Makalah PBL Blok 9

Mekanisme Kerja Hepar, Pankreas, dan Hati

Oleh:

Raymond Edwin Lubis

10.2010.142

Kelompok: C1

18 Juli 2011

Fakultas Kedokteran

Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Terusan Arjuna No. 6 – Jakarta Barat

e-mail: epyon6@yahoo.co.id

Pendahuluan

Fungsi utama sistem pencernaan adalah untuk memindahkan zat gizi atau nutrien (setelah

memodifikasinya), air, dan elektrolit dari makanan yang kita makan ke dalam lingkungan

internal tubuh. Makanan yang dimakan penting sebagai sumber energi yang kemudian digunakan

oleh sel dalam menghasilkan ATP untuk menjalankan berbgaia aktifitas bergantung energi,

misalnya transport aktif, kontraksi, sintesi, dan sekresi. Makanan juga merupakan sumber bahan

untuk perbaikan, pembaruan, dan penambahan jaringan tubuh.

Tindakan makan tidak secara otomatis menyebabkan molekul organik yang terdapat di

sekitar makanan tersedia bagi sel untuk digunakan sebagai sumber bahan bakar atau sebagai

bahan pembangunan. Mula-mula makanan harus dicerna atau diuraikan menjadi molekul-

molekul kecil-ringkas yang dapat diserap dari saluran pencernaan ke dalam sistem sirkulasi

untuk didistribusikan ke sel-sel. Dalam keadaan normal, sekitar 95% dari makanan yang masuk

tersedia untuk digunakan oleh tubuh.

Anatomi dan Histologi Hepar

Hepar merupakan kelenjar yang terbesar dalam tubuh manusia. Hepar pada manusia

terletak pada bagian atas cavum abdominis, di bawah diafragma, di kedua sisi kuadran atas, yang

sebagian besar terdapat pada sebelah kanan. Beratnya 1200 – 1600 gram. Permukaan atas

terletak bersentuhan di bawah diafragma, permukaan bawah terletak bersentuhan di atas organ-

organ abdomen. Hepar difiksasi secara erat oleh tekanan intraabdominal dan dibungkus oleh

peritoneum kecuali di daerah posterior-superior yang berdekatan dengan v.cava inferior dan

mengadakan kontak langsung dengan diafragma. Bagian yang tidak diliputi oleh peritoneum

disebut bare area.Terdapat refleksi peritoneum dari dinding abdomen anterior, diafragma dan

organ-organ abdomen ke hepar berupa ligamen.

Macam-macam ligamennya:1

1. Ligamentum falciformis : Menghubungkan hepar ke dinding ant. abd dan terletak di antara

umbilicus dan diafragma.

2. Ligamentum teres hepatis = round ligament : Merupakan bagian bawah lig. falciformis ;

merupakan sisa-sisa peninggalan v.umbilicalis yang telah menetap.

3. Ligamentum gastrohepatica dan ligamentum hepatoduodenalis :Merupakan bagian dari

omentum minus yang terbentang dari curvatura minor lambung dan duodenum sebelah

2

4. proksimal ke hepar.Di dalam ligamentum ini terdapat Aa.hepatica, v.porta dan

duct.choledocus communis. Ligamen hepatoduodenale turut membentuk tepi anterior dari

Foramen Wislow.

5. Ligamentum Coronaria Anterior ki–ka dan Lig coronaria posterior ki-ka :Merupakan refleksi

peritoneum terbentang dari diafragma ke hepar.

6. Ligamentum triangularis ki-ka : Merupakan fusi dari ligamentum coronaria anterior dan

posterior dan tepi lateral kiri kanan dari hepar.

Secara anatomis, organ hepar tereletak di hipochondrium kanan dan epigastrium, dan

melebar ke hipokondrium kiri. Hepar dikelilingi oleh cavum toraks dan bahkan pada orang

normal tidak dapat dipalpasi (bila teraba berarti ada pembesaran hepar). Permukaan lobus kanan

dpt mencapai sela iga 4/ 5 tepat di bawah aerola mammae. Lig falciformis membagi hepar secara

topografis bukan scr anatomis yaitu lobus kanan yang besar dan lobus kiri.1

Kemudian secara mikroskopis, hepar dibungkus oleh simpai yang tebal, terdiri dari serabut

kolagen dan jaringan elastis yang disebut Kapsul Glisson. Simpai ini akan masuk ke dalam

3

Gambar 1: Anatomi Hepar

parenchym hepar mengikuti pembuluh darah getah bening dan duktus biliaris. Massa dari hepar

seperti spons yang terdiri dari sel-sel yang disusun di dalam lempengan-lempengan/ plate dimana

akan masuk ke dalamnya sistem pembuluh kapiler yang disebut sinusoid. Sinusoid-sinusoid

tersebut berbeda dengan kapiler-kapiler di bagian tubuh yang lain, oleh karena lapisan endotel

yang meliputinya terediri dari sel-sel fagosit yang disebut sel kupfer. Sel kupfer lebih permeabel

yang artinya mudah dilalui oleh sel-sel makro dibandingkan kapiler-kapiler yang

lain .Lempengan sel-sel hepar tersebut tebalnya 1 sel dan punya hubungan erat dengan sinusoid.

Pada pemantauan selanjutnya nampak parenkim tersusun dalam lobuli-lobuli Di tengah-tengah

lobuli terdapat 1 vena sentralis yang merupakan cabang dari vena-vena hepatika (vena yang

menyalurkan darah keluar dari hepar).Di bagian tepi di antara lobuli-lobuli terhadap tumpukan

jaringan ikat yang disebut traktus portalis/ TRIAD yaitu traktus portalis yang mengandung

cabang-cabang v.porta, A.hepatika, ductus biliaris. Cabang dari vena porta dan A.hepatika akan

mengeluarkan isinya langsung ke dalam sinusoid setelah banyak percabangan

Sistem

bilier dimulai dari canaliculi biliaris yang halus yang terletak di antara sel-sel hepar dan bahkan

turut membentuk dinding sel. Canaliculi akan mengeluarkan isinya ke dalam intralobularis,

4

Gambar 2: Histologi Hepar

dibawa ke dalam empedu yang lebih besar , air keluar dari saluran empedu menuju kandung

empedu.1

Anatomi dan Histologi Pankreas

Pankreas merupakan organ lunak dengan permukaan berlobus-lobus dengan panjang

sekitar 12 -20 cm, terletak melintang di bagian atas abdomen daerah epigastrium dan

hipokondrium kiri, di belakang gaster dalam ruang retroperitoneal. Di bagi atas, kaput dengan

prosessus uncinatus, kolum, korpus dan kauda. Kaput pankreas terletak setinggi vertebra L2

dekat midline. Sedangkan kauda pankreas terletak setinggi vertebrata L1 bagian atas kaput

pankreas dihubungkan dengan korpus pankreas oleh kolum pankreas yaitu bagian pankreas yang

lebarnya biasanya tidak lebih dari 4 cm. Bagian superior pankreas berhubungan dengan foramen

gastroepiploicum yang ditutupi oleh omentum minus dan struktur-struktur yang mengisi di

dalam omentum tersebut. Di bagian anterior, pars superior duodenum menutupi bagian superior

kaput pankreas dan dibawahnya, mesokolon tranversa terletak melintang.2

Adapun batas-batas dari bagian pankreas adalah sebagai berikut :2

5

Gambar 3: Anatomi Pankreas

1. Kaput Pankreas meluas ke kanan sampai pada lengkungan duodenum, terletak sebelah anterior

dari vena cava inferior dan vena renalis kiri.

2. Processus uncinatus yang merupakan bagian dari kaput pankreas terletak di bawah vena

mesenterika superior.

3. Kolum pankreas yang merupakan hubungan antara korpus dan kaput pankreas terletak di atas

pembuluh darah mesentrika superior dan vena porta.

4. Korpus pankreas berbentuk segitiga dan meluas hingga ke hilus ginjal kiri. Terletak di atas

aorta, vena renalis kiri, pembuluh darah limpa dan pangkal vena mesenterika inferior.

5. Kauda pankreas terletak pada ligamentum lienorenal dan berakhir pada hilus limpa.

Saluran pankreas utama (Wirsungi) dimulai dari kauda pankreas sampai ke hulu pankreas

berjalan bersisian dengan saluran empedu beberapa millimeter sebelum akhirnya bergabung

dengan saluran empedu di ampula hepatiko-pankreatika dan bermuara pada papilla vater (papilla

mayor) ke dalam duodenum sepanjang 1,5 cm. Saluran pankreas minor (Santorini) atau duktus

pankreatikus asessorius di papilla minor terletak 2 cm di kranial papilla vater. Diameter saluran

pankreas yang awalnya pada dewasa muda sebesar 3 – 4 mm.2

Pada pangkal ampula hepatiko-pankreatika terdapat sfingter Oddi. Sfingter Oddi

merupakan otot yang berkembang dari otot duodenum, mengelilingi saluran utama tempat

bermuara saluran empedu dan saluran pankreas pada ampulla vater. Sebagian otot dari sfingter

ini akan membentuk sfingter choledochal dan sfingter duktus pankreas, yang berfungsi untuk

mencegah refluks cairan empedu ke dalam pankreas ataupun sekresi pankreas ke dalam sistem

biliar.2

Pankreas cukup kaya dengan pasokan darah yang berasal dari trunkus seliakus dan arteri

mesenterika superior. Umumnya (dari 90 % orang), trunkus seliakus mempercabangkan arteri

hepatika kommunis, splenika dan gastrika sinistra. Arteri hepatika kommunis akan

mempercabangkan a. gastroduodenalis yang berikutnya akan mempercabangkan arteri anterior

dan posterosuperior pankreatikoduodenalis dan memperdarahi bagian kaput pankreas. Dan

membentuk kolateral dengan arteri anterior dan posterior inferior pankreatikaduodenale yang

berasal dari arteri mesenterika superior. Arteri dorsalis pankreas yang berasal dari a. splenika

akan menyuplai daerah kaput dan a. transversalis pankreatika akan memperdarahi korpus dan

kauda pankreas. Beberapa cabang dari arteri splenika akan beranastomose dengan arteri

tranversalis yang juga mensuplai darah untuk korpus dan kauda pankreas.

6

Kaput pankreas dialiri oleh vena yang paralel dengan arterinya yang pada bagian anterior dari

kaput akan bermuara pada mesenterika superior dan bagian posterior bermuara pada vena porta.

Sehingga pada reseksi kaput pankreas, vena-vena tersebut harus diligasi dengan hati-hati, sedang

aliran vena dari korpus dan kauda pankreas akan bermuara langsung pada vena splenika melalui

vena pankreatika inferior ke vena mesenterika inferior dan superior.2

Aliran limfatik dari pankreas sangatlah kaya dan mengikuti aliran dari vena-vena pankreas.

Nodus superior terletak sepanjang permukaan superior dari pankreas, mengumpulkan cairan

limfe dari setengah kelenjar pankreas bagian anterior dan superior. Nodus inferior terletak pada

bagian inferior pankreas dari kaput dan korpus, mengaliri setengah kelenjar pankreas di bagian

anterior dan posterior bawah. Keduanya terletak dekat dengan pylorus, sebelah anterior di antara

pankreas dan duodenum dan distal mesenterium dari kolon tranversum. Nodus posterior

mengaliri permukaan posterior kaput pankreas dan terletak di bagian posterior di antara pankreas

dan duodenum, sepanjang duktus biliaris empedu, aorta setinggi pangkal dari trunkus seliakus

dan pangkal dari arteri mesenterika superior. Sedang nodus splenika mengalir pada kauda

pankreas. Aliran limfe ini penting diketahui untuk mengetahui penyebaran dari karsinoma

pankreas, yang kebanyak berasal dari kaput pankreas. Pankreas menerima persarafan dari

7

Gambar 4: Histologi Pankreas

simpatis melalui nervus splanikus dan parasimpatis melaui nervus vagus. Umumnya nervus

mengikuti perjalanan pembuluh darah dan duktus pankreas dalam perjalanannya menuju ke sel

asini pankreas. Nervus splanikus membawa serat afferen nyeri visera melalui pleksus dan

ganglia seliakus.2

Anatomi Kandung Empedu

Kandung empedu merupakan kantong berbentuk seperti buah alpukat yang terletak tepat

dibawah lobus kanan hepar. Pada orang dewasa panjangnya sekitar 7-10 cm, yang berfungsi

untuk menyimpan empedu dengan kapasitas ± 45 ml. Empedu yang disekresi secara terus

menerus oleh hati masuk ke saluran empedu yang kecil di dalam hepar. Saluran empedu yang

kecil-kecil tersebut bersatu membentuk dua saluran yang lebih besar yang keluar dari permukaan

bawah hati sebagai duktus hepatikus kanan dan kiri, yang akan bersatu membentuk duktus

hepatikus komunis.3

Duktus hepatikus komunis bergabung dengan duktus sistikus membentuk duktus

koledokus. Pada banyak orang, duktus koledokus bersatu dengan duktus pankreatikus

membentuk ampulla Vateri (bagian duktus yang melebar pada tempat menyatu) sebelum

bermuara ke duodenum. Bagian terminal dari kedua saluran dan ampla dikelilingi oleh serabut

otot sirkular, dikenal sebagai sfingter Oddi.3

Duktus Bilier Intrahepatik: Ujung atau bagian hulu dari biliaris intrahepatik berpangkal

dari saluran paling kecil yang disebut kanalikulus empedu yang meneruskan curahan sekresi

empedu melalui duktus interlobaris ke duktus lobaris, dan selanjutnya ke duktus hepatikus di

hilus. Duktus hepatikus kiri mengaliri 3 segmen hepar kiri (segmen II, III, IV). Duktus hepatikus

kiri berasal dari hepar dan berakhir di duktus hepatikus kommunis. Setelah melakukan bifurkasio

pada duktus hepatikus kanan-kiri, duktus epatikus kiri akan turun ke fissure umbilikalis

sepanjang permukaan bawah segmen IVb di atas dan samping cabang kiri vena porta. Beberapa

cabang arteri kecil dari lobus quadratus (segmen IV) dan lobus kaudatus (segmen I) masuk ke

duktus kiri pada daerah ini. Duktus hepatikus kiri membentuk fissure umbilikalis oleh cabang

segmen III (lateral) dan bagian IVb (medial) duktus. Segmen II dan IVa membentuk cabang

setelah berjalan mengikuti fissure umbilicalis ventrikal ke arah bawah menuju ligamentum

falciform.3

8

Duktus Bilier Ekstrahepatik: Sistem bilier ekstrahepatik berisi bifurkasi dari duktus hepatik

kiri dan kanan, duktus hepatik kommunis dan duktus bilier, duktus sistikus dan kantung empedu.

Duktus hepatik kiri dibentuk oleh drainase duktus segmen II, III dan IV dari hepar. Berjalan

horizontal sepanjang basis segmen IV dengan panjang 2 cm atau lebih. Duktus hepatik kanan

dibentuk oleh bagian posterior kanan duktus hepatik (segmen VI dan VII) dan anterior kanan

(segmen V dan VIII) dan merupakan bagian ekstrahepatik yang terpendek. Duktus hepatik

kommunis terletak di sebelah anterior dari ligamentum ekstrahepatik dan gabungan duktus

sistikus.3

Duktus sistikus sebagai pintu masuk ke duktus hepatik kommunis menjadi awal dari duktus

biliaris kommunis, yang akan berjalan inferior ke arah duodenum pada tepi bebas omentum ke

sebelah kanan arteri hepatic dan anterior vena porta. Duktus biliaris kommunis berjalan melewati

samping dari bagian pertama duodenum. Mukosanya berupa epitel kuboid, dan dindingnya

dibentuk oleh jaringan fibrosa dengan otot polos yang sedikit jumlahnya.3

Duktus Sistikus merupakan lanjutan dari fesica fellea, terletak pada porta hepatic. Duktus

sistikus berasal dari infundibulum kandung empedu dan bejalan medial dan inferior dan

bergabung menjadi duktus hepatikus kommunis. Duktus sistikus mempunyai diameter 1-3 mm

9

Gambar 5: Anatomi Kandung Empedu

dan panjang antara 1 mm sampai 6 mm. Duktus ini menghubungkan kandung empedu dengan

duktus biliaris kommunis dan katup berbentuk spiral Heiser yang mensuplai aliran keluar.3

Kandung empedu divaskularisasi oleh arteri sistikus yang merupakan percabangan arteri

hepatik dekstra, sedangkan vena sistikus berasal dari permukaan hati melawati vesika vellea dan

masuk ke lobus quadratus. Sistem persarafan kandung empedu oleh sistem simpatis dan

parasimpatis yang keduanya melalui pleksus seliakus. Saraf simpatis preganglionik berasal dari

level T8 dan T9 sedangkan saraf parasimpatis postganglionik berada pada pleksus seliakus dan

berjalan sepanjang arteri hepatis dan vena porta menuju kandung empedu. Drainase limfatik

kendung empedu melewati nodus hepatikus melalui nodus sistikus dekat dengan kollum kandung

empedu dimana alirannya menuju limfonodus seliakus.3

Pankreas adalah Campuran Jaringan Eksokrin dan Endokrin

Pankreas adalah kelenjar yang memanjang yang terletak di belakang dan bawah lambung,

di atas lengkung pertama duodenum. Pankreas merupakan kelenjar campuran yang mengandung

jaringan eksokirn dan endokrin. Bagian eksokrin yang predominan terdiri dari kelompok-

kelompok sel sekretorik seperti anggur yang membentuk kantung-kantung atau asinus, yang

berhubungan dengan duktus yang akhirnya bermuara ke duodenum. Bagian endokrin yang lebih

kecil terdiri dari pulau-pulau jaringan endokrin terisolasi, pulau-pulau Langerhans, yang tersebar

di seluruh pankreas. Hormon terpenting yang disekresikan oleh sel-sel pulau Langerhans adalah

insulin dan glukagon. Pankreas eksokrin dan endokrin tidak memiliki kesamaan, kecuali

menempati lokasi yang sama.4

Pankreas eksokrin mengeluarkan getah pankreas yang terdiri dari dua komponen: sekresi

enzimatik poten dan sekresi alkali encer (cari) kaya akan natrium bikarbonat. Enzim-enzim

pankreas secara aktif disekresikan oleh sel asinus. Komponen NaHCO3 encer disekresikan secara

aktif oleh sel duktus yang melapisi bagian awal duktus pankreatikus, dan kemudian mengalami

modifikasi sewaktu melewati duktus. Seperti pepsinogen, enzim pankreas disintesis oleh

retikulum endoplasma dan kompleks Golgi sel asinus, dan kemudian disimpan dalam granula

zimogen dan dikeluarkan melalui proses eksotisosis bila diperlukan. Sel-sel asinus mengeluarkan

tiga jenis enzim pankreas yang mampu mencerna ketiga kategori makanan. Enzim-enzim

pankreas tersebut penting karena mereka mampu mencernakan hampir semua makanan secara

sempurna tanpa bantuan sekresi pencernaan lain. Ketiga jenis enzim pankreas tersebut adalah (1)

10

enzim-enzim proteolitik, yang berperan dalam pencernaan karbohidrat dengan cara serupa

dengan amilase liur; dan (3) lipase pankreas, satu-satunya enzim yang penting dalam pencernaan

lemak.4

Tiga enzim proteolitik utama yang disekresikan oleh pankreas adalah tripsinogen,

kimotripsinogen, dan prokarboksipeptidase, yang masing-masing disekresikan dalam bentuk

inaktif. Setelah disekresikan ke dalam lumen duodenum, tripsinogen diaktifkan menjadi bentuk

aktifnya, tripsin, oleh enterokinase, suatu enzim yang terbenam di batas luminal sel-sel yang

melapisi mukosa duodenum. Tripsin kemudian secar otokatalisis mengaktifkan lebih banyak

tripsinogen. Seperti pepsinogen, tripsinogen harus tetap inaktif dalam pankreas untuk mencegah

enzim proteolitik mencerna sel-sel tempat ia terbentuk. Dengan demikian, tripsinogen tetap

inaktif sampai enzim tersebut mencapai lumen duodenum, tempat enterokinase memicu proses

pengaktifan, yang kemudian berlangsung secara otokatalisis. Sebagai perlindungan tambahan,

jaringan pankreas juga menghasilkan suatu zat kimia yang dikenal sebagai inhibitor tripsin, yang

menghambat kerja tripsin jika enzim ini secara tidak sengaja diaktifkan dalam pankreas.4

Kimotripsinogen dan prokarboksipeptidase, enzim proteolitik pankreas lainnya, diubah

oleh tripsin masing-masing menjadi bentuk-bentuk aktif mereka, kimotripsin dan

karboksipeptidase, di dalam lumen duodenum. Dengan demikian, setelah enterokinase

mengaktifkan sebagian tripsin, tripsin kemudian bertanggung jawab untuk menyelesaikan proses

pengaktifan selanjutnya. Tiap-tiap enzim proteolitik tersebut menyerang ikatan peptida yang

berbeda. Produk akhir yang dihasilkan dari tindakan tersebut adalah campuran asam amino dan

rantai peptida pendek. Mukus yang disekresikan oleh sel-sel usus membentuk proteksi bagi

dinding usus halus terhadap proses pencernaan oleh enzim-enzim proteolitik aktif tersebut.4

Seperti amilase liur, amilase pankreas berperan penting dalam pencernaan karbohidrat

dengan mengubah polisakarida menjadi disakarida. Amilase disekresikan melalui getah pankreas

dalam bentuk aktif karena amilase tidak membahayakan sel-sel sekretorik. Lipase pankreas

sangat penting karena merupakan satu-satunya enzim yang disekresikan di seluruh sistem

pencernaan yang dapat menuntaskan pencernaan lemak. Lipase pankreas menghidrolisis

trigliserida makanan menjadi monogliserida dan asam lemak bebas, yaitu satuan lemak yang

dapat diserap. Seperti amilase, lipase disekresikan dalam bentuk aktif karena tidak ada resiko

penceraan-sendiri pankreas oleh lipase.4

11

Apabila terjadi defisiensi enzim-enzim pankreas, pencernaan makanan menjadi tidak

sempurna. Karena pankreas merupakan satu-satunya sumber lipase yang bermakna, defisiensi

enzim pankreas menyebabkan maldigesti lemak yang serius. Gambaran klinis utama insufiensi

pankreas eksokrin adalah steatorea, atau kelebihan lemak yang tidak dicerna di feses. Sekitar

60% - 70% lemak yang masuk akan dieksresikan melalui feses. Pencernaan protein dan

karbihidrat kurang begiru terganggu karena enzium-enzim liur, lambungm dan usus berperan

dalam pencernaan kedua jenis makanan tersebut.4

Enzim-enzim pankreas berfungsi optimal dalam lingkungan yang netral atau sedikit basa,

namun isi lambung yang masuk ke duodenum bersifat sangat asam. Penting sekali bahwa kimus

yang sangat asam ini harus segera di netralkan di lumen duodenum, bukan saja agar enzim-

enzim pankreas berfungsi optimal tetapi juga untuk mencegah kerusakan mukosa duodenum oleh

asam. Oleh karena itu, cairan alkalis (yang kaya natrium bikarbonat) yang disekresikan oleh

pankreas ke dalam lumen duodenum melakukan fungsi penting, yaitu menetralkan kimus asam

yang akan dikosongkan duodenum dari lambung. Sekresi natrium bikarbonat encer tersebut

sampai saat ini merupakan komponen sekresi pankreas terbesar. Volume sekresi pankreas

berkisar antara 1 dan 2 liter per hari, bergantung pada jenis dan derajat stimulasi.4

Sekresi pankreas diatur terutama oleh mekanisme hormon. Selama fase sefalik pencernaan,

terjadi sekresi pankreas dalam junlah kecil yang diinduksi oleh sistem parasimpatis, disertai

peningkatan lebih lanjut selama fase lambung sebagai respon terhadap gastrin. Namun stimulasi

utama untuk sekresi pankreas terjadi selama fase usus pencernaan pada saat kimus berada di

dalam usus halus. Pengeluaran dua enterogastron utama, sekretin dan kolesistokinin (CCK),

sebagai respon terhadap keberadaan kimus di duodenum berperan penting dalam kontrol sekresi

pankreas. Dari faktor-faktor yang merangsang pengeluaran enterogastron, stimulus utama yang

secara spesifik memicu pengeluaran sekretin adalah adanya asam di duodenum. Sekretin, pada

gilirannya, diangkut oleh darah ke pankreas untuk merangsang sel-sel duktus meningkatkan

sekresi cairan kaya natrium bikarbonat mereka ke dalam duodenum. Walaupun rangsangan lain

dapat menyebabkan pengeluaran sekretin, jelaslah bahwa rangsangan terkuat adalah asam karena

sekretin meningkatkan sekresi pankreas alkalis yang menetralkan asam tersebut. Mekanisme ini

merupakan sistem kontrol untuk mempertahankan netralitas kimus di usus. Jumlah sekretin yang

dikeluarkan setara dengan jumlah asam yang masuk ke duodenum, sehingga jumlah natrium

bikarbonat yang disekresikan sejalan (seimbang) dengan keasaman duodenum.4

12

Kolesistokinin, di pihak lain, penting untuk mengatur sekresi enzim-enzim pankreas.

Stimulus utama dari sekresi CCK dari mukosa duodenum adalah adanya lemak dan protein

dengan tingkat yang lebih rendah. Sistem ini merangsang sel-sel asinus pankreas untuk

meningkatkan sekresi enzim. Enzim-enzim tersebut diantaranya lipase dan proteolitik, yang

meningkatkan penceranaan lemak dan protein lebih lanjut yang memulai respons dan juga

membantu mencernakan karbohidrat tampaknya tidak memiliki pengaruh langsung pada sekresi

enzim pankreas.4

Ketiga jenis enzim pankreas itu terkemas bersama-sama dalam granula zimogen, sehingga

semua enzim pankreas dibebaskan jika granula tersebut mengalami eksositosis. Dengan

demikian, walaupun jumlah total enzim-enzim yang dikeluarkan bervariasi sesuai dengan jenis

makanan yang masuk (paling banyak disekresikan sebagai respons terhadap lemak), proposrsi

enzim-enzim yang dibebaskan tidak berbeda dari satu makanan ke makanan yang lain. Jadi,

makanan tinggi-protein tidak menyebabkan peningkatan proporsi enzim proteolitik yang

dikeluarkan. Namun, bukti-bukti mengisyaratkan bahwa dapat terjadi penyesuaian jangka

panjang proporsi jenis enzim yang diproduksi sebagai respon adaptif terhadap perubahan diet

yang berkepanjangan. Sebagai contoh, enzim-enzim proteolitik dengan proporsi yang lebih besar

dihasilkan pada perubahan jangka panjang diet ke makanan tinggi-protein. Kolesistokinin

mungkin berperan dalam adaptasi enzim pankreas terhadap perubahan makanan. Seperti gastrin

yang bersifat trofik bagi lambung dan usus halus, CCK dan sekretin memiliki efek trofik pada

pankreas eksokrin untuk mempertahankan integritas bagian tersebut.4

Sekresi Empedu dan Hati

Salah satu dari berbagai fungsi hati adalah untk mengeluarkan empedu, normalnya antara

600-1000 ml/hari. Empedu melakukan dua fungsi penting:5

Pertama, empedu memainkan peranan penting dalam pencernaan dan absorpsi lemak,

bukan karena enzim di dalam empedu yang menyebabkan pencernaan lemak, tetapi karena asam

empedu dalam empedu melakukan dua hal: (1) asam empedu membantu mengemulsikan

partikel-partikel lemak yang besar dalam makanan menjadi banyak partikel kecil, permukaan

partikel tersebut dapat diserang oleh enzim lipase yang disekresikan dalam getah pankreas, dan

(2) asam empedu membantu absorpsi produk akhir lemak yang telah dicerna melalui membran

mukosa intestinal.

13

Kedua, empedu bekerja sebagai suatu alat untuk mengeluarkan beberapa produk buangan

yang penting dari darah. Hal ini terutama meliputi bilirubin, suatu produk akhir dari

pengahancuran hemoglobin, dan kelebihan kolestrol.

Empedu disekresikan dalam dua tahap oleh hati: 5

1. Bagian awal disekresikan oleh sel-sel fungsional utama hati, yaitu sel hepatosit; sekresi

awal ini mengandung jumlah besar asam empedu, kolestrol, dan zat-zat organik lainya.

Kemudian empedu disekresikan ke dalam kanalikuli biliaris kecil yang terletak di

antara sel-sel hati.

2. Kemudian, empedu mengalir di dalam kanalikuli menuju septa interlobularis, tempat

kanalikuli mengeluarkan empedu ke dalam duktus biliaris terminal dan kemudian

secara progresif ke dalam duktus yang lebih besar, akhirnya mencapai duktus hepatikus

dan duktus biliaris komunis. Dari sini empedu langsung dikeluarkan ke dalam

duodenum atau dialihkan dalam hitungan menit sampai beberapa jam melalui duktus

sistikus ke dalam kandung empedu.

Dalam perjalanannya melalui duktus-duktus biliaris, bagian kedua dari sekresi hati

ditambahkan ke dalam sekresi empedu yang pertama. Sekresi tambahan ini merupakan larutan

ion-ion natrium dan bikarbonat encer yang di sekresikan oleh sel-sel epitel sekretoris yang

mengelilingi duktulus dan duktus. Sekresi kedua ini kadang meningkatkan jumlah empedu total

sampai 100%. Sekresi kedua ini dirangsang terutama oleh sekretin, yang menyebabkan

pelepasan sejumlah ion bikarbonat tambahan sehingga menambah jumlah ion bikarbonat dalam

sekresi pankreas (untuk menetralkan asam yang dikeluarkan dari lambung ke duodenum).5

Pemekatan, Komposisi, dan Pengosongan Empedu

Empedu disekresikan secara terus menerus oleh sel-sel hati, namun sebagian besar

normalnya disimpan dalam kandung empedu sampai diperlukan di dalam duodenum. Volume

maksimal yang dapat ditampung kandung empedu hanya sampai 30-60 ml. meskipun demikian,

sekresi empedu selama 12 jam (biasanya sekitar 450 ml) dapat disimpan dalam kandung empedu

karena air, natrium, klorida, dan kebanyakan elektrolit kecil lainnya secara terus menerus di

absorpsi melalui mukosa kandung empedu, memekatkan sisa zat-zat empedu yang mengandung

garam empedu, kolestrol, lesitin, dan bilirubin. Kebanyakan absorpsi kandung empedu ini

disebabkan oleh transpor aktif natrium melalui epitel kandung empedu, dan kebanyakan zat-zat

14

terdifusi lainnya. Empedu secara normal dipekatkan sebanyak 5 kali lipat dengan cara ini, tetapi

dapat dipekatkan sampai maksimal 20 kali lipat.5

Zat yang paling banyak disekresikan dalam empedu adalah garam empedu, yang

banyaknya setengah dari toatal zat-zat yang juga terlarut dalam empedu. Bilirubin, kolestrol,

lesitin, dan elektrolit yang biasa terdapat dalam plasma, juga disekresikan atau dieksresikan

dalam konsentrasi besar. Dalam proses pemekatan di kandung empedu, air dan elektrolit dalam

jumlah besar (kecuali ion kalsium) direabsorpbsi oleh mukosa kandung empedu; pada dasarnya

zamua zat lain, terutama garam empedu dan zat-zat lemak kolestrol dan lesitin, tidak direasorbsi

dan, karena itu, menjadi sangat pekat dalam empedu di kandung empedu.5

Ketika makanan mulai dicerna di dalam traktus gastrointestinal bagian atas, kandung

empedu mulai dikosongkan, terutama sewaktu makanan berlemak mencapai duodenum sekitar

30 menit setelah makan. Mekanisme pengosongan kandung empedu adalah kontraksi ritmis

dinding kandung empedu, tetapi pengosongan yang efektif juga membutuhkan relaksasi

bersamaan dari Sfingter Oddi, yang menjaga pintu keluar duktus biliaris komunis ke dalam

duodenum. Sejauh ini rangsangan yang paling poten menyebabkan kontraksi kandung empedu

adalah hormon kolesistokinin. Hormon ini adalah hormon yang telah dibicarakan sebelumnya

yang menyebabkan peningkatan sekresi enzim pencernaan oleh sel-sel asinar pankreas.

Rangsangan untuk memasukkan kolesistokinin ke dalam darah dari muksoa duodenum terutama

dalah kehadiran makanan berlemak di duodenum.5

Selain kolesistokinin, kandung empedu juga dirangsang secara kurang kuat oleh serabut-

serabut saraf yang menyekresi asetilkolin dari sistem saraf vagus dan enterik usus. Keduanya

adalah saraf yang sama yang meningkatkan motilitas dan sekresi dalam bagian lain traktus

gastrointestinal bagian atas.5

Fungsi Garam-Garam Empedu pada Pencernaan dan Absorpsi Lemak

Sel hati menyintesis sekitar 6 gram garam empedu setiap harinya. Prekursor dari garam

empedu adalah kolestrol, baik yang da dalam diet atau yang disintesisa dalam sel-sel hati selama

berlangsungnya metabolisme lemak. Kolestrol pertama diubah menjadi asam kolat atau asam

kenodeoksilat dalam jumlah yang sama. Asam-asam ini selanjutanya akan berkombinasi

terutama dengan glisin dan , dalam jumlah yang sedikit, dengan taurin untui membentuk asam

empedu terkonjugasi-gliko dan tauro-. Garam-garam dari asam ini, terutama garam natrium,

15

kemudian akan disekresi dalam empedu. Berikut merupakan dua kerja penting dari garam

empedu pada traktus gastrointestinal:5

1. Garam-garam ini bekerja sebagai deterjen pada partikel lemak dalam makanan. Hal ini

mengurangi tegangan permukaan partikel dan memungkinkan agitasi dalam traktus

intestinal untuk memecahkan tetesan-tetesan lemak menjadi bentuk yang kecil. Proses

ini disebut emulsifikasi atau fungsi deterjen dari garam-garam empedu.

2. Garam-garam empedu membantu absorpsi dari asam lemak, monogliserida, kolestrol,

dan lemak dalam traktus intestinal. Garam empedu melakukan fungsi ini dengan cara

membentuk kompleks-kompleks fisik yang sangat kecil dengan lemak ini; kompleks ini

disebut micel, dan bersifat semi larut di dalam kimus akibat muatan listrik dari garam-

garam empedu. Lemak usus “diangkut” dalam bentuk ini ke mukosa usus, tempat

lemak kemudian diabsorpsi ke dalam tubuh. Tanpa adanya garam-garam empedu di

dalam traktus intestinal, 40% lemak yang dicerna akan dikeluarkan bersama tinja, dan

pasien seringkali mengalami defisit metabolisme akibat hilangnya nutrien ini.

Sembilan puluh sampai 95% garam empedu diserap dari usus halus. Sebagian diserap

melalui difusi nonionik, tetapi sebagian besar garam empedu diserap dari ileum terminal oleh

suatu sistem kotranspor Na+-garam empedu yang sangat efisien dan dijalankan oleh Na, K-

ATPase basolateral. Sala satu kotranspor garam yang berperan pada sistem transpor aktif

sekunder ini telah berhasil diklon, dan terdaapt bukti bahwa setidaknya terdapat satu kotranspor

lain. Sisa garam empedu sebesar 5-10% masuk ke dalam kolon dan diubah menjadi garam asam

deoksikolat dan asam litokolat. Litokolat realtif tidak larut dan sebgaian besar diekskresikan

dalam tinja; hanya 1% yang diserap, namun deoksikolat diserap. Garam empedu yang diserap

disalurkan kembali ke hati dalam vena porta dan dieksresikan kembali dalam empedu (siklus

enterohepatik). Garam yang keluar melalui tinja diganti melalui sintesis zat ini di hati; kecepatan

normal sintesis garam empedu adalah 0,2-0,4 gram/hati. Jumlah total garam empedu yang

mengalami siklus berulang-ulang melalui sirkulasi enterohepatik adalah sekitar 3,5 gram; telah

diperhitungkan bahwa jumlah total tersebut bersirkulasi dua kali per waktu makan dan enam

sampai delapan kali per hari. Bila empedu tidak ada dalam usus, hampir 50% lemak yang

dimakan akan keluar melalui feses dan akan terjadi malabsorpsi berat vitamin larut-lemak. Jika

reabsorpsi garam empedu terhalang akibat reseksi ileum terminal atau suatu penyakit di bagian

usus halus ini, jumlah lemak dalam tinja juga akan meningkat jika sirkulasi enterohepatik

16

terputus, sedangkan hati tidak mampu meningkatkan kecepatan pembentukan garam empedu

untuk dapat mengompensasi kehilangan yang terjadi.6

Batu Empedu

Kolelitiasis, yaitu adanya batu empedu, merupakan kelainan yang sering ditemukan.

Insidens batu empedu meningkat seiring dengan pertambahan usia, sehingga di Amerika Serikat,

sebanyak 20% wanita dan 5% pria berusia antara 50 dan 65 memiliki batu empedu. Batu ini

terdiri atas dua tipe: batu kalsium bilirubinat dan batu kolestrol. Di Amerika Serikat dan Eropa,

85% batu empedu adalah batu kolestrol. Tampaknya terdapat tiga faktor yang berperan pada

pembentukan batu kolestrol. Salah satunya adalah stasis empedu; yaitu batu yang terbentuk

dalam empedu yang mengalami sekuestrasi di kandung empedu dan bukan empedu yang

mengalir dalam duktus koledokus. Faktor kedua adalah supersaturasi empedu dan kolestrol.

Kolestrol sangat tidak larut dalam empedu, dan zat ini dipertahankan di larutan dalam bentuk

misel, hanya pada nilai konsentrasi tertentu pada garam empedu dan lesitin. Faktor ketiga adalag

faktor nukleasi yang memudahkan terbentuknya batu empedu yang sangat jenuh tersebut. Di luar

tubuh, empedu pasien kolelitasis membentuk batu dalam 2-3 hari, sedangkan waktu yang

diperlukan oleh empedu orang normal untuk membentuk batu adalah lebih dari 2 minggu. Sifat

pasti faktor nukleasi masih belum diketahui, walaupun melibatkan glikoprotein dalam mukus

kandung empedu. Selain itu, masih belum dapat dipastikan apakah batu terbentuk akibat

pembentukan berlebihan komponen yang memudahkan nukleasi atau akibat berkurangnya

pembentukan komponen antinukleasi yang mencegah pembentukan batu pada orang normal.6

Metabolisme Xenobiotik

Suatu xenobiotik adalah senyawa yang asing bagi tubuh. Kelas-kelas utama xenobiotik yang

relevan dari segi medis adalah obat, karsinogen kimia, dan berbagai senyawa yang melalui satu

dan lain cara, sampai di lingkungan kita, misalnya polychlorinated biphenyls (PCB) dan

insektisida tertentu. Lebih dari 200.000 bahan kimia buatan terdapat di lingkungan. Sebagian

besar bahan kimia ini mengalami metabolisme (perubahan kimiawi) di dalam tubuh manusia

dengan hati sebagai organ yang terutama berperan; kadang-kadang suatu xenobiotik yang

disekresikan tanpa mengalami perubahan. Setidaknya terdapat 30 enzim yang mengkatalisis

17

berbagai reaksi yang terlibat dalam metabolisme xenobiotik; namun, bab ini hanya membahas

sebagian di antaranya.7

Untuk menyederhanakan, metabolisme xenobiotik dibagi menjadi dua fase. Pada fase 1,

reaksi utama hidroksilasi yang dikatalisis oleh anggota suatu kelas enzim yang disebut mono-

oksigenase atau sitokrom P450. Hidroksilasi dapat mengehntikan kerja suatu obat, meskipun

tidak selalu demikian. Selain hidroksilasi, enzim-enzim ini mengkatalisis berbagai reaksi,

termasuk reaksi yang melibatkan deaminasi, dehalogenasi, desulfurasi, epoksidasi,

peroksigenasi, dan reduksi. Reaksi-reaksi yang melibatkan hidrolisis (mis. yang dikatalisis oleh

esterase) dan reaksi lain yang tidak dikatalisis oleh P450 juga terjadi di fase 1.7

Pada fase 2, senyawa yang telah terhidroksilasi atau diproses dengan cara lain pada fase 1

diubaha oleh enzim spesifik menjadi berbagai metabolit polar oleh konjugasi dengan asam

glukoronat, sulfat, asetat, glutation, atau asam amino tertentu, atau oleh metilasi. Tujuan

keseluruhan kedua fase metabolisme xenobiotik ini adalah meningkatkan kelarutan xenobiotik

dalam air (polaritas) sehingga ekskresinya dari tubuh juga meningkat. Xenobiotik yang sangat

hidrofobik akan menetap di jaringan adiposa hampir selamanya jika tidak diubah menjadi betnuk

yang lebih polar. Pada kasus tertentu, reaksi metabolik fase 1 mengubah xenobiotik dari senyawa

yang secara biologis inaktif menjadi aktif. Dalam hal ini, xenobiotik asal disebut sebagai

“prodrug” atau “prokarsinogen”. Pada kasus lain, reaksi fase 1 tambahan (mis.reaksi hidroksilasi

lebih lanjut) mengubah senyawa aktif menjadi bentuk yang kurang aktif atau inaktif sebelum

konjugasi. Pada kasus lain lagi, reaksi konjugasi ini sendiri yang mengubah produk aktif pada

reaksi fase 1 menjadi bentuk yang kurang atau tidak aktif, yang kemudian disekresikan dalam

urine atau empedu. Konjugasi sangat jarang meningkatkan aktivitas bioogis suatu xenobiotik.7

Kata “detoksifikasi” kadang-kadang digunakan untuk menggambarkan reaksi-reaksi yang

terlibat dalam metabolisme xenobiotik. Namun, kata ini tidak selalu sesuai karena, seperti

disebutkan sebelumya, pada sebagian kasus reaksi-reaksi tersebut telah meningkatkan aktivitas

biologis atau toksisitas xenobiotik.7

Kesimpulan

Berdasarkan berbagai pustaka yang telah ditelaah untuk mempelajari mekanisme kerja

hepar, pankreas, dan hati. Dapat disimpulkan bahwa ketiga organ ini bekerja secara bersamaan

untuk mencerna kimus dari lambung agar dapat diserap dengan baik di duodenum.

18

Daftar Referensi

1. Snell RS. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. Ed 6. Jakarta: EGC; 2006.h.207-

33

2. Anatomi Pankreas. Diunduh dari: http://ilmubedah.info/pankreas-anatomi-

20110317.html, 16 Juli 2011

3. Anatomi Kandung Empedu. Diunduh dari: http://ilmubedah.info/batu-empedu-

patofisiologi-anatomi-20110207.html, 16 Juli 2011

4. Sherwood L. Fisiologi manusia: dari sel ke sistem. Ed 2. Jakarta: EGC; 2001.h.563-4

5. Guyton AC, Hall JE. Buku ajar fisiologi kedokteran. Ed 11. Jakarta: EGC; 2008.h.843-6

6. Ganong WF. Buku ajar fisiologi kedokteran. Ed 22. Jakarta: EGC; 2008.h.520-3

7. Murray RK, Granner DK, Rodwell VW. Biokimia harper. Ed 27. Jakarta: EGC;

2009.h.653

19