badan tidak bertambah, maka
penting untuk melakukan evaluasi dignostik lebih lanjut. Pemeriksaan untuk
menemukan penyebab muntah (seperti pemeriksaan darah lengkap, elektrolit,
bikarbonat, nitrogen urea, kreatinin, alanin aminotransferase, amonia, glukosa,
urinalisa, keton urin dan reduksi, dan skrining galaktosemia dan penyakit “maple
sugar urine”. Pemeriksaan anatomi saluran gastrointestinal atas juga dianjurkan.
Jika tidak ditemukan kelainan, tatalaksana termasuk terapi medis, rawat inap dan
biopsi endoskopi. 12
Rawat inap untuk observasi interaksi orangtua-anak dan mengoptimalkan
tatalaksana. Biopsi endoskopi bermanfaat untuk menemukan adanya esofagitis
dan untuk menyingkirkan penyebab lain yang menimbulkan muntah dan tidak
bertambahnya berat badan. Untuk meningkatkan asupan kalori pada bayi
dilakukan dengan meningkatkan densitas formula, dan penggunaan tube
nasogastrik atau transpilorik. Terapi bedah jarang dilakukan. Follow-up
diperlukan untuk memastikan penambahan berat badan yang adekuat.13
Pada anak yang lebih besar dan dewasa, gambaran klinis dan lokalisasi
dari nyeri esofagus lebih kurang sama, tapi pada anak yang lebih kecil gambaran
klinis dan lokasi nyeri mungkin atipik. Regurgitasi dari asam lambung ke mulut
bisa terjadi. Intervesnsi awal dari perubahan pola hidup, menghindari faktor
pencetus, ditambah penggunaan terapi farmakologi selama 2-4 minggu dengan
H2RA atau PPI direkomendasikan. Jika tidak ada perbaikan, maka selanjutnya
anak bisa ditangani oleh ahli gastroenterologi untuk biopsi dengan endoskopi
12
saluran cerna atas. Jika terjadi perbaikan, terapi bisa dilanjutkan hingga 2-3 bulan,
jika gejala berulang ketika terapi dihentikan, sebaiknya dilakukan endoskopi
untuk mengetahui tingkat keparahan dari esofagitis.14
Para ahli menyarankan bahwa pada bayi dan anak dengan
esofagitis,efektivitas terapi bisa dipantau dengan melihat perbaikan gejala, kecuali
untuk pasien dengan esofagitis erosif, endoskopi berulang dianjurkan untuk
memastikan penyembuhan. 15 Jika pasien tidak berespon terhadap terapi, terdapat
2 kemungkinan yang bisa menjelaskan hal tersebut: diagnosis tidak benar atau
penatalaksanaan yang inadekuat. Kemungkinan adanya diagnosa lain, seperti
esofagitis eosinofilik harus dipertimbangkan. 16
Terapi Bedah
Operasi antirefluks harus dipertimbangkan bila terapi medikamentosa gagal,
misalnya, gejala terus berlanjut atau timbul komplikasi GERD.
Pembedahan biasanya diindikasikan untuk pasien dengan refluks yang
berlanjut dan komplikasi esophagitis meskipun sudah diberi terapi medis. Nissen
fundoplication merupakan prosedur operasi yang paling umum dilakukan.
Tindakan yang dilakukan berupa pembungkusan fundus lambung 3600
sekitar esofagus distal.17
Alternatif dari nissen fundoplication adalah prosedur Thal (fundoplication
180° anterior), prosedur Toupet (fundoplication 2700 posterior), prosedur Boix-
Ochoa (pemulihan esofagus intra-abdomen), dan Watson fundoplication
(fundoplication 1200 anterior ). Perbandingan antara berbagai operasi ini telah
menunjukkan tingkat setara dengan komplikasi, revisi, dan kepuasan jangka
panjang. Prosedur Nissen dan prosedur terkait lainnya dapat dilakukan secara
laparoskopi. Fundoplication laparoskopik telah diteliti dengan baik dan telah
disetarakan dengan prosedur terbuka pada dewasa.17
Laparosopic Nissen Fundoplication (LNF) secara umum telah
menggantikan prosedur nissen fundoplication yang dilakukan secara terbuka
(ONF), ini dikarenakan LNF menurunkan angka kesakitan, memperpendek waktu
13
perawatan di rumah sakit, dan kemungkinan komplikasi pasca operasi yang lebih
sedikit. 1
Nissen fundoplication telah secara luas dilakukan sebagi terapi bedah
untuk kasus GERD, namun prosedur ini berhubungan dengan tingginya angka
kejadian disfagia pasca operasi dan angka kejadian rekuren yang tinggi pada anak
dengan disability. Oleh karena itu, prosedur Thal fundoplication pada kemudian
mulai dipopulerkan dan digunakan oleh banyak ahli bedah hingga saat ini. 17
Komplikasi GER
Komplikasi yang sering ditumbulkan pada GER, antara lain :
a. Esofagitis dan sekuelenya – striktur, Barret Esofagus, adenocarcinoma
Esofagitis bisa bermanifestasi sebagai irritabilitas, anak tidak mau makan,
nyeri pada dada atau epigastrium pada anak yang lebih tua, dan jarang terjadi
hematemesis, anemia, atau sindrom Sandifer. Esofagitis yang berkepanjangan
dan parah dapat menyebabkan pembentukan striktura, yang biasanya
berlokasi di distal esophagus, yang menhasilkan disfagia, dan membutuhkan
dilatasi esophagus yang berulang dan fundoplikasi. Esofagitis yang
berlangsung lama juga bisa menyebabkan perubahan metaplasia dari epitel
skuamosa yang disebut dengan Barret Esofagus, suatu precursor untuk
terjadinya adenocarcinoma esophagus.4
b. Nutrisi
Esofagitis dan regurgitasi bisa cukup parah untuk menimbulkan gagal tumbuh
karena deficit kalori. Pemberian makanan melalui enteral (nasogastrik atau
nasoyeyunal atau perkutaneus gastric atau yeyunal) atau pemberian melalui
parenteral terkadang dibutuhkan untuk mengatasi deficit tersebut.4
c. Extra esophagus
GERD dapat menimbulkan gejala pernapasan dengan kontak langsung
terhadap refluks dari isi lambung dengan saluran pernapasan (aspirasi atau
mikroaspirasi). Seringnya, terjadi interaksi antara GERD dan penyakit primer
saluran pernapasan, dan terciptalah lingkaran setan yang semakin
14
memperburuk kedua kondisi tersebut. Terapi untuk GERD harus lebih intens
(biasanya melibatkan PPI) dan lama (biasanya 3 sampai 6 bulan).4
Prognosis
Sebagian besar pasien dengan GERD akan membaik dengan pengobatan,
walaupun relaps mungkin akan muncul setelah terapi dan memerlukan terapi
medis yang lebih lama.
Identifikasi subgrup pasien yang kemungkinan besar berkembang
mengalami komplikasi GERD dan penting untuk dilakukan perawatan secara
agresif. Pada pasien ini kemungkinan besar diindikasikan untuk mendapatkan
terapi pembedahan pada staium awal. Setelah laparoskopi Nissen fundoplication,
gejala teratasi pada 92% pasien. 16
Kebanyakan kasus GER pada bayi dan balita adalah benigna dan berespon
terhadap terapi non farmakologi. 80% gejala berkurang pada umur 18 bulan.
Beberapa pasien memerlukan terapi menurunkan asam lambung dan hanya
sekelompok kecil yang memerlukan tindakan pembedahan karena gejala GER
setelah usia 18 tahun menunjukkan gejala yang kronik.Resiko jangka panjang
juga meningkat. Untuk pasien yang mengalami GER secara persisten periode
akhir usia anak selalunya memerlukan terapi agen anti sekretori.
Apabila kasus GERD ini disertai komplikasi (seperti striktur, aspirasi,
penyakit saluran nafas, Barrett esophagus), biasanya memerlukan terapi
pembedahan. Prognosis untuk pembedahan biasanya baik. Meskipun begitu,
mortaliti dan morbiditi adalah tinggi pada pasien pembedahan dengan masalah
medis yang kompleks.
Kesimpulan
Gastroesofageal reflux (GER) adalah suatu keadaan, dimana terjadi disfungsi
sfingter esofagus bagian bawah sehingga menyebabkan regurgitasi isi lambung ke
dalam esofagus.Gastroesophageal reflux disease (GERD) adalah gejala-gejala
atau kerusakan jaringan yang terjadi sekunder akibat refluks isi lambung
15
Diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang. Pada pemeriksaan fisik tidak banyak yang khas. Namun terdapat
beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat membantu menegakkan diagnosis.
Pilihan terapi GERD termasuk perubahan gaya hidup (misalnya, modifikasi diet,
posisi tubuh yang benar selama dan setelah makan), terapi farmakologi, dan
operasi antirefluks
DAFTAR PUSTAKA
1. Yvan V. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines.
Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition Vol. 49, No. 4,
October 2010.
2. Sunoto. Esofagus. Dalam : Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak. Editor : AH
Markum ; Ismail S, Alatas H, et al. Jakarta : FKUI, 2010.
3. Ruigómez A, Wallander M, Lundborg P, Johansson S, Rodriguez L.
Gastroesophageal reflux disease in children and adolescents in primary
care. Scandinavian Journal Of Gastroenterology. 2010
4. Orienstein SR, Peters J, Khan S, Youssef N, Hussain Z. The Esophagus.
Dalam : Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of
pediatrics.edisi ke-17. Philadelphia : Sounders ; 2010.
5. Suraatmaja, Sudaryat. Refluks Gastroesofageal. Dalam: Kapita Selekta
Gastroenterologi Anak. Jakarta: Sagung Seto; 2007
6. Jayant Deodhar, MD: Pediatric Esophagitis. Diunduh dari
h ttp://emedicine.medscape.com/article/928891-overview#showall , 18 Mei
2015.
7. North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition.
Pediatric GE Reflux Clinical Practice Guideline. Journal of Pediatric
Gastroenterology and Nutrition, Vol. 32, Supplement 2, 2001; 1-31.
16
8. Rusdi I. Gangguan Ingesti, Anoreksia, Disfagia, dan Regurgitasi.
Gastroenterologi Anak Praktis. Balai Penerbitan FKUI, Jakarta 1988
9. Schwarz, SM. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Presentation.
Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/930029-
clinical#showall, 18 Mei 2015.
10. Salvatore S. 2005. Gastroesophageal Reflux Disease in Infants: How
Much is Predictable with Questionnaires, pH-metry, Endoscopy and
Histology: Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition
11. Jay W. Marks, MD. Esophageal pH monitoring (Esophageal pH test).
Diunduh dari
http://www.medicinenet.com/esophageal_ph_monitoring/article.htm, 18
Mei 2015.
12. Mount Nittany Medical Center. 2011. Gastroesophageal Reflux Disease
(GERD) in Infant. Diunduh dari http://www.mountnittany.org/wellness-
library/healthsheets, 18 Mei 2015.
13. Pollywog Baby. Practical Solutions for Infant Reflux and Colic. Diunduh
dari http://www.pollywogbaby.com/refluxandcolic/babyproducts.html, 18
Mei 2015.
14. Pulse Pharmacy Richmond. Karicare Food Thickener. Diunduh dari
http://www.pulsepharmacy.com.au/Product/Karicare-Food-Thickener-
380g.aspx, 18 Mei 2015.
15. Jaksic T. Pediatric Gastroesophageal Reflux Surgery Treatment and
Management. 2010. Diunduh dari
http://emedicine.medscape.com/article/936596-treatment#a1132, 18 Mei
2015.
16. Rainer Kubiak, James Andrews, Hugh W. Grant. Laparoscopic Nissen
Fundoplication Versus Thal Fundoplication in Children: Comparison of
Short-Term Outcomes. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical
Techniques. September 2010.
http://www.liebertonline.com/doi/abs/10.1089/lap2010.0218, 18 Mei 2015
17
17. Nissen Fundoplication Procedure. Diunduh dari
http://connect.in.com/hiatal-hernia/photos-9752w-a94e8d87395b04a0.htm,
18 Mei 2015
18