1

1. DATA / IDENTITAS

Identitas Pasien Nama Pasien : By. SA

Umur : 13 bulan Jenis Kelamin : Laki-laki

BB : 8,2 Kg Masuk RS : 9 Juni 2014, Jam 19.40 Tgl Pemeriksaan : 9 Juni 2014, Jam 19.45

Identitas Orang Tua

AYAH IBU

Nama Ayah : Tn. M

Umur : 30 tahun Pendidikan : SMA Pekerjaan : Pegawai Swasta

Nama Ibu : Ny. E Umur : 26 tahun Pendidikan : SMA Alamat ayah ibu : Junti-Kedokan

2. ANAMNESIS

Heteroanamnesis : Ibu os tanggal 9 Juni 2014, Jam 19.40 Keluhan Utama : Mencret

Riwayat Keluhan Utama : Sejak 5 hari SMRS ibu mengeluhkan anaknya mengalami mencret.

Mencret sekitar 3-5 kali sehari, sebanyak gelas belimbing setiap kalinya. Mencret berupa feses cair berwarna kekuningan disertai sedikit ampas. Tidak disertai lendir dan darah. Bau feses seperti feses biasanya. Keluhan baru pertama kali. Belum pernah berobat. Muntah sejak 3 hari yang lalu,

2

sebanyak 2-3x perhari, muntah yang keluar adalah susu, sebanyak 1 sdm. Sejak muntah anak jadi rewel, mata cekung, tidak mau makan dan minum susu, saat menangis tidak ada air mata yang keluar dan lama-kelamaan terlihat lemas. Demam tinggi dan mengigil sejak 2 hari SMRS. Riwayat asupan bubur susu sejak usia 4 bulan.

Pola Hidup Ibu mengatakan, sehari-hari anaknya dirawat oleh neneknya. Ibu

mengakui jarang mencuci tangan ketika akan memberikan ASI dan bubur susu. Sumber air menggunakan air sumur, khusus minum menggunakan air mineral. Jarak antara jamban dengan sumber air >10 meter. Pasien memiliki kebiasaan menggigit mainan dan memasukkan mainan dan tangannya ke dalam mulutnya.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Selama hamil ibu rutin memeriksakan kandungan ke bidan. Tidak

pernah mengonsumsi jamu ataupun obat-obatan selain yang diberikan oleh bidan. Pasien merupakan anak dari seorang ibu P1A0 lahir spontan ditolong oleh bidan dengan usia kehamilan 9 bulan, ketika lahir langsung menangis. Berat badan dan panjang badan ketika lahir ibu tidak ingat (menurut bidan normal)

Riwayat Makanan 0 4 bulan : ASI 4bulan - sekarang : ASI + bubur susu

Riwayat ASI Ibu mengatakan telah di imunisasi sesuai dengan yang dijadwalkan

oleh posyandu.

3

3. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum Sakit berat Kesadaran Letargik

Tanda Vital Nadi : 120 x/menit, reguler, dalam TD :

Suhu : 38,0C

Pernapasan : 36x/menit, abdominotorakal

Antropometri

BB : 8,2 kg PB : 69 cm LK : 41 cm

Status Gizi

BB/TB : 0 SD BB/U : -1SD

TB/U : -3 SD

Kepala

Bentuk : bulat simetris Rambut : hitam, halus, tidak mudah rontok Ubun-ubun : ubun-ubun anterior sangat cekung Mata : letak normal, anemis (-), icteric (-), edema palpebra (-), air

mata (-) Telinga : letak normal, sekret (-) Hidung : letak normal, deviasi septum (-), sekret (-), PCH (-) Mulut : mukosa kering, faring+tonsil tidak dapat dinilai

4

Leher

Kelenjar Tiroid: tidak ada pembesaran KGB : tidak ada pembesaran

Thoraks

Inspeksi : bentuk normal, pergerakan simetris, rtraksi intercostal (-) Palpasi : pergerakan dada normal Perkusi : Normal

Auskultasi :

Bunyi paru VBS kanan=kiri, ronki (-), wheezing (-) Bunyi jantung S1, S2 murni regular

Abdomen Inspeksi : cembung, retraksi epigastrik (-) Palpasi : liver & lien tidak teraba, turgor melambat Perkusi : tympani, pekak samping & lateral (-) Auskultasi: bising usus (+) meningkat

Genital : testis turun Anus : perianal rash (-) Ekstrimitas Atas : simetris ; akral dingin, CRT > 2 detik Bawah : simetris ; akral dingin, CRT > 2 detik

Neurologis Refleks fisiologis +/+, Refleks patologis -/-

5

4. RESUME

Anamnesis Seorang bayi 13 bulan dengan status gizi kurang dibawa ke rumah

sakit dengan keluhan utama mencret. Mencret 5 hari, 3-5 x/hari, kuning; lendir & darah (-) Muntah 3 hari, 2-3x/hari, keluar susu Demam 2 hari

Pasien letargik, mata cekung, tidak mau makan dan minum.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum letargik, febris, nadi dalam dan lemah Status gizi kurang

Ubun-ubun anterior sangat cekung, kelopak mata cekung, air mata (-) Mukosa mulut dan lidah kering Turgor kembali sangat lambat CRT > 2 detik (Sangat Lambat)

Diagnosis Banding 1. Diare Akut Non Disentri e.c Viral Infection + Dehidrasi Berat 2. Diare Akut Non Disentri e.c Bacterial Infection + Dehidrasi Berat

Usulan Pemeriksaan Hematologi (Hb, Leukosit, Eritrosit,Trombosit, Hct, Diff count) Elektrolit (Natrium, Kalium) Feces

Makroskopis (warna, konsistensi, lendir, darah) Mikroskopis (leukosit, eritrosit, bakteri, amoeba, telur cacing)

6

5. TATA LAKSANA Stabilisasi Keadaan Umum Tangani Dehidrasi Terapi Simtomatik

Terapi Supportif

Tata Laksana Dehidrasi Infus Ringer Laktat

Loading cepat 100 cc Berikan cairan secara cepat 100 cc/KgBB (TPM) 820 cc 850 cc Dibagi dalam 2 kali pemberian dengan perbandingan 30% (30 menit

awal) : 70% (2,5jam berikutnya) 250 cc dalam 30 menit awal (125tpm makro) dilanjutkan 600 cc dalam

2,5 jam berikutnya (60 tpm makro) Pemberian ASI tetap dilanjutkan

Terapi Simtomatik Ibuprofen Sup : 1X125 mg Paracetamol Infus : 4X120 mg Cefotaxim : 3X500 mg Omeprazole : 2X10 mg Zinc : 1X20 mg

Probiotik : 1X1

7

6. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hematologi rutin Hasil Nilai Rujukan

Leukosit 12.000/mm3 4.000-10.000/mm3

Eritrosit 4,7juta/l 4,4-5 Hemoglobin 11,3 g/dl 10,7-13,1

Hematokrit 35% 35-43

Trombosit 451.000/mm3 150.000-450.000

Hitung jenis Hasil Nilai normal Basofil 0% 0-1

Eosinofil 2% 1-6

Neutrofil batang 5% 3-5

Neutrofil segmen 45% 37-50

Limfosit 21% 20-40

Monosit 3% 2-8

Kimia klinik

Glukosa Darah Sewaktu

109 mg/dl 100-200

7. DIAGNOSIS KERJA Diare Akut Non Disentri e.c Bacterial infection + Dehidrasi Berat

8

8. Terapi Suportif (Edukasi) Pemberian ASI tetap dilanjutkan Minum air dari sumber air yang bersih dan dimasak Cuci tangan sebelum dan setelah merawat anak serta menyiapkan susu Lepaskan mainan atau tangan anak ketika dimasukan ke dalam mulut Tanda-tanda untuk segera dibawa ke petugas kesehatan, jika :

BAB cair lebih sering, Muntah berulang, Mengalami rasa haus, Makan dan minum sedikit, Demam, Tinjanya berdarah, Tidak membaik dalam 3 hari

9. Prognosis Quo Ad Vitam: Ad Bonam Quo Ad Functionam: Ad Bonam

9

DIARE

DEFENISI

Diare adalah buang air besar yang tidak normal dimana terjadi

perubahan konsistensi tinja dengan frekuensi yang lebih dari 3 kali dalam 24

jam atau tanpa darah.Diare akut adalah diare yang terjadi dalam waktu tidak

lebih dari 14 hari.

ETIOLOGI

Sebelum dekade 70-an, hanya 20% penyebab diare akut yang bisa di

ketahui. Saat ini dengan bertambah majunya ilmu kedokteran, telah lebih

dari 90% penyebab diare akut yang telah diidentifikasi.(4) Adapun penyebab

diare akut tersebut adalah:

Infeksi

1. Virus

Beberapa jenis virus yang dapat menyebabkan diare aku, antara alain

Rotavirus, Norwalk virus dan Adenovirus.

Rotavirus adalah penyebab utama diare pada anak usia di bawah 5

tahun, terutama usia di bawah 2 tahun. Rotavirus pertama kali di temukan

oleh Bishop di Australia pada biopsi duodenum penderita diare dengan

mneggunakan mikroskop elektron. Ternyata kemudian, Rotavirus di

temukan di seluruh dunia sebagai penyebab diare akut yang paling sering.

Di Indonesia, pada beberapa penelitian di kota-kota besar Jakarta, Bandung,

10

dan Yogyakarta angka kejadian yang disebabkan virus dan Adenovirus

sering menyebabkan diare akut pada anak besar dan dewasa.

2. Bakteri

Bebarapa bakteri yang menyebabkan diare akut pada anak:

a. E. coli spp.

b. Shigella spp.

c. Campylobacter spp.

d. Yersinia spp.

e. Salmonella spp; dan

f. Vibrio spp.

Berikut ini akan dibahas masing-masing bakteri diatas.

a. E. coli spp.

Ada 5 subtipe E. coli yang menimbulkan diare akut. E. coli

merupakan penyebab kedua diare akut setelah Rotavirus dengan

frekwensi 20-30%, dan E. coli tersebut adalah:

Entero PathogenicE. Coli (EPEC)

EPEC melekat pada mukosa usus dengan cara khusus.

Perlekatan menyebabkan kenaikan kadar kalsium intraseluler

dan polimerisasiaktin padat pada sisi perlekatan. Bagaimana

perubahan sitoskeletal ini menyebabkan diare belum jelas.

11

Entero Toxigenic E. Coli (ETEC)

Penyebab penting diare cair akut pada orang dewasa dan

anak-anak dinegara berkembang. ETEC tidak masuk ke

dalam mukosa usus namun diare yang terjadi disebabkan

karena toksin. Ada dua jenis toksin ETEC yaitu toksin yang

tidak tahan panas (heat labile toksin/LT) dan toksin yang

tahan panas (heat stable/ST). Toksin LT sangat mirip dengan

toksin kolera, akan terikat pada ganglioside GM1 pada

dinding sel mukosa usus tapi ikatannya tidak sekuat toksin

kolera. Kemudian setelah terikat akan mengaktifkan

adenylate cyclase dengan cara mirip toksin kolera sehingga

mengakibatkan peningkata sekresi cairan isotonik.

Sedangkan toksin ST menimbulkan aksi yang sangat cepat

dan tidak terikat pada ganglioside dari dinding sel

mukosa,ST bekerja dengan mengaktifkan guanylate cyclase

dan menghasilkan cGMP pada sel mukosa yang

mengakibatkan peningkatan sekresi cairan isotonik.

Entero Invasive E. Coli (EIEC)

Ada lagi satu strain E. Coli yang menimbulkan diare

berdarah, karena strain tersebut dapat menembus sel mukosa

usus besar sehinga terjadi kerusakan dari mukosa usus.

12

Akibat kerusakan ini terjadi gangguan absorbsi cairan.

Patogenesis EIEC ini hampir sama dengan Shigella.

Entero Hemorrhagic E. Coli (EHEC)

Dua toksin utama dihasilkan oleh EHEC. Satu identik

dengan shigatoksin, exotoksin Shigella Dysentriae serotipe 1

penghambat-sintesis protein (SLT-I/VT-I). Kedua lebih jauh

terkaot dengan Shigatoksin (SLT-II/VT-II). Kedua toksin

menghambat sintesis protein dan mengakibatkan kematian

sel.

Entero Adherent E. Coli (EAEC)

b. Shigella spp.

Di negara sedang berkembang, di perkirakan insidens

Shigella sekitar 10% dari penyebab diare akut, tapi di Indonesia

hanya 1-2% saja. Ada spesies yang sering menyebabkan diare

akut, misalnya:

Shigella flexneri

Shigella sonnei

Shigella dysentriae, dan

shigella boydii : shigella spp menimbulkan diare berdarah

13

c. Campylobacter spp.

Diare akut oleh Campylobacter pertama kali dilaporkan pada

tahun 1972, akan tetapi isolasi kumannya baru dapat dilakukan

oleh Skirrow pada tahun 1977. Di negara berkembang

insidensinya berkisar antara 5-14%. Di RS Cipto, Suharyono

menemukan 5% penyebab diare akut pada tahun 1881,kemudian

di Bandung oleh Myrna, dkk. 8.39%. Campylobacter juga

menyebabkan diare berdarah.

d. Yersinia spp.

Merupakan bakteri penyebab diare akut berdarah atau

dysentriform, di Indonesia belum diketahui frekwensinya karena

belum ada penelitian mengenai hal ini berhubung susahnya

media untuk perbenihnya.

e. Salmonella spp.

Di klinik Salmonella yang menyebabkan diare akut disebut

sebagai non typhodial Salmonellosis, dan paling sering

disebabkan oleh Salmonella paratyphi. Lima persen golongan

Salmonella ini menimbulkan diare berdarah.

14

f. Vibrio spp.

Vibrio sering menimbulkan kejadian luar biasa diare akut.

Ada 2 tipe, yaitu tipe EI Tor dan Klasik dengan dua subtipe

Ogawa dan Inaba. Insidenya berkisar 1-2% dari diare akut.

3. Parasit

Entamoeba Histolytica, insidenya rendah sekali, kurang dari 1%

Giardia Lamblia biasanya menyerang anak usia 1-5 tahun, terutama

pada anak dengan KKP. Crytosporidium, di negara berkembang

frekwensinya anatar 4-11%. Di Indonesia angkanya masih belum

diketahui. Sering terjadi pada penderita AIDS

4. Malabsorbsi

a. Karbohidrat

- Disakarida ( laktosa, maltosa, sukrosa )

- Monosakarida ( glukosa, fruktosa, galaktosa )

b. Lemak : terutama Long Chain Triglyceride

c. Asam amino : - asam amino

d. B laktoglobulin

e. Vitamin dan mineral

Biasanya terjadi karena malabsorbsi karbohidrat yang

disebabkan oleh defisiensi enzim laktase sehingga terjadi

15

intoleransi laktosa. Malabsorbsi tersebut menyebabkan diare

osmotik karena terjadi peningkatan tekanan osmotik lumen usus

sehingga cairan tertarik dari intraseluler ke lumen usus. Jarang

sekali diare akut disebabkan oleh malabsorbsi lemak atau

protein. Malabsorbsi lemak bisa disebabkan karena lipolisis

yang tidak memadai misalnya akibat insufisiensi pankreas, dan

juga disebabkan penurunan garam-garam empedu terkonjugasi.

5. Alergi

Diantaranya adalah alergi susu, alergi makanan dan CMPSE (cows

milk protein sensitive enteropathy)

6. Keracunan Makanan

Diare yang terjadi karena keracunan makan terjadi karena :

Makanan tersebut mengandung zat kimia beracun.

Makanan mengandung mikroorganisme yang mengeluarkan toksin,

misalnya: Clostridium spp. dan Staphylococcus spp.

7. Immunodefisiensi

Misalnya pada penderita Aquired Immuno Deficiency Syndrome

(AIDS)

16

8. Lain-lain

Misalnya oleh karena defek anatomis, seperti malrotasi, hirschsprungs

disease dan short bowel syndrome. (2-3)

KLASIFIKASI DIARE SECARA KLINIS 1. Diare cair akut

Diare yang terjadi secara akut dan berlangsung kurang dari 14 hari

(bahkan kebanyakan kurang dari 7 hari), dengan pengeluaran tinja yang

lunak atau cair yang sering dan tanpa darah. Mungkin disertai muntah dan

panas. Penyebab yang terpenting diare cair akut pada anak-anak di negara

berkembang adalah: Rotavirus, Escheria coli enterotoksigenik, shigella sp,

Campylobacter jejuni dan Cryptosporidium sp.

2. Disentri

Adalah diare yang disertai dengan darah dalam tinja. Akibat penting

disentri antara lain ialah anoreksia, penurunan berat badan dengan cepat,

dan kerusakan mukosa usus akibat bakteri invasive. Penyebab utama

disentri akut adalah shigella. Penyebab lain adalah Campylobacter

yeyuni, EIEC atau Salmonella sp.

3. Diare persisten

Diare yang awalnya bersifat akut namun kemudian berlangsung

lebih dari 14 hari. Episode ini dapat dimulai sebagai diare cair atau

17

disentri. Kehilangan berat badan yang nyata sering terjadi. Penyebab

diare persisten biasanya multipel: EAEC, Shigella, dan Cryptosporum.

PATOMEKANISME DIARE AKUT

1. Diare Sekretorik

Diare Sekretorik adalah diare yang terjadi akibatnya aktifnya enzym

Adenylat siklase. Enzim ini akan mengubah ATP menjadi cycli AMP.

Akumulasi cAMP akan menyebabkan sekresi aktif air, ion CI, Na, K dan

HCO3 ke dalam lumen usus

Adenylcyclase ini diaktifkan atau dirangsang oleh toksin dari

mkroorganisme sebagai berikut:

- Vibrio

- ETEC

- Shigela

- Clostridium

- Salmonella, dan

- Campylobacter

Akan tetapi, toksin yang paling kuat aktifasinya mengaktifkan

Adenylcyclase adalah toksin dari vibrio.

18

2. Diare Invasif

Diare invasif adalah diare yang terjadi akibat invasi mikroorganisme

ke dalam mukosa usus sehingga menimbulkan kerusakan pada mukosa

usus tersebut. Diare invasif disebabkan oleh ;

Rotavirus (diarenya tidak berdarah)

Bakteri : Shigella

Salmonella

Campylobacter diare berdarah

EIEC

Yersina

Parasit : Amoeba

Khususnya pada shigella, setelah kuman melewati barier

asam lamung, kuman masuk ke dalam usus halus dan berkembang

biak sambil mengeluarkan Etorotoksin ini akan merangsang enzim

Adenylsiklase merubah ATP menjadi CAMP sehingga terjadi diare

skretorik (tidak berdarah). Bakteri ini adanya peristaltik usus sampai

di colon. Di colon, bakteri ini akan melakukan invasi, membentuk

mikro-mikro ulkus yang disertai dengan serbuan sel-sel radang PMN

dan menimbulkan gejala diare yang berlendir dan berdarah.

Pada Rotavirus, setelah masuk ke dalam traktus digestivus,

berkembang biak dan masuk ke dalam apikal usus halus, kemudian

bagian apikal dari villu tersebut akan rusak dan diganti dengan

19

bagian kripta yag belum matang (immatus, berbentuk kuboid atau

gepeng). Karena sel ini masih immatur, sel ini tidak dapat berfungsi

normal sehingga menimbulkan diare dan tidak bisa menghasilkan

enzim laktase atau disakardise panas yang tidak begitu tinggi, batuk

pilek,dan muntah-muntah.

9. Diare Osmotik

Diare Osmotik adalah diare yang terjadi kerena tingginya tekanan

osmotik di lumen usus sehingga menarik cairan dari intraseluler ke

dalam lumen, sehingga menimbulkan watery diarhhea. Paling sering di

sebabkan oleh malabsorpsi karbohidrat.

KRITERIA DIAGNOSIS

Anamnesa

- BAB lebih cair/ encer dari biasanya, frekuensi 3x/hr

- apakah BAB nya disertai darah (desentri)

- muntah +/- nyeriperut, panas badan

Pemeriksaan fisik

- keadaan umum : tampak lemah

- kesadaran : komposmentis/ alert

- suhu tubuh tinggi

- nadi cepat dan lemah

- pernapasan agak cepat

20

- inspeksi : mata cekung , mulut dan bibir kering, berat badan

menurun (tanda dan gejala dehidrasi)

- perkusi : adanya distensi abdomen

- palpasi : turgor kulit kurang elastic

- auskultasi :terdengar bising normal

Laboratorium

- feses ; dapat disertai darah atau lendir, leukosit,

- darah :gangguan elektrolit dan gangguan hati

Pemeriksaan penunjang

- feses rutin

- lab darah

MANIFESTASI KLINIS

1. Diare Sekretorik

Gejala berupa:

o diare cair

o disertai dengan muntah-muntah

o tidak ada panas badan

o cepat menyebabkan dehidrasi.

2. Diare invasif

Diare yang disebabkan oleh rotavirus menimbulkan gejala berupa:

o diare cair tanpa berdarah

21

o panas badan yamg tidak begitu tinggi

o disertai batuk pilek, muntah

o biasanya pada usia < 2 tahun.

Diare yang disebabkan oleh infeksi rotavirus biasanya berlangsung

selama 4-5 hari, sedangkam morfologi usus dan kapasitas absorbsi biasanya

kembali normal dalam waktu 2-3 minggu. Sedangkan diare yang bersifat

dysentriform menimbulkan gejala berupa:

Tinja berlendir, berdarah

Diare sering namun sedikit

Disertai panas badan

Tenesmus ani

Nyeri abdomen

Prolapsus ani.

3. Diare Osmotik

Gejala gejala :

Tinja cair

Distensi abdomen (kembung): karena banyaknya gas Hidrogen yang

dihasilkan dari fermentasi karbohidrat oleh mikroorganisme usus.

Diaper rash : karena meningkatnya asam laktat

pH asam, klinitest positif

Breath Hidrogen test (+).

22

KOMPLIKASI DIARE

Sebagai akibat diare baik akut maupun kronik akan terjadi :

1. Kehilangan cairan (dehidrasi)

Dehidrasi terjadi karena output air lebih banyak daripada input air.

Untuk menentukan derajat dahidrasi maka dapat dilihat berdasarkan tabel 1.

Penilaian Derajat Dehidrasi Pemeriksaan A B C Keadaan Umum Baik, sadar Gelisah, rewel* Lesu, tidak sadar* Mata Normal Cekung Sangat cekung dan

kering Air mata Ada Tidak ada Tidak ada Mulut dan lidah Basah Kering Kering Rasa Haus Minum biasa Haus, minum

banyak* Malas minum/tidak bisa minum*

Periksa turgor kulit Kembali cepat Kembali lambat* Kembali sangat lambat*

Derajat dehidrasi TANPA DEHIDRASI

DEHIDRASI RINGAN-SEDANG Bila ada satu tanda* ditambah 1 tanda lain

DEHIDRASI BERAT Bila ada satu tanda* ditambah 1 tanda lain

Terapi Rencana terapi A

Rencana terapi B Rencana terapi C

2. Gangguan keseimbangan asam-basa (metabolik asidosis)

Metabolik asidosis terjadi karena :

a. Kehilangan Na-bikarbonat bersama feses

b. Adanya ketosis kelaparan. Metabolisme lemak yang tidak

sempurna sehingga benda keton tertimbun dalam tubuh.

c. Terjadi penimbunan asam laktat karena adanya anoksia jaringan.

d. Produk metabolisme yang bersifat asam meningkat karena tidak

dapat dikeluarkan oleh ginjal.

23

e. Pemindahan ion Na dari cairan ekstraselular ke dalam cairan

intraselular.

Secara klinis asidosis dapat diketahui dengan memperhatikan

pernapasan, pernapasan bersifat cepat, teratur dan dalam yang disebut

pernapasan kuszmaull. Pernapasan ini merupakan homeostasis respiratorik

yaitu usaha dari tubuh untuk mempertahankan pH darah.

3. Hipoglikemia

Pada anak-anak dengan gizi baik/cukup, hipoglikemia ini jarang terjadi,

lebih sering terjadi pada anak yang sebelumnya sudah menderita KEP. Hal

ini terjadi karena :

a. Penyimpanan/persediaan glikogen dalam hati terganggu

b. Adanya gangguan absorbsi glukosa.

Gejala hipoglikemia dapat muncul jika kadar glukosa darah menurun

sampai 40 mg% pada bayi dan 50 mg% pada anak-anak. Gejala

hipoglikemia tersebut berupa : lemas, apatis, peka rangsang, tremor, pucat,

berkeringat, syok, kejang sampai koma.

4. Gangguan gizi

Sewaktu anak menderita diare, sering terjadi gangguan gizi dengan

akibat terjadinya penurunan berat badan dalam waktu singkat. Hal ini

disebabkan karena :

24

a. Makanan sering dihentikan oleh orang tua karena takut diare

dan/atau muntahnya akan bertambah berat.

b. Walaupun susu diteruskan, sering diberikan dengan pengenceran.

c. Makanan yang diberikan sering tidak dapat dicerna dan diabsorbsi

dengan baik karena adanya hiperperistaltik.

5. Gangguan sirkulasi

Sebagai akibat diare dengan/tanpa disertai muntah, dapat terjadi

gangguan sirkulasi darah berupa rejatan (shock) hipovolemik. Akibatnya

perfusi jaringan berkurang dan terjadi hipoksia dan asidosis bertambah

berat. Kemudian dapat mengakibatkan perdarahan di otak yang

menimbulkan turunnya kesadaran (soporokomatusa) dan bila tidak segera

ditangani penderita dapat meninggal.

PENATALAKSANAAN

Berdasarkan hasil penilaian derajat dehidrasi gunakan bagan

Rencana Pengobatan yang sesuai :

- Rencana terapi A untuk penderita diare tanpa dehidrasi

- Rencana tetapi B untuk penderita diare dengan dehidrasi ringan sedang

- Rencana tetapi C untuk penderita diare dengan dehidrasi berat

25

RENCANA TERAPI A

UNTUK MENGOBATI DIARE DI RUMAH

(Penderita diare tanpa dehidrasi )

GUNAKAN CARA INI UNTUK MENGAJARI IBU :

- Teruskan mengobati anak diare dirumah

- Berikan terapi awal bila terkena diare lagi

MENERANGKAN TIGA CARA TERAPI DIARE DIRUMAH

1. Berikan anak cairan lebih banyak dari biasanya untuk mencegah

dehidrasi

- Gunakan cairan rumah tangga yang dianjurkan , seperti larutan

oralit,makanan yang cair (seperti sup,air tajin ) dan kalau tidak ada

air matang . Gunakan larutan oralit untuk anak seperti dijelaskan

dalam kotak dibawah (catatan jika anak berusia kurang dari 6 bulan

dan belum makan makanan padat lebih baik diberi oralit dan air

matang dari pada makanan yang cair ).

- Berikan larutan ini sebanyak anak mau , berikan jumlah larutan

oralit seperti dibawah.

- Teruskan pemberian larutan ini hingga diare berhenti.

2. Beri anak makan untuk mencegah kurang gizi

- Teruskan ASI

26

- Bila anak tidak mendapat ASI berikan susu yang biasa diberikan,

untuk anak kurang dari 6 bulan dan belum mendapat makanan padat

, dapat diberikan susu,

- Bila anak 6 bulan atau lebih atau telah mendapat makanan padat

- Berikan bubur, bila mungkin dicampur dengan kacang-kacangan,

sayur, daging atau ikan , tambahkan 1 atau 2 sendok teh minyak

sayur tiap porsi

- Berikan sari buah segar atau pisang halus untuk menanbahkan

kalium

- Berikan makanan yang segar masak dan haluskan atau tumbuk

makanan dengan baik

- Bujuk anak untuk makan , berikan makanan sedikitnya 6 kali sehari

- Berikan makanan yang sama setelah diare berhenti, dan diberikan

porsi makanan tambahan setiap hari selama 2 minggu

3. Bawa anak ke petugas kesehatan bila anak tidak membaik dalam 3 hari

atau menderita sebagai berikut :

- Buang Air besar cair lebih sering

- Muntah berulang-ulang

- Rasa haus yang nyata

- Makan atau minum sedikit

- Demam

- Tinja berdarah

27

ANAK HARUS DIBERI ORALIT DIRUMAH BILA :

- Setelah mendapat Rencana Terapi B atau C

- Tidak dapat kembali kepada petugas kesehatan bila diare memburuk

- Memberikan oralit kepada semua anak dengan diare yang datang ke

petugas kesehatan merupakan kebijakan pemerintah

Jika akan diberikan larutan oralit di rumah, tunjukkan kepada ibu jumlah

oralit yang diberikan setiap habis buang air besar dan diberikan oralit yang

cukup untuk 2 hari.

Umur Jumlah Oralit yang diberikan

Jumlah Oralit yang Disediakan

< 1 Tahun 50 100 ml 400 ml /hari ( 2 bungkus)

1-4 Tahun 100 200 ml 600 800 ml/ hari ( 3-4bungkus)

>5 Tahun 200 300 ml 800 1000 ml/hari ( 4-5bungkus)

Dewasa 300 400 ml 1200 2800 ml / hari

- Tunjukkan kepada ibu cara memberikan oralit

- Berikan sesendok teh tiap 1-2 menit untuk anak dibawah umur 2 tahun

- Berikan beberapa teguk dari gelas untuk anak lebih tua

- Bila anak muntah, tunggulah 10 menit kemudian berikan cairan lebih

lama ( misalnya sesendok tiap 2-3 menit

- Bila diare berlanjut setelah oralit habis beritahu ibu untuk memberikan

cairan lain seperti dijelaskan dalam cara pertama atau kembali kepada

petugas kesehatan untuk mendapat tambahan oralit.

28

RENCANA TERAPI B

UNTUK TERAPI DEHIDRASI RINGAN/SEDANG

JUMLAH ORALIT YANG DIBERIKAN DALAM 3 JAM PERTAMA

Bila berat badan anak tidak diketahui dan atau untuk memudahkan di

lapangan berikan oralit sesuai tabel dibawah ini :

Umur Jumlah Oralit 5 Tahun 1200 ml Dewasa 2400 ml

- Bila anak menginginkan lebih banyak oralit berikanlah

- Bujuk ibu untuk meneruskan ASI

- Untuk bayi dibawah 6 bulan yang tidak mendapat ASI berikan juga 100-

200 ml air masak selama masa ini

- ORALIT yang diberikan dihitung dengan mengalikan berat badan

penderita (kg) dengan 75 ml

AMATI ANAK DENGAN SEKSAMA DAN BANTU IBU

MEMBERIKAN ORALIT

- Tunjukkan jumlah cairan yang harus diberikan

- Tunjukan cara memberikannya sesendok the tiap 1 2 menit untuk anak

di bawah 2 tahun beberapa teguk dari cangkir untuk anak yang lebih tua

- Periksa dari waktu bila ada masalah

- Bila anak muntah tunggu 10 menit dan kemudian teruskan pemberian

oralit tetapi lebih lambat, misalnya sesendok tiap 2 3 menit

29

- Bila kelopak mata anak bengkak hentikan pemberian oralit dan air

masak atau ASI beri oralit sesuai Rencana tetapi A bila pembengkakan

telah hilang

Setelah 3-4 jam nilai kembali anak menggunakan bagan penilaian,

kemudian pilih rencana terapi A, B, atau C untuk melanjutkan terapi

- Bila tidak ada dehidrasi , ganti ke rencana terapi A, Bila dehidras telah

hilang anak biasanya kemudian mengantuk dan tidur

- Bila tanda menunjukkan dehidrasi ringan/ sedang ulang Rencana terap B

, tetapi tawarkan makanan susu dan sari buah seperti rencana terapi A

- Bila tanda menunjukkan dehidrasi berat ganti dengan rencana terapi C

BILA IBU HARUS PULANG SEBELUM SELESAI RENCANA

TERAPI B

- Tunjukkan jumlah orait yang harus dihabiskan dalam terapi 3 jam di

rumah

- Berikan oralit untuk rehidrasi selama 2 hari lagi seperti dijelaskan dalam

rencana terapi A

- Tunjukkan cara melarutkan oralit

- Jelaskan 3 cara dalam rencana terapi A untuk mengobati anak dirumah

- Memberikan oralit atau cairanlain hingga diare berhenti

- Memberi makan anak sebagaimana biasanya

- Membawa anak ke petugas kesehatan.

30

RENCANA TERAPI C

UNTUK TERAPI DEHIDRASI BERAT

Ikuti arah anak panah. Jika jawaban dari pertanyaan YA, teruskan ke kanan.

Mulai diberi cairan i.v. segera. Bila

penderita bias minum, berikan

cairan oralit, sewaktu cairan i.v.

dimulai. Beri 100 mL/kg cairan

Ringer Laktat atau cairan normal

Salin bila RL tidak tersedia, dibagi

sbb.

Usia

(th)

Pemberian

I 30

mL/kgbb

dalam jam

Kemudian

70

mg/kgbb

dalam jam

Bayi = 1

0,5 2,5

Dapatkah Saudara memberikan cairan i.v. ?

Tidak

YA

31

Diulangi lagi bila denyut nadi lemah atau tidak teraba

Nilai kembali penderita tiap 1-2

jam. Bila rehidrasi belum tercapai

percepat tetesan i.v.

Juga berikan oralit (5 mL/kg/jam)

bila penderita bisa minum:biasanya

setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam

(anak)

Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam

(anak) nilai lagi penderita

menggunakan Tabel Penilaian.

Kemudian pilihlah rencana terapi

yang sesuai (A, B, C) untuk

melanjutkan terapi

Kirim penderita untuk terapi i.v.

Bila penderita bias minum,

sediakan oralit untuk ibu dan

tunjukkan cara memberikannya

selama di perjalanan

Adakah terapi terdekat (dalam 30 mnt )

YA

Apakah saudara dapat menggunakan pipa nasogastrik

YA

32

Mulai rehidrasi melalui mulut

dengan oralit. Berikan 20

mL/kgbb/jam selama 6 jam (total

120mL/kgbb)

Nilai penderita tiap 1-2 jam

Bila muntah atau perut kembung

berikan cairan perlahan-lahan

Bila rehidrasi tidak tercapai setelah

3 jam , rujuk penderita untuk terapi

i.v.

Setelah 6 jam nilai kembali

penderita dan pilih rencana

Mulai rehidrasi melalui mulut

dengan oralit

Berikan 20 mL/kgbb/jam selama 6

jam (total 120 mL/kgbb)

Nilai penderita tiap 1-2jam

- bila muntah atau perut kembung berikan cairan perlahan-lahan

- bila rehidrasi tidak tercapai setelah 3 jam , rujuk penderita terapi i.v.

- setelah 6 jam nilai kembali penderita dan pilih rencana

- Segera rujuk anak untuk rehidrasi melalui nasogastrik atau i.v.

Apakah penderita dapat minum?

YA

33

Catatan

Bila mungkin amati penderita sedikitnya 6 jam setelah rehidrasi

untuk memastikan bahwa ibi dapat menjaga mengembalika cairan

yang hilang dengan memberikan oralit

Bila usia anak diatas 2 tahun dan kolera baru saja terjankit didaerah

tersebut pikirkan kemungkinan kolera dan beri anti biotic yang tepat

secara oral

Antidiare tidak diberikan, dan antibiotik digunakan hanya untuk :

Diare disentri : Kotrimoksasol 50 mg/kgBB/hari, dibagi dalam 2

dosis selama hari.

Kolera : Tetrasiklin 50 mg/kgBB/hari, dibagi dalam 4 dosis selama

2-3 hari.

Amoeba, Giardia, Kriptosporodium : Metronidazol 30-50

mg/kgBB/hari, dibagi 3 dosis selama 5 hari (10 hari untuk kasus

berat)

Tablet Zinc mampu menurunkan durasi dan frekuensi diare pada anak.

Berikan zinc selama 10-14 hari berturut-turut, dengan dosis untuk anak

dibawah usia 6 bulan adalah 10 mg (setengah tablet) per hari, anak diatas

usia 6 bulan 20 mg ( 1 tablet ) per hari.

34

PEMBERIAN MAKAN

Tidak dipuasakan

ASI atau makanan diteruskan

Makanan porsi kecil, sering dan rendah serat

Pada diare osmotik, yang menggunakan susu formula maka susunya

diganti dengan susu yang rendah atau bebas laktosa.

MEDIKAMENTOSA

Banyak macam obat-obatan dan kombinasi obat dijual untuk

pengobatan diare akut. Obat-obat antidiare yang meliputi : antimotilitas

misalnya (loperamid, diphenoxxylate, codein, opium; absorbent ( misal

norit, kaolin, attapulgit, smectie ). Tidak satupun obat-obatan ini terbukti

mempunyai efek yang nyata untuk diare dan beberapa malahan mempunyai

efek yang membahayakan ( seperti ileus paralitik dan bakteri tumbuh

lampau ). (3,4)

Antibiotika digunakan secara selektif pada kasus:

1. Diare berdarah, sebagai obat pilihan pertama adalah kotrimoksazole

dengan dosis 50mg/kgbb/hari dibagi 2 dosis, selama 5 hari.

2. Kolera, dengan menggunakan tetrasiklin, dosis 50mg/kgbb/hari dibagi3-

4 dosis, selama 3 hari

3. Amuba/giardia, dengan menggunakan mentronidazole, dosis 30-

50mg/kgbb/hari dibagi 3 dosis, selama 5-7 hari.

35

PENCEGAHAN DIARE

Penatalaksanaan kasus yang benar, yang terdiri dari upaya rehidrasi

oral dan pemberian makanan dapat mengurangi efek buruk diare yang

meliputi dehidrasi, kekurangan gizi dan resiko kematian. Cara-cara lain juga

dibutuhkan, untuk mengurangi insidensi diare, yaitu intervensi yang selain

mengurangi penyebaran mikroorganisme penyebab diare juga meningkatkan

resistensi anak terhadap infeksi kuman ini.

Sejumlah intervensi telah diusulkan untuk mencegah diare pada

anak, kebanyakan meliputi cara yang berhubungan dengan cara pemberian

makanan kepada bayi, kebersihan perseorangan, kebersihan makanan,

penyediaan air bersih, pembuangan tinja yang aman dan imunisasi. Ada 7

cara diidentifikasi sebagai sasaran untuk promosi, yaitu:

1. Pemberian ASI

2. Perbaikan makanan pendamping ASI

3. Penggunaan air bersih untuk kebersihan dan untuk minum

4. Cuci tangan

5. Penggunaan jamban

6. Pembuangan tinja bayi yang aman

7. Imunisasi campak.

Penderita yang dirawat inap harus ditempatkan pada tindakan

pencegahan enteric, termasuk cuci tangan sebelum dan sesudah kontak

dengan penderita, penggunaan jas panjang bila ada kemungkinan

36

pencemaran dan sarung tangan bila menyentuh bahan yang terinfeksi.

Penderita dan keluarganya harus dididik mengenai cara penularan

enteropatogen dan cara-cara mengurangi penularan.

KONSELING

Pencegahan diare :

Pemberian ASI

Perbaikan makanan pedamping ASI

Penggunaan air bersih untuk kebersihan dan untuk minum

Cuci tangan

Pengunaan jamban

Pembuangan tinja bayi yang aman

Imunisasi campak

Pencegahan dehidrasi :

menyediakan oralit dirumah

memberikan informasi bagaimana mencampur oralit

memberikan informasi bagaimana memberikan oralit

meneruskan pemberian ASI

memberikan makanan sebelum dan sesudah diare

kapan harus kembali

37

mengenali tanda-tanda dehidrasi (untk balita, ibu disarankan untuk

meraba fontanelnya apakah sudah tertutup atau belum)

PENCEGAHAN

air minum yang bersih dari sumber air yang terjaga kebersihannya

dan dimasak

pengolahan makanan yang dimasak dengan baik

cuci tangan dengan sabun setelah BAB, sebelum makan dan sebelum

menyiapkan makanan

38

Kenapa zinc harus tetap diberikan selama 10 hari walaupun

diare sudah selesai?

Pemberian zinc selama 10 hari terbukti membantu memperbaiki

mucosa usus yang rusak dan meningkatkan fungsi kekebalan tubuh

secara keseluruhan. Ketika memberikan konseling pada ibu, petugas

kesehatan harus menekankan pentingnya pemberian dosis penuh

selama 10 hari dengan menyampaikan pada ibu tentang manfaat

jangka pendek dan panjang zinc, termasuk mengurangi lamanya

diare, menurunkan keparahan diare, membantu anak melawan

episode diare dalam 2-3 bulan selanjutnya setelah perawatan. Selama

itu juga zinc dapat membantu pertumbuhan anak lebih baik dan

meningkatkan nafsu makan

Zinc merupakan nutrisi esensial yang penting terutama bagi

pertumbuhan anak dan juga bagi anak-anak yang sering mengalami

infeksi.

Banyak anak di negara berkembang memiliki kadar zinc yang

rendah sehingga mengganggu sistem imun mereka.

Defisiensi zinc meningkatkan kecenderungan terjadinya diare dan

pneumonia pada anak, dan pemberian zinc pada anak dapat

mempercepat penyembuhan penyakit ini.

Zinc merupakan mikronutrien esensial yang jumlahnya terbanyak

kedua di dalam sel dan jaringan

39

Zinc diperlukan bagi pembelahan sel, diferensiasi, dan pertumbuhan

sel.

Organ-organ yang tergantung pada pembelahan sel secara terus-

menerus untuk menunjang fungsinya, seperti sistem imun dan usus,

sangat sensitif terhadap defisiensi zinc

Zinc merupakan mikronutrien esensial yang jumlahnya terbanyak

kedua di dalam sel dan jaringan

Zinc diperlukan bagi pembelahan sel, diferensiasi, dan pertumbuhan

sel.

organ-organ yang tergantung pada pembelahan sel secara terus-

menerus untuk menunjang fungsinya, seperti sistem imun dan usus,

sangat sensitif terhadap defisiensi zinc

Zinc merupakan mikronutrien esensial yang jumlahnya terbanyak

kedua di dalam sel dan jaringan

Zinc diperlukan bagi pembelahan sel, diferensiasi, dan pertumbuhan

sel.

Organ-organ yang tergantung pada pembelahan sel secara terus-

menerus untuk menunjang fungsinya, seperti sistem imun dan usus,

sangat sensitif terhadap defisiensi zinc

Pada saat diare terjadi perubahan:

1. Morfologi pada usus (atrofi vilus, penurunan aktivitas brush-

border, dan perubahan permeabilitas usus)

40

2. Gangguan pada fungsi imun (seperti atrofi jaringan limfoid,

pengurangan jumlah hitung limfosit dan proporsi sel T helper,

penurunan aktifitas sitotoksik dari limfosit dan aktivitas sel

natural killer).

Mekanisme Kerja Zinc pada Diare:

1. mempercepat regenerasi epitel usus

2. memperbaiki absorpsi air dan elektrolit di usus

3. meningkatkan kadar enzim pada enterosit brush-border

4. menguatkan respon imun yang mengarah kepada peningkatan

bersihan patogen dari usus

41

DAFTAR PUSTAKA

DEPKES RI. Modul pelatihan pemberantasan penyakit diare bagi supervisor tatalaksana penderita diare. Jakarta; 1994.

Harris F. Paediatric fluid theraphy. Oxford: Blackwell Scientific Publications; 1972

WHO. Program for control of diarrhea disease supervisory skills-treatment of diarrhoeal; 1987.

Winter RW. Principles of pediatric fluid therapy. Edisi ke 2. Boston;Little Brown & Co; 1982.