BAB 18

BAYI DAN ANAK SEBAGAI KORBAN KECELAKAAN DAN MANAJEMEN KEGAWAT DARURATANNYA

(Jeffrey R. Lukish and Martin R. Eichelberger)

Cedera yang dapat dicegah memegang peran besar dalam masalah keuangan , emosional , dan sosial pada anak-anak yang mengalami cedera dan keluarga mereka , tetapi juga pada masyarakat pada umumnya. Secara global, cedera pada masa kanak-kanak adalah masalah yang berkembang . Setiap tahun , sekitar 875.000 anak-anak tewas , dan yang mengalami cedera fatal mempengaruhi kehidupan antara 10 juta dan 30 juta anak secara global (Gambar 18-1 ).Di Amerika Serikat , cedera yang tidak disengaja adalah penyebab utama kematian di kalangan anak-anak usia 18 dan yang lebih muda , yang menyebabkan kematian lebih dari 12.000 anak setiap tahunnya , atau rata-rata 30 anak setiap hari . Selain kematian , ada 9,2 juta kunjungan medis untuk menangani cedera yang tidak disengaja pada anak-anak di AS, yang menyebabkan 151.319 membutuhkan perawatan rumah sakit. Lebih 16 % dari semua rawat inap untuk cedera yang tidak disengaja pada anak-anak mengakibatkan disabilitas atau kecacatan permanen.Tingkat kematian cedera yang tidak disengaja antara anak-anak usia maksimum 14 tahun menurun 45 % di Amerika Serikat sejak 1987. Meskipun penurunan ini terjadi , cedera yang tidak disengaja tetap menjadi penyebab utama kematian di kalangan anak-anak usia 1 sampai 14 tahun Amerika Serikat . Bahkan 5.162 anak-anak usia 14 tahun dan lebih muda, meninggal pada tahun 2005 akibat cedera yang tidak disengaja , dan sekitar 6.253.661 kunjungan ruang gawat darurat untuk cedera yang tidak disengaja dalam kelompok usia ini terjadi pada tahun 2006. Dari tahun 2000 sampai 2005 penyebab utama cedera yang tidak disengaja yang fatal pada anak-anak adalah kecelakaan yang terkait dengan transportasi, diikuti oleh tenggelam dan obstruksi saluran napas. Terjatuh merupakan penyebab utama cedera non fatal , di instalasi darurat rumah sakit dan menyumbang 2,8 juta kunjungan pada 2005. Penyebab utama kematian yang terkait cedera tidak disengaja bervariasi sesuai dengan umur anak dan tergantung pada perkembangan terhadap kemampuan dan paparan potensi bahaya, selain persepsi orang tua terhadap kemampuan anak dan risiko cedera . Jatuh adalah penyebab utama cedera fatal untuk semua kelompok usia kurang dari 15 tahun . Terdapat peningkatan dalam tingkat kematian akibat cedera pada anak-anak. Penurunan angka kematian terjadi pada kelompok umur bayi kurang dari 1 tahun , yang mengalami penurunan hanya 10 % , dibandingkan dengan anak-anak di usia kelompok 1 sampai 4 tahun ( 42 % ) , 5 sampai 9 tahun ( 42 %) , dan 10 sampai 14 tahun ( 40 % ) . Anak-anak kurang dari usia 1 tahun memiliki tingkat tertinggi dalam kematian terkait cedera yang tidak disengaja, dengan tingkat yang lebih dari dua kali lipat dari semua anak . Obstruksi jalan napas adalah pembunuh utama dalam kelompok usia ini . Pada anak-anak , usia 1-4 tahun , tenggelam adalah penyebab utama kematian cedera diikuti oleh cedera terkait transportasi. Tingkat terendah kematian yang tidak disengaja antara anak-anak kurang dari 14 tahun usia adalah pada kelompok anak-anak 5 sampai 9 tahun yang penyebab paling umum kematian dalam kelompok usia ini dan anak-anak berusia 10 sampai 14 tahun adalah kecelakaan kendaraan bermotor (Gambar 18-2 ).Dalam semua kelompok umur , anak laki-laki berada pada risiko tinggi untuk cedera yang tidak disengaja dari pada perempuan . Hal ini dapat dikaitkan dengan berbagai faktor , termasuk biologi (perbedaan temperamen), paparan perilaku yang berisiko, sosialisasi jender, dan perbedaan kognitif. Ras dan etnis juga penting dalam faktor risiko untuk cedera yang tidak disengaja pada anak-anak. Anak-anak di Amerika, Indian dan penduduk asli Alaska memiliki tingkat kematian tertinggi akibat cedera yang disengaja pada 15,3 per 100.000 , dan Kepulauan Asia Pasifik memiliki tingkat kematian terendah di 4,24 per 100.000 . Anak-anak di Afrika - Amerika dan kulit putih memiliki sekitar tingkat kematian yang sama , yang telah menurun 44 % dan 48 % , masing-masing dalam kelompok ini sejak tahun 1987 . Pada tahun 1990 , Hispanik dan anak-anak non - Hispanik memiliki tingkat kematian serupa dari cedera yang disengaja pada sekitar 12.11 dan 12.48 per 100.000 anak. Sejak itu, tingkat kematian telah menurun hampir 40 persen untuk anak-anak Hispanik dan hanya 30 persen untuk Anak-anak non -Hispanik. Pada tahun 2005 , 4.229 anak-anak non - Hispanik dan 922 anak-anak Hispanik di Amerika Serikat meninggal karena cedera yang tidak disengaja. Meskipun jumlah luka fatal di antara anak-anak Hispanik meningkat , tingkat cedera menurun karena ukuran populasi yang meningkat. Kesenjangan ras dan etnis lebih berkaitan dengan kondisi ekonomi dari pada dengan perbedaan biologis , karena hidup dalam keadaan miskin adalah prediktor utama dari cedera. Tingkat kematian dari cedera yang tidak disengaja menurun di masing-masing empat wilayah Amerika Serikat antara tahun 1987 dan 2005 . Penurunan terbesar , hampir 60 % berada di Timur Laut , sedangkan Midwest memiliki penurunan terkecil , yaitu 40 % . Sejak tahun 1987, Selatan telah secara konsisten memiliki tingkat kematian tertinggi, 10 per 100.000 pada tahun 2005 , dan Northeast paling terrendah sekitar 4,56 per 100.000 . Perbedaan geografis dalam tingkat kematian cedera mencerminkan hubungan perbedaan demografi dan berbagai tingkat paparan kegiatan berbahaya . Pada tingkat negara , tingkat kematian akibat cedera yang tidak disengaja cenderung tinggi di daerah Selatan , yang berpotensi karena sebagian besar pedesaan memiliki tingkat kemiskinan yang tinggi dan terbatasnya akses untuk perawatan kasus trauma . Secara keseluruhan , negara dengan tingkat kematian terendah akibat cedera berada di Timur Laut . Angka kematian akibat cedera kebakaran tertinggi di beberapa negara-negara selatan .Tingkat kematian dari cedera akibat kecelakaan transportasi tinggi di beberapa negara bagian selatan dan beberapa negara bagian dataran tinggi, sedangkan tingkat terendah terjadi di negara bagian di timur laut. Selama 20 tahun terakhir telah terjadi penurunan dramatis kematian akibat cedera di masa kecil (Gambar 18-3). Penurunan angka kematian akibat cedera ini adalah karena adanya beragam strategi pencegahan. Cedera yang disengaja yang mengakibatkan cedera fatal kebanyakan merupakan hasil dari pembunuhan, pelecehan anak, atau bunuh diri. Upaya nasional dan negara dalam hal ini telah menyebabkan penurunan terus-menerus, dan sekarang jenis kematian ini memiliki persentase yang jauh lebih kecil dari kematian pada anak-anak di Amerika Serikat. Hal ini membutuhkan rujukan ke layanan perlindungan anak untuk penilaian. Resusitasi anak-anak akibat jenis cedera ini sering merupakan tantangan, karena kesalahan tindakan yang mungkin berujung pada perkembangan cedera menjadi menjadi kronis, yang mengakibatkan anak dengan fungsi fisiologis yang terbatas (lihat Bab 27 tentang kekerasan terhadap anak).Dampak dan Hasil tindakan Resusitasi Resusitasi pada anak yang cedera merupakan tindakan yang diperlukan untuk membalikkan dan mengendalikan perubahan mendadak dalam homeostasis fisiologis yang terjadi sebagai akibat dari cedera . Anak-anak memiliki ketahanan yang kuat , namun pada periode awal stabilitas telah terbukti secara signifikan lebih rawan pada usia yang lebih muda. Oleh karena itu , resusitasi pada anak masih tidak lengkap sampai cedera yang dialami anak tersebut telah diobati secara definitif dan menghasilkan anak dengan stabilitas fisiologis tanpa intervensi lanjutan . Perbedaan manajemen cedera antara anak-anak dan orang dewasa sehubungan dengan pola cedera , presentasi fisiologis merupakan hal yang penting. Dokter yang merawat anak-anak yang terluka harus memahami perbedaan penting tersebut sehingga proses resusitasi dapat memenuhi kebutuhan khusus anak. Prinsip pola trimodal kematian yang terkait dengan trauma dan morbiditas pada orang dewasa harus dimodifikasi untuk anak-anak. Dalam model trimodal manajemen cedera, kelompok pertama merupakan anak-anak yang terluka dan dapat meninggal sangat cepat setelah cedera , dalam hitungan detik atau menit , karena luka pada sistem saraf pusat atau perifer dan pembuluh darah pusat. Peluang hidup kelompok ini hanya dapat ditingkatkan melalui upaya pencegahan , seperti pendidikan , sosial, dan modifikasi perilaku . Kelompok kedua merupakan kelompok anak yang dapat meninggal akibat cedera yang terjadi dari hitungan menit sampai jam setelah cedera dan karena massa lesi dalam sistem saraf pusat ( SSP ) (biasanya subdural dan epidural hematoma) , cedera organ padat atau cairan dalam rongga pleura dan perikardial merupakan jenis cedera spesifik yang memerlukan identifikasi dan penanganan yang cepat dan merupakan fokus dari protokol advanced trauma life support (ATLS). Meskipun kompensasi fisiologis merupakan awal yang cukup untuk mencapai akomodasi sementara , disfungsi progresif dan kelelahan akan membawa gangguan kritis pengiriman oksigen dan akhirnya berujung pada kematian anak. Kemajuan dalam pemberian layanan medis darurat agresif dan sistematis ( EMSC ) untuk anak-anak memiliki efek bermanfaat pada kematian yang dapat dicegah pada anak-anak . Kelompok ketiga yaitu cedera yang dapat mengakibatkan kematian dari hitungan hari sampai beberapa minggu setelah awal cedera dan biasanya merupakan hasil dari komplikasi dari cedera , seperti sepsis dan sindrom respon inflamasi sistemik yang menyebabkan kegagalan organ. Kelompok yang merupakan kelompok terakhir dalam kematian akibat cedera yang jarang ditemukan pada anak-anak yang lebih muda.

PRINSIP RESUSITASIPerawatan Pra-Rumah SakitManajemen sistematis yang segera setelah terjadinya cedera pada anak adalah merupakan hal yang penting untuk kelangsungan hidup anak. Proses resusitasi dimulai ketika transportasi personil darurat tiba dilapangan tempat kejadian cedera. Prognosis setiap anak sangat bergantung pada keputusan dan intervensi awal. Secara umum, anak-anak memiliki prognosis yang lebih buruk dari pada orang dewasa dalam fase resusitasi diluar rumah sakit. Tingkat kematian akibat cedera untuk anak-anak adalah dua kali lipat dari orang dewasa . Demikian pula , tingkat kelangsungan hidup untuk serangan jantung diluar rumah sakit pada anak-anak hanya setengah dari orang dewasa. Meskipun sebagian besar perbedaan ini berasal dari penyebab yang berbeda dari serangan jantung pada anak-anak dan orang dewasa ,pemahaman dan pelatihan yang tidak memadai tentang resusitasi pada anak-anak akan memberikan kontribusi untuk hasil yang buruk . Tingkat kegagalan untuk intervensi resusitasi di lapangan adalah dua kali lebih tinggi pada anak-anak dari pada orang dewasa , tingkat kegagalan untuk intubasi endotrakeal pra-rumah sakit pada anak-anak hampir mendekati presentase 50 % . Kekurang pahaman dengan keterampilan resusitasi pediatri pasca trauma adalah indikasi kegagalan yang paling umum untuk anak-anak, tetapi hal ini hanya menyimpan kurang dari 10 % dari total volume pasien di sebagian besar wilayah metropolitan.

Tujuan yang paling penting bagi personil darurat di lapangan adalah : Penanganan dan pengobatan segera terhadap cedera yang mengancam jiwa dan hilangnya fungsi organ Penilaian terhadap mekanisme trauma dan tingkat cedera Dokumentasi data medis yang bersangkutan Triage ke fasilitas trauma yang sesuaiSebagai tantangan tambahan yang akan dialami oleh personil medis yaitu seperti menghibur anak yang mengalami kesakitan atau ketakutan, serta sikap orang tua yang putus asa akan mengakibatkan tugas paramedis akan menjadi semakin berat. Prioritas dan teknik terkait dengan resusitasi anak dilapangan adalah sama dengan resusitasi di ruang gawat darurat .Primary Survey dan Pengobatan Cedera Yang Mengancam Jiwa

Ketika tenaga medis bertemu dengan anak yang mengalami cedera, baik di lapangan atau di ruang gawat darurat, peristiwa itu terjadi dalam hitungan waktu yang cepat, dimana dibutuhkan protokol sistematis untuk mengenali dan mengobati cedera akut. Pendekatan ini dibuat untuk memilih sebuah keputusan diagnostik dan pengobatan sehingga variasi individu dalam pola cedera tidak mengganggu petugas medis dalam mengenali dan mengobati luka yang dapat mengakibatkan dampak pada hasil akhir. Kerangka kerja yang sistematis ini terdiri dari survei primer, fase resusitasi, dan survei sekunder definitif. Survei primer adalah awal proses identifikasi cedera yang berpotensi mengancam jiwa dan mengikuti urutan "ABCDE"(Airway, Breathing, Circulation, Disability, dan Exposure). Sistem ini merupakan pengamatan sederhana untuk menilai kekacauan fisiologis dan intervensi segera untuk mencegah kematian.

Pernafasan dan Kontrol Servical

Kontrol jalan nafas mungkin merupakan proses manajemen cedera yang paling kontroversial dalam semua prioritas dalam pengelolaan trauma pediatri. Ketidakmampuan untuk membangun dan memelihara jalan napas anak, menyebabkan hipoksia dan ventilasi yang tidak memadai, dan jika terus berkelanjutan akan menjadi penyebab kegagalan kardiorespirasi dan berujung pada kematian. Hipoksia klinis yang signifikan dicurigai bila saturasi oksigen kurang dari 95 % . Penilaian jalan napas meliputi pemeriksaan rongga mulut, penghapusan manual dari puing-puing obstruksi seperti gigi yang goyang , dan fragmen jaringan lunak dan aspirasi darah serta sekret. Jika seorang anak tanpa gangguan neurologis , memiliki suara yang normal , dan ventilasi tanpa stridor atau tekanan , manajemen jalan nafas invasif tidak diperlukan. Potensi jalan napas dapat ditingkatkan pada anak yang bernafas secara spontan dengan menggunakan manuver jaw thrust atau chin lift . Sebuah saluran napas yang tidak aman seperti karena koma , trauma pukul, syok , trauma jalan nafas langsung akan membutuhkan intubasi endotrakeal. Sebuah jalan napas nasofaring atau orofaring dapat meningkatkan ventilasi selama manajemen sampai kontrol definitif didirikan.Dalam kebanyakan kasus , intubasi orotrakeal dengan stabilisasi tulang belakang adalah pendekatan yang lebih disukai untuk mengontrol nafas. Meskipun intubasi nasotrakeal dianjurkan dalam penanganan orang dewasa yang tidak mengalami gagal nafas dengan potensi cedera tulang belakang, pendekatan ini tidak diindikasikan pada anak-anak.Anatomi saluran pernafasan anak sangat unik dan sangat mempengaruhi teknik manajemen ventilasi. Laring pada anak secara anatomis lebih tinggi dan lebih anterior dari pada pasien dewasa , yang memerlukan angulasi ke atas dari laringoskop untuk menempatkan tabung endotrakeal dengan benar . Epiglotis anak lebih pendek , kurang fleksibel , dan miring posterior atas inlet glotis . Karena itu, kontrol epiglotis langsung dengan blade lurus biasanya diperlukan untuk visualisasi yang tepat pita suara . Pita suara sendiri lebih rapuh dan mudah rusak . Titik tersempit di saluran napas anak adalah daerah subglotis trakea pada cincin krikoid , yang bersinggungan dengan glotis pada pasien dewasa . Oleh karena itu bagian dari tabung endotrakeal melalui pita suara tidak menjamin amannya tabung endotrakeal masuk ke dalam trakea atau menghindari cedera subglotis. Pemilihan yang sesuai tube endotrakeal merupakan bagian penting dari resusitasi pediatrik. Ukuran diameter dapat berkisar 3,0-3,5 mm pada bayi baru lahir sampai 4,5 mm pada 1 sampai 2 tahun . Setelah usia 2 tahun , diameter dapat diperkirakan dengan rumus berikut : diameter umur/44 . Mendekati diameter jari kelingking pasien, karena daerah trakea subglotis sempit, jenis tabung endotrakeal uncuffed diindikasikan pada anak-anak usia 8 tahun atau yang lebih muda (Gambar 18-4 ).Teknik intubasi tergantung pada urgensi ventilasi jalan napas. Pada hipotensi, hipoksemia, koma, intubasi orotrakeal harus segera dilakukan dan merupakan bagian integral dari resusitasi. Dalam situasi yang lebih elektif, perhatian lebih banyak diberikan kepada pre-oksigenasi yang memadai dan premedikasi. Saturasi oksigen yang cukup (yaitu, lebih dari 95%), yang diukur dengan pulse oximetry, dapat dicapai dengan bag-mask ventilasi dengan oksigen 100%. Trauma thoraks dapat menghalangi dan membuat pencapaian saturasi oksigen yang memadai sebelum intubasi. Hypocarbia (PCO2 : 28 sampai 32 torr) oleh karena hiperventilasi dapat mengurangi hipertensi intrakranial.Setelah pre-oksigenasi dengan menggunakan ventilasi masker , anak-anak harus diberikan atropin sulfat (0,1 sampai 0,5 mg) untuk memastikan bahwa denyut jantung tetap tinggi selama intubasi . Hal ini penting untuk menjaga denyut jantung , karena ini berbanding lurus dengan curah jantung , stroke volume yang tidak berubah pada anak. Selain itu, anak harus diberikan premedikasi dengan sedatif intravena dan relaksan otot . Sedatif yang sesuai mencakup barbiturat short-acting , seperti sodium thiopental ( 5 mg / kg ), jika status volume darah normal , atau benzodiazepin , seperti midazolam ( 0,1 mg / kg ) , jika dicurigai terjadi hipovolemia. Relaksasi otot dapat dicapai dengan agen nondepolarisasi short-acting (vecuroniurn bromida , 0,1 mg / kg) atau agen depolarisasi short-acting ( succinylcholine chloride , 1 mg / kg) . Luka bakar dan jaringan yang terbuka menghalangi penggunaan succiny1-kolin karena risiko hiperkalemia . Pemantauan kontinyu pada anak yang diintubasi dengan end-tidal karbon dioksida ( CO2 ) dan pulse oximetry adalah penting untuk memastikan resusitasi yang aman. Dalam keadaan yang jarang terjadi, intubasi trakea tidak memungkinkan untuk akibat dari trauma maksilofasial atau anomali kongenital , pembuatan jalan napas dengan intervensi bedah diindikasikan. Crycothyrotomy adalah pendekatan disukai pada anak-anak yang lebih tua ( > 10 tahun ) . Karena membran crycothyroid ini mudah diakses melalui sayatan kulit melintang, dan memasang tube endotrakeal uncuffed melalui sayatan ini.Morbiditas terjadi karena lokasi yang dangkal dari membran crycothyroid berbeda dengan trakeostomi . Crycothyrotomy harus dikonversi ke trakeostomi formal, ketika anak telah stabil, untuk menghindari stenosis subglotis. Pada anak-anak kecil , kartilago krikoid merupakan struktur yang halus dan sebagian besar berhubungan dengan trakea. Cedera dari membran ini selama cricothyrotomy darurat dapat menyebabkan morbiditas yang signifikan dan laryngotracheomalacia seumur hidup. Untuk menghindari komplikasi ini , anak-anak yang lebih muda dari 10 tahun harus menjalani cricothyrotomy menggunakan jarum dan jet insuflasi trakea . Kateter intravena untuk 18 gauge digunakan untuk mengakses lumen trakea melalui membrane crycothyroid dan dihubungkan ke sumber oksigen 100 % pada laju aliran tinggi dari 10 sampai 12 L/min . Ventilasi jarum jet adalah terbatas pada anak-anak dengan hiperkarbia yang terjadi pada sekitar 30 menit , sehingga metode ini adalah ventilasi sementara. Setelah stabilisasi anak , intubasi endotrakeal atau trakeostomi formal diperlukan untuk mengganti metode ini.PernafasanPerlunya alat bantu pernapasan dan ventilasi pada anak yang cedera biasanya hasil dari cedera kepala (kerusakan spontan pusat pengatur ventilasi diotak) , atau cedera toraks (kerusakan ekspansi paru). Pengakuan anak yang mengalami cedera kepala biasanya jelas, sementara untuk dari cedera dada yang merusak ekspansi paru membutuhkan survei rinci. Potensi keseriusan cedera ini ditegaskan oleh fakta bahwa tingkat kematian untuk trauma dada pada anak-anak mendekati 25 %. Setelah trauma dada, udara, cairan , atau sisa jaringan yang terluka dapat menempati ruang pleura . Kompresi parenkim paru dapat mengakibatkan gangguan pertukaran gas yang menghasilkan gangguan pernapasan. Dalam kasus cedera diagfragma traumatis, hilangnya integritas otot juga memiliki efek langsung pada ekspansi paru. Mediastinum pada anak sangat mobile dan dengan meningkatnya tekanan dalam rongga pleura , mediastinum bergeser ke sisi yang berlawanan , menyebabkan kompresi dari paru-paru secara kontralateral . Distorsi struktur vaskular mediastinum, bersama dengan tekanan rongga dada yang tinggi, dapat mengakibatkan pengurangan aliran balik vena ke atrium kanan.Hilangnya integritas dinding dada dapat mengganggu ventilasi dan oksigenasi . Akibatnya , terjadi gerakan dinding dada paradoksal selama inspirasi yang mencegah ekspansi paru yang lengkap, pengobatan yang terbaik dengan dibantu tekanan positif. Gaya yang dibutuhkan untuk mematahkan tulang rusuk dalam beberapa anak sangat besar dan di transmisikan ke paru-paru yang mendasari parenkim , sehingga dapat terjadi memar paru . Daerah perdarahan dari parenkim dan edema akan mengganggu perfusi ventilasi, penurunan ekspansi paru dapat secara dramatis meningkatkan kerja pernapasan, yang dapat memicu gagal ventilasi. Pembuatan keputusan bantuan ventilasi biasanya tidak sulit, terutama dengan indeks kecurigaan yang tinggi. Suara gerakan udara di mulut dan hidung dinilai, seperti yang frekwensi, kedalaman dan upaya pernapasan . Pada pemeriksaan , pergerakan dinding dada yang asimetris menunjukkan kelainan ventilasi. Perkusi akan memunculkan suara redup atau hiperresonansi tergantung pada adanya cairan atau udara di rongga pleura, sementara suara nafas menurun. Dengan adanya hemopneumothorax, pergeseran mediastinum dapat dideteksi oleh adanya deviasi trakea, perpindahan dari titik impuls maksimal, dan distensi vena leher yang disebabkan oleh gangguan vena kembali ke jantung.Kegagalan ventilasi mekanik mengancam kehidupan dan membutuhkan perawatan segera selama survei primer. Semua anak-anak membutuhkan oksigen tambahan dengan kanul nasal, masker , atau tabung endotrakeal. Intubasi endotrakeal dan bantuan ventilasi cukup untuk mengobati hipoventilasi yang disebabkan oleh cedera kepala , rasa sakit dari patah tulang rusuk , flail chest , dan memar paru . Simple hemopneumothorax mungkin dapat ditoleransi dengan baik dengan oksigen tambahan sampai thoracostomy yang dapat dilakukan setelah survei primer (Gambar 18-5 ). Dalam kasus hemopneumothorax , ventilasi yang terganggu atau hipotensi thoracostomy sangat diperlukan , sering dikombinasikan dengan intubasi endotrakeal dan akses intravena yang cepat. Jika ventilasi memburuk, pengaturan hemodinamik dapat diminimalkan dengan jarum thoracostomy di interkostal kedua ruang di linea , diikuti oleh tube thoracostomy definitif. Ketika intubasi endotrakeal telah dilakukan , anak harus menerima 100 % FiO2 , dengan volume tidal dari 10 sampai 12 mL / kg pada tingkat pernapasan 15 sampai 20 siklus / menit . Oksigenasi dan ventilasi harus dimanipulasi untuk mempertahankan Po2 arteri > 80 mm Hg dan PCO2 dari 28 sampai 32 torr , dengan tekanan akhir ekspirasi positif (PEEP) tidak melebihi 5 cm H2O . Tujuannya adalah untuk mencegah cedera otak sekunder dengan mengoptimalkan oksigenasi dan perfusi serebral dengan meminimalkan tekanan intrakranial. Anak-anak dengan trauma kepala trauma yang dikelola dengan hiperventilasi moderat dan hypocarbia ( PCO2 : 30 sampai 35 mm Hg ) mengurangi tekanan intrakranial. Tabung thoracostomy dapat digunakan selama proses resusitasi untuk hemopneumothorax. Sebuah tabung kaliber yang cukup untuk mengevakuasi darah dan udara dimasukkan ke dalam rongga pleura . Ruang sempit interkostalis dari biasanya kecil pada anak biasanya membatasi ukuran tabung, tapi kaliber terbesar tabung yang dapat ditempatkan lebih disukai (18 F) . Monitor harus ditempatkan di linea midaxillaris di tingkat puting (sela iga keempat atau kelima) untuk menghindari penempatan intra-abdomen melalui diafragma tinggi. Tabung harus diarahkan posterior dan cephalad untuk mengevakuasi darah dan udara . Tabung ini terhubung ke sistem drainase ditetapkan pada 15 cmH2O. Perdarahan persisten dari tabung thoracostomy jarang pada anak-anak , namun , drainase dari 1 sampai 2 mL / kg / jam adalah tanda sedang berlangsungnya perdarahan yang signifikan dari cedera vaskular atau mediastinum yang membutuhkan torakotomi untuk mengidentifikasi sumber kehilangan darah dan untuk mengamankan perdarahan .Sirkulasi dan Akses VascularPrioritas ketiga dalam urutan survei primer yaitu kajian cepat mengenai sirkulasi dan pemasangan akses vena. Anak-anak yang terluka serius sering memiliki tanda-tanda vital yang normal, bahkan dengan pada anak-anak yang mengalami penurunan signifikan volume darah. Ini merupakan kompensasi yang terjadi pada anak yang cedera dengan penundaan awal tanda-tanda hemodinamik hipovolemia sampai terjadi penurunan fisiologis relatif. Indeks kecurigaan yang tinggi berdasarkan pada mekanisme cedera dan pemeriksaan yang cermat secara terus menerus pada parameter fisiologis dan tanda-tanda klinis yang diperlukan untuk meminimalkan morbiditas . Sebuah tanda yang dapat diandalkan untuk menunjukkan perfusi yang adekuat adalah status mental yang normal. Peningkatan berikut merupakan parameter stabilitas hemodinamik dan keberhasilan resusitasi : Perlambatan denyut jantung ( < 100 denyut / menit ) Peningkatan tekanan nadi ( > 20 mm Hg ) Kembali warna kulit normal Peningkatan kehangatan ekstremitas Kliring dari sensorioum (meningkatnya Glasgow ComaScale [ GCS ] score) Peningkatan tekanan darah sistolik ( > 80 mm Hg ) Output urin 1 sampai 2 ml / kg / jam pada bayi dan 1 mL /kg / jam pada remajaSetelah membuat jalan napas yang memadai , pemasangan akses vena pada anak dengan hipovolemik juga sering menjadi tantangan. Kondisi optimal akan dicapai akses vena diatas dan di bawah diafragma , mengingat potensi ekstravasasi cairan resusitasi dari okultisme intra-abdominal cedera vena . Namun demikian , pada anak-anak akses vena perifer dapat berguna. Dua upaya harus dilakukan untuk menempatkan akses infus di ekstremitas atas . Jika penempatan perkutan tidak berhasil , penyisipan sebuah intraosseous ( IO ) dapat berguna pada anak kurang dari 6 tahun . Jika lebih dari 6 tahun, sebuah pembedahan vena yang dilakukan pada pergelangan kaki adalah merupakan cara yang terbaik. Vena saphena lebih mudah terpapar melalui sayatan melintang, 0.5 sampai 1 cm proksimal dan anterior ke malleoli medial . Vena dapat digantung menggunakan benang silk, dan kateter intravena yang sesuai dapat dimasukkan (Gambar 18-6) . Karena kateterisasi vena sentral dapat mengakibatkan komplikasi yang signifikan, seperti laserasi arteri subklavia atau femoralis, teknik ini kurang berguna . Rute pembuluh darah femoral lebih disukai karena kemudahan akses . Jika akses vena subklavia diperlukan , anak harus diposisikan dalam Posisi Trendelenberg , dengan kepala dipertahankan dalam posisi netral tanpa penempatan roll bahu posterior. Posisi ini memberikan luas penampang yang optimal dari vena subklavia pada anak-anak dan dewasa.Akses vena intraosseous ( IO ) adalah metode yang sederhana, bagus dan merupakan rute yang aman untuk pemberian cairan , produk darah , dan obat-obatan. Teknik ini dapat diterapkan pada anak-anak 6 tahun dan lebih muda, karena perfusi tulang sangat baik pada awal masa kanak-kanak . Situs yang paling disukai untuk penyisipan akses vena secara IO adalah melalui permukaan datar anteromedial tibia , sekitar 2 sampai 3 cm di bawah dataran tinggi tibialis . Jarum dimiringkan 60 derajat dari horisontal dan menunjuk ke arah kaki. Korteks ditembus dan rongga sumsum dapat dideteksi dengan aspirasi darah dan material. Lokasi alternatif termasuk midline femur distal , 3 cm di atas kondilus diarahkan kearah kepala dan tibia distal atas maleolus medial atau humerus proksimal pada remaja . Jarum yang didesain khusus untuk IO harus tersedia dalam ruang resusitasi pediatri untuk memfasilitasi manuver ini , namun ,jarum dengan ukuran 14-16 gauge dapat digunakan. Tingkat komplikasi dari IO rendah tetapi dapat meliputi osteomyelitis , selulitis, fraktur, cedera lempeng pertumbuhan, emboli lemak, dan sindrom kompartemen .Segera setelah akses vaskular dibuat , resusitasi cairan dengan bolus cairan dapat dimulai. Umumnya, cairan kristaloid isotonik, seperti larutan Ringer laktat , diberikan bertahap dengan rumus 20 mL / kgBB . Jika bukti hipovolemia berlanjut setelah 40 mL / kg telah diberikan , transfusi darah yang cocok ( sel darah merah ) dapat dimulai dalam bolus 10 mL / kg . Packed Red Cell (PRC) memiliki kualitas yang diinginkan untuk membesarkan tekanan onkotik dan mempengaruhi ekspansi yang lebih cepat dan berkelanjutan daripada kristaloid. Selain itu , sel darah merah menyediakan hemoglobin untuk meningkatkan kapasitas pengangkutan oksigen. Semua cairan ( kristaloid , koloid , dan darah ) harus dihangatkan selama infus. Hal ini dapat dilakukan dengan menggunakan microwave atau perangkat pemanas lainnya untuk memanaskan larutan kristaloid.Hal yang juga penting yaitu menilai kembali respon anak terhadap resusitasi secara terus-menerus untuk mengkarakterisasi sifat dan tingkat cedera dan untuk menghindari komplikasi akibat resusitasi cairan yang berlebihan. Jika perfusi telah dipulihkan , tingkat cairan infus secara bertahap dikurangi untuk menghindari administrasi cairan yang tidak perlu. Edema paru jarang terjadi pada paru-paru yang normal, namun hal ini dapat menghasilkan morbiditas yang cukup besar dari penyerapan cairan dalam wilayah memar paru dan otak. Jika stabilisasi hemodinamik tidak terjadi dengan kristaloid dan resusitasi darah, perdarahan mungkin dari disfungsi peredaran darah jantung -intraabdominal atau karena tamponade jantung, memar jantung , atau ketegangan hemopneumothorax ; cedera otak , seperti pemisahan atlantooccipital ; dan hipotermia dalam.Disabilitas/KecacatanEvaluasi neurologis yang cepat termasuk dalam survei primer untuk mengidentifikasi cedera serius yang mungkin memerlukan manajemen jalan napas yang segera. Sebuah metode cepat untuk menjelaskan fungsi otak adalah AVPU : waspada, suara responsif , nyeri responsif , atau tidak responsif. Penilaian respon pupil dan simetri pupil juga berguna. Herniasi transtentorial sekunder yang memperluas hematoma intrakranial menyebabkan dilatasi pupil ipsilateral dan hilangnya refleks cahaya. Trauma langsung ke mata adalah penyebab umum anisocoria unilateral. Karakterisasi sikap ekstremitas seperti dekortikasi atau deserebrasi menunjukkan hilangnya fungsi otak kortikal atau global. Pada anak-anak yang dapat mengalami dengan atau tanpa dilatasi pupil unilateral. Langkah-langkah untuk mengurangi tekanan intrakranial ( ICP ) adalah hal yang penting. Hal ini termasuk intubasi endotrakeal awal yang terkendali untuk menjaga PCO2 ( 30 sampai 35 mm Hg ) dengan hiperventilasi moderat, yang akan menyebabkan vasokonstriksi serebral dan menurunkan aliran darah otak . Hal ini akan menurunkan volume darah otak dan ICP dengan peningkatan tekanan perfusi serebral (CPP) . Posisi Trendelenburg, dimana kepala sedikit terangkat oleh 30 derajat, juga dapat mengurangi intrakranial tetapi harus digunakan pada anak-anak dengan fungsi jantung yang normal.Pencahayaan yang baik sangat penting untuk memfasilitasi pemeriksaan menyeluruh dan untuk identifikasi cedera. Dari survei primer menyeluruh pada anak yang stabil dengan skor GCS normal dapat dilakukan tanpa membuka semua item pakaian secara bersamaan. Biasanya anak-anak sangat khawatir mengekspos sebuah cedera yang sebelumnya telah tertutup. Perhatian terhadap kepekaan khusus anak dalam hal ini dapat memberikan hasil resusitasi yang lebih efisien . Pada anak , hipotermia mempengaruhi parameter fisiologis , seperti fungsi kognitif , aktivitas jantung , dan koagulasi . Oleh karena itu penting untuk menjaga suhu inti di atas 35 sampai 36 derajat Celsius . Sebuah ruang resusitasi yang hangat diperlukan untuk mempertahankan suhu tubuh dan meminimalkan kehilangan panas. Demikian pula resusitasi gas cairan dan dihirup harus dihangatkan dan dilembabkan . Penghangat dan tempat tidur yang hangat sangat penting bagi anak terluka.Fase ResusitasiLandasan resusitasi adalah penilaian kembali mengenai respon anak untuk intervensi terapeutik . Kemerosotan pada setiap titik memerlukan pengulangan survei primer. Setelah ABC selesai dan cedera yang mengancam jiwa telah stabil , dapat dilakukan penempatan tabung lambung dan kateter urin , diikuti dengan pengambilan darah untuk analisis dan pemasangan monitor jantung.Pada anak-anak , dilatasi lambung akut dapat menyebabkan depresi pernapasan dan perangsangan nervus vagus yang mengakibatkan bradikardia . Dekompresi lambung untuk mengevakuasi isi perut dan mengurangi risiko muntah dan aspirasi penting pada semua anak-anak yang terluka, terutama mereka yang mengalami penurunan kesadaran. Penilaian untuk bentuk wajah yang stabil dan cairan cerebrospinal (CSF) rhinorrhea penting sebelum penempatan pipa nasogastrik untuk dekompresi . Jika abnormal, penempatan tabung lambung tidak dapat dilakukan. Kateter urin juga dapat ditempatkan setelah penilaian perineum secara menyeluruh, termasuk pemeriksaan dubur sebelum penempatan kateter. Sebagai contoh posisi prostat yang tinggi, perdarahan meatus , perineum atau ecchymosis skrotum , atau fraktur panggul anterior tidak stabil, retrograde urethrogram diindikasikan sebelum pemasangan kateter..Elektrokardiogram ( EKG ) penting untuk memantau irama jantung, yang abnormal. Kelainan sekunder kadang-kadang terlihat dan termasuk sinus bradikardia karena syok, atau disosiasi elektromekanis dari hipovolemia , tension pneumothorax , atau tamponade perikardial dan fibrilasi ventrikel karena hipotermia atau asidosis . Ektopi ventrikel , tegangan rendah , dan tanda-tanda iskemia miokard dapat disertai pada memar jantung . Selain mengevaluasi irama yang sebenarnya , tegangan rendah menyebar mungkin menjadi indikasi adanya hemopericardium.Setelah akses vaskular didapat, darah dan urin dapat diambil untuk analisis laboratorium , hemoglobin , urinalisis , dan darah arteri untuk analisis gas darah. Tingkat alkohol dalam darah dan layar toksikologi yang tidak rutin digunakan pada anak-anak tapi dapat digunakan pada remaja. Darah harus diambil untuk crossmatch untuk kemungkinan transfusi.NeuroresusitasiCedera otak adalah penyebab paling umum dari kecacatan yang diperoleh dan kematian selama masa kanak-kanak . Diperkirakan bahwa 1500 anak di Amerika Serikat mengalami luka otak , 7000 anak meninggal karena cedera kepala dan 28.000 anak menjadi cacat permanen. Setelah munculnya strategi pencegahan trauma, kematian secara keseluruhan dari cedera otak traumatis telah menurun dari sekitar 50 % pada tahun 1970 menjadi 36 % pada 2006 . Pada anak-anak , saat ini mortalitas akibat cedera adalah 3 % , penyebab utama kematian di 70 % dari kasus adalah cedera sistem saraf pusat. Secara keseluruhan , hasil penanganan untuk anak-anak lebih dari 3 tahun lebih baik daripada dewasa dengan cedera yang sebanding, namun hasil pada anak-anak ( < 3 tahun ) adalah sering buruk. Cedera otak traumatis dapat didefinisikan sebagai cedera primer atau sekunder . Cedera otak primer adalah kekacauan struktural arsitektur otak yang terjadi dari dampak mekanik langsung yang mengakibatkan gangguan seluler dan pembuluh darah , infark , atau hilangnya jaringan. Otak anak rentan terhadap cedera, perdarahan , pembengkakan otak, biasanya berasal dari patah tulang tengkorak linear, sedangkan subdural , epidural , intraserebral hematoma , dan patah tulang tengkorak depresi , yang lebih sering ditemui pada orang dewasa . Anak-anak , memiliki insiden yang lebih tinggi dari hematoma epidural , mungkin karena tengkorak yang lebih tipis dan lebih cenderung untuk mengalami fraktur dan dapat menyayat arteri meningeal. Ukuran proporsional lebih besar dari kranium pada anak-anak , bersama dengan kurangnya otot dan lebih ligament tulang belakang leher yang lebih fleksibel, dapat menjelaskan peningkatan insiden cedera aksonal pada anak.Cedera otak primer hanya menanggapi upaya pencegahan, sedangkan cedera otak sekunder merupakan target neuroresusitasi klinis. Cedera otak sekunder terjadi sebagai akibat dari penurunan perfusi serebral setelah peristiwa traumatis. Otak regional mengalami pembengkakan merusak pengiriman sebagian besar oksigen dan substrat sebagai akibat dari meningkatnya tekanan intrakranial (ICP) dan dampaknya terhadap tekanan perfusi serebral (CPP). CPP , ICP , dan tekanan arteri rata-rata (MAP ) terkait dengan rumus berikut : CPP = MAP - ICP . Resusitasi harus mengoptimalkan CPP dengan mengendalikan ICP dan mempertahankan MAP . Kapan ICP melebihi tekanan aliran vena ( sebagai akibat dari pembengkakan otak) , ini bertindak sebagai resistor Starling dan menentukan tekanan gradien untuk aliran darah otak . Nilai CPP normal dan kisaran ideal ICP pada anak-anak dengan cedera otak parah dapat memberikan hasil yang menguntungkan masih tidak jelas. Pada anak-anak mungkin dapat mempertahankan ICP kurang dari 20 mm Hg di segala usia dan CPP lebih besar dari 45 mm Hg pada anak-anak muda dari 8 tahun usia dan 70 sampai 80 mm Hg di anak-anak yang lebih tua.Upaya untuk mengurangi fokus cedera otak sekunder setelah mempertahankan sebuah ICP terapeutik dan CPP dan normalisasi MAP . Metode yang paling cepat adalah intubasi dan hiperventilasi terkendali, dengan mengurangi PCO2 ke kisaran 30 sampai 35 mm Hg , sambil mempertahankan PO2 lebih besar dari 100 mm Hg , dan pH 7,40-0,05 . Hypocarbia dan alkalosis mengakibatkan vasokonstriksi serebral , membatasi volume darah otak dan menurunkan ICP . Efeknya cepat namun dapat dibatasi dalam durasi oleh reequilibrium keseimbangan pH cairan cerebrospinal (CSF). Durasi maksimal efeknya tidak diketahui tapi bisa berkisar dari beberapa jam sampai beberapa hari. Terapi mempertahankan PCO2 dalam kisaran 35,5 mm Hg. Rejimen ini untuk menghindari hiperventilasi berlebihan, yang telah diteliti dapat menyebabkan cedera otak parah dengan mengkonversi daerah iskemia serebral menjadi infark. Ventriculostomy biasanya ditempatkan untuk memungkinkan CSF untuk dialirkan untuk lebih mengoptimalkan CPP . Computed tomography ( CT ) ulang dari kepala diindikasikan 24 sampai 48 jam setelah cedera untuk menilai sejauh mana edema otak , untuk mengidentifikasi infark baru , atau untuk menunjukkan pengembangan hematoma baru atau memar besar, yang mungkin memerlukan evakuasi. Ventilasi dan hidrasi dan status mental dinilai ulang dan dioptimalkan. Jika langkah-langkah tersebut gagal untuk mengontrol ICP , kemudian osmoterapi dengan 20 % manitol bolus intravena dapat diberikan : 0,25 gm / kg menjadi 0,5 gm / kg / dosis setiap 4 sampai 6 jam. Mannitol akan ditahan jika konsentrasi natrium serum lebih besar dari 145 meq / L , osmolaritas serum lebih besar dari 310 mOsm , urin output kurang dari 0,5 mL / kg / jam , atau tekanan darah rendah . Manitol memberikan sebuah efek terapeutik dengan menciptakan sebuah lingkunga hiperosmolar dalam mikrosirkulasi serebral; ini meningkatkan pengiriman oksigen otak dengan mengerahkan diuresis air dari interstitium otak. Induksi hipertensi ringan sampai sedang dapat membalikkan ICP normal dan meningkatkan CPP dengan meningkatkan perfusi mikrovaskular batang otak. Terapi dopamin dapat dimulai dengan dosis 5 sampai 20 mg / kg / min infus intravena dengan menghindari edema serebral. Hipertermia dan kejang umum setelah trauma cedera otak dapat mempengaruhi upaya untuk menormalkan ICP dan CPP . Demam dan kejang dapat menyebabkan cedera otak sekunder dengan meningkatnya permintaan metabolik dari otak . Oleh karena itu suhu inti pada anak-anak dipertahankan dalam kisaran normal (35-36 0C) dengan acetaminophen , 10 mg / kg / dosis setiap 4 sampai 6 jam. Selimut dingin mungkin diperlukan untuk demam. Kejang tunggal pada anak setelah cedera namun menunjukkan hasil pemeriksaan neurologis yang normal setelahnya tidak memerlukan pengobatan. Kejang yang terjadi dalam waktu 1 minggu setelah cedera diobati dengan fenobarbital pada anak-anak kurang dari usia 1 tahun , dan dengan dilantin pada anak-anak lebih besar dari 1 tahun . Obat ini dapat dipakai bersama terapi intravena 10 sampai 20 mg / kg , diikuti oleh dosis harian 5 mg / kg / hari. Pengobatan dihentikan setelah 7 hari. Anak-anak yang mengalami kejang pada akhir pengobatan, biasanya memerlukan obat anti-konvulsan jangka panjang. Apakah anak koma yang belum menunjukkan aktivitas kejang membutuhkan antikonvulsan profilaksis selama proses resusitasi masih controversial.KoagulopatiDisfungsi koagulasi yang berhubungan dengan cedera dapat terjadi di beberapa kondisi : seperti hipotermia ekstrim, transfusi masif , dan cedera otak parah. Hipotermia menyebabkan perdarahan yang berlebihan dengan mengurangi efisiensi proses enzimatik yang menyebabkan koagulasi . Transfusi masif , yang didefinisikan sebagai akut administrasi produk darah yang sama dengan atau lebih besar dari satu volume darah ( 65-80 mL / kg ) menyebabkan koagulopati oleh hipotermia. Mekanisme lain hasil dari penyimpanan dalam antikoagulan yang mengandung etilenadiaminatetraasetat , Asam sitrat atau ( sitrat - fosfat - dekstrosa ) , yang keduanya mengandung khelat kalsium dan menghambat langkah-langkah tergantung kalsium dalam proses koagulasi . Hipokalsemia akut adalah hal lain dari konsekuensi dari transfusi masif. Mekanisme yang paling sering menyebabkan koagulopati , adalah trombositopenia akibat pengenceran . Koagulopati akibat pengenceran faktor pembekuan yang jauh lebih sedikit karena cadangan fungsional jauh lebih besar dari komponen ini. Sebagai lanjutan perdarahan menghabiskan trombosit yang beredar dalam darah dan digantikan dengan sel darah merah dan terjadi penurunan jumlah trombosit secara terus-menerus. Pada cedera akut , penurunan jumlah trombosit 50.000 bisa menghasilkan perdarahan pada saat intervensi bedah . Dengan demikianpenurunan drastis kadar trombosit membutuhkan transfusi masif setidaknya dua kali volume darah . Kadar trombosit kurang dari 100.000 menandakan akan munculnya koagulopati , dan kadar trombosit 50.000 atau kurang memerlukan transfusi trombosit. Administrasi trombosit yang cocok pada dosis awal 0,1 U / kg dapat menaikkan tingkat trombosit sekitar 40.000.Cedera kepala berat juga berhubungan dengan koagulopati terkait dengan pengenceran trombosit . Agaknya , konsentrasi besar dari prokoagulan tromboplastin jaringan dibebaskan akibat dari laserasi otak. Thromboplastin ini mulai diperluas melalui intravaskular , menghasilkan koagulopati di mana meningkatkan konsumsi faktor-faktor pembekuan dan fibrinogen serta trombosit . Koagulopati setelah cedera kepala adalah tanda prognosis yang buruk. Pengobatan memerlukan fresh frozen plasma dengan dosis 15 sampai 30 mL / kg. Kriopresipitat mengandung sejumlah besar fibrinogen, faktor VIII , faktor X111 , dan factor vonWillebrand dapat diberikan dengan dosis 0,1 U / kg selain pemberian fresh frozen plasma. Pemberian fresh frozen plasma , kriopresipitat atau keduanya juga mungkin diperlukan dalam penanganan koagulopati yang sudah ada sebelumnya seperti hemofilia , penyakit von Willebrand dan penyakit hepar. Jelas bahwa koagulopati yang terkait dengan trauma adalah hasil dari beberapa mekanisme independen namun berinteraksi . Koagulopati awal didorong oleh syok dan kebutuhan akan trombin akibat dari cedera jaringan sebagai inisiator. Setelah inisiasi dan aktivasi lebih lanjut antikoagulan dan jalur fibrinolitik , koagulopati akut pasca trauma dikaitkan dengan asidemia ,hipotermia , dan hemidilusi.Pengendalian Kerusakan

Tujuan dari " pengendalian kerusakan " adalah untuk membalikkan gejala sisa dari syok. Anak-anak yang mengalami trauma yang membutuhkan intervensi operasi beresiko untuk hipotermia , asidosis dan koagulopati. Dalam keadaan ini , anak mungkin memerlukan prosedur bedah dengan teknik pengendalian kerusakan . Dasar pengendalian kerusakan pada anak adalah sebagai berikut :

1 . Pengendalian pembuluh darah paparan cedera atau perdarahan organ padat2 . Pengendalian pennyebaran dari cedera hollow-viskus3 . Packing perut4 . Penutupan abdomen sementara5 . Transportasi ke anak unit perawatan intensif ( PICU )

Semua langkah-langkah yang tersedia untuk harus digunakan pada anak-anak ini . Penutupan perut yang efisien dan cepat sangat penting. Teknik ( VAC ), secara komersial telah dikembangkan untuk mengelola luka di perut yang terbuka. Teknik VAC memungkinkan penutupan perut secara cepat serta meminimalkan risiko sindrom kompartemen perut pasca -bedah di PICU selama fase pemulihan fisiologis dan biokimia. VAC juga telah terbukti sangat bermanfaat pada anak-anak dengan cedera kepala dengan mengoptimalkan aliran darah otak. Selama pengendalian kerusakan , darah harus digunakan dengan rasio 1:1:1 RBC untuk plasma trombosit . Keputusan untuk kembali ke ruang operasi untuk penutupan permanen dapat dilakukan ketika semua aspek fisiologi telah kembali.

Manajemen nyeri

Tujuan utama dari manajemen nyeri akut adalah untuk mengurangi stres pada anak yang terluka dan untuk meningkatkan hasil. Nyeri akut berfungsi sebagai stimulus berbahaya yang menyebabkan aktivasi dari respon stres fisiologis . Hasilnya adalah gangguan pada respon neuroendokrin , yang memiliki efek merusak pada metabolisme , termoregulasi , penyembuhan luka, dan kekebalan .Berikut ini adalah elemen penting dalam manajemen nyeri pada anak-anak yang terluka : Sebuah tim interdisipliner berpengalaman, dipimpin oleh seorang dokter dikhususkan untuk manajemen nyeri Memastikan sumber rasa sakit Menyadari bahwa manajemen nyeri yang efektif memerlukan penyesuaian konstan Menyadari bahwa kecemasan juga perlu dipertimbangkan dan diobati , karena dapat mengubah efektivitas pengobatan Kemampuan dan pengetahuan untuk secara efektif menggunakan semua terapi nyerisecara koordinasi dengan seluruh perawatan dukungan dan rencana pengobatan anak.Algoritma protokol berbasis tim untuk mengontrol rasa sakit akan lebih meningkatkan keberhasilan keseluruhan dari manajemen darurat cedera pada anak.KesimpulanIni merupakan pendekatan sistematis terhadap penyelamatan nyawa anak yang mengalami cedera. Namun demikian ,pencegahan cedera sangat penting untuk anak-anak. Masa kecil, tingkat kematian akibat cedera yang tidak disengaja telah menurun hampir 48 % selama 25 tahun. Kemajuan pencegahan cedera di masa kecil menyebabkan penurunan angka kematian yang berhubungan dengan senjata api yang tidak disengaja ( 94 % ) dan cedera yang berhubungan dengan kecelakaan sepeda (78 %). Tingkat kematian dari cedera akibat kebakaran menurun 53 % , sedangkan cedera pejalan kaki turun 64 %. Sayangnya , angka kematian kendaraan bermotor , khususnya kelompok anak-anak usia 5 sampai 9 tahun , mengalami penurunan yang lambat, dan angka kematian akibat cedera obstruksi saluran napas pada kelompok umur bayi tetap tidak berubah. Banyak faktor yang telah memberi kontribusi pada keseluruhan penurunan dramatis tingkat kematian akibat cedera pada anak-anak. Hal ini menunjukkan jelas bahwa prioritas tertinggi harus bertumpu pada pencegahan cedera dengan penekanan khusus ditempatkan meminimalkan risiko cedera, anak-anak muda , dan kecelakaan kendaraan bermotor. Setelah cedera terjadi , resusitasi yang tepat dapat menyelamatkan nyawa.

BAB 19CEDERA THORAKS(David E. Wesson and Charles S. Cox, Jr.)

Cedera pada dinding dada , diafragma , paru-paru , dan struktur mediastinal terjadi pada sekitar 25 % dari anak-anak yang dirawat di pusat trauma pediatri tingkat I, biasanya diakibatkan oleh trauma tumpul atau trauma penetrasi. Perubahan kecepatan V , adalah prediktor kuat dari cedera yang signifikan untuk anak-anak dalam kecelakaan kendaraan bermotor. Mekanisme trauma dengan gaya yang kecil, sperti jatuh dari peralatan taman bermain, jarang menyebabkan cedera dada . Tingkat keparahan cedera thoraks berkisar dari skala ringan sampai fatal , tapi hampir semua cedera dada dapat diobati dengan sukses jika dapat segera didiagnosis dan tepat diobati . Meskipun cedera dada kurang umum daripada cedera pada perut , jaringan lunak , dan kerangka extraaxial , tetapi cedera dada sangat mematikan. Pasien yang telah menderita luka-luka tersebut memiliki risiko yang signifikan menuju kematian . Bahkan , cedera toraks mewakili presentase yang tinggi dari seluruh kematian akibat trauma yang tidak disebabkan oleh cedera sistem saraf pusat (SSP).Seperti kebanyakan jenis trauma anak , laki-laki dengan perempuan memiliki rasio 2:1-3:1. Cedera dada dapat diklasifikasikan berdasarkan anatomi ( misalnya , patah tulang rusuk , memar paru , laserasi bronkial) , mekanisme ( tumpul atau tajam) , atau ancaman terhadap kehidupan (langsung atau potensial). Meskipun trauma tumpul dada terkait kecelakaan kendaraan bermotor merupakan masalah yang paling serius di semua kelompok usia, presentase anak-anak yang mengalami trauma tumpul dada sebagai pejalan kaki jauh lebih tinggi dari pada orang dewasa . Penyebab utama cedera yang menembus dada pada remaja adalah kebanyakan karena pisau dan luka tembak. BBS atau peluru dari senjata angin , meskipun sering dianggap relatif tidak berbahaya, tetapi mungkin juga dapat mengancam kehidupan. Penyebab luka tembus di kelompok usia pra-remaja juga dapat diakibatkan oleh sejumlah mekanisme lain yang tidak biasa , seperti oleh pecahan pecahan kaca atau logam. Cedera dada yang paling umum terlihat secara klinis adalah tercantum dalam Tabel 19-1 . Dari sebuah seri otopsi , yang meliputi kematian dirumah sakit dan gawat darurat, mengungkapkan presentase kematian yang lebih tinggi pada cedera pembuluh darah besar dan jantung. Pada orang dewasa, patah tulang rusuk merupakan jenis yang paling umum akibat trauma tumpul dada . Pada anak-anak , kontusio paru adalah yang paling sering. Laserasi trakeobronkial lebih sering terjadi pada anak-anak dibandingkan pada orang dewasa , sedangkan sebaliknya adalah pada orang dewasa lebih sering terjadi pecahnya aorta ketimbang anak-anak. Cedera toraks paling sering terjadi adalah memar paru, pneumotoraks , hemotoraks , dan patah tulang rusuk , tulang dada, atau tulang belikat. Cedera pada jantung, aorta , trakea , bronkus , dan diafragma kadang terjadi tetapi berpotensi lebih berbahaya. Yang paling sering segera mengancam jiwa pada cedera dada adalah obstruksi jalan napas , tension pneumotoraks , hemothorax yang besar , dan tamponade jantung. Open pneumothorax dan flail chest yang besar jarang terjadi . Cedera yang paling sering berpotensi mengancam nyawa adalah memar miokard , gangguan aorta , diafragma yang pecah, dan gangguan trakeobronkial. Pada Ruptur esofagus jarang terjadi.Insiden trauma toraks baik tumpul dan tajam relatif bervariasi, tergantung pada jumlah kekerasan di masyarakat. Peterson dan koleganya melaporkan besarnya presentase trauma dada pada anak-anak dan dewasa. Cedera akibat trauma tumpul mewakili 81 % dari cedera dada pada anak-anak 12 tahun atau yang lebih muda , luka tembus menyumbang 58 % cedera dada pada remaja. Dalam sebuah seri penelitian Nakayama menyebutkan , 97 % cedera toraks pada anak-anak sampai umur 17 tahun adalah cedera akibat trauma tumpul. Meller melaporkan serangkaian kasus di mana hampir remaja yang mengalami trauma dada melibatkan luka tembus. The National Pediatric Trauma Registry menyebutkan gabungan dari berbagai kasus trauma di pusat trauma pediatrik di seluruh Amerika Utara. Dari tahun 1985 sampai 1991 , lebih dari 25.000 kasus telah dilaporkan Nasional Pediatric Trauma Registry , termasuk 1553 kasus dengan trauma dada. Delapan puluh enam persen terdiri dari cedera tumpul (kebanyakan akibat kecelakaan kendaraan bermotor). Sisanya 14 % merupakan luka tembus (kebanyakan akibat tusukan atau luka tembak).Tingkat mortalitas secara keseluruhan untuk kasus trauma tumpul dan penetrasi hampir sama yaitu sebesar 15% dan 14 %. Kematian meningkat dengan seiring meningkatnya jumlah cedera. Sebagian besar kematian pada kelompok yang mengalami trauma tumpul disebabkan oleh trauma yang terkait dengan cedera kepala, sedangkan sebagian besar kematian dikelompok dengan luka tembus akibat cedera dada itu sendiri. Secara keseluruhan , cedera toraks yang hanya menjadi penyebab kedua setelah cedera SSP sebagai penyebab kematian di Pediatric Nasional Trauma Registry. Sebagian besar kematian akibat cedera dada terjadi pada saat kecelakaan terjadi atau pada saat dalam perjalanan ke rumah sakit sebagai akibat dari cedera fatal bagi organ-organ vital . Pasien dengan cedera toraks yang mencapai rumah sakit dalam keadaan hidup berpotensi untuk diselamatkan .Meskipun rasio trauma tumpul dan luka tembus bervariasi pada orang dewasa dan anak-anak, spektrum cedera dada dan prinsip-prinsip dasar diagnosis dan pengobatan adalah sama untuk segala usia . Memar paru, patah tulang rusuk , pneumotoraks , dan hemotoraks bisa diobati dengan langkah-langkah sederhana, seperti pemasangan tabung thoracostomy, pemberian oksigen, dan analgesia. Sekitar 20 % pasien dengan cedera ini juga memerlukan intubasi endotrakeal dan ventilasi mekanik, seperti manajemen cedera kepala. Beberapa cedera dada yang hampir selalu memerlukan tindakan operasi, laserasi jalan napas, cedera aorta, cedera struktur jantung dan perikardial, serta perforasi esofagus. Salah satu tantangan terbesar dalam trauma dada adalah untuk mengenali kasus yang jarang terjadi yang memerlukan operasi sedini mungkin selama tindakan perawatan . Dalam sebuah seri penelitian Nakayama menyebutkan, 2 dari 3 pasien dengan luka tembus dan hanya 3 dari 83 pasien dengan trauma tumpul yang menjalani operasi dada. Dalam laporan Peterson, 15 % dari anak-anak dengan cedera tumpul yang membutuhkan tindakan torakotomi (sekitar sama seperti orang dewasa ). Empat puluh persen dari mereka yang mengalami luka tembus membutuhkan tindakan operasi (jauh lebih tinggi dari pada orang dewasa). Kecelakaan kendaraan bermotor dan luka tembak menyebabkan cedera toraks yang parah pada anak-anak. Cedera ini semua dapat dicegah . Peningkatan penggunaan sabuk pengaman dan pembatasan anak secara substansial akan mengurangi risiko untuk cedera saat anak menjadi penumpang kendaraan bermotor . Mengurangi penggunaan senjata api secara ilegal juga akan memiliki manfaat besar , terutama bagi remaja. Pelindung dada mungkin efektif dalam mengurangi kejadian cedera dada , termasuk commotion cordis pada atlet muda. Langkah-langkah ini akan secara substansial mengurangi insiden dan keparahan trauma toraks pediatri dan kematian serta kecacatan yang diakibatkan akibat trauma tersebut.

Manifestasi Klinis

Patofisiologi trauma dada dan anatomi serta fisiologi yang berbeda pada anak dan dewasa mengakibatkan dibutuhkannya strategi manajemen penanganan yang berbeda. Yang paling penting adalah faktor anatomi yang membedakan anak-anak dan dewasa adalah saluran napas yang relatif sempit , yang rentan terhadap obstruksi , posisi glottis superior yang lebih utama kearah anterior, yang membuat intubasi nasotrakeal lebih sulit dilakukan dan karena itu tidak sesuai digunakan dalam keadaan darurat, serta trakea pendek pada anak-anak, yan meningkatkan risiko intubasi endobronkial. Konsumsi oksigen yang meningkat dan kapasitas residual fungsional yang rendah dapat menyebabkan terjadinya hipoksia. Karena anak-anak mengandalkan sebagian besar kekuatan pada diafragma mereka untuk bernapas , setiap peningkatan intraabdominal akan memberikan masalah pernafasan dengan membatasi pergerakan diafragma.Anak-anak dengan cedera toraks dapat memiliki tanda dan gejala minimal. Serangkaian kasus dari Maryland Institute of Emergency Medical Services Sistem ( MIEMSS ) menemukan bahwa dua pertiga pasien dengan cedera dada tiba dirumah sakit dengan tanda vital yang stabil. Temuan yang sama dilaporkan pada anak-anak. Sekitar 25 % dari pasien dengan cedera intratoraks yang signifikan dalam seri penelitian MIEMSS tidak mengalami patah tulang rusuk . Cedera termasuk pneumotoraks, hemotoraks , memar miokard , ruptur jantung, cedera tracheobronchial, laserasi paru, ruptur diafragma dan ruptur aorta. Tulang rusuk anak lebih lentur daripada orang dewasa. Akibatnya, patah tulang rusuk jarang terjadi pada anak-anak. Namun, penting untuk dicatat bahwa karena elastisitas dinding dada di masa kecil, luka dada yang parah dapat terjadi tanpa cedera pada dinding dada atau tanda-tanda cedera eksternal. Dalam seri penelitian Nakayama , kurang dari setengah dari anak-anak dengan cedera toraks signifikan mengalami fratur tulang rusuk. Kompresibilitas dinding dada juga dapat menjelaskan mengapa asfiksia traumatik yang unik pada anak-anak dan mengapa trauma jalan nafas adalah jauh lebih sering terjadi pada anak-anak dibandingkan pada orang dewasa. Struktur mediastinal lebih mobile pada anak-anak dibandingkan pada orang dewasa. Oleh karena itu tension pneumothorax lebih mungkin untuk menggeser mediastinum , mengganggu ventilasi kontralateral paru-paru dan mengganggu kembalinya darah vena ke jantung.

Diagnosis dan Resusitasi Awal

Diagnosis dan pengobatan awal pasien trauma dengan cedera dada harus dilakukan secara bersamaan. Meskipun manifestasi cedera dada mungkin langsung atau tertunda dalam hitungan jam atau hari, tujuan awal harus untuk menyingkirkan segera cedera yang mengancam kehidupan, seperti obstruksi jalan napas, tension pneumothorax, hemothorax yang besar, dan tamponade jantung.

Semua korban cedera harus dikelola sesuai dengan prinsip Advanced Trauma Life Support (ATLS) rencana sebagai berikut:

1. Survei primer 2. Resusitasi fungsi vital 3. Survei sekunder 4. Perawatan definitifSemua anak dengan trauma dada harus mendapatkan bantuan nafas untuk oksigenasi, dua akses infus intravena, dan tabung nasogastri (NGT) untuk mencegah distensi lambung. Sebuah tabung NG mungkin akan menunjukkan keadaan abnormal dari kerongkongan atau perut, dengan demikian menunjukkan adanya cedera aorta atau ruptur diafragma. Anak-anak dengan trauma dada harus diperhatikan dengan seksama. Tanda-tanda vital dan saturasi oksigen dalam darah arteri ( SaO2 ) harus terus dipantau. Jika anak diintubasi, volume tidal karbon dioksida harus dipantau secara kontinyu atau sering diperiksa. Darah harus disediakan untuk transfusi. Peralatan dan tenaga terampil diperlukan untuk mengatasi masalah pernapasan dan mengelola jalan napas dengan menggunakan suction, tabung endotrakeal , laryngoscop , dan masker sungkup harus selalu berada di tangan tenaga medis, terutama selama transportasi dan prosedur diagnostik. Cedera yang mengancam jiwa harus diidentifikasi dan diobati selama fase resusitasi awal protokol ATLS. Prioritas pertama adalah untuk membersihkan dan mengamankan jalan napas . Intubasi endotrakeal mungkin diperlukan. Setelah intubasi, posisi ETT harus diperiksa dengan mengamati pergerakan dada , mendengarkan udara yang masuk udara secara bilateral, pemantauan volume tidal karbon dioksida, dan pemeriksaan radiografi dada. Sebuah detektor kolorimetri karbon dioksida mungkin dapat digunakan untuk memverifikasi posisi tabung endotrakeal , terutama pada penananganan sebelum sampai dirumah sakit.Prioritas kedua adalah untuk memastikan ventilasi yang memadai. Jika terdapat tension pneumothorax , harus ditangani sebelum dilakukan pemeriksaan radiografi. Kadang-kadang, open pneumothorax atau flail chest yang besar membutuhkan intubasi dan ventilasi selama resusitasi awal. Syok persisten meskipun telah dilakukan pemberian cairan yang cukup biasanya menunjukkan kehilangan darah yang sedang berlangsung (paling mungkin berasal dari perut). Namun, jika tidak ada penyebab jelas dari hipovolemia yang dapat ditemukan, kemungkinan tamponade perikardial akut harus dipertimbangkan, setidaknya untuk sementara dapat dilakukan pericardiocentesis.Indikasi torakotomi dapat menjadi jelas pada setiap tahap ( Tabel 19-2 ). Indikasi yang paling sering adalah perdarahan besar , kebocoran udara besar-besaran, dan tamponade jantung. Torakotomi resusitasi di ruang gawat darurat ( UGD ) adalah teknik kontroversial yang tampaknya tidak memiliki indikasi atau kontraindikasi yang jelas. Dalam laporan dari MIEMSS , 11 dari 39 pasien dewasa yang datang tanpa tanda-tanda vital di UGD dapat selamat setelah torakotomi darurat. Namun, torakotomi darurat dapat menyelamatkan nyawa anak-anak , terutama mereka dengan luka tembus jantung. Powell dan rekannya melaporkan tingkat kelangsungan hidup sekitar 26 % pada anak-anak dan remaja yang mendapatkan thoracotomy di ruang gawat darurat. Para penulis ini merekomendasikan torakotomi di UGD untuk tiga keadaan berikut :1. Semua kasus trauma tembus dada2. Trauma tumpul dengan kerusakan akut tetapi dengan tanda-tanda kehidupan di ruang gawat darurat3. Trauma tumpul dengan tanda-tanda kehidupan di tempat kejadian dan saat dalam jarak ke rumah sakitSayatan untuk torakotomi darurat harus pada dinding dada anterolateral di sela iga kelima. Sebuah alat pemisah tulang rusuk harus digunakan. Jika bukti tamponade perikardial ada, pericardium harus dibuka secara longitudinal anterior ke saraf frenikus. Luka jantung harus dikontrol oleh tekanan langsung dan jahitan sederhana. Jika tidak terdapat tamponade jantung, aorta desendens harus dijepit. Jika pasien mengalami cedera paru besar-besaran, hilus harus dijepit atau diputar. Pasien yang merespon langkah-langkah ini maka harus mendapatkan perbaikan definitif dilakukan di ruang operasi. Dalam kebanyakan kasus trauma toraks , anak secara fisiologis stabil . Setelah resusitasi awal, langkah selanjutnya adalah survei sekunder terperinci. Untuk menghindari dampak yang signifikan dari cedera, penilaian lengkap dan hati-hati sangatlah penting. Pada hampir semua kasus, sejarah yang menunjukkan dampak yang signifikan terhadap cedera yang diperoleh akibat trauma dada. Oleh karena itu sangat penting untuk mendapatkan sebanyak mungkin informasi mengenai rincian kecelakaan.Anak-anak yang terlibat dalam kecelakaan kendaraan bermotor , penumpang kendaraan dan pejalan kaki memiliki resiko yang sama, penilaian secara berhati-hati sangat diperlukan. Riwayat kesulitan bernapas juga menunjukkan cedera dada signifikan. Pemeriksaan fisik sistematis dada dengan inspeksi , perkusi , palpasi , dan auskultasi adalah langkah berikutnya dari survei sekunder. Takipnea, nyeri dan lecet dari dinding dada merupakan prediksi cedera intratoraks. Petugas medis harus mencari tanda sianosis , dyspnea, pernafasan yang berisik, deviasi trakea , suara serak atau stridor , emfisema subkutan, luka dada terbuka, suara nafas yang berkurang atau tidak ada, pembengkakan vena , pulsus paradoksus, dan hipotensi. Dyspnea dan sianosis membutuhkan oksigenasi yang memadai. Pernapasan bising dapat diakibatkan oleh cedera pada jalan nafas atau adanya bahan asing, seperti seperti darah , lendir , atau muntah. Deviasi trakea menyiratkan adanya tension pneumothorax atau hemothorax besar. Suara serak , stridor, atau kesulitan fonasi yang lain menunjukkan cedera langsung pada laring atau trakea.Emfisema dalam bedah menunjukkan laserasi trakea atau bronkus, atau pada kejadian langka ,dapat menunjukkan sebuah perforasi esofagus. Pembengkakan vena jugularis , hipotensi, dan pulsus paradoksus lebih besar dari 10 mm Hg menyiratkan adanya tamponade jantung. Pasien juga harus diperiksa untuk tanda-tanda koarktasio aorta akut, yang dapat disebabkan oleh cedera pada aorta dada. Tanda yang paling sensitif dari cedera jantung adalah hipotensi atau kebutuhan cairan besar yang tidak berasal akibat perdarahan. Sebuah cedera jantung mungkin menyebabkan murmur sistolik keras. Gagal jantung kongestif akut mungkin merupakan akibat dari cedera katup ventrikel traumatis atau defek septum.Holmes dan rekannya mengembangkan seperangkat prediktor klinis untuk cedera dada dalam kelompok anak-anak berusia kurang dari 16 tahun dengan trauma tumpul. Prediktor terkuat adalah hipotensi , peningkatan laju pernapasan, pemeriksaan fisik thoraks yang abnormal, terkait fraktur femur , dan Glasgow Coma Scale (GCS) yang kurang dari 15. Sembilan puluh delapan persen kasus terbukti memiliki setidaknya satu dari prediktor tersebut. Inspeksi dan palpasi adalah pemeriksaan yang paling sensitif, tetapi kelainan terdeteksi pada auskultasi memiliki nilai prediktif positif tertinggi. Ini menegaskan pentingnya penilaian klinis pada anak dengan trauma tumpul. Cedera yang paling sering adalah memar paru-paru, pneumotoraks, dan patah tulang rusuk.Dalam beberapa tahun terakhir, ahli bedah menggunakan ultrasonografi yang telah terbukti bermanfaat dalam menilai trauma abdomen, dan ultrasonografi sekarang menjadi bagian rutin dari penilaian klinis dari semua kasus trauma. USG juga memiliki peran dalam trauma dada yang cukup akurat secara klinis dalam mendiagnosis pneumothoraks , hemothoraks , dan efusi perikardial. Laporan terbaru menyebutkan bahwa ahli bedah sekarang sering menggunakan ultrasonografi di ruang gawat darurat untuk screening yang akurat untuk menunjukkan adanya pneumothorax. Karena tidak memiliki sensitivitas dan spesifisitas, penilaian klinis secara rutin dilengkapi dengan pencitraan diagnostik, biasanya merupakan langkah kunci dalam mengidentifikasi anak-anak yang membutuhkan tindakan operasi. Radiografi dada polos yang rutin , meskipun Bukhari menunjukkan bahwa jenis pemeriksaan ini tidak diperlukan dalam kasus trauma tumpul dengan pemeriksaan fisik dada yang normal. Foto polos anteroposterior dan lateral adalah cara yang terbaik untuk pemeriksaan radiografi cedera dada, tapi hasil film anteroposterior saja sebenarnya sudah cukup . Radiografi dada harus diulang pada saat kedatangan di pusat trauma bahkan jika pasien telah dipindahkan dari rumah sakit lain . Tanda-tanda penting dari cedera dada pada radiografi dada polos termasuk emfisema subkutan , patah tulang rusuk atau struktur tulang lain, hemothorax , pneumotoraks , memar atau lesi parenkim lainnya (misalnya , aspirasi pneumonia) , pergeseran atau pelebaran mediastinum, dan ruptur diafragma.Computed tomography ( CT ) memberikan sesuatu yang lebih besar dari radiografi biasa dan lebih sensitif dalam diagnosis pneumotoraks, patah tulang rusuk , dan memar paru. Mungkin juga membantu dalam diagnosis rupturnya diafragma. karena foto dada tidak 100 % sensitif , beberapa kelompok telah merekomendasikan CT untuk menyaring semua pasien yang diduga memiliki cedera dada. Namun, hal ini tidak terbukti , dan radiografi polos dada masih merupakan alat skrining standar untuk trauma dada. Cedera yang paling umum diidentifikasi oleh CT adalah memar paru dan lacerasi. Banyak pneumothoraks dapat diungkapkan oleh CT yang tampak tidak jelas pada foto polos dada. CT memberikan detail lebih besar dari radiografi polos pada kontusio paru. Manson menyimpulkan bahwa radiografi polos, khususnya yang diperoleh dalam resusitasi trauma hanya merupakan" screening pemeriksaan kasar" untuk cedera toraks dan direkomendasikan untuk penggunaan CT dalam semua kasus trauma thoraks signifikan. Dalam kasus tersebut , CT akan memberikan definisi yang lebih baik dari luka sudah diakui dan juga dapat mengungkapkan cedera okultisme yang tidak terlihat pada radiografi polos . Exadaktylos dan rekannya mendukung penyataan ini. Dalam pengalaman mereka , CT mengungkapkan cedera aorta yang berpotensi mengancam jiwa , bahkan ketika foto polos dada menunjukkan hasil normal. Renton dan rekannya mempelajari pertanyaan apakah CT harus mengganti foto toraks rutin sebagai awal tes pencitraan diagnostik. Mereka menyimpulkan bahwa hal itu tidak boleh dilakukan, terutama karena peningkatan biaya tidak dibenarkan dalam manajemen yang dihasilkan dari penggunaan CT-scan . Mereka memperkirakan bahwa 200 CT akan harus dilakukan untuk setiap perubahan klinis yang signifikan dalam manajemen. Singkatnya , CT tidak boleh digunakan secara bebas dalam kasus dugaan cedera dada. Kadang-kadang, tes diagnostik lainnya , termasuk ultrasonografi, transthoracic atau transesophageal echocardiography , bronkoskopi , pemindaian radionuklida tulang , angiografi , dan bahkan bedah dada dengan bantuan video juga dapat membantu. Ultrasonografi lebih sensitif dibandingkan foto polos dada anteroposterior ( AP ) dan sama-sama sensitif terhadap CT dalam diagnosis pneumothorax. Laporan terbaru menyebutkan penggunaan operasi menggunakan kamera video untuk mendiagnosa ruptur perikardial dan herniasi dari jantung. Dalam kasus dugaan penganiayaan anak , scan tulang radionuklida membantu mendeteksi patah tulang rusuk. Meskipun dalam kebanyakan praktik keadaan gawat darurat , MRI sangat membantu dalam mendefinisikan luka pada tulang belakang dada , terutama ketika dicurigai keterlibatan tulang belakang. Hal ini juga dapat membantu mengidentifikasi cedera diafragma pada semua kasus. Selama bertahun-tahun angiography telah menjadi standar emas untuk diagnosis cedera aorta dan cabang utamanya. Namun, ada kecenderungan yang jelas untuk menggunakan CT heliks sebagai tes awal untuk kecuigaan adanya cedera aorta , pemeriksaan aortografi untuk kasus-kasus cedera ini terbukti memandu perbaikan. Echocardiography transthoracic adalah cara yang sangat berguna untuk mendiagnosa semua jenis cedera jantung dan disfungsi ventrikel yang disebabkan oleh memar. Echocardiography transthoracic dapat mengungkapkan cedera intracardiac atau tamponade perikardial. Transesophageal echocardiography berguna untuk tes skrining untuk ruptur traumatik aorta . Hal ini dapat mengidentifikasi penyebab hematoma mediastinum yang terlihat pada radiografi polos atau CT scan.Pericardiocentesis dapat digunakan untuk diagnosis ketika dicurigai adanya tamponade jantung dan pemeriksaan echocardiography tidak tersedia. Semua pasien dengan trauma dada harus terus menerus dilakukan monitoring menggunakan ekokardiografi selama penanganan di UGD. EKG 12 lead diperlukan dalam kasus-kasus yang dicurigai memar jantung untuk menyingkirkan aritmia. Bronkoskopi harus dilakukan di ruang operasi di bawah anestesi umum dalam kasus dugaan trauma jalan nafas.

PengobatanPengobatan luka dada bervariasi mulai dari terapi suportif (oksigen, analgesia) , intervensi sederhana (intubasi endotrakeal, ventilasi, pemasangan tabung thoracostomy) dan operasi (torakotomi terbuka) , tergantung pada struktur yang terluka dan tingkat keparahan cedera. Namun, kebanyakan pasien tidak memerlukan operasi dan dapat dikelola dengan langkah-langkah terapi suportif, dengan atau tanpa tube thoracostomy. Lokasi yang ideal untuk sayatan saat operasi adalah bervariasi tergantung pada diagnosis pra operasi. Insisi anterolateral di sela iga kelima, yang dapat diperpanjang di garis tengah, merupakan teknik yang terbaik dalam keadaan darurat. Sebuah sayatan trapdoor , dapat digunakan untuk cedera pembuluh darah di mediastinum atas. Untuk cedera esophageal, torakotomi posterolateral kanan akan memberikan hasil yang lebih memadai, kecuali untuk esofagus toraks paling distal, teknik yang terbaik adalah melalui sebelah kiri. Sternotomy Median adalah cara yang terbaik untuk cedera jantung . Bypass jantung- paru jarang dibutuhkan dalam keadaan darurat seperti laserasi arteri koroner dan laserasi aorta dada. Cedera intrakardiak untuk katup atrioventrikular atau septum atrium atau ventrikel memang membutuhkan bypass, tetapi kondisi penanganan cedera ini bersifat semi-elektif.Cedera pada leher atau bahu dapat didekati melalui perpanjangan supraklavikula dari sternotomy median. Konsep pengendalian kerusakan , yang sekarang sering digunakan untuk trauma intraabdominal, juga dapat diterapkan dalam kasus cedera intratoraks. Reseksi Non-anatomik dari paru-paru untuk mengontrol perdarahan dan kebocoran udara besar-besaran, tractotomy paru dengan anastomosis gastrointestinal ( GIA ) stapler untuk melalui dan melalui luka paru-paru , massal pneumonectomy, dan teknik memutar hilus semuanya dapat menyelamatkan nyawa. Yang terakhir ini telah dilaporkan dalam kasus-kasus perdarahan yang tidak terkendali atau kebocoran udara dari paru-paru. Hal ini dapat mengendalikan situasi sehingga pasien dapat dibawa kembali ke unit perawatan intensif ( ICU ) untuk stabilisasi dan kembali ke ruang operasi (OR) kemudian untuk kontrol definitif, biasanya dilakukan pneumonectomy . Stapler GIA (Covidien , Mansfield , MA) adalah teknik yang menggunakan staples vaskular sangat berguna untuk kontrol cepat pembuluh paru utama dalam kontrol kerusakan.TRAUMA TUMPUL

Dinding Dada, Jaringan lunak meskipun sangat penting secara klinis, cedera ke jaringan lunak dinding dada menunjukkan kemungkinan terkait dengan cedera intratoraks yang lebih serius. Luka jaringan lunak pada dinding dada harus dikelola sesuai dengan prinsip-prinsip dari perawatan luka.

Fraktur tulang rusuk. Pada masa kanak-kanak, tulang rusuk masih kuat dan lentur. Oleh karena itu patah tulang rusuk lebih sering terjadi pada orang dewasa ketimbang anak-anak. Karena patah tulang rusuk memerlukan banyak kekuatan , fraktur tulang rusuk merupakan indikasi adanya cedera yang parah. Fraktur tulang rusuk pertama menunjukkan adanya kemungkinan cedera vaskular utama, terutama untuk arteri subklavia. Patah tulang rusuk pertama mungkin juga sulit dibedakan dengan sindrom Horner dan thoracic outlet syndrome. Tujuan pengobatan adalah untuk mencegah atelektasis dan pneumonia sambil mengoptimalkan kenyamanan pasien. Pengobatan patah tulang rusuk adalah termasuk istirahat dan pemberian analgesia. Obat narkotik oral atau intravena biasanya cukup untuk mengontrol rasa sakit. Blok saraf di antara tulang-tulang iga juga dapat membantu. Anak-anak jarang mengalami atelektasis paru akibat splinting dari dinding dada. Fraktur tulang rusuk biasanya sembuh secara spontan dalam waktu 6 minggu. Angka kematian keseluruhan untuk anak-anak dengan patah tulang rusuk dalam National Pediatric Trauma Registry adalah 10 %. Patah tulang rusuk pada bayi dan balita berumur kurang dari 3 tahun sering disebabkan oleh kekerasan anak. Kemungkinan cedera tidak disengaja pada anak-anak dengan patah satu atau lebih tulang rusuk menurun sering dengan meningkatnya umur. Kleinman dan koleganya menjelaskan fraktur tulang rusuk pada bayi sering disalahartikan, yang biasanya tidak terdeteksi pada radiografi karena tulang rawan. Lesi kistik tulang rusuk yang terletak di posterior adalah indikasi lain dari kekerasan terhadap anak.Flail Chest. Flail chest relatif jarang pada anak-anak. Hal ini terjadi ketika segmen dinding dada stabil ketika berdekatan dengan tulang rusuk yang retak. Dinding dada yang terluka bergerak paradoks selama inspirasi. Ventilasi tidak efisien karena gerakan paradoks ini. Flail chest biasanya berhubungan dengan kontusio paru. Splinting dinding dada dan batuk tidak efektif sering menyertai cedera primer. Hal ini menyebabkan konsolidasi dan runtuhnya paru-paru yang terkena dampak, yang, pada gilirannya, menghasilkan ventilasi / perfusi (V / Q) yang tidak selaras dan hipoksia. Pengobatan awal flail chest termasuk pemberian oksigen, manajemen nyeri (blok saraf interkostal, narkotika oral atau intravena atau blokade epidural juga dapat diberikan sebagai infus kontinu), dan fisioterapi. Terapi cairan harus hati-hati dimonitor untuk menghindari edema paru, dan perawatan intensif sangat disarankan. Anak-anak dengan flail chest yang terisolasi dan tidak ada cedera signifikan lainnya jarang membutuhkan bantuan ventilasi. Jika terdapat kegagalan pernapasan, intubasi endotrakeal dan ventilasi tekanan positif mungkin akan diperlukan untuk beberapa hari. Tracheostomy jarang diperlukan. Dalam National Pediatric Trauma Registry, tingkat kematian secara keseluruhan untuk pasien dengan flail chest adalah 40%.Fraktur sternum. Fraktur sternum jarang terjadi pada anak-anak dibandingkan pada orang dewasa, karena tulang dada anak masih merupakan tulang rawan.

PARU DAN SALURAN NAPASPneumotoraks. Pneumotoraks dapat disebabkan oleh cedera dinding dada , parenkim paru , tracheobronchial atau kerongkongan. Untuk menghasilkan pneumotoraks dipelukan gaya yang kuat, maka, harus dianggap sebagai penanda untuk cedera okultisme lainnya.Simple Pneumotoraks. Pneumotoraks sederhana dapat menyebabkan nyeri dada , gangguan pernapasan , takipnea , penurunan pemasukan udara pada sisi yang terkena , dan desaturasi oksigen. Pemeriksaan yang cermat dapat mengungkapkan abrasi dinding dada , krepitus , atau pergeseran trakea. Namun, banyak pasien tidak menunjukkan tanda-tanda atau gejala klinis. Hal ini perlu digarisbawahi adalah tentang pentingnya radiografi dada untuk semua kasus trauma. Tanda-tanda radiografi termasuk lucency unilateral atau asimetris , garis mediastinum yang tajam , pergeseran mediastinal , dan terlihat perbatasan jauh dari dinding dada dan pleura visceral.Diagnosis sederhana pneumothorax harus dikonfirmasi dengan menggunakan radiografi dada sebelum pengobatan. Pneumothoraks sederhana harus ditangani dengan drainase interkostalis menggunakan selang (Gambar 19-1) . Lokasi terbaik untuk penyisipan tabung adalah pada ruang intercostal keempat atau kelima (sejajar dengan puting) di garis aksila anterior. Ukuran tabung untuk drainase yang direkomendasikan adalah sebagai berikut : bayi yang baru lahir, 12 sampai 16 Fr, bayi , 16-18 Fr, anak-anak usia sekolah , 18 sampai 24 Fr , dan remaja, 28 sampai 32 Fr. Penyisipan tabung yang aman membutuhkan pelatihan dan pengalaman untuk meminimalkan komplikasi. Untuk sebagian besar kasus , ini adalah satu-satunya pengobatan yang diperlukan . Sebuah kebocoran udara yang besar menunjukkan adanya cedera pada trakeobronkial. Sebuah kebocoran udara yang kecil biasanya menimbulkan pneumotoraks asimtomatik. Tetapi jika pasien harus dipindahkan ke rumah sakit lain atau diintubasi dan memerlukan bantuan ventilasi untuk alasan apapun, atau jika pneumotoraks melebihi 15 %, maka pneumothoraks asimptomatik ini harus ditangani terlebih dahulu. Jika terdapat keraguan, tabung dada sebaiknya harus dimasukkan.Pneumotoraks Terbuka. Pneumotoraks terbuka sangat jarang ditemukan pada anak-anak. Dalam kasus pneumotoraks terbuka, tekanan intrapleural sama dengan tekanan atmosfer. Sebagai hasilnya, paru-paru kolaps dan ventilasi alveolar menurun. Luka yang menghubungkan rongga pleura dan udara sekitar harus segera dicari. Hal ini dapat diobati oleh penyisipan katup Heimlich atau menutup luka tersebut dengan jahitan. Tension Pneumotoraks Tension pneumothorax diakibatkan oleh efek katup satu arah yang terjadi, yang memungkinkan udara memasuki ruang pleura tetapi tidak untuk keluar dari rongga pleura (Gambar 19-2). Penyebab yang mendasari biasanya adalah laserasi paru atau cedera trakea atau bronkus besar. Tekanan udara intrapleural melebihi tekanan dari atmosfer , paru-paru kolaps secara ipsilateral, mendorong mediastinum ke sisi yang berlawanan, membuat diafragma menjadi rata, merusak ventilasi paru-paru yang berlawanan, dan mengurangi kembalinya aliran darah vena ke jantung. Terjadi peningkatan denyut nadi dan laju pernapasan, dan pasien menjadi sangat tertekan. Trakea biasanya melenceng jauh dari tempat asalnya, dan pembuluh darah leher dapat membesar. Sisi ipsilateral dada akan menghasilkan bunyi hiperresonan untuk perkusi dengan napas berkurang suara. Frank sianosis merupakan tanda akhir. Diferensial diagnosis yang paling penting adalah tamponade perikardial. Namun, gangguan ini dapat dibedakan dari tension pneumothoraks, karena pada tamponade jantung tidak terjadi pergeseran trakea ditemukan hasil pemeriksaan normal pada perkusi dada. Tension pneumothorax harus dipertimbangkan ketika menilai setiap pasien yang mengalami cedera, terutama satu pada pasien yang mendapatkan ventilator mekanik , yang tiba-tiba memburuk tanpa alas an yang jelas. Dilatasi lambung akut dan intubasi mainstem kanan dapat menyebabkan napas berkurang yang terdengar di sebelah kiri saat auskultasi, dan tidak seharusnya menimbulkan kebingungan dalam membedakannya dengan tension pneumothorax.Perawatan untuk tension pneumothorax adalah drainase langsung menggunakan kateter jarum (tanpa menunggu radiografi dada) baik melalui ruang interkostal kedua atau sela keempat atau kelima di linea aksila, diikuti dengan penyisipan tabung.

Tension Pneumotoraks

Hemothorax, Ketika sejumlah darah yang hilang masuk kedalam rongga thorax dan menyebabkan syok, maka istilah hemothorax massif dapat digunakan. Hemothoraks lebih sering terjadi pada trauma tembus daripada trauma tumpul.Hemothorax terjadi akibat dari laserasi dari arteri internal interkosta atau mammae, paru-paru, atau darah dari daerah mediastinum. Perdarahan yang masuk ke dalam rongga pleura dari aorta atau salah satu hilus paru, biasanya cepat berakibat fatal. Kebanyakan perdarahan dari paru-paru berhenti secara spontan karena tekanan rendah pada sirkulasi paru. Perdarahan dari pembuluh sistemik, seperti arteri interkostalis lebih mungkin menyebabkan hemotoraks masif yang akan menimbulkan tanda-tanda hipovolemia, pergeseran mediastinal, berkurangnya bunyi napas, dan bunyi redup pada perkusi pada sisi yang terkena. Hemothorax sering dikaitkan dengan pneumotoraks (lihat Gambar . 19-1). Pengobatan hemothoraks dapat dilakukan dengan drainase interkostalis untuk mencegah hemothorax bergumpal dan dengan memantau tingkat dan volume total kehilangan darah. Merupakan tindakan bijaksana untuk membuat dua akses intravena untuk memulai penanganan syok , jika ada sebaiknya disiapkan darah untuk transfusi sebelum terjadi hemothorax masif, karena dapat terjadi perdarahan lebih lanjut. Namun, drainase dan kembalinya ekspansi paru-paru biasanya dapat menghentikan pendarahan. Dalam kebanyakan kasus, drainase interkostal adalah satu-satunya pengobatan dibutuhkan. Namun, torakotomi dapat diindikasikan untuk beberapa alasan berikut :1 . Drainase awal melebihi 20 % sampai 25 % dari perkiraan volume darah2 . Perdarahan melebihi 2 sampai 4 mL / kg / jam3 . Meningkatnya perdarahan4 . Darah dan pembekuan darah tidak dapat disingkirkan dari rongga pleura.Hoth dan rekannya melaporkan tindakan eksplorasi non terapeutik ketika melakukan torakotomi untuk meningkatkan output tabung drainase pada trauma tumpul. Transfusi mungkin berguna selama operasi untuk perdarahan intratorakal yang besar.Paru-paruHematoma dan kontusio adalah jenis yang paling sering dari cedera tumpul dada pada anak-anak. Trauma langsung ke paru-paru menyebabkan gangguan parenkim, perdarahan, dan edema di daerah non anatomik, sering didapatkan tanpa cedera yang jelas pada dinding dada. Tanda-tanda klinis yang spesifik jarang terlihat pada manifestasi klinis, meskipun ditemukan patah tulang dan luka lecet pada dada. Karena manifestasi fisik klinis, radiografi dada adalah kunci untuk diagnosis hematoma dan kontusio. Kontusio paru biasanya jelas pada radiografi polos bahkan lebih mencolok pada CT, yang ditunjukkan bahwa pada posisi posterior atau posteromedial. Namun , CT tidak dibutuhkan ketika luka memar jelas pada radiografi polos. Kontusio paru dapat bersifat progresif , terutama bila ditambah oleh edema dan atelektasis . Anak-anak dengan kontusio paru jarang membutuhkan ventilasi mekanis dan hampir tidak pernah menimbulkan sindrom distres pernapasan pada saat dewasa. Diagnosis bandingnya meliputi aspirasi pneumonia , yang dapat menjadi hasil dari aspirasi saat di lokasi kejadian , dalam perjalanan , selama intubasi, atau muntah. Hal ini paling sering mempengaruhi lobus kanan bawah. Pasien dengan hematoma atau kontusio paru yang luas harus dipantau secara hati-hati dengan pengukuran SaO2 terus menerus, terutama di unit perawatan intensif. Perawatan untuk gangguan ini termasuk terapi suportif, dengan analgesia, fisioterapi,oksigen, dan pembatasan cairan. Intubasi endotrakeal dan ventilasi mekanik lebih cenderung dibutuhkan untuk anak-anak daripada untuk orang dewasa. Hal yang termasuk penting adalah menjaga pemberian cairan yang berlebihan dan aspirasi isi lambung. Komplikasi yang paling sering adalah infeksi paru-paru. Kebanyakan hematoma dan kontusio paru akan sembuh dalam waktu 10 hari , kecuali paru-paru menjadi terinfeksi. Kontusio paru mungkin dipersulit oleh adanya pneumotoraks, hemothorax , atau efusi pleura , yang semuanya memerlukan drainase interkostal. Fenomena cedera sekunder jauh lebih sering terjadi pada patah tulang dari dinding dada dan mungkin muncul selama 48 jam. Oleh karena itu radiografi dada serial harus dilakukan dalam kasus kontusio paru (lihat Gambar.19-3). Kadang-kadang, dapat terbentuk pneumatokel pasca-trauma pada kavitas paru-paru yang terluka selama penyembuhan. Karena pneumatokel biasanya sembuh secara spontan dalam beberapa bulan, pengobatan jarang diperlukan.

LaserasiLaserasi paru paling sering terlihat setelah adanya luka tembus dan biasanya mengakibatkan pneumothorax atau hemothorax. Hal ini juga dapat disebabkan oleh patah tulang rusuk. Emboli udara adalah komplikasi yang paling serius dari laserasi paru. Diagnosis ini harus dicurigai pada semua anak dengan trauma dada yang tiba-tiba memburuk, terutama saat menerima ventilasi tekanan positif pada keadaan tanpa adanya pneumotoraks. Emboli udara dapat menyebabkan defisit neurologis fokal. Darah berbuih yang diambil dari pembuluh darah arteri adalah tanda tanda adanya emboli. Torakotomi darurat, klem pada hilus paru, dan aspirasi udara dari jantung dapat menyelamatkan jiwa.Trakea dan bronkusCedera pada saluran pernafasan utama jarang terjadi pada anak-anak. Hampir semua disebabkan oleh trauma tumpul. Lesi spesifik yang paling sering ditemukan adalah tranreseksi sebagian atau lengkap dari salah satu bronkus utama dan trakea. Cedera saluran pernafasan biasanya terjadi pada 2 sampai 3 cm dari karina dan mungkin dapat berakibat fatal jika tidak cepat dikenali dan segera diobati.Beberapa pasien dengan cedera saluran napas meninggal akibat kegagalan pernafasan sebelum mencapai rumah sakit atau segera sesudahnya. Sebagian pasien datang dengan dyspnu , yang sering disebabkan oleh tension pneumothorax. Karakteristik lain dari pasien dengan cedera saluran napas adalah gangguan suara, sianosis, hemoptisis, emfisema subkutan dan mediastinum yang membesar, dan kegagalan ekspansi dari paru-paru atau bertambah besarnya volume kebocoran udara meskipun telah disisipkan tabung drainase pada dada. Kegagalan paru-paru dimana terjadi kebocoran udara massif secara terus menerus setelah drainase interkostal sangat menunjukkan cedera saluran napas utama (Gambar 19-4). Meskipun jarang, " kolaps paru , " di mana paru-paru benar-benar jatuh ke bagian bawah rongga pleura di bawah bronkus yang terluka, hampir dapat memastikan diagnostik cedera saluran napas utama. Akhirnya , beberapa pasien biasanya dating terlambat setelah terjadinya kolaps dan infeksi paru-paru yang terlibat pada obstruksi bronkus.Manajemen awal di ruang trauma tergantung pada situasi klinis. Pengobatan awal cedera saluran napas adalah untuk mengontrol jalan napas dan pernapasan sesuai dengan protokol ATLS. Keadaan ini mungkin memerlukan intubasi endotrakeal dan drainase interkostal. Jika pasien memiliki saluran udara yang baik dan oksigenasi yang baik merupakan sebuah tindakan yang bijaksana untuk tidak memanipulasi jalan napas dengan mencoba intubasi sebelum mengangkut pasien ke dalam ruang operasi. Bronkoskopi fleksibel dapat memfasilitasi intubasi endotrakeal di luar daerah yang mengalami cedera atau intubasi selektif pada bronkus yang terluka. Ventilasi frekuensi tinggi mungkin lebih efektif daripada metode konvensional dengan adanya kebocoran udara masif dan dapat memfasilitasi menstabilkan pemulihan pasien.CT heliks mungkin merupakan tes awal yang baik pada pasien yang stabil dengan dicurigai adanya cedera saluran napas utama, tetapi bronkoskopi lebih handal. Bronkoskopi diindikasikan bila terjadi gagal paru-paru akibat kebocoran udara massif yang berlanjut setelah dilakukan drainase interkostalis. Tindakan ini harus dilakukan di ruang operasi di bawah anaestesi umum anestesi, bronkoskop ventilasi juga harus digunakan . Jika memungkinkan , pasien harus dibiarkan untuk bernapas secara spontan selama induksi anestesi. Peralatan untuk torakotomi harus disudah berada di tangan petugas medis. Pada pasien yang tidak stabil atau mereka yang mengalami cedera tulang belakang leher, bronkoskopi fleksibel dengan pasien yang tetap terjaga atau bronkoskopi melalui tabung endotrakeal juga dapat mengungkapkan lesi. Pada bronkoskopi , cedera dalam dinding jalan napas dapat terlihat. Tanda-tanda lainnya dalam pemeriksaan bronkoskopi termasuk gangguan mukosa atau terkena tulang rawan.Penyembuhan spontan dapat terjadi pada laserasi kecil di membrane trakea dan beberapa parsial bronkus. Keaadaan ini mungkin tidak membutuhkan tindakan operatif. Untuk laserasi yang lebih besar pada trakea atau bronkus, perbaikan bedah primer melalui torakotomi posterolateral adalah cara terbaik untuk memastikan hasil jangka panjang yang baik . Cedera distal ke bronkus segmental atau lobaris dapat diobati dengan reseksi paru daripada spontan. Sisi kanan dada memungkinkan eksposur dari trakea, carina, dan bronkus kanan ; sisi kiri memberikan eksposur yang lebih baik untuk cedera ke bronkus kiri distal. Pada kebocoran udara masif, mungkin diperlukan untuk menjepit hilus sebelum mencoba untuk memperbaiki jalan napas. Memasukkan tabung endotrakeal atau tabung steril secara bedah ke dalam saluran napas distal juga mungkin membantu selama perbaikan. Secara sederhana, jahitan interuptus setelah debridement akan menghasilkan hasil yang terbaik. Meskipun lobektomi atau segmentektomi paru mungkin diperlukan, reseksi paru dilakukan hanya sebagai upaya terakhir pada pasien yang tidak stabil atau ketika paru-paru sudah mengalami kerusakan ekstensif. Hasil fungsional reseksi paru atau perbaikan bronkial biasanya baik.Pneumomediastinum asimtomatik sering terdeteksi pada CT scan dada selama evaluasi dari beberapa cedera pasien. Penelitian terbaru telah menunjukkan bahwa ada insiden rendah tentang cedera saluran pernafasan yang bersamaan dengan adanya pneumomediastinum. Luka bronkial yang terlewatkan awalnya mungkin menutup spontan, tapi ada risiko menimbulkan stenosis. Setelah berbulan-bulan atau bertahun-tahun, anak-anak dengan cedera bronkial yang sembuh spontan mungkin akan mengalami atelektasis, sering juga disertai dengan pneumonia atau frank bronkiektasis di paru-paru yang disebabkan oleh striktur bronkial. Diagnosis dapat dikonfirmasi oleh bronkografi atau bronkoskopi. Jenis striktur dapat meluas di beberapa kasus. Perbaikan terbuka atau bahkan reseksi paru yang terlibat biasanya diperlukan. Satu laporan menggambarkan bahwa perbaikan akhir dari transeksi bronkus dapat