BAB IPENDAHULUANA. LATAR BELAKANGBayi Prematur adalah bayi yang lahir kurang dari usia kehamilan yang normal (37 minggu) dan juga dimana bayi mengalami kelainan penampilan fisik.Prematuritas dan berat lahir rendah biasanya terjadi secara bersamaan, terutama diantara bayi dengan badan 1500 gr atau kurang saat lahir, sehingga keduanya berkaitan dengan terjadinya peningkatan mordibitas dan mortalitas neonatus dan sering di anggap sebagai periode kehamilan pendek (Nelson 1988 dan Sacharin 1996)Masalah Kesehatan pada bayi prematur, membutuhkan asuhan keperawatan, dimana pada bayi prematur sebaiknya dirawat di rumah sakit karena masih membutuhkan cairan-cairan dan pengobatan /serta pemeriksaan Laboratorium yang bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan terapi pada bayi dan anak yang meliputi peran perawat sebagai advokad, fasilitator, pelaksanaan dan pemberi asuhan keperawatan kepada klien.Berdasarkan masalah kesehatan diatas, maka penulis mencoba untuk menyusun laporan kasusu ini dengan judul Asuhan Keperawatan pada bayi prematurTujuan pemberian pelayanan kesehatan pada bayi prematur dengan asuhan keperawatan secara komprehensif adalah untuk menyelesaikan masalah keperawatan.B. Rumusan Masalah 1. Apa saja kah teori dasar tentang bayi premature?2. Asuhan keperawatan apa saja yang dapat dilakukan untuk bayi prematur?C. Tujuan Penulisan1. Tujuan UmumUntuk mendapatkan gambaran secara nyata dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada bayi dengan prematur.2. Tujuan KhsususAgar memperoleh gambaran nyata mengenai :a. Pengkajian keperawatan pada bayi prematurb. Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul pada bayi prematur.c. Perencanaan Keperawatan yang akan dilaksanakan pada bayi prematurd. Pelaksanaan tindakan keperawatan pada bayi premature. Evaluasi keperawatan pada bayi prematurf. Faktor-faktor penunjang dan penghambat dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada bayi prematur.g. Penyelesaian masalah terhadap hambatan yang ditemukan pada asuhan keperawatan bayi prematur.

BAB IILANDASAN TEORIA. PengertianBayi prematur adalah bayi yang lahir pada usia kehamilan kurang atau sama dengan 37 minggu, tanpa memperhatikan berat badan lahir. (Donna L Wong 2004).Bayi premature adalah bayi yang lahir sebelu minggu ke 37, dihitung dari mulai hari pertama menstruasi terakhir, dianggap sebagai periode kehamilan memendek. (Nelson. 1998 dan Sacharin, 1996)Prematoritas dan berat lahir rendah biasanya terjadi secara bersamaan, terutama diantara bayi dengan berat 1500 gr atau kurang saat lahir. Keduanya berkaitan dengan terjadinya peningkatan morbilitas dan mortalitas neonatus. Bayi baru lahir dengan umur kehamilan 37 minggu atau kurang saat kelahiran disebut dengan bayi prematur. Walaupun kecil, bayi prematur ukurannya sesuai dengan masa kehamilan tetapi perkembangan intrauterin yang belum sempurna dapat menimbulkan komplikasi pada saat post natal. Bayi baru lahir yang mempunyai berat 2500 gram atau kurang dengan umur kehamilan lebih dari 37 minggu disebut dengan kecil masa kehamilan, ini berbeda dengan prematur, walaupun 75% dari neonatus yang mempunyai berat dibawah 2500 gram lahir prematur. Pada bayi premature memiliki PB 45 cm, LK kurang dari 33cm, LD kurang dari 30 cm atau disebut neonatus kurang. Problem klinis terjadi lebih sering pada bayi prematur dibandingkan dengan pada bayi lahir normal. Prematuritas menimbulkan imaturitas perkembangan dan fungsi sistem, membatasi kemampuan bayi untuk melakukan koping terhadap masalah penyakit.Masalah yang umum terjadi diantaranya respiratory disstres syndrom (RDS), enterocolitis nekrotik, hiperbilirubinemia, hypoglikemia, thermoregulation, patetnt duktus arteriosus (PDA), edema paru, perdarahan intraventrikular. Stressor tambahan lain pada infant dan orangtua meliputi hospitalisasi untuk penyakit pada bayi. Respon orangtua dan mekanisme koping mereka dapat menimbulkan gangguan pada hubungan antar mereka. Diperlukan perencanaan dan tindakan yang adekuat untuk permasalahn tersebut. Bayi prematur dapat bertahan hidup tergantung pada berat badannya, umur kehamilan, dan penyakit atau abnormalitas. Prematur menyumbangkan 75% - 80% angka kesakitan dan kematian neonatus.

B. Anatomi fisiologiPerkembangan Paru NormalPerkembangan paru normal dapat dibagi dalam beberapa tahap (tabel 1). Selama tahap awal embryonik paru2 berkembang diluar dinding ventral dari primitive foregut endoderm. Sel epithel dari foregut endoderm bergerak di sekitar mesoderm yang merupakan struktur teratas dari saluran napas.Tabel 1. Tahap pertumbuhan paru Waktu (minggu)

Embryonic3 - 7

Canalicular7-16

Pseudoglandular16-26

Saccular26-36

Alveolar36 weeks-2 years

Postnatal growth2 - 18 tahun

(Dikutip dari : Kotecha.S. Lung growth: implications for the newborn infant. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2000)Selama tahap canalicular yang terjadi antara 16 dan 26 minggu di uterus, terjadi perkembangan lanjut dari saluran napas bagian bawah dan terjadi pembentukan acini primer. Struktur acinar terdiri dari bronkiolus respiratorius, duktus alveolar, dan alveoli rudimenter. Perkembangan intracinar capillaries yang berada disekeliling mesenchyme, bergabung dengan perkembangan acinus. Lamellar bodies mengandung protein surfaktan dan fosfolipid dalam pneumocyte type II ,dapat ditemui dalam acinar tubulus pada stadium ini. Perbedaan antara pneumocyte tipe I terjadi bersama dengan barier alveolar-capillary.Fase saccular dimulai dengan ditandai adanya pelebaran jalan napas perifer yang merupakan dilatasi tubulus acinar dan penebalan dinding yang menghasilkan peningkatan pertukaran gas pada area permukaan. Lamellar bodies pada sel type II meningkat dan maturasi lebih lanjut terjadi dalam sel tipe I. Kapiler-kapiler sangat berhubungan dengan sel tipe I , sehingga akan terjadi penurunan jarak antara permukaan darah dan udaraSelama tahap alveolar dibentuk septa alveolar sekunder yang terjadi dari gestasi 36 minggu sampai 24 bulan setelah lahir. Septa sekunder terdiri dari penonjolan jaringan penghubung dan double capillary loop. Terjadi perubahan bentuk dan maturasi alveoli yang ditandai dengan penebalan dinding alveoli dan dengan cara apoptosis mengubah bentuk dari double capillary loop menjadi single capillary loop . Selama fase ini terjadi proliferasi pada semua tipe sel . Sel-sel mesenchym berproliferasi dan menyimpan matrix ekstraseluler yang diperlukan. Sel-sel epithel khususnya pneumocytes tipe I dan II, jumlahnya meningkat pada dinding alveoli dan sel-sel endothel tumbuh dengan cepat dalam septa sekunder dengan cara pembentukan berulang secara berkelanjutan dari double capillary loop menjadi single capillary loop. Perkiraan jumlah alveolus pada saat lahir dengan menggunakan rentang antara 20 juta 50 juta sudah mencukupi. Pada dewasa jumlahnya akan bertambah sampai sekitar 300 juta.

C. Etiologi 1. Faktor MaternalToksenia, hipertensi, malnutrisi / penyakit kronik, misalnya diabetes mellitus kelahiran premature ini berkaitan dengan adanya kondisi dimana uterus tidak mampu untuk menahan fetus, misalnya pada pemisahan premature, pelepasan plasenta dan infark dari plasenta.2. Faktor FetalKelainan Kromosomal (misalnya trisomi antosomal), fetus multi ganda, cidera radiasi (Sacharin. 1996).Faktor yang berhubungan dengan kelahiran premature :a. Kehamilan1) Malformasi Uterus2) Kehamilan ganda3) TI. Servik Inkompeten4) KPD5) Pre eklamsia6) Riwayat kelahiran premature7) Kelainan Rhb. Penyakit1) Diabetes Maternal2) Hipertensi Kronik3) UTI4) Penyakit akut lainc. Sosial Ekonomi1) Tidak melakukan perawatan prenatal2) Status sosial ekonomi rendah3) Mal nutrisi4) Kehamilan remajaFaktor Resiko Persalinan Prematur :a. Resiko Demografik1) Ras2) Usia ( 40 tahun)3) Status sosio ekonomi rendah4) Belum menikah5) Tingkat pendidikan rendahb. Resiko Medis1) Persalinan dan kelahiran premature sebelumnya2) Abortus trimester kedua (lebih dari 2x abortus spontan atau elektif)3) Anomali uterus4) Penyakit-penyakit medis (diabetes, hipertensi)5) Resiko kehamilan saat ini :Kehamilan multi janin, Hidramnion, kenaikan BB kecil, masalah-masalah plasenta (misal : plasenta previa, solusio plasenta), pembedahan abdomen, infeksi (misal : pielonefritis, UTI), inkompetensia serviks, KPD, anomaly janin.

c. Resiko Perilaku dan Lingkungan1) Nutrisi buruk2) Merokok (lebih dari 10 rokok sehari)3) Penyalahgunaan alkohol dan zat lainnya (mis. kokain)4) Jarang / tidak mendapat perawatan prenatald. Faktor Resiko Potensial1) Stres2) Iritabilitas uterus3) Perestiwa yang mencetuskan kontraksi uterus4) Perubahan serviks sebelum awitan persalinan5) Ekspansi volume plasma yang tidak adekuat6) Defisiensi progesteron7) Infeksi(Bobak, Ed 4. 2005).Permasalahan pada ibu saat kehamilan :a. Penyakit/kelainan seperti hipertensi, toxemia, placenta previa, abruptio placenta, incompetence cervical, janin kembar, malnutrisi dan diabetes mellitus.b. Tingkat sosial ekonomi yang rendah dan prenatal care yang tidak adekuat.c. Persalinan sebelum waktunya atau induced aborsi. d. Penyalahgunaan konsumsi pada ibu seperti obat-obatan terlarang, alkohol, merokok dan caffeine.

D. Patofisiologi.Persalinan preterm dapat diperkirakan dengan mencari faktor resiko mayor atau minor. Faktor resiko minor ialah penyakit yang disertai demam, perdarahan pervaginam pada kehamilan lebih dari 12 minggu, riwayat pielonefritis, merokok lebih dari 10 batang perhari, riwayat abortus pada trimester II, riwayat abortus pada trimester I lebih dari 2 kali. Faktor resiko mayor adalah kehamilan multiple, hidramnion, anomali uterus, serviks terbuka lebih dari 1 cm pada kehamilan 32 minggu, serviks mendatar atau memendek kurang dari 1 cm pada kehamilan 32 minggu, riwayat abortus pada trimester II lebih dari 1 kali, riwayat persalinan preterm sebelumnya, operasi abdominal pada kehamilan preterm, riwayat operasi konisasi, dan iritabilitas uterus. Pasien tergolong resiko tinggi bila dijumpai 1 atau lebih faktor resiko mayor atau bila ada 2 atau lebioh resiko minor atau bila ditemukan keduanya. (Kapita selekta, 2000 : 274).

E. Klasifikasi pada bayi premature.Menurut (Bobak. Ed 4. 2005)1. Bayi prematur digaris batasa. 37 mg, masa gestasi b. 2500 gr, 3250 grc. 16 % seluruh kelahiran hidupd. Biasanya normale. Masalah :1) Ketidak stabilan2) Kesulitan menyusu3) Ikterik4) RDS mungkin munculf. Penampilan :1) Lipatan pada kaki sedikit2) Payudara lebih kecil3) Lanugo banyak4) Genitalia kurang berkembang2. Bayi Prematur Sedanga. 31 mg 36 gestasib. 1500 gr 2500 gramc. 6 % - 7 % seluruh kelahiran hidupd. Masalah :1) Ketidak stabilan2) Pengaturan glukosa3) RDS4) Ikterik5) Anemia6) Infeksi7) Kesulitan menyusu

e. Penampilan :1) Seperti pada bayi premature di garis batas tetapi lebih parah2) Kulit lebih tipis, lebih banyak pembuluh darah yang tampak 3. Bayi Sangat Prematura. 24 mg 30 mg gestasib. 500 gr 1400 grc. 0,8 % seluruh kelahiran hidupd. Masalah : semuae. Penampilan :1) Kecil tidak memiliki lemak2) Kulit sangat tipis3) Kedua mata mungkin berdempetanKarakteristik Bayi Prematur :1. Ekstremitas tampak kurus dengan sedikit otot dan lemak sub kutan2. Kepala dan badan disporposional3. Kulit tipis dan keriput4. Tampak pembuluh darah di abdomen dan kulit kepala5. Lanugo pada extremitas, punggung dan bahu6. Telinga lunak dengan tulang rawan min dan mudah terlipat7. Labia dan clitoris tampak menonjol8. Sedikit lipatan pada telapak tangan & kaki Kondisi yang menimbulkan masalah bayi prematur :1. Sistem Pernapasana. Otot-otot pernapasan susah berkembangb. Dinding dada tidak stabilc. Produksi surfaktan penurunand. Pernafasan tidak teratur dengan periode apnea dan ajanosise. Gag reflek dan batuk

2. Sistem Pencernaana. Ukuran Lambung Kecilb. Enzim penurunanc. Garam Empedu Kurangd. Keterbatasan mengubah glukosa menjadi glikogene. Keterbatasan melepas insulinf. Kurang koordinasi reflek menghisap dan menelan3. Kestabilan Suhua. Lemak subkutaneus sedikit, simpanan glikogen & lipid sedikitb. Kemampuan menggigil menurunanc. Aktivitas kurangd. Postur flaccid, permukaan terexpose meningkat4. Sistem Ginjala. Ekskresi sodium meningkatb. Kemampuan mengkonsentrasi & mengeluarkan urin menurunc. Jumlah tubulus glomerulus tidak seimbang untuk protein, as. Amino & sodium5. Sistem Syarafa. Respon untuk stimulasi lambatb. Reflek gag, menghisap & menelan kurangc. Reflek batuk lemahd. Pusat kontrol pernafasan, suhu & vital lain belum berkabung6. Infeksia. Pembentukan antibodi kurangb. Tidak ada munoglobulin Mc. Kemotaksis terbatasd. Opsonization penurunane. Hypo fungsi kel. axrenal7. Fungsi Liver a. Kemampuan mengkonyugasi billb. Penurunan Hb setelah lahir

F. Komplikasi Umum Pada Bayi PrematurMenurut Bobak. 20051. Sindrom Gawat Napas (RDS)Tanda Klinisnya : Mendengkur, nafas cuping hidung, retraksi, sianosis, peningkatan usaha nafas, hiperkarbia, asiobsis respiratorik, hipotensi dan syok.2. Displasin bronco pulmaner (BPD) dan Retinopati prematuritas (ROP).Akibat terapi oksigen, seperti perporasi dan inflamasi nasal, trakea, dan faring. (Whaley & Wong, 1995).3. Duktus Arteriosus Paten (PDA).4. Necrotizing Enterocolitas (NEC). G. Pemeriksaan Diagnostik :Menurut (Doengoes. Ed. 2, 2001)1. Jumlah darah lengkap : Hb/Ht2. Kalsium serum3. Elektrolit (Na , K , U) : gol darah (ABO)4. Gas Darah Arteri (GDA) : Po2, Pco2

BAB IIIASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI PREMATURA. Pengkajian 1. SirkulasiNadi apikal mungkin cepat / tidak teratur dalam batas normal (120 sampai 160 dpm) murmur jantung yang dapat menandakan duktus arteriosus paten (PDA)2. Makanan / CairanBerat badan kurang dari 2500 g3. NeurosensoriTubuh panjang, kurus, lemas dengan perut agak gendut.Ukuran kepala besar dalam hubungan dengan tubuh : sutura mungkin mudah di gerakan, fontanel mungkin besar / terbuka lebar.Umumnya terjadi edema pada kelopak mata, mata mungkin merapat.Reflek tergantung pada usia gestasi4. PernafasanApgar score mungkin rendah.Pernafasan dangkal, tidak teratur, pernafasan diafragmatik intermiten (40-60 x/mnt) mengorok, pernafasan cuping hidung, retraksi suprasternal subternal, sianosis ada.Adanya bunyi ampelas pada auskultasi, menandakan sindrom distres pernafasan (RDS).5. KeamananSuhu berfluktuasi dengan mudah.Menangis mungkin lemah.Wajah mungkin memar, mungkin kaput suksedaneum.Kulit transparan.Lanugo terdistribusi secara luas diseluruh tubuh.Ekstremitas tampak edema.Garis telapak kaki terlihat.Kuku pendek

6. Seksualitas.Persalinan / kelahiran tergesa-gesa.Genetalia ; Labia minora lebih besar dari labia mayora dengan kritoris menonjol testis pria tidak turun, rugae mungkin banyak / tidak ada pada skrotum.7. Data Penunjang :a. Pengobatan :1) Cettrazidine 2 x 75 mg.2) Aminophylin 2 x 0,15 /IV.3) Mikasin 2 x 10 mg.4) Aminosteril 15 cc.b. Perhatian Khusus:1) O22) Observasi TTVc. Laboratorium pada tanggal 27 September 2005 :1) Ht : 46 vol %2) Hb : 15,7 gr/dl3) Leukosit : 11 900 ul4) Clorida darah : 112 mEq5) Natrium darah : 1406) Kalium : 4,17) GDS : 63 Pengkajian lain: 1. Riwayat kehamilan2. Status bayi baru lahir3. Pemeriksaan fisik secara head to toe meliputi :a. Kardiovaskular.b. Gastrointestinal.c. Integumen.d. Muskuloskeletal.e. Neurologik.f. Pulmonary.g. Renal.h. Reproduksi4. Data penunjanga. X-ray pada dada dan organ lain untuk menentukan adanya abnormalitas.b. Ultrasonografi untuk mendeteksi kelainan organ.c. Stick glukosa untuk menentukan penurunan kadar glukosa.d. Kadar kalsium serum, penurunan kadar berarti terjadi hipokalsemia.e. Kadar bilirubin untuk mengidentifikasi peningkatan (karena pada prematur lebih peka terhadap hiperbilirubinemia).f. Kadar elektrolit, analisa gas darah, golongan darah, kultur darah, urinalisis, analisis feses dan lain sebagainya.B. Diagnosa Keperawatan1. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi.2. Ketidak efektifan pola napas berhubungan dengan imaturitas pusat pernafasan perkembangan otot, penurunan energi / kelelahan3. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan imaturitas produksi enzim.4. Resiko terjadi penurunan hipotermia berhubungan dengan perkembangan SSP imatur, ketidak mampuan merasakan dingin berkeringat5. Resiko infeksi berhubungan dengan respon imun imatur, prosedur invasive6. Resiko tinggi disstres pernafasan berhubungan dengan immaturitas paru dengan penurunan produksi surfactan yang menyebabkan hipoksemia dan acidosis7. Resiko hipotermia atau hipertermia berhubungan dengan prematuritas atau perubahan suhu lingkungan8. Defiensi nutrisi berhubungan dengan tidak adekuatnya cadangan glikogen, zat besi, dan kalsium dan kehilangan cadangan glikogen karena metabolisme rate yang tinggi, tidak adekuatnya intake kalori, serta kehilangan kalori.9. Ketidakseimbangan cairan berhubungan dengan imaturitas, radiasi lingkungan, efek fototherapy atau kehilangan melalui kulit atau paru.10. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan imaturitas imunologik bayi dan kemungkinan infeksi dari ibu atau tenaga medis/perawat.11. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan rapuh dan imaturitas kulit12. Gangguan sensori persepsi : visual, auditory, kinestehetik, gustatory, taktil dan olfaktory berhubungan dengan stimulasi yang kurang atau berlebihan pada lingkungan intensive care.13. Deficit pengetahuan (keluarga) tentang perawatan infant yang sakit di rumah.

C. Intervensi Keperawatan1. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasiIntervensi :a. Ukur berat badan bayi dan perhatikan jenis kelamin.b. Observasi pernafasan ; cuping hidung, dispnea dan ronki.c. Observasi dengan pemantauan O2 catat setiap jam ubah sisi alat setiap 3-4 jam2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan imaturitas pusat pernafasan, keterbatasan perkembangan otot, penurunan energi / kelelahan.Intervensi :a. Observasi frekuensi pernapasan dan pola nafas (pernafasan, tonus otot dan warna kulit).b. Atur / posisikan bayi telentang dengan gulungan popok di bawah bahu.c. Pertahankan suhu tubuh.d. Berikan rangsang taktil yang segeraKolaborasi :a. Berikan O2 liter.b. Berikan obat aminofilin 2 x 0,15 cc.3. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan imaturitas produksi enzim.Intervensi :a. Observasi maturitas refleks menelan dan menghisap.b. Auskultasi bising usus sehari 1 kali .c. Beri minum susu pasi LLM 10 x 10 cc/mnt setiap 3 jam.d. Timbang berat badan setiap hari.e. Berikan terapi mikasin 2 x 25 mg.4. Resiko terjadi penurunan hipotermia berhubungan dengan perkembangan SSP imatur, ketidak mampian merasakan dingin dan berkeringatIntervensi :a. Gunakan lampu pemanas selama prosedur.b. Kurangi pemajanan pada aliran udara.c. Ganti pakaian bila basah.d. Observasi sistem pengaturan suhu inkubater setiap 15 menit (33,4 oC).e. Observasi adanya sesak, sianosis, kulit belang dan menangis buruk.f. Observasi haluaran dan berat jenis urinKolaborasi :a. Berikan O2.b. Therapy Blue Light.5. Resiko infeksi berhubungan dengan respon imun imatur, prosedur invasive.Intervensi :a. Pertahankan cuci tangan yang benar.b. Pertahankan kesterilan alat.c. Observasi hasil pemeriksaan laboratorium.d. Obervasi TTV S, N, P tiap 8 jam.e. Observasi tanda-tanda infeksiKolaborasi :a. Berikan aminofilin 2 x 0,15 cc encerkan melalui IV tiap 7 jam.b. Berikan garamicyn (salep) 3 x sehariEvaluasi :a. Jalan nafas tetap paten.b. Bayi tidak menunjukan tanda-tanda TIK.c. Bayi menunjukan bukti homeostatis.d. Bayi dapat menunjukan penambahan berat badan (2x 20-30 gr/hr).e. Suhu aksila bayi tetap dalam rentang normal untuk usia pasca konsepsi

BAB IVPENUTUPA. KESIMPULAN.Bayi prematur adalah bayi yang lahir pada usia kehamilan kurang atau sama dengan 37 minggu, tanpa memperhatikan berat badan lahir.Bayi premature adalah bayi yang lahir sebelu minggu ke 37, dihitung dari mulai hari pertama menstruasi terakhir, dianggap sebagai periode kehamilan memendek. Prematoritas dan berat lahir rendah biasanya terjadi secara bersamaan, terutama diantara bayi dengan berat 1500 gr atau kurang saat lahir. Keduanya berkaitan dengan terjadinya peningkatan morbilitas dan mortalitas neonatus. Bayi baru lahir dengan umur kehamilan 37 minggu atau kurang saat kelahiran disebut dengan bayi prematur. Walaupun kecil, bayi prematur ukurannya sesuai dengan masa kehamilan tetapi perkembangan intrauterin yang belum sempurna dapat menimbulkan komplikasi pada saat post natal.

B. SARAN.Diharapkan mahasiswa atau seluruh masyarakat dapat mengetahui bagaimana cara menangani bayi yang lahir dengan prematur. Selain itu sebagai mahasiswa perawat harus bisa melakukan asuhan keperawatan pada bayi baru lahir dengan prematur agar dapat meningkatkan kemampuan perawat dalam menangani bayi prematur.

DAFTAR PUSTAKA

Nelson. 2000. Ilmu kesehatan Anak,volume 2 Edisi 15. EGC. Jakarta.A.H. Markum, 1991.Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak Jilid.1. FKUI. Jakarta.Scharin,M. Rosa. 1996. Prinsip Keperawatan Pediatrik. EGC. Jakarta

18