FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Kampus II Ukrida Jl. Terusan Arjuna No.6 Jakarta 11510

Mohamad Yazid bin Zulkepli

102010381 B8

mohamadyazid.91@gmail.com

Skrining Tes IVA

Pendahuluan

Apakah yang dimaksudkan dengan skrining. Skrining adalah suatu kegiatan untuk mengidentifikasi suatu masalah atau penyakit yang secara klinis belum jelas dengan menggunakan suatu tes atau pemeriksaan tertentu sehingga dapat secara cepat membedakan orang yang tampak benar-benar sehat atau orang orang yang tampak sehat sesungguhnya menderita sakit.

Tes skrining dapat dilakukan dengan cara:

Pertanyaan kuesioner Pemeriksaan fisik Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan radiologi

Manfaat skrining adalah terutama untuk mendeteksi factor risiko penyakit dan mendeteksi gejala dini suatu penyakit.contohnya dilakukan test skrining dengan melakukan pemeriksaan pap smear pada sekelompok wanita usia subur, maka kita dapat mendeteksi secara dini wanita-wanita yang mempunyai risiko menderita penyakit kanker mulut Rahim (carcinoma cervix)

Dengan demikian skrining test bertujuan untuk:

Menurunkan angka kesakitan dan kematian Meningkatkan kualitas hidup manusia Menurunkan case fatality penyakit yang diskrining Meningkatkan persentase kasus yang terdeteksi secara dini Menurunkan komplikasi penyakit Mencegah dan mengurangi metastasis

Anatomi Serviks Uteri1

Serviks (dari bahasa latin leher) adalah bagian uterus yang terendah yang terdiri dari sedikit masa otot dan sebagian besar jaringan ikat yang berbentuk silinder (silinder fibromuskuler). Bagian dari serviks yang terlihat dan menjorok kedalam vagina disebut sebagai ektoserviks dan bagian serviks yang tidak terlihat disebut endoserviks. Besar serviks berbeda-beda tergantung umur, paritas, dan status hormonal, dengan panjang rata-rata 3-4 cm dan garis tengah kurang lebih 2,5-3,5 cm berbentuk silindris.6 Pada saat lahir ukuran serviks sama dengan corpus uteri, pada wanita dewasa ukuran corpus menjadi 2–3 kali lebih besar. Serviks mempunyai empat lapisan yaitu epitel, submukosa, muskularis dan serosaPembuluh darah serviks berada pada bagian kanan dan kiri berasal dari cabang servikovaginalis arteri uterina dan arteri vaginalis. Inervasi serviks berasal dari susunan saraf otonom baik simpatis (T5-L2) maupun parasimpatis (S2-S4). Struktur otot lebih banyak pada daerah osteum uteri internum, maka inervasi pada daerah tersebut lebih banyak dibanding osteum uteri eksternum.

Histologi

Secara histologis lapisan epitel yang melapisi ektoserviks adalah epitel skuamosa berlapis dan tidak berkeratin yang berasal dari epitel dasar vagina, sedangkan epitel yang melapisi endoserviks adalah epitel kolumnar selapis yang mensekresi musin yang berwarna biru (hematoxylin) dan berasal dari epitel mullerian. Sambungan antara kedua epitel ini disebut sambungan skuamokolumnar (SSK) asli.

Sambungan skuamokolumnar pada saat bayi sampai prepurbetas menetap letaknya dalam endoserviks.5 SSK berada di ektoserviks umumnya pada wanita masa reproduksi, saat serviks terutama kanalis servikalis memanjang di bawah pengaruh esterogen. Kadar esterogen yang tinggi dan pil kontrasepsi mendorong eversi SSK lebih jauh.1 Pada masa perimenopause, SSK berada di endoserviks. Selanjutnya pada masa menopause SSK akan berada di kanalis endoservikalis karena mengerutnya serviks akibat penurunan level esterogen.6 SSK inilah yang merupakan marka sitologik dan kolposkopik paling penting, karena >90% neoplasia saluran genital bawah berasal dari sini. Pada masa kehidupan seorang wanita akan terjadi perubahan epitel serviks atau metaplasia, dimana epitel kolumnar diganti oleh epitel skuamosa. Proses Metaplasia merupakan proses dinamik maturasi skuamosa. Terdapat 3 tahap dalam proses metaplasia:

1. Tahap 1: sel cadangan menjadi beberapa lapis, belum berdiferensiasi dan biasanya dimulai pada puncak villi.

2. Tahap 2: pembentukan beberapa lapis sel yang belum berdiferensiasi meluas kebawah dan samping villi sehingga villi menjadi satu.

3. Tahap 3: penyatuan beberapa villi menjadi lengkap sehingga didapatkan daerah yang licin permukaanya.

Akibat proses metaplasia ini secara morfogenetik terdapat dua SSK. Sambungan skuamosakolumnar yang pertama (SSK asli) adalah epitel skuamosa yang asli menutupi porsio vaginalis bertemu dengan epitel kolumnar endoserviks, sedang SSK kedua (SSK fungsional) merupakan pertemuan epitel skuamosa metaplastik dengan epitel kolumnar.

Daerah diantara kedua SSK tersebut disebut zona transformasi. Daerah ini rentan terhadap perubahan akibat adanya mutagen yang bersifat neoplasia.

Perubahan Neoplastik Epitel Serviks1,2

Sel epitel serviks yang telah mengalami displasia berat, bentuk dan susunannya menjadi abnormal atau atipik sehingga disebut juga displasia atipik. Sel yang telah menjadi displasia atipik itu dapat mengalami regresi (kembali) ke arah sel normal, ada yang tetap, dan ada pula yang terus berubah menjadi kanker (Kanker InSitu).8 Pada tahun 1968 digunakan terminologi CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasma). CIN dibagi menjadi 3 tingkat, yaitu:

1. CIN 1 = displasia ringan = mild dysplasia

2. CIN 2 = displasia sedang = moderate dysplasia

3. CIN 3 = displasia berat = severe dysplasia dan CIS (Carcinoma InSitu)

Dari meta-analisis yang dilakukan oleh Ostor dkk. menunjukkan bahwa 57% dari lesi CIN 1 mengalami regresi, 32% tidak mengalami perubahan, 11% berkembang menjadi CIN 3, dan 1% yang berkembang menjadi kanker invasif. Untuk lesi CIN 2, regresi terjadi pada 43% kasus, 35% tidak mengalami perubahan, 22% berkembang menjadi lesi CIN 3, dan kanker invasif terjadi sebanyak 5%. Sedangkan untuk lesi CIN 3, 32% mengalami regresi, kurang dari 56% tidak mengalami perubahan, dan 12% berkembang menjadi kanker invasif. Yang menarik adalah perubahan lesi CIN 1 menjadi CIN 3 umumnya terjadi pada follow-up 18 bulan pertama. Penelitian ini dilakukan berdasarkan 64 studi, 274 karsinoma, 15.473 kasus CIN (Follow-up <1-12 tahun).

Pada tahun 1980, diketahui adanya perubahan bentuk patologi seperti atipia koilositik atau condylomatous sehubungan dengan infeksi HPV. Penemuan ini mengarahkan kepada terbentuknya dua tingkat dalam sistem histologi. Pada tahun 1990, terminologi berdasarkan histopatologi dibuat, yaitu:

1. low-grade CIN = atipia koilositik dan lesi CIN 1

2. high-grade CIN = CIN 2 dan CIN 3

Faktor Predisposisi 1

1. Perilaku seksual-Pada berbagai penelitian epidemiologi menunjukkan bahwa golongan

wanita yang mulai melakukan hubungan seksual pada usia <20 tahun atau mempunyai

pasangan seksual yang berganti-ganti lebih beresiko untuk menderita kanker serviks.

2. Kontrasepsi-Kondom dan diafragma dapat memberikan perlindungan. Kontrasepsi oral yang

dipakai dalam jangka panjang yaitu lebih dari 5 tahun dapat meningkatkan risiko relatif 1,53

kali. WHO melaporkan risiko relatif pada pemakaian kontrasepsi oral sebesar 1,19 kali dan

meningkat sesuai dengan lamanya pemakaian.

3. Merokok-Tembakau mengandung bahan-bahan karsinogen baik yang dihisap sebagai rokok

atau dikunyah. Asap rokok menghasilkan polycyclic aromatic hydrocarbon heterocyclic

nitrosamines. Pada wanita perokok konsentrasi nikotin pada getah serviks 56 kali lebih tinggi

dibandingkan didalam serum. Efek langsung bahan-bahan tersebut pada serviks adalah

menurunkan status imun local sehingga dapat menjadi kokarsinogen infeksi virus

4. Nutrisi-Antioksidan dapat melindungi DNA/RNA terhadap pengaruh buruk radikal bebas

yang terbentuk akibat oksidasi karsinogen bahan kimia. Banyak sayuran dan buah yang

mengandung bahan-bahan antioksidan dan berkhasiat mencegah kanker misalnya alpukat,

brokoli, kol, wortel, jeruk, anggur, bawang, bayam, tomat. Dari beberapa penelitian ternyata

defisiensi asam folat (folic acid), vitamin C dan beta karoten mempunyai khasiat antioksidan

yang kuat. Vitamin E banyak terdapat dalam minyak nabati (kedelai, jagung, biji-bijian dan

kacang-kacangan). Vitamin C banyak terdapat dalam sayur-sayuran dan buah-buahan.

5. Hygiene yang buruk-Ketika terdapat Human Papiloma Virus pada tangan seseorang, lalu

menyentuh daerah genital, virus ini akan berpindah dan dapat menginfeksi daerah serviks

atau leher Rahim. Cara penularan lain adalah di closet pada WC umum yang sudah

terkontaminasi virus ini.

Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA) 1,2

DefinisiInspeksi visual dengan asam asetat (IVA) atau cervicoscopy adalah pemeriksaan serviks secara langsung tanpa menggunakan alat pembesaran setelah pengapusan serviks dengan asam asetat 3-5% selama 20-30 detik dengan tujuan mendeteksi adanya lesi prakanker atau kanker melalui perubahan warna epitel serviks menjadi putih yang disebut acetowhite. Untuk pertama kalinya IVA dilakukan oleh Hinselman (1925). Beliau mengoleskan asam asetat 3-5% ke serviks dengan menggunakan cotton buds. Pemberian asam asetat ini akan mempengaruhi epitel yang tidak normal dan akan meningkatkan osmolaritas cairan ekstra seluler. Cairan ekstra seluler menjadi hipertonik sehingga membuat cairan intra seluler masuk ke cairan ekstra seluler . selanjutnya membran menjadi kolaps dan jarak antarsel menjadi sangat dekat. Sebagai hasilnya, jika sel epitel terkena cahaya, cahaya tersebut tidak dapat menginfiltrasi stroma. Akibatnya, cahaya akan dipantulkan dan membuat permukaan epitel yang abnormal menjadi berwarna putih.

Patofisiologi timbulnya acetowhitePengolesan asam asetat 3-5% menyebabkan terjadinya koagulasi yang reversible dan presipitasi dari protein sel, pembengkakan jaringan epitel kolumnar dan sel skuamosa lainnya yang abnormal, serta terjadinya dehidrasi dari sel. Secara normal, epitel skuamosa berwarna merah jambu dan epitel kolumnar berwarna merah. Keadaan ini disebabkan oleh adanya efek pemantulan cahaya dari stroma yang berada di bawahnya yang kaya akan pembuluh darah. Jika epitel banyak mengandung protein sel, asam asetat yang dioleskan

akan mengkoagulasikan protein sehingga akan menyamarkan warna stroma. Hasilnya, pada keadaan ditemukannya lesi prakanker atau kanker, akan tampak bercak berwarna putih yang disebut acetowhite. Meskipun demikian, efek dari asam asetat ini tergantung kepada jumlah protein sel yang terdapat di epitel. Area dimana aktifitas sel paling banyak dan mengandung DNA akan menunjukkan perubahan warna putih yang dramatis.

Teknik pemeriksaan IVAPetugas menggunakan speculum untuk memeriksa serviks. Lalu serviks dibersihkan untuk menghilangkan cairan keputihan (discharge), kemudian asam asetat dioleskan secara merata pada serviks. Setelah minimal 1 menit, serviks dan seluruh SSK diperiksa untuk melihat apakah terjadi perubahan acetowhite.Interpretasi hasil pemeriksaan IVAKategori yang dipergunakan untuk interprestasi hasil pemeriksaan IVA yaitu:1. IVA Negatif : serviks normal, permukaan epitel licin, kemerahan tak ada reaksi

warna putih.

2. IVA Positif : dengan ditemukannya bercak putih (acetowhite).

Semakin putih,tebal dan ukuran yang besar dengan tepi yang tumpul, maka makin berat kelainan. Kelompok ini yang menjadi sasaran temuan skrining kanker serviks dengan metode IVA karena temuan ini mengarah pada diagnosis prakanker serviks (displasia ringan, sedang, berat atau karsinoma insitu).

Skrinning IVA dilaporkan negatif pada kasus dengan observasi sebagai berikut:

1. Tidak ada lesi acetowhite yang tampak pada serviks

2. Polip protrusi dari serviks dengan area acetowhite putih kebiruan

3. Kista nabothian tampak sebagai area seperti kancing mengkilap

4. Area seperti titik tampak pada endoserviks oleh karena epitel kolumnar seperti anggur yang diwarnai dengan asam asetat

5. Adanya lesi mengkilat, putih kemerah-jambuan, putih abu-abu, putih kebiruan, dengan batas tidak jelas, dicampur dengan akhir dari serviks.

6. Lesi acetowhite angular, iregular bersamaan dengan regio geografikal, dekat dengan sambungan skuamokolumnar.

7. Faint line like atau ill defined acetowhitening tampak pada sambungan skuamokolumnar.

8. Streak like acetowhitening tampak pada epitel kolumnar

9. Adanya area acetowhite pucat, diskontinu, dan tersebar.

Hasil tes IVA positif pada keadaan sebagai berikut:

1. Adanya area acetowhite jarang, berbatas tegas, dense dengan batas reguler atau irreguler, dekat dengan sambungan skuamokolumnar pada zona transformasi atau dekat dengan os eksternal jika sambungan skuamokolumnar tidak tampak

2. Area acetowhite tebal pada epitelium kolumnar

3. Seluruh serviks menjadi putih tebal setelah pemberian asam asetat

4. Kondiloma atau leukoplakia timbul dekat sambungan skuamokolumnar, berubah menjadi putih setelah pemberian asam asetat

Hasil tes dinyatakan sebagai kanker invasif ketika adanya pertumbuhan ulcero-proliferatif yang tampak secara klinis pada serviks yang berubah menjadi putih tebal setelah pemberian asam asetat dan berdarah bila disentuh.

Meskipun yang menjadi standar baku pemeriksaan kanker serviks adalah biopsi, namun akurasi IVA memiliki sensitifitas dan spesifisitas antara 60-90%.

Kelebihan metode IVA1

Sampai saat ini, pemeriksaan sitologi tes Pap masih merupakan pemeriksaan standar deteksi dini lesi prakanker serviks. Dalam laporan WHO tahun 1986, di negara-negara maju diperkirakan 40-50% wanita berkesempatan untuk melakukan skrining dengan tes Pap, sementara di Indonesia hanya 5% yang berkesempatan menjalani skrining.

Dari berbagai penelitian diperoleh bahwa akurasi smear untuk mendeteksi kanker serviks sangat bervariasi, yaitu sensitifitas 44-98%, nilai prediksi positif ± 80,2%, nilai prediksi negatif ± 91,3%, dan angka positif palsu berkisar antara 3-15%.2 Sapto Wiyono dkk. dalam penelitiannya di Indonesia mendapatkan sensitifitas tes Pap 55% untuk deteksi lesi prakanker dengan spesifisitas 90%, nilai duga positif 84%, nilai duga negatif 69%. Meskipun tes Pap tidak cukup sensitif, namun memiliki spesifisitas yang tinggi. Sedangkan IVA memiliki sensitifitas 84%, spesifisitas 89%, nilai duga positif 87%, dan nilai duga negatif 86%. Dari data ini dapat diketahui bahwa IVA lebih sederhana dan lebih cepat memberikan hasil sensitifitas yang tinggi sebagai skrining terhadap lesi prakanker serviks.

Acetowhite dapat terjadi pada beberapa kondisi lain dimana dijumpai peningkatan protein nuclear seperti pada:

1. Inflamasi dan erosi.

2. Epitel yang sedang dalam proses regenerasi.

3. Metaplasia skuamosa imatur.

4. Leukoplakia.

Namun acetowhite pada inflamasi cenderung berbatas tidak tegas, dan tidak terbatas pada zona transformasi serta lebih cepat menghilang pada pemeriksaan IVA (1 menit). Acetowhite pada CIN lebih padat dan opak dengan batas yang tegas dan berlokasi pada zona transformasi. Gambaran putih opak muncul cepat dan menghilang secara lambat dalam 3-5 menit.

Nilai negatif palsu IVA biasanya disebabkan oleh:

1. Faktor keterbatasan kemampuan mata telanjang (pemeriksa) mendeteksi lesi acetowhite yang minimal.

2. Lesi berada di daerah endoserviks.

3. Sumber cahaya yang kurang terang.

4. Faktor konsentrasi asam asetat yang menurun akibat penyimpanan lama.

Oleh karena itu, diketahui bahwa IVA merupakan metode skrining dengan kelebihan-kelebihan sebagai berikut:

1. Pemeriksaan bersifat tidak invasif, mudah pelaksanaannya serta murah.

2. Dapat dilaksanakan oleh tenaga kesehatan bukan dokter ginekologi, dapat dikerjakan oleh tenaga medis pada semua tingkat pelayanan kesehatan seperti perawat dan bidan.

3. Alat – alat yang dibutuhkan sangat sederhana.

4. Hasil didapat dengan segera, tidak perlu menunggu hasil dari laboratorium sebagaimana hasil pemeriksaan sitologi

5. Sensitivitas yang tinggi.

Aspek Epidemiologi Tes skrining 3,4

Aspek epidemiologi tes skrining terdiri daripada 3 aspek yaitu:

1. Validitas2. Realibilitas3. Efficacy

Validitas

Tes validitas adalah untuk mengetahui kemampuan dari tes atau suatu pemeriksaan untuk mengidentifikasi individu mana yang mempunyai penyakit dan individu mana yang sehat.

Indicator untuk menentukan validitas suatu tes adalah sensitivitas dan spesifisitas. Sensitifitas adalah kemampuan suatu tes untuk mengidentifikasi secara benar individu yang mempunyai penyakit dan spesifitas adalah kemampuan suatu tes untuk mengidentifikasi secara benar orang yang sehat.

Suatu tes dapat dikatakan valid bila tes tersebut dapat memprediksi secara benar dan sempurna (semua orang yang positif berdasarkan hasil tes skrining adlah benar-benar sakait dan semua yang hasil testnya negative benar-benar tidak sakit). Pada kenyataannya tidak ada tes yang benar-benar sempurna. Ini berarti ada kasus yang individu tersebut benar-benar sakit tetapi hasil tes skriningnya negative (false negative) atau ada kasus yang individu yang diperiksa sebenarnya sehat tetapi tesnya positif (false positif).

Reabilitas

Merupakan kemampuan test atau pengukuran untuk menghasilkan nilai yang sama pada individu dan kondisi yang sama. Terdapat dua factor yyang mempengaruhi reabilitas suatu test yaitu:

1. Intraobserver bias: variasi intra subyek. Bias yang terjadi karena satu observer menginterpretasi berbeda terhadap satu hasil test dalam waktu yang berbeda.

2. Interobserver bias: variasi interobserver. Bias yang terjadi akibat dua observer menginterpretasi satu hasil test dan memberi interpretasi yang berbeda.

Eficacy

Untuk menilai efficacy dari suatu test skrining diukur predicted value probabilitas sakit terhadap suatu pemeriksaan test. Hasilnya bisa positif predicted value atau negative predicted value.Tujuannya adalah untuk mengetahui seberapa bagus tes tersebut mengidentifikasi pasien yang sakit dan pasien yang sehat.

Cara Penghitungan 3

Contoh kasus: Dilakukan pemeriksaan test IVA terhadap ibu-ibu yang melaksanakan program KB di Jakarta Barat. Hasil test adalah:

Positif: bila ditemukan bercak putih Negative: tidak ditemukan bercak putih

Hasil skrining true positif apabila ditemukan bercak positif dan pasien tersebut dioperasi, true negative apabila tidak ditemukan bercak putih dan tidak dioperasi, false positif apabila ditemukan bercak putih namun tidak dioperasi dan false nagatif bila tidak ditemukan bercak putih tetapi dioperasi.

Dioperasi Tidak dioperasiDitemukan bercak putih True positif False positifTidak ditemukan bercak putih False negative True negative

Dioperasi Tidak dioperasiDitemukan bercak putih 19 182Tidak ditemukan bercak putih 2 419Total 21 601

Sensitifitas

sensitifitas= true positiftrue positif + false negatif

×100 %

Untuk contoh kasus di atas:

sensitifitas= 1919+2

×100=90.5 %

Artinya skrining dengan test IVA dapat mengidentifikasi 90.5% dari ibu yang dioperasi (benar-benar sakit)

Spesifisitas

spesifisitas= true negatiftrue ne gatif + false positif

×100 %

Untuk contoh kasus diatas:

spesifisitas= 419419+182

×100=69.7 %

Artinya skrining dengan test IVA dapat mengidentifikasi 69.7% ibu yang tidak dioperasi (tidak sakit/sehat)

Positif predicted value

Tujuan:untuk menilai kemampuan dari suatu tes untuk mengidentifikasi individu yang benar-benar sakit dari hasil tes skriningnya yang positif.

positif predicted value= true positiftrue positif +false positif

× 100 %

Positif predicted value= 1919+182

×100=9.5 %

Artinya kemungkinan untuk ibu harus dioperasi (benar-benar sakit) hanya 9.5% jika hasil test IVA ibu tersebut positif (terdpat bercak putih)

Negatif predicted value

Tujuan: untuk menilai kemampuan dari suatu tes untuk mengidentifikasi individu yang benar-benar sehat dari hasil tes skrining yang negative.

negatif predicted value= true negatiftrue negatif +false negatif

×100 %

negatif predicted value= 419419+2

× 100=99.5%

Artinya kemungkinan ibu tidak dioperasi(sehat/tidak sakit) adalah 99.5% jika hasil pemeriksaan test IVA ibu tersebut negative.

Syarat-Syarat Melakukan Skrining 3

1. tes harus cukup sensitive dan spesifik2. tes dapat diterima oleh masyarakat, aman, tidak berbahaya, cukup murah3. penyakit atau masalah yang akan diskrining merupakan masalah yang cukup serius,

prevalensinya cukup tinggi dan merupakan masalah kesehatan masyarakat.4. Kebijakan , intervensi atau pengobatan yang akan dilakukan setelah melaksanakan skrining

harus jelas.

Daftar Pustaka

1.Nuranna L. Skrining Kanker Serviks dengan Metode Skrining Alternatif: IVA. Subbag Onkologi FK UI RSCM. Cermin Dunia Kedokteran No: 133. 2001. Hal 1-4.

2.Atilade A.G., Walker P.G. Epidemiology and Natural History of Preinvasive Lesions of the Cervix. CME Journal of Gynaecologic Oncology. Volume 12, 2007. Hal 53-56.

3.Richard F.Morton, epidemiologi dan biostatika panduan studi, 2003, hal 54-60

4.Thomas Timreck, Epidemiolgi Suatu Pengantar, 2008, hal 339-343