Penyakit Malaria pada Manusia dan PengobatannyaFitriani102013018 / Kelompok A8Mahasiswa Fakultas Kedokteran Ukrida Semester 3 Angkatan 2013Jalan Arjuna Utara No. 6 Kebon Jeruk, Jakarta Baratmpitfitriani@gamil.com

PendahuluanMalaria merupakan salah satu penyakit infeksi parasit yang merupakan masalah kesehatan di banyak negara di seluruh dunia. Malaria merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh protozoa dengan genus Plasmodium. Penyakit malaria ditularkan melalui gigitan nyamuk jenis tertentu yaitu nyamuk dari jenis Anopheles. Setiap tahun 300-500 juta kasus malaria menyebabkan 2 juta kematian menurut data WHO pada tahun 2005. Salah satu negara yang memiliki masalah utama terhadap penyakit malaria adalah Indonesia. Di wilayah tropis seperti Indonesia, malaria merupakan penyakit yang cukup banyak diderita. Penyakit ini pada umumnya menyerang penduduk yang tinggal di pedesaan yang merupakan sebagian besar penduduk Indonesia.

PembahasanAnamnesisDidalam ilmu kedokteran anamnesis merupakan wawancara terhadap pasien atas keluhan yang dialaminya. Anamnesis yang baik disertai dengan empati dari dokter terhadap pasien. Perpaduan keahlian mewawancarai dan pengetahuan yang mendalam tentang gejala (sintom) dan tanda (sign) dari suatu penyakit akan memberikan hasil yang memuaskan dalam menentukan diagnosis kemungkinan sehingga dapat membantu menentukan langkah pemeriksaan selanjutnya, termasuk pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis dapat dilakukan langsung terhadap pasien (auto-anamnesis) maupun terhadap keluarganya atau walinya (alo-anamnesis) bila keadaan pasien tidak memungkinkan untuk dilakukan wawancara, misalnya dalam keadaan gawat-darurat.1 Dalam melakukan anamnesis perlu pertanyaan rutin yang harus diajukan kepada semua pasien, misalnya pertanyaan tentang identitas, keluhan utama, keluhan penyerta, riwayat penyakit terdahulu, riwayat penyakit menahun, dan riwayat penyakit sekarang yang spesifik terhadap diagnosa sementara. Terdapat pertanyaan yang spesifik di riwayat penyakit sekarang pada pendeerita malaria, yaitu riwayat bepergian ke daerah endemis malaria lebih kurang 2 minggu sebelum gejala klinis timbul. Selain itu kita harus membuat pertanyaan apakah pasien mengalami kesulitan berkemih dan muntah-muntah hebat.1 Untuk skenario 6 yang kita dapat anamnesis sebagai berikut: 1. IdentitasNama: Tidak diketahui namanyaUmur: 35 tahun2. Keluhan Utama: Demam sejak 1 minggu yang lalu, turun setiap 2 hari. Disertai menggigil dan berkeringat3. Keluhan tambahan : Sakit kepala dan mual4. 2 minggu yang lalu pergi ke monokuari (daerah endemik malaria).Pemeriksaan Fisik Pasien dengan keluhan menderita malaria akan dilakukan pemeriksaan fisik sebagai berikut :1. Tanda-tanda vital :a. Suhu = 38,5oCb. Respiration Rate = 18x/menitc. Heart Rate = 86 x/menitd. Tekanan darah = 120/80 mmHg2. Didapati bahwa kesadaran pasien adalah compos mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dan dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya. Tingkat kesadaran lainnya adalah (1) apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.(2) Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal. (3) Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.(4)Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri.(5) Koma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).23. Pemeriksaan fisik abdomen dilakukan untuk memeriksa apakah adanya cairan atau massa dalam abdomen. Selain itu pemeriksaan abdomen juga dilakukan untuk mencari apakah ada pembengkakan pada hati dan limpa karena penyakit kronis.Inspeksi : Frekuensi pernafasan pasien jika lebih dari 35x/menit pada dewasa, lebih dari 40x/menit pada balita, dan lebih dari 50x/menit pada bayi berumur dibawah 1 tahun menunjukkan pasien mengalami malaria berat.3 Inspeksi pendarahan untuk melihat adanya ptekiae, purpura, dan hematoma. Ptekiae adalah bercak merah dalam yang merupakan perdarahan kecil dibawah kulit. Ptekiae mungkin mencerminkan gangguan perdarahan atau fragilitas kapiler dan dapat menyertai infksi serius.Purpura adalah warna keunguan yang timbul dipermukaan kulit yang disebabkan oleh karena kerusakan pada darah. Hematoma adalah kumpulan darah yang terletak di luar pembuluh darah, biasanya pada tempat dimana tempat terjadinya trauma.3,4 Tanda-tanda dehidrasi yaitu mata cekung, bibir kering, oliguria, turgor, elastisitas kulit berkurang. Melihat tanda anemia berat dengan adanya konjungtiva pada mata, lidah pucat, dan telapak tangan pucat. Mata kuning (ikterus)Palpasi : Melakukan palpasi pada bagian hipokondrium kiri untuk mengecek apakah adanya pembesaran limpa (splenomegali)

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Tetes Darah untuk MalariaPemeriksaan mikroskopik darah tepi untuk menemukan adanya parasit malaria sangat penting untuk menegakkan diagnosis. Pemeriksaan satu kali dengan hasil negatif, tidak mengesampingkan diagnosa malaria. Pemeriksaan 3 kali darah tepi dengan hasil negatif maka diagnosa malaria dapat dikesampingkan. Pemeriksaan sebaiknya dilakukan oleh tenaga laboratorik yang berpengalaman dalam pemeriksaan parasit malaria. Pemeriksaan pada saat penderita demam atau panas dapat meningkatkan kemungkinan ditemukannya parasit.1Tetesan preparat darah tebal.Merupakan cara terbaik untuk menemukan parasit malaria karena tetesan darah cukup banyak dibandingkan preparat darah tipis. Sediaan mudah dibuat khususnya untuk studi di lapangan. Ketebalan dalam membuat sediaan perlu untuk menudahkan indetifikasi parasit. Pemeriksaan parasit dilakukan selama 5 menit (diperkirakan 100 lapang pandang dengan pembesaran kuat). Preparat dinaytakan negatif bila setelah diperiksa 200 lapang pandangan dengan pembesaran kuat 700-1000 kali tidak ditemukan parasit.1Tetesan darah tepi.Digunakan untuk identifikasi jenis plasmodium karena bila dilakukan dengan preparat darah tebal, sulit ditrntukan. Kepadatan parasit dinyatakan sebagai hitung parasit (parasit count), dapat dilakukan berdasar jumlah eritrosit yang mengandung parasit per 1000 sel darah merah. Bila jumlah parasit > 100.000 per mikro liter darah menandakan infeksi yang berat. Hitung parasit penting untuk menentukan prognosa penderita malaria, walaupun komplikasi juga dapat timbuk dengan jumlah parasit yang minimal. Pengecatab dilakukan dengan cat Giemsa, Leishmans, Fields, atau Romanowsk. Tetapi, yang biasa digunakan adalah pengecatan Giemsa karena mudah dipakai dengan hasil yang cukup baik.1Tes AntigenYaitu mendeteksi antigen dari P. Falciparum (Histidin Rich Protein II). Deteksi ini sangat cepat, hanya 3-5 menit, tidak memerlukan latihan khusus, sensitivitasnya baik, dan tidak memerlukan alat khusus. Deteksi untuk antigen vivaks sudah beredar dipasaran yaitu dengan metode ICT. Tes sejenis dengan mendeteksi laktat dehidrogenase dari plasmodium (pLDH) dengan cara immunochromatographic, telah dipasarkan dengan nama tes OPTIMAL. Optimal dapat mendeteksi dari 0-200 parasit per mikri liter darah dan dapat membedakan apakah infeksi P. Falciparum atau P. Vivax.Tes SerologiMulai diperkenalkan sejak tahun 1962 dengan memakai tekhnik indirect fluorescent antibody test. Tes ini berguna untuk mendeteksi adanya antibodi spesifik terhadap malaria atau keadaan dimana parasit sangat minimal. Tes ini kurang bermanfaat sebagai alat diagnostik sebab antibodi baru terjadi setelah beberapa hari parasitemia. Manfaat tes serologi terutama untuk penelitian epidemiologi atau alat uji saring donor darah. Titer > 1:200 dianggap sebagai infeksi baru dan test > 1:20 dinyatakan positif.1Pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction)Pemeriksaan ini dianggap sangat peka dengan teknologoi amplikasi DNA, waktu yang dipakai cukup cepat dan sensitivitas maupun spesifitasnya tinggi. Keunggukan dari tes ini walaupaun jumlah parasit sangat sedikit dapat memberikan hasil positif. Tetapi, tes ini baru dipakai sebagai sarana penelitian dan belum untuk pemeriksaan rutin.1Diagnosis Kerja Gejala klinis penyakit malaria adalah demam dan anemia. Demam mempunyai 3 stadium, yaitu frigoris (menggigil) yang berlangsung -2 jam, kemudian stadium acme (puncak demam) selama 2-4 jam, kemudian memasuki stadium sudoris dimana penderita banyak keringat. Pada malaria tertiana demam timbul setiap hari ketiga, sedangkan pada malaria tropika demam akan berjalan terus menerus. Berdasarkan gejala-gejala yang timbul maka diagnosa pada orang tersebut adalah Malaria falsifarum atau tropika atau tersiana maligna.3Diagnosis BandingDiagnosis pembanding merupakan diagnosis yang diperkirakan dekat dengan hasil diagnosis kerja.3

Demam TifoidDiagnosis pembanding dari penyakit malaria di tinjau dari demam dan keadaan ikterus adalah demam tifoid.4 Gejala dari demam tifoid sendiri ialah panas lebih dari 4 hari kontinu terutama pada malam hari. Keadaan umum penderita kurang, nafsu makan berkurang, mulai apatis, fisik lidah coatea, bercak roseola pada kulit, bradikardirelatif, Hb turun dan lain-lain.5Demam Berdarah Dengue (DBD) Demam Berdarah Dengue adalah penyakit yang disebabkan oleh virus yang ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti. Gejala klinisnya adalah demam tinggi yang berlangsung dalam waktu singkat selama 2-7 hari, yang dapat mencapai 40oC. Demam juga sering ditandai dengan gejala tidak spesifik seperti tidak nafsu makan, lemah badan, nyeri sendi dan tulang, rasa sakit di daerah belakang mata (retro-orbita), dan wajah yang kemerah-merahan. Tanda-tanda perdarahan seperti mimisan (epistaksis), perdarahan gusi, perdarahan pada kulit seperti tes Rumpleede (+), ptekiae, buang air besar yang berwarna merah kehitaman. Adanya pembesaran pada hati (hepatomegali). Kegagalan sirkulasi darah, ditandai dengan denyut nadi yang teraba lemah dan cepat, ujung jari dingin, penurunan kesadaran, dan syok yang dapat menyebabkan kematian. Penurunan jumlah trombosit 20% dari nilai normal.6Etiologi dan VektorPenyebab infeksi malaria ialah plasmodium, yang berasal dari famili plasmodidae. Plasmodium pada manusia menginfeksi eritrosit dan mengalami perkembangbiakan secaraaseksual di jaringan hati dan eritrosit. Untuk perkembangan seksualnya terjadi dalam tubuhnyamuk anopheles betina.7 Di dunia terdapat sekitar 170 spesies plasmodium yang dikenal, tetapi hanya 4 yang menjadi penyebab malaria pada manusia yaitu: 8 PlasmodiumfalciparumDulu dikenal sebagai Subtertian atau malaria tertianamaligna, merupakan spesies yang paling mematikan dan jika tidak diobati dapat fatal dalam beberapa hari sejak awitan. Plasmodium ini merupakan penyebab malariatropika/malaria serebral. PlasmodiumvivaxSpesies ini dapat bersembunyi di dalam tubuh (hati) dan dapatkambuh selama 3 tahun ke depan. Plasmodium ini merupakan penyebab malariatertiana. PlasmodiumovaleSpesies ini jarang, tapi bisa pula bersembunyi di dalam tubuh. Plasmodium ini merupakan penyebab malaria ovale. PlasmodiummalariaeSpesies ini dapat bersembunyi dalam aliran darah selamabertahun-tahuntanpamenimbulkangejala.Meskipunbegitu,orangyangtelah terinfeksi dapat menularkan ke orang lain melalui gigitan nyamuk atau transfusi darah. Tiga spesies plasmodium terakhir dapat mengalami rekurensi berminggu-minggusetelah terlihat penyembuhan dari suatu serangan primer. Hal ini berbeda dengan infeksi-infeksi Plasmodium falciparum yang kecuali pada kasus strain-strain yang resisten terhadap obat, jarang mengalami rekurensi setelah pemberian obat standar. 2Plasmodium memerlukan dua hospes untuk siklus hidupnya yaitu manusia dan nyamukanopheles betina (lihat gambar 1). Siklus pada manusia mulai terjadi saat nyamuk anopheles infektif menghisap darah manusia. Sporozoit yang berada di kelenjar liur nyamuk akan masuk ke dalam peredaran darah selama lebih kurang 1/2 jam. Setelah itu sporozoit masuk kedalam sel hati dan menjadi tropozoit hati. Kemudian berkembang menjadi skizon di hati yang terdiri dari 10.000-30.000 merozoit hati (tergantung spesiesnya). Siklus ini disebut sikluseksoeritrositer yang berlangsung selama lebih kurang 2 minggu. Pada P. vivax dan P. ovale sebagian tropozoithati tidaklangsung berkembang menjadi skizon,tetapi adayangmenjadibentukdormanyangdisebuthipnozoit.Hipnozoittersebutdapattinggaldidalamselhati selama berbulan-bulan sampai bertahun-tahun.Pada suatu saat bila imunitas tubuhmenurun, akan menjadi aktif sehingga dapat menimbulkan relaps (kambuh).8Merozoit yang berasal dari skizon hati yang pecah masuk ke peredaran darah danmenginfeksi sel darah merah. Hal ini disebut sebagai sporulasi. Di dalam sel darah merah,parasit tersebutberkembang dari stadiumtropozoit sampaiskizon (8-30 merozoit,tergantungspesiesnya).Prosesperkembanganaseksualinidisebutskizogoni.Selanjutnyaeritrosityangterinfeksi(skizon)pecah danmerozoit yangkeluar akanmenginfeksi seldarah merahlainnya. Siklus ini disebut siklus eritrositer.8Setelah 2-3 siklus skizogoni darah, sebagian merozoit yang menginfeksi sel darah merahmembentukstadiumseksual(gametositjantandanbetina).Apabilanyamuk anopheles betina menghisap darah yang mengandung gametosit, di dalam tubuh nyamuk,gamet jantan dan betina melakukan pembuahan sehingga dihasilkan zigot. Zigot berkembang menjadi ookinet kemudian menembus dinding lambung nyamuk. Pada dinding luar lambung nyamuk, ookinet akan menjadi ookista dan selanjutnya pecah mengeluarkan ribuan sporozoit.Sporozoit ini bersifat infektif dan siap ditularkan ke manusia.8Masa inkubasi adalah rentang waktu sejak sporozoit masuk sampai timbulnya gejalaklinis yang ditandai dengan demam. Masa inkubasi bervariasi tergantung spesies plasmodium. Masa prepaten adalah rentang waktu sejak sporozoit masuk sampai parasit dapat dideteksi dalam darah tepi dengan pemeriksaan mikroskopis.8

Gambar 1 : Siklus Hidup Plasmodium8Malaria ditularkan melalui suatu vektor yaitu nyamuk dari genus Anopheles. Sekitar 70 spesies dari 400 spesies dari nyamuk Anopheles menjadi vektor malaria. Di Indonesia yang benarbenarmenjadivektormalariaberdasarkandistribusigeografisdanpemastianperanan seagai vektor, terdapat 24 spesies yang menjadi vektor penting malaria. Berdasarkan distribusi geografisnya, untuk daerah Jawa dan Bali, terdapat Anophelessundaicus,Anophelesaconitus,Anophelesmaculatus,Anophelessubpictus,Anopelesflavirostris,Anophelestesselatus. Di Sumatraterdapat Anopheles sundaicus, Anopheles aconitus,Anophelesnigerrimus,Anophelesbarbirostris,Anophelessinensis,Anopheleskochi, Anophelesleucosphyrus,Anophelessubpictus,Anophelesflavirostris,Anophelesminimus,Anophelesvanus. Di Kalimantan terdapatAnopheles sudaicus, Anopheles umbrosus,Anophelesbalabacensis,Anophelesbaezai. Dan terakhir di Irian Jaya terdapatAnophelesfarauti, Anopheles punctulatus, Anopheles bancrofti, dan Anopheles koliensis.9

Epidemiologi Infeksi malaria tersebar pada lebih dari 100 negara di benua Afrika, Asia, Amerika (bagian selatan), dan daerah Oeceania, serta kepulauan Caribia. Namun terdapat juga daerah yang bebas malaria yaitu Amerika Serikat, Canada, negara di Eropa (kecuali Rusia), Israel, Singapura, Hongkong, Jepang, Taiwan, Korea, Brunai dan Australia. Negara tersebut terhindar dari malaria karena vektor kontrolnya yang baik. Walupun demikian di negara tersebut makin banyak dijumpai kasus malaria yang diimport karena pendatang dari negara malaria atau penduduknya berkunjung ke daerah-daerah malaria.10P. Falciparum dan P. Malariae umumnya dijumpai pada semua negara dengan malaria, seperti di Afrika, Haiti dan Papua Nugini, umumnya P. Falciparum. P. Vivax banyak di Amerika Latin. Di Amerika Selatan, Asia Tenggara, negara Oceania dan India umumnya P. Falciparum dan P. Vivax. P. Ovale biasanya hanya di Afrika. Di Indonesia kawasan Timur mulai dari Kalimantan, Sulawesi Tengah sampai ke Utara, Maluku, Irian Jaya dan dari Lombor sampai Nusa Tenggara Timur serta Timor Timur merupakan daerah endemis malaria dengan P. Falciparum dan P. Vivax.10

PatofisiologiDemam mulai timbul bersamaan dengan pecahnya skizon (sporulasi) yang mengeluarkan bermacam-macam antigen. Antigen ini merangsang sel-sel makrofag, monositatau limfosityangmengeluarkanberbagai macamsitokin, antaralain TNF(tumor necrosisfactor). TNF akan dibawa aliran darah ke hipotalamus yang merupakan pusat pengatur suhutubuh dan terjadi demam. Proses skizogoni pada keempat plasmodium memerlukan waktuyang bebeda-beda.P. falciparum memerlukan waktu 36-48 jam,P. vivax dan P.ovale 48jam,danP.malariae 72 jam.Demam padaP. falciparumdapat terjadi setiap hari, P. vivax atauP.ovaleselang waktusatu hari,dan P. malariae demam timbul selang waktu 2 hari.8Anemia terjadi karena pecahnya sel darah merah yang terinfeksi maupun yang tidak terinfeksi. Plasmodiumfalciparum menginfeksi semua jenis sel darah merah, sehingga anemia dapat terjadi pada infeksi akut dan kronis. Plasmodiumvivax danP.ovalehanya menginfeksi sel darah merahmuda yang jumlahnya hanya 2% dariseluruh jumlah sel darahmerah, sedangkanPlasmodiummalariae menginfeksi sel darah merah tua yang jumlahnyahanya 1%dari jumlahsel darah merah.Sehingga anemia yangdisebabkan olehP. vivax, P.ovale dan P. malariaeumumnya terjadi pada keadaan kronis.8Splenomegali terjadi karena limpa merupakan organ retikulo endothelial, dimana plasmodium dihancurkanoleh sel-sel makrofagdanlimposit. Penambahansel-sel radang ini menyebabkan limpa membesar.9Malaria berat akibat Plasmodiumfalciparummempunyai patogenesis yang khusus. Eritrosit yangterinfeksi P.falciparum akanmengalami proses sekuestrasiyaitutersebarnya eritrosit yang berparasit tersebut ke pembuluh kapiler alat dalam tubuh. Selain itu padapermukaaneritrosityangterinfeksiakanmembentukknobyangberisiberbagaiantigenPlasmodium falciparum. Pada saatterjadi proses sitoadherensi, knobtersebutakan berikatan dengan reseptor sel endotel kapiler. Akibat dari proses ini, terjadilah obstruksi (penyumbatan) dalam pembuluh kapiler yang menyebabkan iskemia jaringan. Terjadinya sumbatan ini juga didukung oleh proses terbentuknya "rosette" yaitu bergerombolnya sel darah merah yangberparasitdenganseldarahmerahlainnya.Padaprosessitoaderensiinididuga jugaterjadiprosesimunologikyaituterbentuknyamediator-mediatorantaralainsitokin(TNF interleukin),dimanamediatortersebut mempunyaiperanandalam gangguanfungsipadajaringan tertentu.11

Gejala klinisManifestasi klinik malaria tergantung pada imunitas penderita, tingginya tranmisi infeksi malaria. Berat/ringannya infeksi dipengaruhi oleh jenis plasmodium, daerah asal infeksi, umur,faktor genetik, keadaaan kesehatan dan nutrisi, pengobatan sebelumnya. Keadaan klinik dalam perjalanan infeksi malaria:12 Serangan primer: yaitu keadaan mulai dari akhir masa inkubasi dan mulai terjadi serangan paroksimal yang terdiri dari menggigil, panas dan berkeringat. Serangan paroksimal ini dapat pendek atau panjang tergantung dari perbanyakan parasit dan keadaan imunitas penderita. Periode latent: yaitu periode tanpa gejala dan tanpa parasitemia selama terjadinya infeksi malaria. Biasanya terjadi diantara dua keadaan paroksismal. Recrudescense: yaitu berulangnya gejala klinik dan parasitemia dalam masa 8 minggu sesudah berakhirnya serangan primer. Berulangnya gejala klinik sesudah periode laten dan serangan primer. Recurrence: yaitu berulangnya gejala klinik atau parasitemia setelah 24 minggu berakhirnya serangan primer. Relaps: berulangnya gejala klinik atau parasitemia yang lebih lama dari waktu diantara serangan periodik dari infeksi prime yaitu setelah periode yang lama dari masa latent (sampai 5 tahun), biasanya terjadi karena infeksi tidak sembuh atau oleh bentuk diluar eritrosit (hati) pada malaria vivax atau ovale.PenatalaksanaanBerdasarkan kerjanya pada tahapan perkembangan plasmodium, antimalaria dibedakan atas skizontosoid jaringan dan darah ; gametosid dan sporozontosid. Obat yang mengeliminasi bentuk hepatik yang dorman atau sedang berkembang disebut skizontosid jaringan.Obat yang bekerja terhadap parasit eritrositik disebut skizontisid darah. Obat yang membunuh stadium seksual dan mencegah transmisi ke nyamuk disebut gametosid.Beberapa agen yang tersedia merupakan obat profilaktik kausal, yaitu mampu mencegah infeksi eritrositik. Untuk mengendalikan serangan klinik digunakan skizontosid darah yang bekerja terhadap merozoit di eritrosit. Dengan demikian tidak terbentuk skizon baru dan tidak terjadi penghancuran eritrosit yang dapat menimbulkan gejala klinik.Contoh obat golongan ini adalah klorokuin, kuinin, meflokuin, halofantrin, dan qinghaosu (artemisinin).Pengobatan supresi ditujukan untuk menyingkirkan semua parasit dari tubuh pasien dengan memberikan skizontosid darah dalam waktu yang lebih lama dari masa hidup parasit. Pencegahan kausal digunakan skizontosid jaringan yang bekerja pada skizon yang baru memasuki jaringan hati.Dengan demikian tahap eritrosit dapat dicegah dan transmisi lebih lanjut dihambat.Kloroguanid (proguanil) efektif untuk profilaksis kausal malaria palcifarum. Pencegahan relaps juga menggunakan skizontosid jaringan. Senyawa ini akan bekerja pada bentuk laten jaringan P. vivax dan P. ovale, setelah bentuk primernya dijaringan hati dilepaskan ke sirkulasi skizontosid jaringan dimanfaatkan untuk profilaksis terminal atau penyembuhan radikal. Pada serangan akut, skizontosid jaringan diberikan bersamaan dengan skizontosid darah.Pengobatan radikal dimaksudkan untuk memusnahkan parasit dalam fase eritrosit dan eksoeritrosit. Untuk itu digunakan kombinasi skizontosid darah dan jaringan.12,13Klorokuin merupakan suatu 4-aminokuinolin sintetik yang diformulasikan sebagai garam fosfat untuk pemakaian oral. Obat diabsorpsi secara cepat dan hampir sempurna dari saluran cerna, mencapai kadar plasma maksimal dalam waktu sekitar 3 jam, dan cepat didistribusikan ke jaringan tubuh. Volume distribusi obat ini sangat besar, yaitu 100-1000 L/kg, dan secara perlahan dilepaskan dari jaringan dan dimetabolisme.Klorokuin dieksresi terutama dalam urine dengan waktu paruh inisial 3-5 hari, tapi waktu paruh eliminasi terminalnya lebih lama, sekitar1-2 bulan.Klorokuin merupakan obat pilihan pada terapi malaria nonpalsifarum dan falsiparum yang sensitif.Klorokuin cepat menurunkan demam (24-48 jam) dan membersihkan parasitemia (48-72 jam) akibat parasit yang sensitif.Klorokuin biasanya ditoleransi dengan baik, bahkan pada penggunaan jangka panjang.Pemberian setelah makan dapat menurunkan beberapa efek simpang ini. Klorokuin umunya tidak boleh digunakan pada penderita kelainan retina atau lapang pandang serta miopati.Klorokuin sebaiknya digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan riwayat penyakit hati atau gangguan hematologik atau neurologik. Agen antidiare kaolin serta antasida yang mengandung kalsium dan magnesium dapat menggangu penyerapan klorokuin sehingga tidak boleh diberikan secara bersamaan.12Primakuin adalah turunan 8-aminokuinolin. Berbeda dengan kina, primakuin dosis terapi tidak memiliki efek lain selain efek antimalaria. Setelah pemberian obat per oral, primakuin segera diabsorpsi dan didistribusikan luas ke jaringan.Metabolisme berlangsung cepat dan hanya sebagian kecil dari dosis yang diberikan yang dieksresi ke urin dalam bentuk asal.Pada dosis tunggal, konsentrasi plasma mencapai maksimun dalam 3 jam, dan waktu paruh eliminasinya 6 jam.Metabolit oksidatif primakuin menghasilkan 3 macam metabolit : turunan karboksil merupakan metabolit utama pada manusia dan merupakan metabolit yang tidak toksik, sedangkan metabolit yang lain memiliki aktivitas hemolitik. Efek samping yang paling berat dari primakuin adalah anemia hemolitik akut pada pasien yang alami defisiensi G6PD.Beratnya hemolisis tergantung dari besarnya dosis dan beratnya defisiensi.Dosis yang lebih tinggi dapat timbulkan spasme usus dan gangguan lambung.Gangguan saluran cerna dapat diatasi dengan pemberian obat sewaktu makan.Priamakuin dikontradiksikan pada pasien dengan gangguan sistemik berat yang cenderung alami artritis reumatoid dan lupus eritematosus. Tidak dianjurkan untuk diberikan kepada wanita hamil.12Kina (kuinin) adalah alkaloid penting yang diperoleh dari kulit pohon sinkona dan dipakai sebagai obat tradisional.Kina dapat diserap baik terutama melalui usus halus bagian atas.Kadar puncaknya dalam plasma dicapai selama 1-3 jam setelah suatu dosis tunggal.Distribusinya luas, terutama, ke hati, tapi kurang ke paru, ginjal, dan limpa. Sebagian besar akan dimetabolisme dalam hati, sehingga hanya 20% yang dieskresikan dalam bentuk utuh di urin. Karena perombakan dan ekskresi yang cepat, tidak terjadi kumulasi dalam badan. Waktu paruh eliminasi pada orang sehat adalah 11 jam dan pada pasien malaria berat adalah 18 jam. Alkaloid sinkona dieksresi terutama melalui urin dalam bentuk metabolit hidroksi, dan sebagian kecil melalui tinja, getah lambung, empedu, dan liur.Pada orang yang hiporeaktif, sinkonisme terjadi setelah dosis pertama yang menimbulkan rona, gatal, bercak merah, demam, dan gangguan lambung, sesak napas, gangguan penedengaran, dan penglihatan.Black water fever dengan gejala hemolisis berat, hemoglibinemia, dan hemoglobinuri merupakan suatu reaksi hipersensitiv kina yang biasa terjadi pada orang hamil. Dapat menyebabkan gangguan ginjal, hipoprotombinemia, dan agranulositosis.12Penatalaksanaan Non Medika MentosaPenata Laksanaan untuk non medika mentosa adalah istirahat yang cukup, mandi atau membersihkan badan secara teratur.12KomplikasiKomplikasi malaria umumnya disebabkan karena Plasmodium falciparum dan sering disebut pernicious manifestations. Sering terjadi mendadak tanpa gejala-gejala sebelumnya, dan sering terjadi pada penderita yang tidak imun seperti pada orang pendatang dan kehamilan. Komplikasi terjadi 5-10% pada seluruh penderita malaria yang dirawat di RS dan 20% dari padanya merupakan kasus yang fatal. Penderita malaria dengan komplikasi umumnya digolongkan sebagai malaria berat yang menurut WHO didefinisikan sebagai infeksi Plasmodium falciparum dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut:12Malaria serebral (coma): tidak disebabkan penyakit lain atau lkebih dari 30 menit setelah serangan kejang, Acidemia/acidosis: pH darah 400C) pada orang dewasa dan anak.PencegahanPencegahan malaria secara umum meliputi 3 hal, yaitu edukasi, kemoprofilaksis, dan upaya menghindari gigitan nyamuk. Edukasi adalah faktor terpenting pencegahan malaria yang harus diberikan kepada setiap pelancong atau petugas yang akan bekerja di daerah endemis. Materi utama edukasi adalah mengajarkan tentang cara penularan malaria, risiko terkena malaria, dan yang terpenting pengenalan tentang gejala dan tanda malaria, pengobatan malaria terutama SBET, dan pencegahan malaria dengan kemoprofilaksis serta pencegahan gigitan nyamuk, dan pengetahuan tentang upaya menghilangkan tempat perindukan nyamuk seperti membuat drainase yang efektif dan singkirkan tempat pembiakan nyamuk terutama rawa atau tempat air tergenang. Upaya paling efektif mencegah malaria adalah menghindari gigitan nyamuk anopheles. Upaya tersebut berupa proteksi pribadi, modifikasi perilaku dan modifikasi lingkungan. Contoh dari proteksi diri adalah menggunakan insektisida, repellent dan mengurangi aktivitas di luar rumah mulai senja.2Edukasi yang dapat disampaikan kepada masyarakat, terutama masyarakat yang tinggal di daerah endemik penyakit malaria adalah sebagai berikut;Tidur dengan kelambu, sebaiknya dengan kelambu impregnated (dicelup peptisida; pemethrin atau deltamethrin.14 Menggunakan obat pembunuh nyamuk (gosok, spray, asap, atau elektrik.) Mencegah berada di alam bebas dimana nyakum dapat menggigit atau memakai baju lengan panjang, kaus/stocking. Memproteksi tempat tinggal/kamar tidur dari nyamuk dengan kawat anti nyamuk. Dengan cara promotif juga dapat dilakukan pencegahan,yaitu dengan melakukan penyuluhan gerakan 3M. Gerakan 3M adalah sebagi berikut; Menguras bak mandi. Menguras bak mandi harus dilakukan sesering mungkin. Tujuannya adalah supaya nyamuk tidak bertelur di bak mandi.PrognosisTelah kita ketahui sebelumnya, bahwa dikenal ada 4 jenis plasmodium pada malraia. Keempat jenis plasmodium ini memiliki masing-masing prognosis. Sebagai berikut:1P. Vivax (baik, tidak menyebabkan kematian).P. Malariae (tanpa pengobatan dapat menimbulkan relaps 30-50 tahun). P. Ovale (baik).P. Falciparum (banyak komplikasi, menyebabkan malaria berat, juga kematian).

Kesimpulan Jadi, dari gejala klinik penyakit yang dapat menyebabkan demam di atas, disimpulkan bahwa, laki-laki 35 tahun yang mengeluh demam sejak 1 minggu yang lalu dengan sifat demam yang sempat menghilang kemudian naik lagi disertai menggigil, berkeringat, sakit kepala dan mual. Sesuai dengan ciri-ciri pasien yang menderita penyakit malaria.Daftar Pustaka1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam: Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Ed 5. Jilid 3. Jakarta: Interna Publishing. 2009.2. Harijanto PN. Malaria. Dalam : Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit. Edisi ke- 5. Jilid 3 Jakarta: Interna Publishing; 2009. H. 1754-69.3. Soedarto. Malaria. Jakarta: Sagung Seto; 2011. 4. Bateman H, Hillmore R, Jackson D, Lusznat S, McAdam K, Regan C. Dictionary of medical terms. 4th ed. London: A & C Black Publisher; 2004.5. Santoso M. Standart pelayanan medis penyakit dalam: Rumah Sakit Umum Daerah Koja. Jakarta: Yayasan Diabetes Indonesia; 2004. H. 13-7.6. Wahyu GG. Apa yang dokter anda tidak katakan tentang demam berdarah. Jakarta: PT Mizan Publika; 2011.7. Aines. Seri lingkungan dan penyakit: Manajemen berbasis lingkungan. Jakarta: PT Elex Media Komputindo; 2006. H. 73-4.8. Departemen Kesehatan RI. Pedoman penatalaksanaan kasus malaria di Indonesia. Jakarta:Departemen Kesehatan RI; 2008.h. 7.3.9. Natadisastra D, Agoes R. Parasitologi kedokteran ditinjau dari organtubuh yang diserang.Astuti NZ, editor. Jakarta:EGC; 2009.h. 21410. Departemen Parasitologi FKUI. Buku ajar parasitologi kedokteran. Sutanto I, editor.Jakarta: Badan PenerbitFKUI; 2013.h. 189-24111. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit. Hartanto H,editor. Jakarta: EGC; 2012.h. 258-912. Syarif A, Sadikin ZD. Obat malaria. Dalam : Departemen Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran-Universitas Indonesia. Farnakologi dan terapi. Edisi 5. Jakarta : Badan Penerbit FKUI ; 2012. H. 556-7013. Rosenthal PJ. Obat antiprotozoa. Dalam : Katzung BG. Farmakologi dasar & klinis. Edisi 10. Jakarta : EGC ; 2007. H. 873-9314. Mcphee SJ, Papadaksis MA, Tierney LM. Current medical diiagnosis and treatment. Ed.6. USA. Lange, 2007. H. 1517-9.Universitas Kristen Krida Wacana11