Pengaruh Metabolisme Lemak, Hormon, Persarafan Otonom terhadap Sekresi Cairan dan Garam Empedu

Kelompok B6Defita 102010290James 102011016Anita A. S 102011064Pulela D.L 102011150Richard K 102011190Claudia Z. P 102011273Olivia C.K 102011370Faruq F 102011401

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANAJAKARTA 2012

Pendahuluan

Sistem pencernaan atau sistem gastroinstestinal (mulai dari mulut sampai anus) adalah sistem organ dalam manusia yang berfungsi untuk menerima makanan, mencernanya menjadi zat-zat gizi dan energi, menyerap zat-zat gizi ke dalam aliran darah serta membuang bagian makanan yang tidak dapat dicerna atau merupakan sisa proses tersebut dari tubuh. Makanan harus dicerna dan diuraikan menjadi molekul-molekul kecil untuk diserap dari saluran pencernaan ke dalam system sirkulasi dan di distribusikan ke sel-sel. Traktus digestivus terdiri dari mulut, tenggorokan (pharynx), larynx, gaster, usus halus, usus besar, rektum dan anus. Sistem pencernaan juga meliputi organ-organ tambahan yang terletak diluar saluran pencernaan, yaitu pankreas, hati dan kandung empedu.

Skenario 2 : seorang perempuan berusia 30 tahun, datang ke polklinik mengeluh mual, kembung, sembelit, dan buang air besarnya berwarna putih, seperti dempul kayu. Dokter mendiagnosa pasien itu ada gangguan pada metabolisme empedunya.

A. ALAT ALAT INTRA ABDOMEN

Alatalat intra abdomen terbagi dua oleh mesocolon transversum menjadi :1. Alat- alat supra mesocolica adalah alat-alat yang terletak antara diaphragmadan mesocolon transversum, yang terdiri dari : gaster, duodenum, pancreas,hepar, vesica fellea dan lien.2. Alat- alat intra mesocolica adalah alat- alat yang terletak dibawah mesocolontransversum atau alat-alat yang terletak antara mesocolon transversum dan linea terminalis pada panggul, yaitu : intestinum tenuae ( usus halus ) danintestinum crassum ( usus besar ).1

Strukrur makroskopik, vaskularisasi, inervasi, dan fungsi

1. Gaster (lambung)Bentuk umumnya adalah bentuk-J dengan pars pylorica sedikit naik keatas kepylorus tertutup oleh peritonium, kecuali pada lintasan pembuluh darah sepanjang curvatura gastrica dan pada daerah kecil disebalah dorsal ostium cardiacum. Gaster terdiri dari 2 muara yaitu cardia merupakan muara oesophagus ke gaster dan pylorus gaster ke duodenum, Mempunyai 2 tepi yaitu kurvactura minor dan cuvactura major, mempunyai 2 permukaan facies anterior dan posterior. Mempunyai dua lekukan incisura cardiaca dan angularis. Pada permukaan ventral gaster bersentuhan dengan diaphragma, lobus hapatis sinister dan dinding abdomen ventral. 1Pendarahan :Arteri A. Gastrica sinistra : cabang a. Coeliaca beranastomose dengan a. Gastrica dextra dicurvactura minor dan a. Oesophagus A. Dastricae braves : cabang a. Lienale difundus ventriculi mempendarahi fundus venticuli A. Gastroepiploica sinistra : cabang A.lienale bernastomoses dengan A. Gastroepoploica dextra dicurvactura major, mempendarahi curvactura major dan omentum majus.Vena Darah dari v. Gastrica dextra dan sinistra dialirkan ke dalam v. Porta Darah dari v. Gastrica brevis, v. Gastroepiploica sinistra dialirkan ke dalam v.l lienalis yang bergabung dengan v. Mesenterica superior menuju v. Porta.Persarapan Parasimpatis berasal dari nervi spinalis T6-T9 melalui plexus coeliacus dan mendistribusikan melalui anyaman seraf disekitar a. Gastrica dan a. Gastroomentalis.1Gaster melakukan tiga fungsi utama yaitu: Fungsi terpenting dari lambung adalah menyimpan makanan yang masuk sampai makanan dapat disalurkan ke usus halus (intestinum tenue) dengan kecepatan yang sesuai untuk pencernaan dan penyerapan yang optimal. Karena intestinum tenue adalah tempat utama pencernaan dan penyerapan, maka gaster perlu menyimpan makanan dan menyalurkannya secara mencicil ke duodenum dengan kecepatan yang tidak melebihi kapasitas intestinum tenue. Gaster mengeluarkan asam hidroklorida (HCl) dan enzim yang memulai pencernaan protein. Melalui gerakan mencampur gaster, makanan yang tertelan dihaluskan dan dicampur dengan sekresi lambung untuk menghasilkan campuran cairan kental yang dikenal sebagai kimus. Isi gaster harus diubah menjadi kimus sebelum dapat dialirkan ke duodenum.1

Gambar 1. Anatomi gaster

2. Hepar (hati)Hepar merupakan kelenjar yang terbesar dalam tubuh manusia. Pada vertebra rendah gambaran strukturnya memang benar-benar sebagai kelenjar. Pada manusia dan juga pada vertebra tinggi sudah berubah strukturnya sebagai susunan sel-sel dalam lempeng-lempeng. Hepar pada manusia terletak pada bagian atas cavum abdominis, di bawah diafragma, di kedua sisi kuadran atas, yang sebagian besar terdapat pada sebelah kanan. Permukaan hepar sebagian ditutupi peritoneum yang merupakan Capsula Glissoni, permukaan bawah tidak rata dan memperlihatkan lekukan, fisura transversus. Permukaannya dilintasi berbagai pembuluh yang masuk-keluar hati. Fisura longitudinal memisahkan belahan kanan dan kiri di permukaan bawah, sedangkan ligamen falsiformis melakukan hal yang sama di permukaan atas hati.2Permukaan atas hepar yang cembung melengkung di bawah kubah diaphragm. Facies visceralis, atau posteroinferior, membentuk catatan visera yang letaknya berdekatan sehingga bentuknya menjadi tidak beraturan. Permukaan ini berhubungan dengan pars abdominalis oesophagus, gaster, duodenum, flexura coli dextra, rend extra, dan glandula suprarenalis dextra, serta vesica fellea.2Secara anatomis hepar terdiri dari lobus kanan yang besar dan lobus kiri yang lebih kecil. Keduanya dipisahkan di anterosuperior oleh ligamentum falsiforme dan di posteri-inferior oleh fisura untuk ligamentum venosum dan ligamentum teres. Pada klarifikasi anatomis, lobus kanan terdiri atas lobur kaudatus dan kuadratus. Akan tetapi, secara fungsional lobus kaudatus dan sebagian besar lobus kuadratus merupakan bagian dari lobus kiri karena mendapat darah dari arteri hepatika sinistra dan aliran empedunya menuju duktus hepatikus sinistra. Oleh karenanya, klasifikasi fungsional hepar menyatakan bahwa batas antara lobus kanan dan kiri terletak pada bidang vertical yang berjalan ke posterior dari kandung empedu menuju vena cava inferior.2Pendarahan :arteri : Hepatica communis, a. Hepatica propia, a. Hepaticadextra dan sinistra.

Pembuluh balik : vena menampung darah balik dari alat-alat tractusgastrointestinal melalui v. Porta. V. Porta merupakan bagian dari pembuluhbalik sistema portal yang mengumpulkan darah dari alat-alatgastrointestinal untuk dialirkan ke hepar.Persarafan Saraf simpatis dan parasimpatis membentuk pleksus coeliacus. Truncus vagalis anterior mempercabangkan banyak tami hepatici yang berjalan langsung ke hepar.Fungsi: Peran hepar dalam sistem pencernaan adalah sekresi garam empedu, yang membantu pencernaan lemak dan penyerapan lemak.2

Gambar 2. Anatomi hepar

3. Kandung Empedu (Vesica Fellea)Vesica fellea adalah sebuah kantong berbentuk buah pir yang terletak pada permukaan bawah (facies visceralis) hepar.3Untuk mempermudah deskripsinya, vesica fellea dibagi menjadi fundus, corpus, dan collum. Fundus fesica fellea berbentuk bulat dan biasanya menonjol dibawh margo inferior hepar, penonjolan ini merupakan tempat fundus bersentuhan dengan dinding anterior abdomen setinggi cartilage costalis IX dextra. Corpus vesicae fellea terletak dan berhubungan dengan facies visceralis hepar dan arahnya ke atas, belakang, dan kiri. Collum vesicae biliaris melanjutkan diri sebagai duktus cysticus, yang berbelok ke dalam omentum minus dan bergabung dengan sisi kanan duktus hepaticus communis untuk membentuk diktus choledochus.

Peritoneum meliputi seluruh bagian fundus vesica fellea dan menghubungkan corpus dan collum vesica fellea dengan facies visceralis hepar.3Pendarahan: A. cysticus yang biasanya, namun tidak selalu, merupakan suatu cabang dari arteri hepatica dextra, dan cabang-cabang kecil arteriosus hepatica yang melalui fossa dimana terletak kandung empedu. Arteri cysticus merupakan sumber pasokan darah yang paling signifikan.

Persarafan : Saraf simpatis dan parasimpatis membentuk pleksus coeliacus. Vesica fellea berkontraksi sebagai respons terhadap hormone kolesistokinin yang dihasilkan oleh tunika mukosa duodenum karena masuknya makanan berlemak dari gaster.Fungsi: fungsi utama kandung empedu adalah untuk mengkonsentrasikan dan menyimpan empedu yang diproduksi oleh hati.

Gambar 3. Anatomi vesika fellea

4. Pangkreas.Pankreas merupakan struktur berlobus yang memiliki fungsi eksokrin dan endokrin. Kelenjar eksokrin mengeluarkan cairan pankreas menuju dukus pankreatikus, dan akhirnya ke duodenum. Sekresi ini penting untuk pencernaan dan absorpsi protein, lemak, dan karbohidrat. Endokrin pankreas bertanggung jawab untuk produksi serta sekresi glukagon dan insulin, yang terjadi dalam sel-sel khusus di pulau Langerhans.4 Pankreas memiliki: kaput, kolum, korpus, dan kauda. Pankreas merupakan organ retroperitoneal yang terletak kira-kira sepanjang L1. Kaput terikat di lateral oleh duodenum yang melengkung dan kauda memanjang ke hilus lienpada ligamentum lienorenale.

Perdarahan: Pendarahan pancreas berasal dari aa. pancreaticoduodenalis.2 Sampai 10 cabang aa. lienalis mengantar darah kepada corpus dan cauda pancreatis. Aa. pancreaticoduodenalis anterior et posterior (cabang aa. gastroduodenalis), dan aa. pancreaticoduodenalis inferior ramus anterior dan posterior (cabang a. mesenterica superior), mengantar darah ke caput pancreatis. Vena-vena pancreas menyalurkan darah ke v. porta hepatis, v. lienalis, dan v. mesenterica superior, tetapi yang lebih banyak ke v. lienalis.

Gambar 4. Anatomi pankreas 5. Usus kecil (Intestinum tenue)Usus kecil memiliki panjang6-8 meter dan terdiri dari 2/3 bagian jejunum dan 1/3 bagian ileum. Intestinum tenue terletak intraperitoneal dan berkelok-kelok. Jejunum mengisi rongga perut kiri atas sedangkan ileum mengisi rongga perut kanan bawah. Besarnya jejunum kearah ileum makin mengecil. Intestinum tenue berhubungan dengan dinding belakang perut melalui lipatan peritoneum yang di sebut mesostenium, mulai dari flexura duodenojejunalis setinggi vertebra L2 berjalan kearah kanan miring ke bawah , menyilangi garis tengah setinggi vertebra L3 di depan pars inferior duodeni dab V.cava inferior , berakhir ke bawah pada fossa iliaca dextra di depan articulation sacroiliaca. Fungsi usus halus ialah untuk mengakhiri proses pencernaan makanan yang di mulai dimulut dan dilambung. Proses ini diselesaikan oleh enzim usus dan enzim pankreas serta di bantu empedu dalam hati.4Pendarahan:Arteri: Aa.jejunales et ilei : Arteri ini merupakan cabang dari A.mesenterica superior yang saling beranastomosis dan memberikan cabang-cabang lurus ( vasa Rectae) dan cabang lengkung (arcade). Arteri ini berjumlah 15-18 buah, dimana pada jejunum arcadenya setingkat dan vasa rectanya panjang, sedangkan pasa ileum arcadenya bertingkat dan vasa rectanya pendek.

Vena : Darah dari Vv. Jejunales et ilei akan di alirkan ke dalam v.mesenterica superior.V. mesentrica superior terletak depan a.mesenterica superior di dalam radix mesenterii dan berakhir di belakang collum pancreatic bersama-sama dengan

Struktur mikroskopik

1. GASTER.Pada lambung yang kosong dan berkerut, mukosa dan submukosa mengadakan lipatan-lipatan memanjang, atau ruga, yang akan menghilang bila diregangkan. Otot lambung yang tebal berfungsi untuk mengaduk dan menggerus bahan makanan didalamnya serta mencampur secara sempurna dengan getah sekret pencernaan yang dikeluarkan oleh lambung.5Dalam keadaan hidup mukosa lambung berwarna pucat, kemerah-merahan dan dibatasi epitel selapis kolumnar. Mukosa lambung tebal karena adanya massa kelenjar lambung, yang bermuara ke permukaan melalui sumur-sumur atau foveolae. Beberapa kelenjar bermuara ke dalam satu sumur. Sumur-sumur ini biasanya berbentuk tabung tetapi juga berbentuk celah-celah sempit. Berdasarkan perbedaan-perbedaan pada kelenjar dan sumur, dapat dibedakan tiga zona :1. Kelenjar kardia. Terletak pada daerah sempit, berbentuk cincin mengelilingi kardia. Sumur-sumur di daerah ini panjangnya (dari permukaan) sepertiga sampai seperempat tebal mukosadan sisa mukosa diisi oleh kelenjar tubulosa simpleks atau bercabang. Sel-sel yang menyusun kelenjar terutama terdiri atas sel-sel penghasil mukus dan mirip dengan sel-sel kardia esofagus tetapi juga terdapat sedikit sel parietal penghasil asam dan beberapa sel enteroendokrin. Fungsi kelenjar ini belum diketahui, tetapi mungkin dapat menghasilkan losozom.5

2. Kelenjar lambung.Kelenjar lambung menempati daerah terbesar dalam lambung dan sebgaian besar enzim dan asam yang disekresikan oleh mukosa lambung dihasilkan olehnya. Pada daerah ini sumur-sumurnya relatif pendek, menempati kuranng lebih seperempat tebal mukosa sedangkan kelenjarnya tubulosa simpleks, bercabang, panjang-panjang dan lurus-lurus. Epitel kelenjar tersusun oleh jenis sel yang berbeda menskresikan asam, enzim-enzim, mukus dan hormon-hormon, yaitu : Sel zimogen ( chief cell ) Jenis sel ini terletak di dasar kelenjar lambung, dan menunjukan ciri-ciri sel yang menskresikan protein (zimogen). Sel-sel meluas mulai dari dari lamina basal kelenjar lambung sampai ke lumen, dan berbentuk piramid pada potongan melintang. Intinya bulat terletak di bagian basal sel. Sitoplasma bagian basal basofilik berisi retikulum granular dan mitokondria. Sel zimogen mengeluarkan pepsinogen, yang dalam suasana asam lambung, diubah menjadi enzim pepsin aktifm, dan berfungsi menghidrolisis protein menjadi peptida lebih kecil.

Sel parietal. Sel parietal atau sel oksintik (berarti membentuk asam) tersebar satu-satu dalam kelompokan kecil di antara jenis sel lainnya mulai dari ismus sampai dasar kelenjar lambung, tetapi paling banyak didaerah leher dan ismus. Ciri sel parietal mencakup sel besar berbentuk bulat atau piramid dengan sitoplasma asidofilik atau pucat, dan tampak menonjol ke dalam lamina propria inti berbentuk bulat dan terletak di tengah, biasanya dengan aparat golgi di bawah atau di sampingnya. Sitoplasma mengandung banyak mitokondria dengan krista yang mencolok. Sekresi asam hidroklorida terjadi pada permukaan membran yang luas ini. sel parietal juga mensekresikan faktor intrinsik, suatu glikoprotein yang terikat dengan vitamin B12, dan membantu absorpsi vitamin ini dalam usus halus. Vitamin B12 diperlukan untuk pembentukan sel darah merah, kekurangannya menyebabkan anemia pemistosa.

Sel mukus leherSel-sel ini terletak di daerah leher kelenjar lambung, dalam kelompok kecil atau satu-satu. Bentuknya cenderung tidak teratur seakan-akan terdesak oleh sel-sel di sekitarnya (terutama sel parietal), biasanya mempunyai dasar sepit dan puncak melebar. Intinya terletak di basal, sitoplasma basal basofilik, dengan retikulum granular cukup mencolok, dan aparat golgi yang berkembang baik terletak di atas inti. Sel enteroendokrinPada umumnya sel-selnya kecil berbenuk piramid dengan sitoplasma jernih tak berwarna. Kebanyakan sel dapat di warnai dengan kalium bikromat dan karenanya disebut sel enterokromafin. 5

Gamabar 5. Histologi lambung

2. HEPAR.pada sajian histology biasanya berbentuk polygonal. Sisi bidang ini merupakan batas lobules yang dibentuk oleh jaringan ikat longgar (jaringan ikat interlobular). Perhatikan vena sentralis hepatis, biasanya terletak di tengah lobules. Diluar vena sentralis terdapat deretan sel hati yang tersusun radier mengarah ke jaringan interlobular. Di antara deretan sel hati tersebut terdapat sinusoid hati yang nantinya bermuara ke dalam vena sentralis. Muaranya tidak selalu terlihat jelas, karena tidak selalu terpotong. 5Dinding sinusoid berupa selapis sel endotel yang terlihat melekat pada deretan sel hati. Sel endotel sinus ini berbentuk gepeng dengan inti yang gepeng juga dan mempunyai kromatin padat. sitoplasma bercabang-cabang dan menempel pada dinging sinusoid di seberangnya. Dalam sitoplasmanya mungkin dapat dilihat benda-benda asing yang telah difagosiot, sel ini disebut sel Kupffer. Tanpa adanya benda asing ini sulit untuk memastikan bahwa yang terlihat itu benar-benar sel Kupffer.Saluran Herring merupakan saluran empedu atau duktus biliaris intralobuluaris. Letaknya di tepi lobules, dindingnya sebagian dibatasi oleh sel hati dan sebagian lagi oleh epitel selapis kubis. Saluran ini pendek sehingga sering sukar dicari.5

Gambar 6. Histologi hepar3. VESIKA VELEA (KANDUNG EMPEDU).Tunika mukosa organ ini dilapisi epitel selapis torak yang biasanya tidak mempunyai sel goblet. Epitel bersama lamina propria membentuk lipatan mirip vilus intestinalis. Di dalam lamina propria terdapat sejumlah bangunan bulat atau lonjong yang dilapisi epitel yang sama dengan epitel mukosa. Ini adalah potongan lipatan mukosa dan disebut sinus Rokitansky-Aschoff. Dinding vesika velea tidak mempunyai tunika muskularis mukosa.5Tunika muskularisnya terdiri ats berkas-berkas otot polos yang tidak teratur seperti otot polos pada dinding usus.Tunika serosa/adventisia terdiri atas jaringan ikat longgar. Pada daerah yang berhadapan dengan jaringan hati kadnag-kadang dapat dijumpai sisa saluran keluar empedu yang rudimenter, disebut duktus aberans Luschka.5

4. PANKERAS.Sepintas kelenjari ini mirip kelenjar parotis. Kelenjar pankreas merupakan kelenjar ganda, terdiri atas kelenjar eksokrin yang terpulas lebih gelap dan bagian endokrin yang lebih pucat.6Bagian eksokrin kelenjar pankreas mirip dengan kelenjar parotis karena pars terminalisnya berupa asinus. Dalam asinus sering dapat dijumpai sel sentroasinar yang membatasi lumen asinus. Sel ini merupakan awal dinding duktus interlakaris yaitu saluran keluar kelenjar yang terkecil. Saluran ini pada awalnya, dindingnya berupa epitel selapis kubis atau selapis kubis rendah. Duktus sekretorius (intralobular)lebih sedikit jumlahnya daripada yang terdapat dalam kelenjar parotis. Adanya sel sentroasinar dan sedikitnya duktus sekretorius pada kelenjar pancreas dapat digunakan untuk membedakan dari kelenjar parotis.Bagian endokrein disebut juga pulau Langerhans, terdiri atas kelompokan sel yang terpulas lebih pucat daripada asinus di sekitarnya (bagian eksokrin). Sel-seli pulau Langerhans juga lebih kecil daripada asinus. Pada umumnbya sel kelihatan bulat dan dinding selnya tidak mudah dilihat. Di antara sel-sel itu terdapat kapiler darah. Kelompokan sel ini pun tidak mempunyai simpai jaringan ikat yang jelas. 6

Gambar 7. Histologi pankreas

5. DUODENUM.Tunika mukosa diliputi epitel selapis torak yang mempunyai mikrovil (brush borders). Di antara sel epitel ada sel goblet yang jumlahnya di sini belum begitu banyak. Tunika mukosa membentuk vilus intestinalis yang gemuk-gemuk. Lamina propira terdapat di bawah epitel vilus intestinalis maupun di sekitar kriptus Lieberkuhn. Di dasar kriptus dapat ditemukan sel Paneth, suatu sel berbentuk kerucut dengan puncaknya menghadap lumen. Di dalam sitoplasmanya terdapat granula kasar berwarna merah. Tunika muskularis mukosa tidak ikut membentuk vilus intestinal. Lapisan ini sering terlihat terpenggal-penggal karena ditembusi perluasan massa kelenjar Brunner.6Tunika submukosa dipenuhi kelenjar Brunner. Tunika mukosa dan submukosa bersama-sama membentuk plika sirkularis Kerckringi. Artinya, pada stiap plika sirkularis terdapat banyak vilus intestinalis. Pleksus submukosus Meissneri juga dapat ditemukan di sini.Tunika muskularis sirkularis dan longitudinalis, diantaranya terdapat pleksus mienterikus Auerbachi.Tunika adventisia berupa jaringan ikat jarang.Tunika mukosa. Pada pylorus, epitelnya selapis torak dan pada duodenum epitelnya juga selapis torak tetapi sudah mulai terdapat sel goblet di antara sel-sel epitelnya. Pada pylorus terdapat foveola gastrika, sedangkan pada duodenum terdapat vilus intestinali.Pada pylorus terdapat kelenjar pylorus di dalam lamina propria, sedangkan pada duodenum terdapat kriptus Lieberkuhn, berupa kelenjar tubulosa simpleks. Dadang pada lamina propria tampak nodulus limfatikus.Tunika submukosa. Pada pylorus tidak terdapat kelenjar, sedangkan di duodenum dipenuhi kelenjar Brunner yang merupakan kelenjar tubulosa bercabang dan bergelung dan bersifat mukosa.Tunika muskularis. Pada pylorus, tunika muskularis sirkularis tebal,sedangkan di duodenum biasa. Tunika muskularis longitudinalis gambarannya sama padakeduannya. Tunika serosa/adventisia. Sama seperti lambung.6

Gambar 8. Histologi duodenum6. JEJUNUM.Tunika mukosa jejunum gambarannya mirip duodenum tetapi vilus intestinalisnya lebih langsing dan sel gobletnya lebih banyak. Sel paneth lebih mudah dikenali. Tunika submukosa di sini tidak mengandung kelenjar. Hanya terdiri atas jaringan ikat jarang dengan pleksus Meissneri di dalamnya. Lapisan ini juga ikut membentuk plika sirkularis Kerckringi. Tunika muskularis susunannya sama seperti duodenum. Tunika serosa berupa jaringan ikat jarang.6

Gambar 9. Histologi Jejenum

7. ILEUM.Tunika mukosa mirip dengan jejunum, tetapi sel goblet jauh lebih banyak. Di dalam lamina propria terdapat kelompokan nodulus limfatikus yang membentuk bangunan khusus disebut plaque Peyeri. Kelompokan nodulus limfatikus ini sering terlihat meluas ke dalam tunika submukosa sehingga sering menjadikan tunika muskularis mukosa terpenggal-penggal.6Tunika submukosa terdiri atas jaringan ikat jarang dengan pleksus Meissneri di dalamnya. Di sini juga tidak terdapat kelenjar. Plika sirkularis Kerckringi tampak lebih pendek disbanding yang terdapat pada duodenum maupun jejunum. Tunika muskularis, gambarannya sama seperti duodenum dan jejunum. Tunika serosa juga terdiri atas jaringan ikat jarang.6

Gambar 10. Histologi ileumB. KolesterolKolesterol merupakan sebuah bagian lipid plasma utama yang ada di seluruh tubuh. Kolesterol ini diproduksi terutama di hati dan usus. Kolesterol dan trigliserida diabsorbsi dari lemak makanan selain disintesis dari hati. Keduanya tidak larut dalam air, sehingga ditransport dalam plasma sebagai partikel lipoprotein larut air, dimana tetasan lemak berupa ester kolesterol tak larit dan trigliserida dikelilingi oleh satu atau lebih selubung substansi yang lebih polar seperti fosfolipid, kolesterol bebaas, dan protein spesifik yang disebut apoprotein. Selain kompleks lipoprotein penstabil ini, apopreotin bekerja sebagai kofaktor enzim dan berinteraksi dengan reseptor permukaan sel.7 Kepadatan lipoprotein menurun dengan meningkatnya kandungan trigliserida. Lipoprotein densitas rendah adlah pembawa kolesterol utama dalam plasma. Lipoprotein ini mentransport kolesterol ke sel-sel perifer untuk sintesis membran dan produksi hormon, dan ke hati untuk produksi asam empedu. Lipoprotein densitas tinggi membawa kembali kolesterol dari jaringan perifer ke hati untuk disekresi.7Dalam mukosa usus, trigliserida diselubungi kolesterol, lipoprotein dan fosfolipid membentuk kilomokron yang disekresi kelenjar getah bening mesenterika. Kilomikron dalam sirkulasi secara bertahap mengalami penurunan kadar trigliserida akibat kerja enzim yang terdapat dalam endotel vaskular otot dan lemak. Sisa-sisa kilomikron dengan trigliserida yang rendah diambil oleh hati. Dalam keadaan normal kilomikron tidak ada lagi setelah puasa 10 jam. Apopoprotein CII dalam kilomikron mengaktifkan lipoprotein lipase, sedangkan apolipoprotein E menjadi mediator ambilan sisa-sisa kilomikron di hati.7Kolesterol disintesis dalam hati dari asetil koenzim A. Enzim 3-hidroksi-3 metil-glutaril koenzim A reduktase mengkatalis tahap awal dalam sintesis kolesterol. Trigliserida dibentuk melalui ikatan 3 asam lemak dengan gliserol. Lipoprotein densitas sangat rendah (VLDL) yang kaya trigliserida disintesis dalam hati dan menurunkan kadar trigliserida dari sirkulasi darah untuk membentuk lipoprotein densitas menengah (IDL). idL memiliki paruh singkat dalam sirkulasi. IDL ini bisa diambil oleh hati dan mengalami penurunan kadar trigliserida lebih lanjut untuk membentuk LDL.7 LDL bisa mengantarkan kolesterol ke jaringan, sebagian melalui interaksi dengan reseptor LDL di permukaan sel. Lipoprotein mirip dengan LDL. Namun mengandung apopreotein A, yang secara struktural mirip dengan plasminogen. Selain merupakan sumber kolesterol, lipoptrotein A mungkin juga turut berperan dalam usus dan hati, dan memiliki kandungan apoprotein yang relatif tinggi. HDL mendapat kolesterol dari lipoprotein lain dan sel-sel lain. Oleh karenanya LDL adalah bentuk kolesterol utama dalam darah dan VLDL adalah bentuk dari trigliserida serum saat puasa.7

Gambar11. Siklus Kilomikron4

Gambar 12. Pembentukan Garam Empedu4

C. Metabolisme BilirubinBilirubin yang merupakan pigmen kristal berbentuk jingga ikterus yang merupakan bentuk akhir dari pemecahan katabolisme heme melalui proses reaksi oksidasi-reduksi. Bilirubin berasal dari katabolisme protein heme, dimana 75% berasal dari penghancuran eritrosit dan 25% berasal dari penghancuran eritrosit yang imatur dan protein heme lainnya seperti mioglobin, sitokrom, katalase dan peroksidase. 8Hepar mempunyai peranan sentral dalam metabolism pigmen pigmen empedu. Proses ini dapat dibagi menjadi tiga fase yang berbeda : ambilan hepatic, konjugasi dan ekskresi ke dalam empedu. Diantara ketiga fase ini ekskresi tampaknya merupakan tahapan yang membatasi kecepatan metabolism dan salah satu faktor yang paling rentan terhadap gangguan ketika sel hepar mengalami kerusakan.9a. AmbilanBilirubin tidak terkonjugasi yang terikat pada albumin akan dibawa ke dalam sel hepar tempat kompleks tersebut berdisosiasi dan bilirubin nonpolar memasuki hepatosit melalui difusi atau transport melintasi membrane plasma. Proses ambilan dan penyimpanan bilirubin selanjutnya dalam hepatosit meliputi pengikatan bilirubin pada protein pengikat-anion sitoplasmik, khususnya ligandin (glutation-S-transferase B) yang mencegah aliran bilirubin kembali kedalam plasma.b. KonjugasiBilirubin tidak terkonjugasi merupakan bilirubin yang tidak larut dalam air kecuali bila jenis bilirubin terikat sebagai kompleks dengan molekul amfipatik seperti albumin. Karena albumin tidak terdapat dalam empedu, bilirubin harus dikonversikan menjadi derivat yang larut air sebelum disekresikan oleh sistem bilier. Proses ini terutama dilaksanakan oleh konjugasi bilirubin pada asam glukuronat hingga terbentuk bilirubin glukuroid. Reaksi konjugasi terjadi dalam retikulum endoplasmic hepatosit dan dikatalis oleh enzim bilirubin glukuronosil transferase dalam reaksi dua.c. EkskresiPada keadaan yang normal, hanya bilirubin terkonjugasi yang dapat diekskresikan ke dalam empedu. Meskipun keseluruhan proses belum dipahami dengan jelas, ekskresi bilirubin tampaknya merupakan proses dependen-energi yang terbatas pada membrane kanalikularis. Ekskresi merupakan tahapan yang membatasi kecepatan metabolism pigmen ini di dalam hepar. Fase Intestinal Metabolisme BilirubinSetelah disekresikan ke dalam empedum bilirubin terkonjugasi akan diangkut lewat saluran-saluran biler ke dalam duodenum. Bilirubin terkonjugasi tidak terabsorbsi kembali oleh mukosa usus. Jenis bilirubin ini akan diekskresikan tanpa perubahan ke dalam tinja atau dimetabolis oleh bakteri ileum dan kolon menjadi urobilinogen yang direduksi oleh bakeri usus, serta produk yang ada hubungannya. Urobilinogen dapat diserap kembali dari usus halus serta kolon dan memasuki sirkulasi portal. Sebagian urobilinogen portal diambil oleh hepar dan disekresikan kembali kedalam empedu, dan sisanya akan melintasi hepar serta diekskresikan oleh ginjal. Zat-zat ini menyebabkan feses berwarna coklat. Sekitar 10 hingga 20% urobilinogen mengalami siklus enterohepatik, sedangkan sejumlah kecil diekskresikan dalam urine

Gambar 13 Proses Metabolisme BilirubinD. EmpeduCairan empedu disekresi oleh hepar ke dalam sebuah saluran empedu dan diteruskan ke dalam duodenum. Empedu bukan suatu enzim dan tidak berperan langsung salam proses pencernaan. Komposisi cairan empedu ini antara lain air, garam empedu, pigmen empedu, kolesterol, lesitin, dan garam inorganik. Dari semua komposisi itu yang paling penting dalam proses pencernaan adalah efek hidrotropiknya. Tegangan permukaan yang rendah dari lemak, dan sebagian tanggung jawab untuk emulsifikasi lemak sebelum dicerna dan diarbsorbsi oleh usus halus. Selain penting untuk proses absorbsi lemak, empedu juga penting untuk proses absorbsi vitamin-vitamin yang larut dalam lemak (Vitamin A,D,E, dan K). Garam empedu juga berfungsi untuk menetralkan asam lambung yang masukke dalam duodenum. Asam empedu meransang produksi garam-garam empedu.10Dalam keadaan normal, hepar dapat menyekresikan garam empedu sebanyak kurang lebih 24 gram garam perhari atau 700-1000 mL cairan empedu perharinya. Sekitar 85% garam empedu dan asam empedu diabsorbsi kembali dari usus, melalui aliran darah vena porta masuk kembali ke hepar, lalu diekstresi lagi oleh hepar melalui saluran empedu ke usus. Sehingga setiap harinya hanya sekitar 800 mg kadar empedu yang perlu disintesis.10

Gambar 14. Siklus Enterohepatic

Jalur Keluar Empedu dan Enzim Pankreas

Gambar 15. Saluran empedu.Dari gambar di atas ada sebuah saluran yang menghubungkan hati dengan duodenum, saluran ini dinamakan duktus biliaris. Saluran ini pada akhirnya akan bertemu dengan saluran dari pankreas sebelum masuk kedalam duodenum pars descendens. Terdapat sfingter oddie yang menutup saat awal makan yang bertujuan untuk mengalihkan cairan empedu ke kantung empedu untuk disimpan.E. Metabolisme LemakLemak merupakan molekul besar yang sulit dicerna. Pencernaan lemak ini membutuhkan sebuah enzim yaitu lipase yang disekresi oleh pankreas. Metabolisme lemak ini memiliki beberapa tahap dikarena partikel lemak yang sulit larut dalam air. Maka untuk memecah lemak ini pertama-tama diperlukannya garam empedu agar dapat membuat ukuran lemak menjadi kecil. Hal ini dapat membantu penyerapan lemak.11Pemecahan lemak ini dimulai dari menempelnya garam-garam empedu pada lemak sehingga membentuk misel, pembentukan misel ini bertujuan untuk mempermudah berpindahnya bahan yang tidak larut air melainkan yang dapat larut dalam lemak seperti asam lemak dan monoasilgliserol serta vitamin A, D, E, K.11Misel ini menggunakan konsep detergen dimana garam empedu menggunakan kemampuan hidrotropiknya, yaitu menempel pada bagian larut lemak dan membiarkan bagian larut airnya berada di luar. Hal ini dapat membantu mengangkut partikel lemak ke dalam mikrovili, dan berpindah ke dalam sel. Hasil pencernaan lemak ini tidak dapat menembus kapiler darah sehingga mereka dibawa melalui saluran limf sebelum akhirnya dibawa ke dalam darah lagi.11Di dalam usus halus terdapat brush border dimana lapisan ini merpakan jembatan antara rongga usus dengan kapiler darah, asam lemak dan monogliserida bersatu kembali setelah melewati batasan ini dan membentuk trigliserida. Trigliserida ini sekali lagi dibungkus oleh lapisan larut air dan membentuk kilomikron, maka kilomikron inilah yang membawa asam lemak tersebut kedalam saluran limf.11

Gambar 16. Emulsi Lemak

Gambar 17. Pembetukan Misel Perjalanan Garam EmpeduGaram empedu perlu didaur ulang melalui sebuah siklus bernama siklus entero hepatik dimana sebagian besar garam empedu tetap direarbsorbsi ke hati dan sisanya dibuang.

Gambar 18. Perjalanan garam empedu Pengaruh Hormon pada Siklus EmpeduKantong empedu menempel di hati, sebagai tempat menampung cairan empedu.Empedu dihasilkan dari perombakan sel darah merah yang tua atau rusak oleh hati.Cairan empedu dialirkan ke dalam duodenum. Pengeluaran cairan empedu dipengaruhi oleh hormon kolesistokinin. Hormon ini dihasilkan oleh duodenum.Getah pangkreas di sekresikan dibawah pengaruh hormone jika isi lambung yang bersifat asam masuk ke dalam duodenum, sel-sel tertentu pada duodenum akan melepaskan hormone sekretin dan hormone kolesitokinin kedalam darah jika hormone sekretin sampai di pangkreas, akan merangsang produksi dan melepaskan getah pangkreas sedangkan hormone kolesitokinin merangsang empedu untuk mengeluarkan bilus, bilus mengandung garam empedu dan bilirubin (zat warna empedu) yang dapat mengemulsi lemak. Empedu tidak mengandung enzim-enzim pencernaan melainkan mengandung senyawa organic seperti garam-garam empedu, bilirubin, kolestrol asam-asam lemak dan lesitin dan senyawa anorganik dalam bentuk ion seperti Na+, k+, Ca+, Cl-, dan HCo3- hormone kolesitokinin dihasilkan oleh sel-sel dalam sel-sel dalam selaput lendir usus dua belas jari.Kolesitokinin adalah hormone yang ditemukan tahun 1943 yang terdapat dalam ekstrak mukosa usus halus berbeda dengan sekretin. Hormone ini merangsang sekresi pangkreas yang mengandung banyak enzim. Hormone lain yang juga terdapat dalam mukosa usus halus bagian atas adalah pangkreozimin, pangkriozimin tahan terhadap panas. Tidak dapat dirusak oleh asam tetapi tidak setabil terhadap alkali. Senyawa ini dapat dipisahkan dari sekretin dalam larutan alkhohol dengan penambahan Nacl hingga jenuh. Pangkreozim adalah suatu protein yang dapat dalam keadaan murni. Pengeluaran hormone ini disebabkan oleh beberapa macam zat antara lain kasein, dekrtin maltose, laktosa dan lain-lain.apabila sekretin merangsang keluarnya cairan pangkreas yang mengandung bikarbonat banyak dan hormone kolesitokinin merangsang keluarnya cairan pangkreas dengan kadar enzim tinggi, maka pengkreozimin merangsang keluarnya cairan pangkreas dengan kadar bikarbonat maupun enzim tinggiinin adalah hormon yang ditemukantahun 1943 yang ter dapat dalam ekstrak mukosa ususus.Kolesistokinin adalah suatu polipeptida yang mengandung 33 asam amino disekresi dari mukosa. Sekresi isi khususnya berasal dari adanya proteosa dan pepton yang merupakan hasil pencernaan parsial protein dan dari lemak; akan tetapi asam juga akan menyebabkan pengeluara kolisistokinin dalam jumlah lebih sedikit. Kolesistokinin masuk ke dalam darah dan menuju ke pankreas tetapi sebagai ganti sekresi hidrelatik, menyebabkan sekresi enzim-enzim pencernaan dalam jumlah besar yang efeknya sama seperti perangsangan vagus. Jenis sekresi ini dinamakan sekresi ekbolik.11

F. KolesistokininKetika makanan mulai dicerana di dalam traktus gastro intestinal bagian atas kantong empedu mulai dikosongkan, terutama sewaktu makanan berlemak mencapai duodenum sekitar 30 menit setelah makan. Mekanisme pengosongan kantong empedu adalah kontraksi ritmis dinding kantong empedu, tetapi pengosongan yang efektif juga membutuhkan relaksasi yang bersamaaan dari sfingter oddie,yang menjaga pintu keluar duktus biliaris komunis ke dalam duodenum. Sejauh ini rangsangan yang paling poten menyebabkan kontraksi kantong empedu adalah hormon kolesistokinin. Hormon ini yang menyebabkan peningkatan sekresi enzim penceranaan oleh sel-sel asinar pankreas. Rangsangan untuk memasukan kolesistokinin kedalam darah dari mukosa duodenum terutama adalah kehadiran makanan berlemak dalam duodenum. Selalin kolesistokinin, kantong empedu juga di rangsang sevara kuat oleh serabut-serabut saraf yang menyekresi asetil kolin dari sistem syaraf Vagus dan enterik usus. Keduanya adalah syaraf yang sama yang meningkatkan motilitas dan sekresi dalam bagian lain traktus gastro intestinal bagian atas. Kantong empedu mengosongkan simpanan empedu pekatnya kedalam duodenum terutama sebagai respon perangsanagan kolesistokinin yang terutama di cetuskan oleh makanan berlemak. Saat lemak tidak tedapat dalam makanan, pegosongan kantong empedu berlangsung buruk, tetapi bila terdapat lemak dalam jumlah yang berarti dalam makanan, normalnya kantong empedu kosong secara menyeluruh dalam waktu sekitar 1 jam. Garam empedu, lesitin, dan kolesterol merupakan komponen terbesar (90%) cairan empedu. Sisanya adalah bilirubin, asam lemak, dan garam anorganik. Garam empedu adalah steroid yang dibuat oleh hepatosit dan berasal dari kolesterol. Pengaturan produksinya dipengaruhi mekanisme umpan balik yang dapat ditingkatkan sampai 20 kali produksi normal Kalau diperlukan.12 Selain itu persarafan simpatis dan parasimpatis (otonom) juga mempengaruhi keluarnya empedu, jika ransangan yang diberi adalah ransangan simpatis maka empedu tidak keluar karena sfingter oddie mengalami fase relaksasi sebaliknya jika diberi peransangan parasimpatis maka cairan empedu dapat keluar karena sfingter oddie mengalami fase konstriksi sama seperti respon terhadap hormon CCK.G. Pembahasan KasusPada kasus diceritakan bahwa orang tersebut mengalami mual, kembung, sembelit, dan buang air besar berwarna dempul kayu. Untuk mempermudah pembahasan, kasus ini akan dibahas dengan alur berikut.

Maka dapat terlihat dengan meningkatnya kolesterol dan tersumbatnya saluran empedu maka feses dapat berwarna putih sehingga masalah lain dapat muncul karena kendala ini. Hal ini bisa disebabkan diet yang tidak sehat seperti makan yang terlalu banyak lemak atau tidak makan lemak sama sekali. Maka dari itu diperlukannya keseimbangan dengan apa yang kita makan dan apa yang kita keluarkan karena kolesterol hanya bisa dikeluarkan melalui siklus enterohepatic.KesimpulanEmpedu berperan penting dalam metabolisme lemak dan pewarnaan feses. Tidak disekresikannya empedu berarti feses akan berwarna putih seperti dempul kayu. Hal ini dapat terjadi karena tersumbatnya saluran empedu karena pengendapan kolesterol. Pengendapan kolesterol ini terjadi karena ketidak seimbangan metabolisme lemak sehingga jumlah kolesterol yang keluar tidak sebanding dengan yang diserap atau dihasilkan. Pengaruh hormon dan saraf juga mempengaruhi terjadinya hal ini karena proses yang saling mendukung.

Daftar Pustaka1. Gibson J. Fisiologi dan anatomi moderen untuk perawat. edisi 2. Jakarta: EGC, 2003.2. Wati WW, Kindangen K, Kasim YI. Buku ajar traktus digestivus.edisi ke-2. Jakarta: Fakultas kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana, 2010.3. Williams L. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. Jakarta: EGC, 2006.h.240-84. Faiz O, Moffat D. At a glance anatomi. Jakarta: Penerbit Erlangga, 2004.5. Gunawijaya FA, Kartawiguna E. Penuntun praktikum kumpulan foto mikroskop histologi. Jakarta: Universitas Trisakti, 2009.6. Eroschenko VP. Atlas histologi di Fiore dengan korelasi fungsional. Jakarta: EGC, 2003.h.215-22.7. Rubenstein D, Wayne D, Bradley J. Kedokteran kimia. Jakarta: Erlangga; 2007.h.191.8. Baranano DE, Rao M, Ferris CD, Snyders SH. Biliverdin reductase : a major physiologic cytoprotectant. USA: The Johns Hopkins University School of Medicine; 2010: 59.9. Harrison. Principles of internal medicine. Singapore: Mc Graw-Hill, Co; 2002: 263-4.10. Sherwood L. Fisiologi manusia. Edisi ke-6. Jakarta: EGC; 2009.h.327-75. 11. Sloane Ethel. Anatomi dan fisiologi untuk pemula. Jakarta: EGC; 2003.h.281-95.12. Barrett KE, Barman SM, Boitano S, Brooks HL. Ganongs review of medical physiology. 23rd editions. North AMerica: Mc Grwa Hills; 2010.h.509-57.

30