Makalah Blok 13 Afifah

8/17/2019 Makalah Blok 13 Afifah

http://slidepdf.com/reader/full/makalah-blok-13-afifah 1/10

Kelainan Jantung dan Katarak pada Sindrom Rubella Congenital

Afifah Nur Utami

102013448 / E5

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida a!ana

"alan Ar#una Utara No$% "akarta &arat 11510

Email' utami$afifah()mail$!om

Pendahuluan

*u+ella ,#u)a dise+ut German Measles- adalah infeksi virus .an) san)at menular

.an) +iasa diderita oleh anakanak tetai #u)a men#an)kiti rema#a dan oran) deasa$

un)kin tidak ada )e#ala .an) mun!ul atau umumn.a +erua sedikit demam em+en)kakankelen#ar n.eri ada ersendian dan kulit kemerahan ada a#ah dan leher .an) +erlan)sun)

selama dua atau ti)a hari$ Kesem+uhan selalu !eat dan komlit$ nfeksi ru+ella alin)

+er+aha.a ada trimester ertama kehamilan$ Aki+atn.a +a.i daat lahir den)an keadaan tuli

kelainan mata !a!at #antun) dan kelainan intelektual$ Kondisi ini dikenal den)an indrom

*u+ella Kon)enital ,Congenital Rubella Syndrome-$ 6ada +lok ini .an) akan di+ahas adalah

kelainan kon)enital ada #antun) dan mata aki+at infeksi ru+ella$

Anamnesis

Anamnesis meruakan aan!ara .an) seksama terhada asien atau keluar)a

dekatn.a men)enai masalah .an) men.e+a+kan asien mendatan)i usat ela.anan

kesehatan$ 6eraduan keahlian meaan!arai dan en)etahuan .an) mendalam tentan)

)e#ala ,simtom- dan tanda ,si)n- dari suatu en.akit akan mem+erikan hasil .an)

memuaskan dalam menentikan dia)nosis kemun)kinan sehin))a mem+antu dalam

menentukan lan)kah emeriksaan selan#utn.a$1

Anamnesis .an) +aik terdiri dari identitas keluhan utama ria.at en.akit sekaran)

ria.at en.akit terdahulu ria.at o+stri dan )inekolo)i ,khusus anita-$ *ia.at en.akit

dalam keluar)a anamnesis susunan sistem dan anamnesis ri+adi ,meliuti keadaan sosial

ekonomi +uda.a ke+iasaaan o+ato+atan dan lin)kun)an-$ 1

dentitas anak meliuti nama umur #enis kelamin nama oran) tua atau an))ota

keluar)a terdekat se+a)ai enan))un) #aa+ alamat endidikan oran) tua eker#aan oran)

tua suku +an)sa dan a)ama$ dentitas erlu ditan.akan untuk memastikan +aha asien .an)

dimaksud dan se+a)ai data enelitian$ 1

1



&e+eraa hal entin) .an) entin) ditan.akan dalam anamnesis untuk anak ,+a.i dan

+alita- adalah se+a)ai +erikut'24

a Anamnesis faktor ranatal dan erinatal

eruakan faktor .an) entin) untuk men)etahui erkem+an)an anak$ Anamnesis harus

men.an)kut faktor risiko untuk ter#adin.a )an))uan erkem+an)an fisik dan mental

anak termasuk faktor risiko untuk +ota tuli alsi sere+ralis dll$ Anamnesis #u)a

men.an)kut en.akit keturunan dan aakah ada erkainan antar keluar)a$ 24

+ Kelahiran remature

7arus di+edakan antara +a.i rematur ,K esuai asa Kehamilan- dan +a.i dimatur

,KK Ke!il asa Kehamilan- dimana telah ter#adi retradasi ertum+uhan intrauterin$

6ada +a.i rematur karena dia lahir le+ih !eat dari kelahiran normal maka harusdierhitun)akn ertum+uhan intrauterin .an) tidak semat dilalui terse+ut$ 9ontoh +a.i

lahir 3 +ulan rematur ,umur kehamilan % +ulan- tidak daat di+andin)kan den)an +a.i

usia % +ulan maka .an) dilakukan adalah emeriksaan +a.i +erusia 3 +ulan$ 24

! Faktor lin)kun)an

Anamnesis harus men.an)kut faktor lin)kun)an .an) memen)aruhi erkem+an)an

anak$ isaln.a untuk meneliti erkem+an)an motorik ada anak harus ditan.akan +erat

+adan.a karena erat hu+un)ann.a den)an erkem+an)an motorik terse+ut$ Untuk

menan.akan kemamuan menolon) sendiri misaln.a makan +erakaian dll$ 7arus ula

ditan.akan aakah i+un.a mem+erikan kesematan ada anak untuk +ela#ar itu$ 24

d Anamnesis ke!eatan ertum+uhan anak$

eruakan informasi .an) san)at entin) .an) harus ditan.akan ada i+un.a ada saat

kali datan)$ Anamnesis .an) teliti tentan) milestone erkem+an)an anak daat

men)etahui tin)kat erkem+an)an anak terse+ut$

6ada kasus ini anamnesis dilakukan den)an !ara alloanamnesis karena asien masih

+a.i$ :ari skenario .an) sa.a daat diketahui i+u men)alami demam dan +er!ak+er!ak

merah ada +ulan ertama kehamilan$

Pemeriksaan Fisik

etelah dilakukan anamnesis emeriksaan fisik .an) harus dilakukan ada kasus ini

adalah +ertu#uan untuk men!ari tahu simtom .an) menandakan sindrom ru+ella kon)enital$

nfeksi kon)enital oleh virus ru+ella daat memen)aruhi seluruh sistem or)an$ Ketulian

2



adalah .an) alin) umum dan serin) men#adi manifestasi dari infeksi kon)enital ru+ella

terutama setelah +ulan ke emat )estasi$ :aat #u)a ter#adi !a!at #antun) seerti defek setum

entrikel stenosis ulmonal dan koarktasio aorta$ Kelainan ada mata seerti katarak

)laukoma retinoati dan mikroftalmia mun)kin #u)a ter#adi$

"antun)

9uri)ai adan.a kelainan #antun) kon)enital #ika ditemui salah satu )e#ala +erikut ini' 5

Kesulitan men.usu ,men.usu le+ih dari 30 menit setia kalin.a-

;akinea

&erkerin)at .an) tidak a#ar

*etraksi su+kostal

<a)al #antun) kon)estif ,80= kasus en.akit #antun) +aaan kritis-

ata

6emeriksaan se)men anterior' emeriksa aakah ter#adin.a kekeruhan lensa atau

terdaat se+aran) +er!ak utih ,leukokoria- ada uil +a.i$

*efleks !aha.a lan)sun) dan tidak lan)sun)$

>akukan inseksi daerah mata$

;entukan enilaian ada tidakn.a kelainan seerti'

tra+ismus ,koordinasi )erakan mata .an) +elum semurna- den)an !ara

men))o.an) keala se!ara erlahanlahan sehin))a mata +a.i akan ter+uka$

Ke+utaan seerti #aran) +erkedi atau sensitifitas terhada !aha.a +erkuran)$

indrom :on ditemukan ei!anthus mele+ar$

<laukoma kon)enital terlihat em+esaran dan ter#adi kekeruhan ada kornea$

Katarak kon)enital aa+ila terlihat uil .an) +erarna utih$

U#i terhada en)lihatan den)an men.orotkan !aha.a teran) kedalam mata atau

men))erakkan +enda den)an !eat kearah mata$ Kedian mata dan ekstensi keala

akan ter#adi +ila +a.i daat melihat$%

Pemeriksaan Penunjang

6emeriksaan la+oratorium untuk men)enal asti virus ru+ella adalah emeriksaan

kultur virus$ esimen daat diam+il dari sa+ farin) dari darah urin dan !airan

sere+rosinal asien$ Namun emeriksaan dia)nostik ini +ersifat labor-intensive maka

serin)kali tidak di)unakan se+a)ai emeriksaan rutin untuk mene)akkan dia)nosis namun

isolasi virus ini +er)una untuk data eidemiolo)i ru+ella$?

6emeriksaan enun#an) .an) le+ih tersedia dan serin)kali dilakukan adalah

emeriksaan serolo)i reson imun$ *eson imun .an) dieriksa adalah ) dan )< ru+ella$

6enin)katan si)nifikan titer anti+odi atau hasil ,@- ) ru+ella menandakan asien sedan)

3



terinfeksi$ erum haruslah diam+il se!eat mun)kin ?10 hari setelah onset en.akit dan

harus diulan) ada hari ke 1421$ 6ada +a.i den)an ru+ella kon)enital ) daat ditemukan

100= ada usia 05 +ulan %0= ada usia %12 +ulan dan sekitar 40= ada usia 1218 +ulan$

etelah usia 18 +ulan ) sudah #aran) daat ditemukan$?

Diagnosis

:alam kasus ini hasil tes la+oratorium tidak didaatkan dan )e#ala .an) ditemukan

ada +a.i #u)a tidak di#elaskan$ Namun memertim+an)kan +aha si i+u menderita ru+ella

ada kehamilan trimester ertama kemun)kinann.a tin))i untuk +a.i menderita sindrom

ru+ella kon)enital$ anifestasi .an) serin) ditemukan ada sindrom ru+ella kon)enital

adalah kelainan #antun)$ anifestasi kedua .an) alin) serin) adalah katarak kon)enital$

:ia)nosis sindrom ru+ella kon)enital dite)akkan melalui temuan klinis dan hasil tes

la+oratorium$

&erikut meruakan kriteria dia)nosis sindrom ru+ella kon)enital .an) telah

di)ariskan oleh 9:9 ,Centres for Disease Control and Prevention-$8

Suspected

&a.i .an) tidak termasuk dalam kriteria ro+a+le mauun !onfirmed tetai memiliki

satu atau le+ih dari )e#ala di +aah'

a Katarak atau )lau!oma kon)enital

+ Kelainan #antun) kon)enital ,alin) serin) 6atent :u!tus Arteriosus 6:A-

! ;uli

d *etinoati i)mentosa

e 6urura

f 7eatoslenome)ali

) "aundi!e

h ikrosefali

i 6erkem+an)an terham+at

# enin)oen!ehalitis

k Kelainan tulan) radiolusen

Probable

&a.i tana konfirmasi tes la+oratorium ru+ella tetai memiliki alin) sedikit dua

)e#ala +erikut tana kemun)kinan etiolo)i lain'

4



a Katarak atau )lau!oma kon)enital

+Kelainan #antun) kon)enital ,alin) serin) 6atent :u!tus Arteriosus 6:A-

! ;uli

d*etinoati i)mentosa

Confirmed

emiliki sindrom ru+ella .an) din.atakan di atas dan hasil ositif untuk tes la+oratorium

ru+ella melalui metode'

a isolasi virus atau

+ deteksi anti+odi rubella-specific immunoglogulin ,)- atau

! titer anti+odi +a.i .an) teta tin))i untuk #an)ka aktu .an) lama atau

d sesimen den)an 69* ositif untuk virus ru+ella$

Infection only

&a.i tana se+aran) )e#ala klinis tetai didaatkan hasil ositif untuk tes la+oratorium

ru+ella melalui metode .an) dise+utkan dalam +a)ian Confirmed $

Diagnosis Bandinga$- itome)alovirus ,9B-

eruakan kelomok a)en dalam keluar)a heresvirus .an) dikenali karena

en.e+arann.a .an) luas ada manusia dan +inatan) lain$ nfeksi 9B in vivo dan in vitro

san)at sesifik sesies$ Ke+an.akan infeksi 9B tidak tamak tetai virus daat

men.e+a+kan +er+a)ai sakit klinis .an) +erkisar ada kearahan dari rin)an samai

mematikan$ 9B dalah infeksi virus .an) alin) serin) kon)enital .an) kadan)kadan)

men.e+a+kan sindrom inklusi sitome)alik ,heatoslenome)ali ikterus etekie urura

dan mikrosefali-$C

;andatanda dan )e#ala infeksi 9B +ervariasi menurut umur rute er#alanan dan

kemamuan imun individu$ nfeksi adalah su+klinis ada ke+an.akan enderita termasuk

den)an infeksi kon)enital$ nfeksi .an) didaat dari i+u dan kontak lain hamir selalu tidak

+er)e#ala dan tidak menim+ulkan sekuele$ &a.i rematur den)an infeksi didaat transfusi

meruakan en)e!ualian$ "ika terinfeksi +a.i serone)atif den)an +erat +adan 1500 )ram atau

kuran) memun.ai risiko 40= men)alami heatoslenome)ali neumonitis u!at a+ua+u

ikterus etekie trom+ositoenia limfositosis atiik dan anemia hemolitik$C

5



+$- ifilis kon)enital

ifilis kon)enital ada +a.i ter#adi #ika i+un.a terkena sifilis terutama sifilis dini

se+a+ +an.ak T. pallidum +eredar dalam darah$ ;reonema masuk se!ara hemato)en ke #anin

melalui lasenta .an) sudah daat ter#adi ada saat masa kehamilan 10 min))u$ 10

<am+aran klinis daat di+a)i salah satun.a men#adi sifilis kon)enital dini ,rekoks-$

Kelainan kulit .an) ertama kali ter#adi adalah +ula +er)erom+ol simetris ada telaak

tan)an dan kaki kadan)kadan) ada temat lain di +adan$ 9airan +ula men)andun) +an.ak

T. pallidum$ &a.i tamak sakit$ &entuk ini adakalan.a dise+ut emfi)us sifilitika$10

Etiologi

Birus ru+ella meruakan suatu to)avirus )enus Rubivirus$ Birus ini meruakan virus

*NA single stranded den)an envelo$ *u+ella memun.ai satu tie anti)en dan tidak

+ereaksi silan) den)an to)avirus .an) lain$ Birus ru+ella tidak mem+utuhkan vektor dalam

en.e+arann.a dan ditularkan melalui drolet dari hidun) atau ten))orok enderita

,airborne- keada oran) lain .an) tidak terimunisasi$ 6en.akit ini #u)a ditularkan dari i+u

hamil keada #anin .an) +erada di dalam kandun)ann.a$ asa inku+asi ru+ella adalah

sekitar 14 hari +ervariasi antara 12 hin))a 23 hari$ Biremia ter#adi 5 hin))a ? hari setelah

teraar oleh virus$ *elikasi virus ter#adi dalam nasofarin) dan kelen#ar limfe$?

Epidemiologi

*u+ella terdaat di seluruh dunia den)an reservoirn.a manusia$ ;idak ditemukan

se+aran) hean se+a)ai reservoir ru+ella$ nfeksi ini daat ditularkan oleh asien ada

stadium su+klinis dan stadium asimtomatis$ 6ada ne)ara emat musim infeksi ini le+ih

serin) ter#adi ada u#un) musim din)in dan aal musim semi$ *u+ella meruakan infeksi

den)an taha enularan sedan) ,moderate-$ 6en.akit ini alin) menular saat ruam ertama

kali tim+ul namun virus ru+ella teta daat dikeluarkan +ermula ? hari se+elum hin))a ?

hari setelah onset ruam$?

Evaluasi dari +e+eraa enelitian menun#ukkan resiko malformasi kon)enital setelah

infeksi ru+ella ada i+u seerti +erikut'11

30= hin))a 50= ada 4 min))u ertama )estasi

%



25= ada min))u ke5 hin))a ke8 )estasi

8= ada min))u keC hin))a min))u ke12 )estasi

Patofisiologi

ekanisme lain .an) mun)kin adalah kerusakan virus lan)sun) dari sel .an)

terinfeksi$ tudi telah menun#ukkan +aha selsel .an) terinfeksi ru+ella ada eriode #anin

aal telah men)uran)i aktivitas mitosis$ ni mun)kin hasil dari kromosom kerusakan atau

karena roduksi rotein .an) men)ham+at mitosis$ ;erleas dari mekanisme !edera

memen)aruhi #anin ada trimester ertama ,selama fase or)ano)enesis- men)hasilkan !a!at

or)an +aaan$12

>ensa ter+entuk ada inva)inasi ektoderm .an) +erada di atas vesikel otik$ Nukleus

em+rio +erkem+an) ada min))u keenam kehamilan$ Dan) men)elilin)i inti em+rio adalah

inti #anin$ aat lahir inti em+rio dan #anin mem+uat se+a)ian +esar lensa$ etia infeksi

mauun trauma ada serat nu!leus atau lenti!ular daat men)aki+atkan kekeruhan ,katarak-$ %

6ato)enesis ter#adin.a sindrom ru+ella kon)enital adalah dari viremia maternal di

mana viremia ini +erlan)sun) sekitar 5 hin))a ? hari setelah si i+u teraar oleh virus ru+ella$

nfeksi transla!enta ter#adi ada saat viremia ini$ 7al .an) memainkan eran alin) entin)

dalam ato)enesis infeksi transla!enta adalah masa )estasi 85= +a.i .an) terinfeksi adatrimester ertama lahir den)an kelainan kon)enital$?

anifestasi Klinis

nfeksi ru+ella intrauterine +oleh men)aki+atkan a+orsi sontan atau +a.i lahir hidu

den)an malformasi sin)le atau multile$ anifestasi klinis .an) daat ditemukan ada +a.i

den)an ru+ella kon)enita adalah seerti +erikut'13

anifestasi meneta' ;uli

Kelainan #antun) +aaan

Kelainan mata ,katarak )laukoma retinoati-

ikrosefali

*etardasi mental dn sistem motorik ,autism-

anifestasi transien'

7eatoslenome)ali

;rom+ositoenia den)an urura atau etekhiae

Anemia hemolitik

Kelainan tulan) radiolusen

?



6erkem+an)an terham+at ,+erat +adan lahir rendah-

enin)oensefalitis

!ata "aksana

;iada en)o+atan sesifik .an) tersedia untuk infeksi ru+ella$ 6entalaksanaan

han.alah +ersifat simtomatis seerti untuk demam dan atral)ia$ mmuno)lo+ulin han.a

akan di+erikan keada anita hamil .an) telah teraar keada virus ru+ella dan tidak in)in

men))u)urkan kandun)an dalam aa #u)a keadaan$13

;indakan +edah ada katarak kon)enital .an) umum adalah disisio lensa ekstrasi

linier dan ekstrasi den)an asirasi$ 6en)o+atan ter)antun) aakah katarak +ersifat unilateral

atau +ilateral$ 6ada katarak +ilateral em+edahan harus dilakukan sese)era mun)kin$ 6ada

katarak total unilateral em+edahan dilakukan % +ulan setelah terlihat atau se)era se+elum

ter#adin.a #ulin)$%

Prognosis

Neonatus den)an urura trom+ositoenik memun.ai ro)nosis +uruk$ 6en.e+a+

kematian utama dari ru+ella kon)enital adalah sesis dan )a)al #antun) kon)estif ter#adi

sekitar usia % +ulan$ 6ro)nosis adalah +aik untuk +a.i den)an defek minor$11

Ke+an.akan asien den)an sindrom ru+ella kon)enital men)alami kesulitan dalam

so!ial skills terutama setelah menin))alkan sekolah$ ekitar 15= asien menderita insulin

deendan dia+etes dier!a.ai karena mekanisme autoimmune$11

Katarak total unilateral mem+aa ro)nosis +uruk dan harus sese)era mun)kin

dilakukan em+edahan$ Katarak +ilateral artial memun.ai ro)nosis le+ih +aik daat

dikoreksi den)an ka!amata dan midriatika$%

Pen#egahan

nfeksi ru+ella daat di!e)ah melalui vaksinasi$ aat ini ro)ram imunisasi

men.ediakan vaksin kom+inasi ru+ella den)an ums dan easles ,*-$ Anakanak

se+aikn.a mendaat dua dosis vaksinasi * dosis ertama saat usia 12 samai 15 +ulan

dosis ke dua saat usia 4 samai % tahun$C

e+a)ian +a.i di +aah usia 12 +ulan se+aikn.a mendaat vaksinasi * #ika

+eer)ian ke luar ne)eri ,:osis ini tidak akan termasuk dalam seri dosis rutin mereka-$Baksinasi * +isa di+erikan se!ara +ersamaan den)an vaksin lain$ Anakanak usia 112

8



tahun +isa mendaat kom+inasi vaksin +ernama *B .an) men)andun) vaksin * dan

Bari!ella ,!a!ar air-$ asalah rin)an .an) mun)kin tim+ul setelah vaksinasi adalah'

• :emam ,kirakira 1 dari % oran)-$

• *uam rin)an ,kirakira 1 dari 20 oran)-$

• &en)kak ada kelen#ar ii atau leher ,kirakira 1 dari 25 oran)-$

&iasan.a masalah ini ter#adi dalam aktu %14 hari setelah mendaat suntikan$ asalah ini

le+ih #aran) ter#adi setelah dosis ke dua$8

Namun terdaat +e+eraa )olon)an .an) tidak +oleh menerima vaksin *$ anita

hamil tidak +oleh di+eri vaksin *$ anita hamil .an) mem+utuhkan vaksin ini harus

menun))u samai melahirkan$ Kaum anita tidak +oleh hamil selama 4 min))u setelah

di+eri vaksin *$iaaun .an) ernah menderita reaksi aler)i .an) mem+aha.akan

n.aa terhada neom.!in anti+iotik atau semua komonen vaksin * lainn.a #u)a tidak

+oleh mendaatkan vaksin ini$8

6en!e)ahan .an) +oleh dilakukan untuk men)halan) anita hamil dari terinfeksi

sekiran.a +elum divaksinasi adalah den)an !ara isolasi$ &a.i den)an ru+ella kon)enital

mamu menularkan virus selama +e+eraa min))u hin))a +ulan setelah lahir$ &a.i den)an

ru+ella kon)enital ini #u)a harus diletakkan di ruan) .an) terisah ,ruan) kuarantin- dari +a.i

lain di rumah sakit$ solasi di rumah +oleh dilakukan sean#an) eriode contagious. ;amu

anita .an) datan) ke rumah harus men)hindari kontak den)an +a.i .an) terinfeksi$11

Penutup

indrom ru+ella kon)enital adalah kumulan )e#ala kelainan kon)enital .an) ada

dasarn.a daat di+anteras melalui ro)ram imunisasi$ &a.i+a.i .an) terinfeksi ada

trimester ertama meruakan +a.i .an) +eresiko tin))i untuk lahir den)an !a!at kon)enital$

Kelainan .an) alin) serin) ter#adi adalah ada mata telin)a dan #antun)$ ehin))a kini

tiada enatalaksanaan sesifik .an) daat men)o+ati infeksi ru+ella maka solusi utama

untuk men)hindari sindrom ru+ella kon)enial adalah den)an !ara mendaatkan vaksin$

Daftar Pustaka

1$ udo.o A eti.ohadi & Ali editors$ &uku a#ar ilmu en.akit dalam $ Edisi ke

lima$ "akarta' nterna 6u+lishin) 200C$ h$25?%$

2$ !hart editor$ 6endoman klinis ediatri$ "akarta ' E<9 2004$h$ 131$

3$ iall > *udolf >evene $ 6aediatri!s at a )lan!e$ 2nd ed$ Bi!toria' &la!kell

C



6u+lishin) Asia 200? $ 1042$

4$ 7ou)hton *A <ra. : editor$ 9ham+erlains )e#ala dan tanda dalam kedokteran

klinis$ Ed ke13$ "akarta'6; ndeks 2010$h$345 45CC8$

5$ ;anto 9 >ian) F 7anifati 6radita EA$ Kaita selekta kedokteran #ilid $ Edisi

B$ "akarta' edia Aes!ulaius 2014$

%$ l.as 7 Dulianti *$ ilmu en.akit mata$ Edisi ke4$ "akarta' &adan ener+it FKU

2012$h$205?$

?$ 9ourse teGt+ook H *u+ella$ 12th edition$ 9enters for disease !ontrol and revention$

a. 2012$ Availa+le from' htt'//$!d!$)ov/va!!ines/u+s/ink+ook/ru+ella$html

8$ anual for the urveillan!e of Ba!!ine6reventa+le :iseases$ 9on)enital ru+ella

s.ndrome$ 5th Edition$ 9enters for disease !ontrol and revention$ etem+er 2012$

Availa+le from' htt'//$!d!$)ov/va!!ines/u+s/survmanual/!ht15!rs$html

C$ &ehrman *E Klie)man *$ lmu kesehatan anak nelson$ Bol$ 2$ aha+ A

ener#emah$ "akarta' E<9 2000$ hal$ 11203$

10$ :#uanda A 7amah Aisah $ lmu en.akit kulit dan kelamin$ Edisi ke5$ "akarta'

&adan eer+it FKU 200?$h$401$

11$ <ershon AA 7ote 6" Kat >$ Kru)mans infe!tious diseases of !hildren$ 11th ed$

UA' os+. n! 2004$

12$ Eike E$ 6edriati! ru+ella$ 6athoh.siolo).$ Udated' :e! 18 2014$ Availa+le from'

htt'//emedi!ine$meds!ae$!om/arti!le/C%8523overvieIa5

13$ Fau!i A$ Kaser :$> &raunald E 7auser $> >on)o :$> "ameson "$>$ *u+ella$

7arrisons 6rin!ile of nternal edi!ine$ 18th ed$ Bol$$ UA' !<ra 7ill

9omanies 2012$

10

http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/rubella.html

http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/surv-manual/chpt15-crs.html

http://emedicine.medscape.com/article/968523-overview#a5

http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/surv-manual/chpt15-crs.html

http://emedicine.medscape.com/article/968523-overview#a5

http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/rubella.html

Makalah Blok 13 Afifah

Documents

Transcript of Makalah Blok 13 Afifah