BLOK 13 SL

SKILL LAB BLOK 13SISTEM PENCERNAAN

SKENARIO 1 : FISIOLOGIS (SKDI : -)SKENARIO 2 : PENYAKIT HIRSCHSPRUNG (SKDI : 2)SKENARIO 3 : PENYAKIT DISENTRI (SKDI : 4A)SKENARIO 4 : PENYAKIT PERITONITIS (SKDI : 3B)SKENARIO 5 : PENYAKIT KOLELITIASIS (SKDI : 2)SKENARIO 6 : PENYAKIT SIROSIS HATI (SKDI : 3B)SKENARIO 7 : PENYAKIT PANKREATITIS (SKDI : 2)

NAMA : MELISSA PUTRI M. NAPITUPULUNIM : 1161050123FK UKI 2011

VITAL SIGN

Tekanan Darah : meraba pulsasi a. brachialis di fossa cubiti sebelah medial Normal : 120 mmHg / 80 mmHg Hipotensi : < 120 mmHg / < 80 mmHg Hipertensi : > 120 mmHg / > 80 mmHg

Tekanan Darah Pada Anak-anak : Umur 1 thn : 102 mmHg / 55 mmHg Umur 5 thn : 112 mmHg / 69 mmHg Umur 10 thn : 119 mmHg / 78 mmHg

Nadi : meraba pulsasi a.radialis Normal : 60-100 x/menit Bradikardia : < 60 x/menit Takhikardia : > 100 x/menit

Suhu Badan : menempatkan air raksa pada apex fossa axillaris kiri, tangan adduksi maksimal dan air raksa di bawah 35,5˚c Normal : 36-37 ˚c Hipotermia : < 35 ˚c Hiperpireksia: > 41,6 ˚c

Frekuensi Nafas : palpasi dengan kedua tangan, hitung gerakan pernafasan Normal : 16-24 x/menit Oligopnea / Bradipnue : < 16 x/menit Polipnea / Takipnue : > 24 x/menit

Tingkat Kesadaran : panggil nama pasien, ajak mengobrol pasien atau suruh pasien mengatakan atau melakukan sesuatu

1. Komposmentis (sadar sepenuhnya)2. Apatis (tampak segan dan acuh tak acuh terhadap lingkungannya)3. Delirium (tampak gaduh, gelisah, kacau, disorientasi, dan meronta-ronta)4. Somnolen / Letargie (keadaan mengantuk yang masih dapat pulih bila

dirangsang, tapi bila rangsang berhenti, pasien akan tertidur kembali)5. Sopor/ Stupor (keadaan mengantuk yang dalam, bisa dibangunkan dengan

rangsang kuat (rangsang nyeri), tapi pasien tidak bangun sempurna dan tidak dapat memberikan jawabab verbal dengan baik)

6. Semi Koma (penurunan kesadaran yang tidak memberikan respon terhadap rangsang verbal, dan tidak dapat dibangunkan sama sekali, tapi reflex (kornea, pupil) masih baik. Respon nyeri tidak adekuat)

7. Koma (penurunan kesadaran yang sangat dalam, tidak ada gerakan spontan dan tidak ada respon terhadap rangsang nyeri)

Melissa Putri M. Napitupulu - 1161050123FK UKI 2011 - SKILL LAB BLOK 13

SKENARIO 1

SKDI : - FISIOLOGIS

PERIH ULU HATI

Seorang wanita usia 28 tahun, bekerja di bagian marketing suatu perusahaan besar yang sedang berkembang mengeluh perih di bagian ulu hati karena sering terlambat makan siang. Biasanya keluhan seperti ini berkurang setelah makan.

ANAMNESIS (auto-anamnesa)

Identitas Pasien : - Nama : - Alamat : - Umur : - Agama : - Jenis kelamin : - Suku : - Pendidikan : - Status : - Pekerjaan :

Keluhan Utama : perih di bagian ulu hati Sacred Seven :

1. Lokasi : ulu hati2. Waktu : saat terlambat makan3. Kualitas : rasa perih seperti apa (?)4. Kuantitas : seberapa sering perihnya timbul dalam sehari (?)5. Faktor Memperberat : jika terlambat makan6. Faktor Memperingan : setelah makan, pernah ke dokter sebelumnya (?)7. Kronologis : perih ulu hati saat terlambat makan, keluhan akan

berkurang setelah makan Keluhan Tambahan : - Tinjauan Umum : - Berat Badan : menurun

- Nafsu Makan : menurun - Demam : - - Alergi : -

Tinjauan Khusus : - Kepala : suka lemas - Mulut : suka muntah (?)

RPS : - (tidak ada) RPD : - (tidak ada) RPK : - (tidak ada) Kehidupan Sosial : - Olahraga : sering / tidak (?), teratur / tidak (?)

- Peminum : alkohol/ bukan (?), minum air putih banyak / tidak (?), suka minum kopi / soft drink (?) - Merokok : merokok / tidak (?), sejak kapan (?) - Pola Tidur : teratur / tidak (?), suka bergadang / tidak (?)

Diagnosis Holistik : - Kekhawatiran : tidak dapat sembuh - Harapan : sembuh dengan baik - Anatomi : kelainan di lambung / gaster - Ekonomi - Sosial : golongan menengah ke atas - Penyebab : keadaan fisiologis, terlambat makan

Differential Diagnosis:


1. Keadaan fisiologi dalam sistem pencernaan2. Gastritis Akut (inflamasi mukosa gaster)

Rasa pedih di perut bagian atas dan ada hubungan dengan makanan Timbulnya mendadak

Diagnosis Kerja : Farmakologis pemberian obat antasida

Edukasi : - jangan terlambat makan, atur jam makan dengan kesibukan - makan makanan yang sehat, bersih, dan seimbang

PEMERIKSAAN FISIK

NB : memperkenalkan diri, menjelaskan tindakan yang dilakukan, mencuci tangan, posisi dokter di sisi kanan pasien

VITAL SIGN Tekanan Darah : normal Nadi : normal Suhu Badan : normal Frekuensi Nafas : normal Tingkat Kesadaran : normal - komposmentis

INSPEKSI1. Keadaan umum, pasien tampak sakit sedang2. Gerakan abdomen saat bernafas simetris3. Perut tampak mendatar / membuncit (?)4. Keadaan pusar tidak menonjol5. Vena yang melebar tidak ada6. Gerakan peristaltik (?)7. Massa tidak ada8. Perubahan warna kulit tidak ada9. Pulsasi abnormal tidak ada10. Striae tidak ada (kecuali jika pasien habis melahirkan)11. Sikatriks tidak ada (kecuali jika pasien habis operasi ada bekas luka di abd)12. Selulit tidak ada (kecuali jika pasien turun BB secara drastis)

AUSKULTASI1. Bising usus di ke-4 kuadran abdomen (?) nilai bising usus2. Clapotage (suara percikan air) di atas daerah lambung (sisi kiri) (?)

PERKUSI1. Perkusi pada ke-4 kuadran abdomen (?) nilai perkusi usus2. Nyeri perkusi ada / tidak (?)

PALPASI1. Tahanan tidak ada2. Massa tidak ada3. Nyeri tekan ada, di bagian ulu hati4. Nyeri lepas tidak ada

SKENARIO 2Melissa Putri M. Napitupulu - 1161050123FK UKI 2011 - SKILL LAB BLOK 13

SKDI : 2 (mendiagnosis dan merujuk)PENYAKIT HIRSCHSPRUNG

TIDAK BUANG AIR BESAR SAMA SEKALI

Seorang bayi laki-laki usia 3 hari dibawa ibunya ke ruang gawat darurat RSU UKI karena muntah-muntah. Satu hari sebelumnya, pasien mengalami muntah setiap minum susu, dan sekarang pasien muntah terus menerus dan tidak mau makan. Ibu pasien juga mengatakan bahwa pasien belum buang air besar sama sekali sejak pulang ke rumah setelah dilahirkan di klinik bersalin. Pada pemeriksaan fisik, di dapatkan perut buncit dan anus normal. Namun, setelah dilakukan colok dubur, feses keluar dengan muncrat.

ANAMNESIS (allo-anamnesa)


Keluhan Utama : muntah terus menerus 1

Sacred Seven :1. Lokasi : daerah mulut2. Waktu : sejak 1 hari yang lalu3. Kualitas : isi muntah bayi susu / air (?), warna muntah (?)4. Kuantitas : seberapa sering bayi muntah dalam sehari (?)5. Faktor Memperberat : jika bayi minum susu6. Faktor Memperingan : belum ke dokter dan bayi belum di berikan obat7. Kronologis : bayi setelah di berikan susu akan muntah

Keluhan Tambahan : bayi belum BAB sejak 3 hari

Keluhan Utama : tidak bisa BAB 2

Sacred Seven :1. Lokasi : daerah anus2. Waktu : sejak 3 hari yang lalu3. Kualitas : sama sekali tidak bisa BAB / ada keluar BAB, tapi

keluarnya sedikit4. Kuantitas : seberapa sering bayi BAB dalam sehari (?)5. Faktor Memperberat : hingga perut membuncit / tegang6. Faktor Memperingan : belum ke dokter dan bayi belum di berikan obat7. Kronologis : tanpa sebab

Tinjauan Umum : - Berat Badan : menurun - Nafsu Makan : menurun - Demam : ya (sub febris / febris) (?) - Alergi : -

Tinjauan Khusus : - Kepala : bayi rewel, berkeringat - Mulut : kering kehausan, muntah


- Perut : tegang atau membuncit kembung - Kaki : dingin

RPS : - (tidak ada) RPD :

TANYAKAN RIWAYAT KEHAMILAN dan KELAHIRAN1. Bayi lahir cukup bulan / tidak (?)2. Bayi lahir dimana (?) dukun, klinik bersalin atau dokter kandungan3. Kontrol terakhir ke dokter kapan (?) selama kehamilan rajin kontrol ke

dokter / tidak (?), berapa kali kontrol ke dokter kandungan (?)

RPK : - (tidak ada) Kehidupan Sosial : - Olahraga : -

- Peminum : - - Merokok : - - Pola Tidur : tidur tidak teratur, karena rewel

Diagnosis Holistik : - Kekhawatiran : tidak dapat sembuh - Harapan : dapat sembuh dengan baik - Anatomi : kelainan di usus hingga anus - Ekonomi - Sosial : golongan menengah kebawah - Penyebab : kelainan kongenital kegagalan migrasi sel-sel neural dari usus ke anus (sistem syaraf autonomik)

Differential Diagnosis:1. Penyakit Hirschsprung (kelainan kongenital pada kolon yang ditandai dengan

tiadanya sel ganglion parasimpatis)2. Meconium Ileus (obstruksi pada ileum terminal yang disebabkan oleh

konsistensi mekonium yang abnormal, mekonium menjadi tebal dan keras)3. Meconium Plug Syndrome (sumbatan pada anorektum oleh karena mekonium

yang sangat padat)4. Akalasia Recti / Atreasia Recti (anus tidak mempunyai lubang untuk

mengeluarkan feces karena terjadi gangguan pemisahan kloaka yang terjadi saat kehamilan)

Diagnosis Kerja : (merujuk ke bagian spesialis) Pemasangan pipa anus atau pemasangan pipa lambung dan irigasi rektum

menangani distensi abdomen Pemberian antibiotika pencegahan infeksi terutama untuk enterokolitis dan

mencegah terjadinya sepsis Cairan infus menjaga kondisi nutrisi penderita serta untuk menjaga

keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa tubuh Tindakan Bedah :

1. Pembuatan kolostomi tindakan darurat untuk mencegah komplikasi dan kematian, akan menghilangkan distensi abdomen

2. Melakukan operasi definitif membuang segmen yang aganglionik dan kemudian melakukan anastomosis antara usus yang ganglionik dengan dengan bagian bawah rektum

Edukasi : - bayi akan melakukan rawat inap dan segera dilakukan operasi pembedahan

PEMERIKSAAN FISIK

NB : memperkenalkan diri, menjelaskan tindakan yang dilakukan, mencuci tangan, Melissa Putri M. Napitupulu - 1161050123FK UKI 2011 - SKILL LAB BLOK 13

posisi dokter di sisi kanan pasien

VITAL SIGN Tekanan Darah : normal Nadi : normal Suhu Badan : demam (sub febris / febris) (?) Frekuensi Nafas : normal Tingkat Kesadaran : normal - komposmentis

Pada pemeriksaan fisik abdomen didapatkan abdomen yang membuncit, kembung, dan tampak pergerakan usus. Bila telah terdapat komplikasi peritonitis akan ditemukan tanda-tanda edema dan bercak-bercak kemerahan, khususnya disekitar umbilikus, punggung, dan disekitar genitalia.

INSPEKSI1. Keadaan umum, pasien tampak sakit sedang2. Gerakan abdomen saat bernafas simetris3. Perut tampak membuncit4. Keadaan pusar menonjol / tidak (?)5. Vena yang melebar tidak ada6. Gerakan peristaltik (?)7. Massa tidak ada8. Perubahan warna kulit tidak ada9. Pulsasi abnormal ada / tidak ada (?)10. Striae tidak ada 11. Sikatriks tidak ada 12. Selulit tidak ada

AUSKULTASI1. Bising usus di ke-4 kuadran abdomen 2. Clapotage (suara percikan air) di atas daerah lambung (sisi kiri)

PERKUSI1. Perkusi pada ke-4 kuadran abdomen (?) nilai perkusi usus

Normal : timpani Ada Massa : daal

2. Pekak kandung kemih (?) timpani ke daal3. Nyeri perkusi ada

PALPASI1. Tahanan ada (perut tegang)2. Massa (?)3. Nyeri tekan ada4. Nyeri lepas (?)

RECTAL TOUCHER1. Feses keluar muncrat

SKENARIO 3

SKDI : 4A (mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas)


PENYAKIT DISENTRI

FESES BERLENDIR

Penderita laki-laki usia 25 tahun datang ke bagian UGD RSU FK UKI dengan keluhan berak-berak lebih dari 5 kali sejak 3 hari yang lalu. Dari anamnesis, pada feses terdapat mukus, dan darah. Pasien juga mengeluh demam, nyeri pada perut bagian bawah dan tenesmus ani. Pada pemeriksaan : keadaan umum status gizi buruk. Pada pemeriksaan laboratorium : feses ditemukan tes benzidine positif dan pemeriksaan darah terdapat leukositosis.


Identitas Pasien : - Nama : - Alamat : - Umur : - Agama :

- Jenis kelamin : - Suku : - Pendidikan : - Status : - Pekerjaan :

Keluhan Utama : berak-berak lebih dari 5 kali Sacred Seven :

1. Lokasi : daerah anus2. Waktu : sejak 3 hari yang lalu3. Kualitas : feses terdapat mukus dan darah4. Kuantitas : lebih dari 5 kali sehari5. Faktor Memperberat : berak-berak sering ketika kapan (?) atau ketika

melakukan hal / kegiatan apa (?) 6. Faktor Memperingan : sudah ke dokter / belum (?), sudah minum obat /

belum (?)7. Kronologis : timbul mendadak

Keluhan Tambahan : demam, nyeri pada perut bagian bawah dan tenesmus ani Tinjauan Umum : - Berat Badan : menurun (?)

- Nafsu Makan : menurun (?) - Demam : ya (sub febris / febris) (?) - Alergi : -

Tinjauan Khusus : - Kepala : demam - Perut : nyeri - BAB : tidak lancar, terdapat mukus dan darah



Diagnosis Holistik : - Kekhawatiran : tidak dapat sembuh - Harapan : dapat sembuh dengan baik - Anatomi : kelainan pada usus - Ekonomi - Sosial : menengah ke bawah (?)

Differential Diagnosis:Melissa Putri M. Napitupulu - 1161050123FK UKI 2011 - SKILL LAB BLOK 13

1. Penyakit disentri2. Radang kolon karena kuman enterohemoragik dan enteroinvasif e.coli3. Inflammatory Bowel Disease (IBD) Penyakit Crohn dan Kolitis Ulseratif

Diagnosis Kerja : Pemberian cairan oralit mengurangi kehilangan cairan akibat diare.

Pemberian carian dan elektrolit dapat secara intravena Diet makanan lunak hingga berat Antibiotik untuk disentri basilar : trimetoprim (5-10 mg/kg/hari) -

sulfametoksazol (25 mg/kg/hari untuk 5 hari) / siprofloksazin (kontra indikasi bagi anak-anak dan ibu hamil)

Edukasi : - Membiasakan hidup sehat dan bersih - Menjaga kebersihan makanan dan minuman - Selalu mencuci tangan dengan sabun - Penggunaan jamban / wc yang bersih dan terawat - Vaksinasi untuk mencegah diare infeksius

PEMERIKSAAN FISIK

NB : memperkenalkan diri, menjelaskan tindakan yang dilakukan, mencuci tangan, posisi dokter di sisi kanan pasien VITAL SIGN

Tekanan Darah : normal Nadi : normal Suhu Badan : normal Frekuensi Nafas : normal Tingkat Kesadaran : normal - komposmentis

INSPEKSI1. Keadaan umum, pasien tampak sakit sedang, status gizi buruk2. Gerakan abdomen saat bernafas simetris3. Perut tampak mendatar4. Keadaan pusar tidak menonjol5. Vena yang melebar tidak ada6. Gerakan peristaltik (?)7. Massa tidak ada8. Perubahan warna kulit tidak ada9. Pulsasi abnormal ada / tidak ada (?)10. Striae tidak ada 11. Sikatriks tidak ada (kecuali jika pasien habis operasi ada bekas luka di abd)12. Selulit tidak ada ( kecuali jika pasien turun BB secara drastis)

AUSKULTASI1. Bising usus di ke-4 kuadran abdomen 2. Clapotage (suara percikan air) di atas daerah lambung (sisi kiri)


Normal : timpani Ada Massa: daal

2. Pekak kandung kemih (?) timpani ke daalMelissa Putri M. Napitupulu - 1161050123FK UKI 2011 - SKILL LAB BLOK 13

3. Nyeri perkusi ada

PALPASI1. Tahanan ada / tidak ada (?)2. Massa (?)3. Nyeri tekan ada / tidak ada (?)4. Nyeri lepas ada / tidak ada (?)

SKENARIO 4

SKDI : 3B (gawat darurat)PENYAKIT PERITONITIS et causa TB

PERUT NYERI DAN TEGANG


Seorang pria usia 45 tahun datang ke UGD RSU FK UKI dengan keluhan nyeri dan tegang di seluruh perut sejak 1 hari yang lalu. Pada anamnesis sejak 1 minggu yang lalu pasien mengalami demam tinggi intermiten, nausea kadang disertai vomitus. Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran komposmentis, status gizi buruk, tekanan darah 12/70 mmHg, RR 20x/menit, suhu 39˚c. Abdomen tegang seperti papan dan nyeri tekan, bising usus melemah. Riwayat penyakit dahulu : penderita pernah menderita batuk berdarah kurang 2 tahun yang lalu, dengan pengobatan yang tidak tuntas.



Keluhan Utama : nyeri dan tegang di seluruh perut Sacred Seven :

1. Lokasi : di seluruh bagian abdomen2. Waktu : sejak 1 hari yang lalu3. Kualitas : nyerinya seperti apa (?)4. Kuantitas : nyerinya saat kapan saja (?) atau sedang melakukan

hal / tindakan apa (?)5. Faktor Memperberat : makin nyeri saat kapan (?)6. Faktor Memperingan : sudah ke dokter (?) atau sudah minum obat

sebelumnya untuk mengurangi keluhan (?)7. Kronologis : karena pengobatan TB yang tidak tuntas

Keluhan Tambahan : sejak 1 minggu yang lalu, demam tinggi, nausea kadang disertai vomitus

Tinjauan Umum : - Berat Badan : menurun - Nafsu Makan : menurun - Demam : demam tinggi intermitten (febris) - Alergi : -

Tinjauan Khusus : - Kepala : demam - Mulut : mual dan muntah, kering (dehidrasi) - Perut : tegang seperti papan - BAB : tidak bisa BAB dan flatus

RPS : - (tidak ada) RPD : batuk berdarah kurang 2 tahun yang lalu TB RPK : - (tidak ada) Kehidupan Sosial : - Olahraga : sering / tidak (?), teratur / tidak (?)


Diagnosis Holistik : - Kekhawatiran : tidak dapat sembuh - Harapan : dapat sembuh dengan baik - Anatomi : kelainan pada rongga peritoneum - Ekonomi - Sosial : golongan menengah kebawah atau


menengah keatas (?) Differential Diagnosis:

1. Peritonitis2. Perforasi AVP3. Apendisitis (radang pada appendix vermiformis) nyeri lepas palpasi (+)4. Kolesistitis (radang pada kandung empedu)

Diagnosis Kerja : Farmakologis : pemberian obat anti spasmelitik, pemberian obat TB

(streptomisin, INH, etambutol, rifampisin dan pirazinamid perbaikan akan terlihat dalam 2 bulan)

Rehidrasi : pasang infus 2-4 jalur di sisi kiri dan kanan Dekompresi : pemasangan NGT (pengeluaran isi lambung) untuk

mencegah terjadinya aspirasi dan mengurai rasa sesak nafas pada pasien Antibiotik diberikan secara intravena (ampicillin, gentamisin, dan

metronidazole) Analgesia Pemasangan foley-kateter untuk mengetahui kadar urin (memonitorkan),

normal : 1-2 cc/kg BB/jam Edukasi : - Pasien harus menghabiskan obat yang diberikan

- Pasien akan segera dilakukan operasi pembedahan (laparotomi eksplorasi)

PEMERIKSAAN FISIK


VITAL SIGN Tekanan Darah : 120/70 mmHg normal Nadi : normal (dapat meningkat) Suhu Badan : 39 ˚c demam febris Frekuensi Nafas : 20 x /menit normal (dapat juga sesak nafas) Tingkat Kesadaran : normal - komposmentis

INSPEKSI1. Keadaan umum, pasien tampak sakit sedang2. Gerakan abdomen saat bernafas simetris3. Perut tampak mendatar dan tegang (distensi abdomen)4. Keadaan pusar tidak menojol5. Vena yang melebar tidak ada6. Gerakan peristaltik (?)7. Massa tidak ada8. Perubahan warna kulit tidak ada9. Pulsasi abnormal ada / tidak ada (?)10. Striae tidak ada 11. Sikatriks tidak ada (kecuali jika pasien habis operasi ada bekas luka di abd)12. Selulit tidak ada (kecuali jika pasien turun BB secara drastis)

AUSKULTASI1. Bising usus di ke-4 kuadran abdomen melemah / menghilang (perforasi)2. Clapotage (suara percikan air) di atas daerah lambung (sisi kiri) (?)




2. Pekak kandung kemih (?) timpani ke daal3. Nyeri perkusi ada4. Pekak hepar tidak ada

PALPASI1. Tahanan ada (sepeti papan)2. Massa tidak ada (?)3. Nyeri tekan ada 4. Nyeri lepas ada5. Defence Muskular

RECTAL TOUCHER1. Ampula recti tidak kolaps2. Nyeri di seluruh lingkaran

SKENARIO 5

SKDI : 2 (mendiagnosis dan merujuk)PENYAKIT KOLELITIASIS

PERUT BEGAH


Seorang perempuan usia 45 tahun datang ke poli RSU FK UKI dengan keluhan perut terasa penuh setelah makan makanan berlemak, meskipun yang dimakan hanya sedikit. Keluhan ini sudah dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. Pada anamnesis sejak 3 hari yang lalu pasien sering merasa nyeri pada perut bagian kanan atas yang menjalar ke punggung belakang, disertai mual-mual dan buang air besarnya berwarna seperti dempul. Pada pemeriksaan fisik : status gizi obesitas, sklera pasien tampak sub ikterik dan nyeri tekan abdomen kanan atas. Pada pemeriksaan laboratorium : urobilinogen negatif.



Keluhan Utama : Sacred Seven : perut terasa penuh setelah makan makanan yang berlemak

1. Lokasi : seluruh bagian abdomen2. Waktu : sejak 3 bulan yang lalu3. Kualitas : rasa penuh seperti apa (?)4. Kuantitas : rasa penuh setelah makan makanan yang berlemak5. Faktor Memperberat : makan makanan yang berlemak6. Faktor Memperingan : sudah ke dokter (?) atau sudah minum obat

sebelumnya untuk mengurangi keluhan (?)7. Kronologis : perut terasa penuh setelah makan makanan yang

berlemak Keluhan Tambahan : sejak 3 hari yang lalu, nyeri pada perut bagian kanan atas

yang menjalar ke punggung belakang, disertai mual dan BAB seperti dempul

Tinjauan Umum : - Berat Badan : obesitas - Nafsu Makan : menurun makanan lemak - Demam : - - Alergi : -

Tinjauan Khusus : - Mata : sklera sub ikteri - Mulut : mual - Perut : nyeri pada perutbagian kanan atas dan menjalar

ke punggung belakang - BAB : warna seperti dempul (putih)



Diagnosis Holistik : - Kekhawatiran : tidak dapat sembuh - Harapan : sembuh dengan baik - Anatomi : kelainan pada kandung empedu - Ekonomi - Sosial : golongan menengah ke bawah /


golongan menengah ke atas Differential Diagnosis:

1. Kolelitiasis (terdapat batu pada kandung empedu)2. Kolesistisis (terdapat batu pada saluran empedu yang menyebabkan radang

pada saluran empedu)3. Pankreatitis akut (radang pada pankreas)

Diagnosis Kerja : Mengubah pola diet dan menghindari makanan yang berlemak Pasang infuse program cairan elektrolit dan glukosa untuk mengatasi syok Pemberian antibiotik sistemik dan vitamin K (anti koagulopati) Tindakan elektif kolesistektomi (pengangkatan kandung empedu) pada pasien

yang simtomatik Tindakan ERCP

Edukasi : - Pasien harus menghindari makanan yang berlemak - Pasien akan dilakukan operasi pembedahan untuk mengambil batu pada kandung empedu

PEMERIKSAAN FISIK


VITAL SIGN Tekanan Darah : normal Nadi : normal Suhu Badan : normal Frekuensi Nafas : normal Tingkat Kesadaran : normal - komposmentis

INSPEKSI1. Keadaan umum, pasien tampak sakit sedang, dan sklera sub ikterik2. Gerakan abdomen saat bernafas simetris3. Perut tampak membuncit4. Keadaan pusar tidak menonjol5. Vena yang melebar tidak ada6. Gerakan peristaltik (?)7. Massa tidak ada8. Perubahan warna kulit tidak ada9. Pulsasi abnormal ada / tidak ada (?)10. Striae tidak ada (kecuali jika pasien habis melahirkan)11. Sikatriks tidak ada (kecuali jika pasien habis operasi ada bekas luka di abd)12. Selulit tidak ada (kecuali jika pasien turun BB secara drastis)

AUSKULTASI1. Bising usus di ke-4 kuadran abdomen untuk menilai bising usus2. Clapotage (suara percikan air) di atas daerah lambung (sisi kiri) (?)


Normal : timpaniMelissa Putri M. Napitupulu - 1161050123FK UKI 2011 - SKILL LAB BLOK 13

Ada Massa: daal2. Pekak kandung kemih (?) timpani ke daal3. Nyeri perkusi ada

PALPASI1. Tahanan ada (sepeti papan)2. Massa tidak ada (?)3. Nyeri tekan ada dengan punctum maksimum pada abdomen kanan atas4. Nyeri lepas ada5. Tanda Murphy (+)

SKENARIO 6

SKDI : 3B (gawat darurat)PENYAKIT SIROSIS HATI

MUNTAH DARAH

Seorang laki-laki usia 50 tahun diantar oleh keluarganya ke IGD RSU FK UKI dalam keadaan syok. Dari alloanamnesa di dapatkan bahwa pasien mengalami muntah darah berulang kali sejak pagi, sehingga ia lemas. Di perjalanan ke rumah sakit, pasien juga buang


air besar berwarna hitam dan berbau amis. Sejak dua tahun terakhir, pasien telah beberapa kali dirawat di rumah sakit dengan keluhan awal demam dan sesak nafas yang disertai perut buncit dan kedua kaki bengkak. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah 70 mmHg/palpasi, frekuensi nadi 140x/menit, kongjungtiva anemis, sklera sub ikterik dan pada abdomen di dapatkan shifting dullness positif serta pitting edema pada kedua kaki.

ANAMNESIS (allo-anamnesa)


Keluhan Utama : muntah darah Sacred Seven :

1. Lokasi : daerah mulut2. Waktu : sejak pagi hari3. Kualitas : muntahnya berwarna merah segar amerah gelap agak

kehitaman (?)4. Kuantitas : berulang kali (berapa banyak muntah dalam sehari ? )5. Faktor Memperberat : ketika sedang melakukan hal apa pasien dapat muntah

darah (?)6. Faktor Memperingan : belum pernah ke dokter dan belum pernah di berikan

obat7. Kronologis : tidak jelas

Keluhan Tambahan : BAB berwarna hitam dan berbau amis Tinjauan Umum : - Berat Badan : -

- Nafsu Makan : - - Demam : - - Alergi : -

Tinjauan Khusus : - Kepala : demam - Mata : kongjungtiva anemis, sklera sub ikterik -. Mulut : muntah darah - Dada : sesak nafas - Perut : membuncit - BAB : berwarna hitam dan berbau amis - Kaki : bengkak

RPS : - (tidak ada) RPD : sejak 2 tahun terakhir, beberapa kali di rawat di rumah sakit

dengan keluhan awal demam dan sesak nafas yang disertai perut buncit dan kedua kaki bengkak

RPK : - (tidak ada) Kehidupan Sosial : - Olahraga : sering / tidak (?), teratur / tidak (?)


Diagnosis Holistik : - Kekhawatiran : pasien tidak dapat sadar dan pasien tidak dapat sembuh

- Harapan : sembuh dengan baikMelissa Putri M. Napitupulu - 1161050123FK UKI 2011 - SKILL LAB BLOK 13

- Anatomi : pada kandung empedu - Ekonomi - Sosial : golongan menengah kebawah / menengah ke atas (?)

Differential Diagnosis:1. Sirosis Hati2. Kanker Hati / Hepatoma

Diagnosis Kerja : Pemberian antibiotik untuk mencegah infeksi Pembatasan jumlah cairan NaCl disertai pembatasan aktivitas obstruksi untuk

menganggulangi asites dan edema Varises yang pecah harus ditutup atau tekanan portal diturunkan melalui

operasi shunt Pemberian kostikosteroid untuk penyakit hati kronis autoimmun

Edukasi : - Pasien harus istirahat yang cukup dan makanan yang adekuat dan seimbang

- Pasien akan di rujuk ke bagian spesialis untuk dilakukan tindakan selanjutnya

PEMERIKSAAN FISIK


VITAL SIGN Tekanan Darah : 70 mmHg/palpasi Nadi : 140 x/menit takhikardia Suhu Badan : normal (?) Frekuensi Nafas : biasanya akan meningkat Tingkat Kesadaran : syok

INSPEKSI1. Keadaan umum, pasien tampak sakit sedang, kongjungtiva anemis dan sklera sub

ikterik2. Gerakan abdomen saat bernafas simetris3. Perut tampak membuncit4. Keadaan pusar menonjol / tidak (?)5. Vena yang melebar tidak ada6. Gerakan peristaltik (?)7. Massa tidak ada8. Perubahan warna kulit tidak ada9. Pulsasi abnormal ada / tidak ada (?)10. Striae tidak ada 11. Sikatriks tidak ada (kecuali jika pasien habis operasi ada bekas luka di abd)12. Selulit tidak ada (kecuali jiika pasien turun BB secara drastis)


PERKUSIMelissa Putri M. Napitupulu - 1161050123FK UKI 2011 - SKILL LAB BLOK 13

1. Perkusi pada ke-4 kuadran abdomen (?) nilai perkusi usus Normal : timpani Ada Massa: daal


PALPASI1. Tahanan ada (sepeti papan)2. Massa tidak ada (?)3. Nyeri tekan ada 4. Nyeri lepas ada5. Shfting dullness (+)6. Pitting edema pada kedua kaki

SKENARIO 7

SKDI : 2 (mendiagnosis dan merujuk)PENYAKIT PANKREATITIS

ALKOHOLISME

Seorang laki-laki umur 50 tahun mempunyai kebiasaan minum minuman beralkohol, datang ke IGD RSU FK UKI dengan keluhan nyeri hebat yang terus-menerus di perut bagian kanan atas yang menjalar ke punggung belakang. Nyeri di sertai mual dan muntah, napsu makan dan BB menurun. Pada pemeriksaan fisik di dapatkan BB 120 kg, TB 170 cm, TD


100/60 mmHg dan N 120x/menit, RR 20x/menit, suhu 38,5˚c. Abdomen : mengeras, rebound tenderness (+), hepatosplenomegali. Laboratorium : amylase meningkat dan lipase menurun.


Identitas Pasien : - Nama : - Alamat : - Umur : - Agama :

- Jenis kelamin : - Suku : - Pendidikan : - Status : - Pekerjaan :

Keluhan Utama : nyeri hebat yang terus-menerus di perut bagian kanan atas yang menjalar ke punggung belakang

Sacred Seven :1. Lokasi : perut bagian kanan atas dan punggung belakang2. Waktu : tidak jelas3. Kualitas : nyerinya seperti apa (?)4. Kuantitas : nyerinya berapa kali sehari (?)5. Faktor Memperberat : makin nyeri ketika sedang melakukan hal apa (?)6. Faktor Memperingan : sudah pernah ke dokter / belum (?), sudah pernah

minum obat sebelumnya / belum (?)7. Kronologis : karena terlalu sering minum minuman beralkohol

Keluhan Tambahan : mual dan muntah Tinjauan Umum : - Berat Badan : menurun

- Nafsu Makan : menurun - Demam : ya - Alergi : -

Tinjauan Khusus : - Kepala : demam - Mulut : mual, muntah dan napsu makan menurun - Perut : abdomen mengeras, rebound tenderness (+), hepatosplenomegali


- Peminum : alkohol - Merokok : merokok / tidak (?), sejak kapan (?) - Pola Tidur : teratur / tidak (?), suka bergadang / tidak (?)

Diagnosis Holistik : - Kekhawatiran : tidak dapat sembuh - Harapan : dapat sembuh dengan baik - Anatomi : pada pankreas - Ekonomi - Sosial : golongan menengah ke bawah atau golongan menengah ke atas

Differential Diagnosis:1. Pankreatitis2. Perforasi Tukak Peptik3. Penyakit Traktus Billiaris tanda murphy (+)4. Infark Mesenterial

Diagnosis Kerja : Puasa, untuk mengurangi kerja pankreas Penggunaan Nasogatric Tube


Untuk mengatasi nyeri, diberikan obat meperidin 75-100 mg iv/menit, tiap 3-4 jam

Pemberiaan cairan infus jika syok (perhatikan tanda vital) Pemberian hidroklorid (demerol) dengan dosis 500 - 100 mg diberikan agar

mengurangi spasme dari sfingter oddi Edukasi : - Pasien akan dipuasakan

- Pasien akan di pasang naso gastric tube

PEMERIKSAAN FISIK


VITAL SIGN Tekanan Darah : 100/60 mmHg hipotensi Nadi : 120 x/menit takhikardia Suhu Badan : 38,5 ˚c demam sub febris Frekuensi Nafas : 20 x/menit normal Tingkat Kesadaran : normal - komposmentis

INSPEKSI1. Keadaan umum, pasien tampak sakit sedang2. Gerakan abdomen saat bernafas simetris3. Perut tampak mendatar dan mengeras4. Keadaan pusar tidak menonjol5. Vena yang melebar tidak ada6. Gerakan peristaltik (?)7. Massa tidak ada8. Perubahan warna kulit tidak ada9. Pulsasi abnormal ada / tidak ada (?)10. Striae tidak ada 11. Sikatriks tidak ada (kecuali jika pasien habis operasi ada bekas luka di abd)12. Selulit tidak ada (kecuali jiika pasien turun BB secara drastis)





PALPASI1. Tahanan ada (sepeti papan)2. Massa tidak ada (?)


3. Nyeri tekan ada 4. Nyeri lepas ada / tidak(?) 5. Rebound tenderness (+)6. Hepatosplenomegali


BLOK 13 SL

Documents

Transcript of BLOK 13 SL