DIARE

PENDEKATAN DIAGNOSTIK DIARE KRONIK

PENDAHULUAN

Berdasarkan waktu, diare dapat dibagi atas akut dan kronik.

Diare akut, sudah jelas masalaahnya baiak dari segi patofisiologi dan pengobatan, dimana penyebab terbanyak yaitu infeksi. Sedangkan pada diare kronik, diagnosis dan pengobatannya lebih rumit daripada diare akut. Mengingat banyaknya penyakit yang dapat menyebabkan diare kronik dan banyaknya pemeriksaan yang harus dilakukan, maka sangat penting bagi dokter untuk dapat memilih yang benar-benar costeffectiveness.

DEFINISI

Diare yaitu buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cairan atau setengah cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 gram atau 200 ml/24 jam. Definisi ini tidak menunjuk pada berapa frekuensi diarenya, tetapi definisi lain tetap memakai kriteria frekuensi, yaitu buang air besar encer lebih dari 3 kali per hari. Buang air besar encer atau air ini dapat/tanpa disertai lendir dan darah.

Diare kronik yaitu diare yang berlangsung lebih dari 15 hari. Batasan waktu ini merupakan kesepakatan untuk mempercepat pemastian diagnosis dan pengobatan, sedangkan pakar atau pusat studi lain ada yang mengusulkan lebih dari 2 minggu atau 3 minggu atau 1 bulan dll.

EPIDEMIOLOGI

Data divisi gastroenterologi FKUI/RSUPNCM Jakarta menunjukkan prevalensi diare kronik sebesar 15% dari seluruh peneriksaan kolonoskopi selama 2 tahun (1995-1996). Talley dkk melaporkan prevalensi diare kronik pada populasi usia lanjut yaitu antara 7% sampai dengan 14%. Diperkirakan pada masyarakat barat didapatkan prevalensi diare kronik 4-5%.

PATOFISIOLOGI

Diare dapat disebabkan oleh satu atau lebih dari mekanisme/patofisiologi di bawah ini:

1. Diare Osmotik: terjadi peningkatan osmotik isi lumen usus.

2. Diare Sekretorik: terjadi peningkatan sekresi cairan usus.

3. Malabsorbsi asam empedu, malabsorbsi lemak: terjadi gangguan pembentukan micelle empedu.

4. Defek sistem pertukaran anion/transport elektrolit aktif di enterosit: terjadi penghentian mekanisme transport ion aktif (pada Na+-K+ATP ase) di enterosit, gangguan arbsosrbsi Na+ dan air.

5. Motilitas dan waktu transit usus abnornal: terjadi motilitas yang lebih cepat, tak teratur sehingga isi usus tidak sempat di absorbsi.

6. Gangguan permeabilitas usus: terjadi kelainan morfologi usus pada membran epitel spesifik sehingga permeabilitas mukosa usus halus dan usus besar terhadap air dan garam/elektrolit terganggu.

7. Eksudasi cairan, elektrolit dan mukus berlebihan: terjadi peradangan dan kerusakan mukosa usus.

KLASIFIKASI

Diare kronik dapat di klasifikasikan berdasarkan patofisiologi di atas menjadi 7 macam diare yang berbeda. Berdasarkan etiologi infeksi atau tidak, diare kronik dapat dibagi atas infektif dan non-infektif. Berdasarkan ada/tidaknya kelainan organik pada pemeriksaan, diare kronik dibagi atas organik dan fungsional. Istilah organik ditujukan pada diare yang jelas ditemukan adanya kelainan histologi atau biokimia usus, sedangkan fungsional di tujukan pada diare karena kelainan idiopatik, diet dan gangguan motilitas. Berdasarkan karateristik tinja, diare kronik dapat dibagi atas steatore,diare berdarah dan diare dengan tinja tidak berdarah tidak steatore.

ETIOLOGI

Etiologi diare kronik sangat beragam dan tidak selalu hanya disebabkan kelainan pada usus. Kelainan yang dapat menimbulkan diare kronik a.l. kelainan endokrin, kelainan hati, kelainan pankreas, infeksi, keganasan, dll. Etiologi terbanyak dari diare kronik di negara-negara berkembang termasuk Indonesia yaitu infeksi. Hal ini berbeda dengan etiologi terbanyak di negara maju yaitu penyakit usus inflamatorik.

PENDEKATAN DIAGNOSTIK

Mengingat etiologi yang begitu beragam dan banyak, kita harus berhati-hati dalam memilih macam pemeriksaan. Pemeriksaan yang kita anjurkan harus cost effectiveness tapi membantu menegakkan diagnosis penyakit.

Pemeriksaan dapat dibagi menjadi 2 tahap, yaitu pemeriksaan tahap awal(dasar) yang meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan darah sederhana, tinja serta urin, dan lalu pemeriksaan tahap lanjutan yang lebih rumit.

PEMERIKSAAN DASAR

Anamnesis

Anamnesis sangat penting dalam menegakan diagnosis etiologik. Dalam melakukan anamnesis, perlu ditanyakan hal-hal seperti:

1. Waktu dan frekuensi diare

2. Bentuk tinja

3. Keluhan yang menyertai diare

4. Obat

5. Makanan/minuman

Pemeriksaan Fisik/Manifestasi Klinik

Kebanyakan gejala klinik tidak sfesifik menunjukkan adanya malabsorbsi nutrien dan defisiensi vitamin/elektrolit. Tetapi adanya gejala klinik tertentu menunjukkan adanya penyakit tertentu.

Meskipun tiga nutrien utama (lemak, karbohidrat dan protein) dapat mengalami malabsorbsi, gejala klinik biasanya mengikuti malabsorbsi karbohidrat atau lemak.

Pemeriksaan Tinja

Harus diperhatikan benar apakah tinja berbentuk air/cair, setengah cair/lembek, berlemak atau bercampur darah. Contoh tinja harus segera diperiksa untuk melihat adanya leukosit, eritrosit, parasit(ameba, giardia, cacing/ telur cacing). Adanya gelembung lemak memberi dugaan ke arah malabsorbsi lemak yang mengarah ke penyakit pankreas dll. Adanya amylum yang banyak dalam tinja menunjukkan adanya maldigesti karbohidrat. Eritrosit dalam tinja menunjukkan adanya luka, kolitis ulseratif, polip atau keganasan dalam usus atau kadang infeksi juga. Leukosit dalam tinja menunjukkan adanya kemungkinan infeksi atau inflamasi usus. Pemeriksaan parasit tinja harus dilakukan antara lain: Giardia lambilia, Entamoeba histolyca dll.

Pemeriksaan laboratorium lain

1. Darah: Idealnya pemeriksaan darah ini dilakukan setelah pemeriksaan tinja, bila pemeriksaan tinja saja belum mengarah pada diagnosis. Laju endah darah (LED) yang tinggi, kadar hemoglobin yang rendah, kadar albumin serum yang rendah menunjukkan adanya penyakit organik. LED dan CRP yang tinggi ditemukan pada penyakit usus inflamatorik (IBD).

2. Urin: untuk menunjang diagnosis sindrom/tumor karsinoid ("flushing" kulit dll) , dapat dilakukan pemeriksaan kadar 5-HIAA urin 24 jam.

PEMERIKSAAN LANJUTAN

A. Pemeriksaan anatomi usus

1. Barium enema kontras ganda (Colon in loop) dan BNO: Pemeriksaan BNO dilakukan untuk melihat adanya klasifikasi pankreas dan dilatasi kolon.

2. Kolonoskopi dan Ileoskopi: Pemeriksaan ini tidak dilakukan rutin pada setiap diare kronik, tetapi membantu dalam menegakkan diagnosis terutama dalam mendapatkan diagnosis patologi anatomi dengan biopsi mukosa usus.

3.Barium follow through dan/atau Enteroclysis: Pemeriksaan rontgen ini dilakukan bila ada kecurigaan kelainan pada ileum dan jejunum.

4. Gatroduodeno-jejunoskopi: Pemeriksaan ini dilakukan setelah pemeriksaan rontgen barium follow through atau enteroclysis atau barium enema atau kolonoskopi dan masih dicurigai adanya kelainan pada gaster, duodenum dan jejunum.

5. Endoscopik Retrograde Cholangi Pancreatography (ERCP) : Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat adanya kelainan pankreas.

6. Sidik indium 111 leukosit: Pemeriksaan ini sangat baik untuk melihat adanya inflamasi usus secara cepat, tetapi tidak dapat membedakan macam inflamasi.

7. Ultrasonografi abdomen: Pemeriksaan ini untuk melihat kelainan pankreas (pankreatitis kronik, kanker pankreas dll.), hati(sirosis hati, hepatoma dll.), curiga limfoma maliknun dan TBC usus.

8. Sidik perut ( CT-Scan abdomen): Pemeriksaan ini dilakukan bila pemeriksaan ultrasonografi belum dapat dengan jelas menyokong diagnosis kelainan pankreas, hati, keganasan saluran cerna/metastasenya atau masa abdome yang belum jelas asalnya dll.

9. Arteriografi/aniografi mesenterika superior dan inferior: Pemeriksaan ini untuk menentukan sumbatan arteri mesenterika yang menimbulkan kolitis iskemik.

10. Enteroskopi: Pemeriksaan enteroskopi akhir-akhir ini dapat menggantikan pemeriksaan rontgen usus halus follow through, karena lebih jelas dalam mendiagnosis kelainan-kelainan organik di usus halus (lebih sensitif dan spesifik daripada rontgen follow through), dapat melakukan biopsi untuk pemeriksaan histopatologi dan dapat melakukan terapi seperti polipektomi dll.

11. Magnetic resonance cholangio pancreatography (MRCP): Beberapa studi melaporkan bahwa MRCP sama sensitifnya dengan ERCP dalam mendeteksi penyakit pankreas (pankreatitis kronik dan karsinoma pankreas).

12. Endosonogarafi atau endoscopic ultrasound (EUS): Pemeriksaan ini dilaporkan memiliki sensitivas tinggi dalam mendeteksi penyakit pankreas dini tetapi jarang digunakan karena keterbatasan penggunaannya dalam klinik dan mahal.

Fungsi Usus dan pankreas

1. Tes fungsi ileum dan jejunum

2. Tes fungsi pankreas

3. Tes schiling

4. Tes Napas (Breath test):

5. Tes Kehilangan Protein

6. Tes Malabsorbsi asam empedu (Bile Acid Malabsorbption)

7. tes small and large bowel transit time

8. Tes permeabilitas usus.

PENUTUP

Kesulitan dala, mendiagnosis etiologi dan patofisiologi diare kronik merupakan tantangan dalam praktek dokter sehari-hari karena etiologi dan patofisiologinya sangatv beragam. Anamnesis riwayat penyakit, latar belakang penderita, kelainan pemeriksaan fisik yang di dapatkan perlu dipelajari secara seksama agar dapat ditentukan jenis pemeriksaan penunjang diagnostik yang sistematik, terarah dan cost effectiveness.

DIARE AKUT

PENDAHULUAN

Diare merupakan keluhan yang sering ditemukan pada dewasa. Diperkirakan pada orang dewasa setiap tahunnya mengalami diare akut atau gastroenteritis akut sebanyak 99 juta kasus. Di Amerika Serikat, diperkirakan 8 juta pasien berobat kedokter dan lebih dari 250 ribu pasien dirawat dirumah sakit tiap tahun (1,5% merupakan pasien dewasa) yang disebabkan karena diare atau gastroenteritis.

DEFINISI

Diare yaitu buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cairan atau setengah cair (setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 gram atau 200 ml/24 jam. Definisi ini tidak menunjuk pada berapa frekuensi diarenya, tetapi definisi lain tetap memakai kriteria frekuensi, yaitu buang air besar encer lebih dari 3 kali per hari. Buang air besar encer atau air ini dapat/tanpa disertai lendir dan darah.

Diare akut yaitu diare yang berlangsung kurang dari 15 hari. Sedangkan menurut World Gastroenterology Organisation Global Guidelines 2005, diare akut di defenisikan sebagai pasase tinja yang cair/lembek dengan jumlah lebih banyak dari normal, berlangsung kurang ari 14 hari.

KLASIFIKASI

Diare dapat diklasifikasikan berdasarkan: 1.lama waktu diare: aku atau kronik, 2. mekanisme patofisiologis:osmotik atau sekretorik dll, 3. berat ringan diare: kecil atau besar, 4. penyebab infeksi atau tidak: infektif atau non-infektif, dan 5. penyebab organik atau tidak: organik atau fungsional.

ETIOLOGI

Diare akut disebabkan oleh banyak penyebab antara lain infeksi (bakteri, virus, parasit), keracunan makanan, efek obat-obat dll.

Menurut Gastroenterology Organisation Global Guidelines 2005, etiologi diare akut dibagi atas 4 penyebab: bakteri, virus, parasit, dan non infeksi.

PATOFISISOLOGI/PATOMEKANISME

Diare dapat disebebkan oleh satu atau lebih patofisiologi atau patomekanisme sebagai berikut:

1. Osmolaritas intraluminal yang meninggi, disebut diare osmotik; 2. Sekresi cairan dan elektrolit meninggi, disebut diare sekretorik; 3. Malabsorbsi asam empedu, malabsorbsi lemak; 4. Defek sistem pertukaran anion/transport elektrolit aktif di enterosit; 5. Motilitas dan waktu transit usus abnormal; 6. Gangguan permeabilitas usus; 7. Inflamasi dinding usus, disebut diare inflamatorik; 8. Infeksi dinding usus, disebut diare infeksi.

KESIMPULAN

Pada diare akut harus dilakukan anamnesis dan pemeriksaan klinis yang baik untuk menetukan diagnosis penyebab diare akut dan ada atau tidaknya dehidrasi.