PATOFISIOLOGI ASMA

A. DEFINISI

Kata asma berasal dari bahasa Yunani ‘’asthma’’ yang berarti sukar bernafas.

Asma merupakan penyakit saluran nafas yang ditandai oleh penyempitan bronkus

akibat adanya hiperreaksi terhadap sesuatu perangsangan langsung/fisik ataupun tidak

langsung. Tanpa pengelolaan yang baik penyakit ini akan mengganggu kehidupan

penderita sehari-hari dan penyakit akan cenderung mengalami peningkatan dan dapat

menimbulkan komplikasi ataupun kematian (Dahlan, 1998).

Asma adalah penyakit kronis (berlangsung lama) yang ditandai dengan sesak

napas disertai bunyi ngikngik (mengi) dan / atau batuk persisten dimana derajat

keparahan setiap otang berbeda-beda. Pada saat serangan yang terjadi adalah

menyempitnya jalan napas kita akibat pengerutan bronkus yang menyebabkan udara

sulit keluar masuk paru (Maulida,2010).

B. EPIDEMIOLOGI

Prevalensi asma di seluruh dunia adalah sebesar 810% pada anak dan 3-5%

pada dewasa, dan dalam 10 tahun terakhir ini meningkat sebesar 50%. Prevalensi

asma di Jepang dilaporkan meningkat 3 kali dibanding tahun 1960 yaitu 1,2%

menjadi 3,14%, lebih banyak pada usia muda. Penelitian prevalensi asma di Australia

1982-1992 yang didasrkan pada data atopi, mengi dan HRH menunjukan kenaikan

prevalensi asma akut di daerah lembab (Belmont) dari 4,4% (1982) menjadi 11,9%

(1992). Singapura dari 3,9% (1976) menjadi 13,7% (1987), di Manila 14,2% menjadi

22,7% (1987). Data dari daerah perifer yang kering adalah sebesar 0,5 % dari 215

anak dengan bakat atopi sebesar 20,5% mengi 2%, HRH 4 % (Dahlan,1998).

Menurut Badan Kesehatan Dunia, WHO, penderita asma pada 2025

diperkirakan mencapai 400 juta. Prevalensi asma di dunia sangat bervariasi dan

penelitian epidemiologi menunjukkan peningkatan kejadian asma, terutama di negara-

negara maju (Anonim, 2007).

Adapun di Indonesia, penyakit asma merupakan sepuluh besar penyebab

kesakitan dan kematian. Selain mengganggu aktivitas, asma tidak dapat disembuhkan.

Bahkan, dapat menimbulkan kematian. Data WHO memperkirakan, pada 2025 di

seluruh dunia terdapat 255.000 jiwa meninggal karena asma. Jumlah ini dapat

meningkat lebih besar mengingat asma merupakan penyakit yang un-derdiagnosed.

Sebagian besar atau 80 persen kematian justru terjadi di negara-negara berkembang.

Tingginya angka kematian akibat asma banyak karena kontrol asma yang buruk. Hal

ini juga karena sikap pasien dan dokter yang sering kali meremehkan tingkat

keparahannya (Anonim, 2007).

Penelitian di Indonesia tersering menggunakan kuesioner dan jarang dengan

pemeriksaan HRB. Hampir semuanya dilakukan di lingkungan khusus misalnya di

sekolah atau rumah sakit dan jarang di lingkungan masyarakat. Dilaporkan pasien

asma dewasa di RS Hasan Sadikin berobat jalan pada 1985-1989 sebanyak 12,1 %

dari jumlah 1.344 pasien dan 1993 sebanyak 14,2 % dari 2.137 pasien. Pada

perawatan inap 4,3 % pada 1984/1985 dan 7,5 % pada pada 1986/1989. Pasien asma

anak dan dewasa di Indonesia diperkirakan sekitar 38 %, Survei Kesehatan Rumah

Tangga (SKRT) 1986 mengajukan angka sebesar 7,6 %. Hasil penelitian asma pada

anak sekolah berkisar antara 6,4 % dari 4.865 anak (Rosmayudi, Bandung 1993), dan

15,15 % dari 1.515 anak (multisenter, Jakarta) (Maulida, 2010).

C. FAKTOR PEMICU

Penyebab dari asma belum sepenuhnya dimengerti, namun ada beberapa zat atau

bahan yang dapat mencetuskan timbulnya serangan, antara lain:

1. Benda-benda dalam ruangan (tungau debu rumah dalam kasur, karpet, dan

perabotan kotor, dan bulu binatang)

2. Benda-benda diluar ruangan (polusi, asap buangan pabrik)

3. Asap rokok

4. Refluks gastroesofagus (sering muntah)

5. Udara dingin, emosi yang berlebihan seperti marah atau ketakutan dan

olahraga juga dapat mencetus serangan asma. Bahkan beberapa obat seperti

aspirin dan obat antiinflamasi lainnya dan beta blocker juga dapat

mencetuskkan serangan (Zullies, 2009).

D. PATOFISIOLOGI

Pada suatu serangan asma, otot polos dan bronki mengalami kejang dan jaringan

yang melapisi saluran napas mengalami pembengkakan karena adanya peradangan

dan pelepasan lendir ke dalam saluran udara. Hal tersebut akan memperkecil diameter

dari saluran udara (bronkokonstriksi) dan penyempitan ini menyebabkan penderita

harus berusaha sekuat tenaga supaya dapat bernapas (Dahlan, 1998).

Asma merupakan penyakit yang disebabkan oleh antigen-antibodi reagenik

(IgE) yang terikat pada sel-sel mast dalam mukosa jalan napas. Dalam pemaparan

kembali pada suatu antigen, interaksi antigen-antibodi pada permukaan sel-sel mast

memicu terjadinya pelepasan mediator-mediator yang disimpan di dalam granula-

granula pada sel-sel serta sintesa dan mediator-mediator lainnya. Agen-agen yang

bertanggung jawab pada reaksi awal bronkokonstriksi yang terjadi secara cepat

termasuk histamine, trypase,dan protease netral lainnya, leukotiene-leukotiene C4 dan

D4 serta prostaglandin. Agen-agen tersebut berdifusi ke seluruh dinding jalan napas

dan menyebabkan terjadinya kontraksi otot serta kebocoran vascular. Mediator

lainnya bertanggung jawab terhadap terjadinya bronkokonstriksi yang bertahan lebih

lama, infiltrasi seluler pada mujkosa jalan napas, dan sekresi berlebihan mucus pada

fase reaksi akhir asma yang terjadi 2-8 jam kemudian mediator tersebut diduga adalah

sitokin yang dihasilkan oleh lymfosit TH2, khususnya GM-CSF dan interleukin 4,5,9

dan 13 yang menarik dan mengaktifkan eosinofil serta menstimulasi produksi IgE

oleh limfosit B. Masih belum jelas apakah limfosit ataukah sel-sel mast di dalam

mukosa jalan napas yang merupakan sumber utama (Dahlan, 1998).

E. MANIFESTASI KLINIS

- A sma kronik

Gejala : pasien biasanya merasakan dyspnea, sesak napas, batuk-batuk (biasanya

terjadi pada malam hari), napas yang berbunyi mengi atau “bengek”. Terjadi

karena terpapar alergen. Tanda-tanda : saat ekspiratori napas berbunyi mengi,

batuk kering (Dipiro, dkk., 2008).

- A sma akut

Gejala : dyspnea, napas pendek, sesak napas, nyeri pada dada dan dada terasa

terbakar. Sukar berbicara dan kalimat terputus-putus. Tanda-tanda : saat ekspirator

dan inspirator berbunyi mengi, batuk kering, tachypnea, takikardia, kulit pucat

(Dipiro, dkk., 2008).

F. DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala yang khas. Untuk memperkuat

diagnosis bisa dilakukan pemeriksaan spirometri berulang. Spirometri juga digunakan

untuk menilai beratnya penyumbatan saluran udara untuk memantau pengobatan

(Dipiro, dkk., 2008). Pemeriksaan spirometri  sendiri merupakan pemeriksaan yang

digunakan untuk mengetahui adanya gangguan di paru-paru dan saluran pernapasan,

dan sekaligus digunakan untuk mengukur fungsi paru (Garuda Sentra Medika, 2011).

Menentukan faktor pemicu asma seringkali tidak mudah. Tes kulit alergi bisa

membantu menentukan alergen yang memicu timbulnya gejala asma. Jika

diagnosisnya masih diragukan atau dirasa sangat penting untuk mengetahui faktor

pemicu terjadinya asma, maka dapat dilakukan bronchial challenge test. Selain itu

dokter juga akan menanyakan mengenai riwayat kesehatan keluarga yaitu apakah ada

salah seorang anggota keluarga yang menderita asma. Pertanyaan ini akan

mendukung pendapat mereka untuk melakukan tes fungsi paru atau tes pernapasan

untuk meyakinkan hasil pemeriksaan sebelum diberikan resep / obat-obatan dan

terapi. Tes fungsi saluran pernapasan digunakan untuk mengukur kemampuan

bernapas. Hasil pemeriksaan rontgen paru dapat memperlihatkan jika ada sumbatan

pada saluran pernapasan yang merupakan indikasi asma (Dipiro, dkk., 2008).

G. PENATALAKSANAAN TERAPI

Outcome :

- Memperbaiki kualitas hidup

- Mengurangi komplikasi

Tujuan :

- Mengurangi bahkan menghilangkan gejala

- Memungkinkan pasien menjalani hidup yang normal dengan hanya sedikit atau

tanpa gejala

Sasaran terapi :

- Saluran pernapasan

Terapi non farmakologis :

- Menghindari faktor – faktor resiko yang dappat menimbulkan asma

- Hidup sehat

- Hidup bersih

- Istirahat cukup

- Melakukan olahraga ringan seperti renang (Dipiro, dkk., 2008).

Terapi farmakologi s :

1. Kortikosteroid

- Indikasi: sebagai antiinflamasi

- Mekanisme kerja: Memblok enzim fosfolipase A2 sehingga pembentukan

mediator prostaglandin dan leukotrien dari asam arakidonat. Sehingga

kortikosteroid menghambat mekanisme hipersensitivitas IgE dan menyebabkan

degranulasi mastcell dan meningkatkan kepekaan reseptor β2mimetika.

Penggunaannya terutama pada serangan asma akibat infeksi virus dan infeksi

bakteri. Obatnya antara lain: hidrokortison, prednison, dan deksametason

2. Kortikosteroid inhalasi

Contoh obat: beklometason, fluktikason, dan budesonida. Keunrungan penggunaan

inhalasi adalah dapat menghindari efeksamping sistemik serius (osteoporosis,

tukak dan perdarahan lambung, hipertensi, diabetes) karena efeknya lokal.

3. Anti alergika

Mekanisme kerjanya adalah menstabilisasi mast cell sehingga tidak pecah dan

mengakibatkan terlepasnya histamin dan mediator inflamasi lainnya. Contoh

obatnya: kromoglikat dan nedokromil. Ibat ini sangat berguna untuk prevalensi

serangan asma dan rinitis alergi

4. Bronkodilator

a. Β2 mimetikum

Mekanisme kerja: selektif memblok reseptor β2 adrenergik

(bronchospasmolysis). Obatnya antara lain: salbutamol, terbutalin, fenoterol,

prokaterol, salmeterol dan formaterol (longacting). Penggunaanya untuk

melawan serangan asma dan sebagai kombinasi dengan kortikosteroid dalam

pemeliharaan

b. Antikolinergik

Mekanisme kerja: memblok reseptor muskarinik dari daraf kolinergis pada

otot polos bronki sehingga aktivitas saraf adrenergis menjadi dominan dengan

efek nronkodilatasi. Contoh obat: ipratropium, tiotropium, dan deptropin

c. Derivat ksantin

Mekanisme kerja: sebagai bronkolelaksasi yang memblok reseptor adenosin.

Contoh obat: teofilin, aminofilin

5. Mukolitik dan ekspektoran

Mekaisme kerja: mengurangi kekentalan dahak apabila terjadi serangan asma hebat

dengan adanya sumbatan lendir. Contoh obat: bromheksin, ambroxol, dan

amonium klorida

6. Antihistamin

Mekanisme kerja: memblok reseptor histamin. Contoh obat: ketotofen dan

oksatomida

(Dipiro, dkk., 2008)

Pilihan obat berdasarkan tingkat penyakit :

Pengobatan asma dapat dibagi atas terapi serangan akut dan terapi pemeliharaan

untuk mencegah serangan atau memburuknya penyakit yaitu :

1. Penanganan serangan asma akut

Bronkospasmolitikum (untuk melepaskan kejang bronchi) yaitu :

- Pilihan pertama β2-agonis per inhalasi misalnya : salbutamol atau terbutalin.

Efeknya cepat (3-5 menit).

- Pilihan kedua (tidak selektif) misalnya : efedrin dan isoprenalin dapat

diberikan dalam bentuk tablet, tetapi efeknya setelah satu jam. Apabila

pemberian inhalasi tidak memberikan efek dapat diberikan obat secara

injeksi intravena berupa salbutamol dan / aminofilin. Pada serangan asma

hebat dapat ditambahkan hidrokortison atau prednison secara i.v.

- Sebagai tindakan akhir dapat diinjeksikan adrenalin (dapat diulang sebanyak

dua kali dalam waktu satu jam) (Dipiro, dkk., 2008).

2. Terapi pemeliharaan

Pengobatan pemeliharaan dilakukan secara bertingkat yaitu :

- Asma ringan (serangan < 1 x sebulan) diobati dengan β2-mimetikum yang

bekerja singkat sebagai monoterapi, misalnya : salbutamol atau terbutalin

(1-2 inhalasi/minggu)

- Asma sedang (serangan < 1-4 x sebulan) pengobatan dengan

kortikosteroida – inhalasi misalnya : beklometason, flutikason atau

budesonida dalam dosis rendah (200-800 mcg/hari). Bila perlu pengobatan

tersebut dikombinasikan dengan salbutamol atau terbutalin sebanyak 3-4

inhalasi / hari atau dengan obat pencegah yaitu inhalasi kromoglikat atau

nedokromil. Pada Anak-anak dengan asma dan alergi dapat diberikan

ketotifen atau oksatomida secara per oral yang berkhasiat mencegah

degranulasi mast sel

- asma agak serius (serangan 1-2 kali seminggu) pengobatan dengan

kortikosteroida dengan dosis lebih tinggi (800-1200 mcg/ hari) dan

dikombinasikan dengan β2 mimetikum atau antikolinergika (misalnya

ipratropium) sebagai bronkodilator untuk mengurangi obstruksi bronki

- asma serius (serangan >3 kali seminggu) kejadiannya adalah walaupun

telah digunakan ICS dalam dosis tinggi tetapi pada malam hari masih

timbul sesak nafas. Oleh karena itu dapat diberikan β2 mimetikum long

action sebagai inhalasi. Apabila perlu, dapat dikombinasikan dengan

teofilin dalam bentik slow release

(Dipiro, dkk., 2008)

Prinsip terapi serangan akut :

• Short acting β2-agonists (salbutamol-terbutalin) merupakan terapi pilihan untuk

meredakan gejala serangan akut dan pencegahan brnkospasmus akibat exercise

• Anticholinergics (ipratoprium bromide) memberi manfaat klinis sebagai tambahan

inhalasi beta agonis pada serangan akut yang berat. Merupakan bronkodilator

alternatif bagi pasien yang tidak bisa mentoleransi beta agonis

• Systemic corticosteroids digunakan jangka pendek untuk mengatasi eksaserbasi yang

sedang sampai berat untuk mempercepat penyembuhan dan mencegah eksaserbasi

berulang.

• Oksigen diberikan via kanula hidung atau masker utuk mejaga SaO2 > 90% (>95 %

untuk wanita hamil dan pasien dengan gangguan jantung), saturasi oksigen perlu

dimonitor sampai diperoleh respon terhadap bronkodilator

Prinsip terapi jangka panjang :

• Obat anti inflamasi (kortikosteroid) merupakan treatment yang esensial untuk asma

• Mengajari dan memantau teknik inhalasi obat kepada pasien sangat penting

• Treatment harus disusun untuk setiap pasien sesuai dengan keparahan penyakitnya

dan dimodifikasi secara fleksibel tahap demi tahap

• Penggunaan kortikosteroid oral jangka pendek kadang-kadang diperlukan

• Aspirin dan NSAID harus digunakan dengan hati-hati karena 10-20% pasien asma

alergi terhadap obat ini

• Beta blocker sering memicu kekambuhan gejala asma

• Terapi desensitisasi bermanfaat bagi sebagian pasien

(Anonim, 2008)

H. PILIHAN OBAT UNTUK SWAMEDIKASI

Obat asma hanya digunakan oleh penderita asma yang telah dipastikan

menderita asma oleh dokter dan telah mengetahui jenis, dosis dan aturan aturan

pemakaian obat. Obat asma digunakan untuk mengatasi gejala asma ringan dan

intermiten (kadang kala). Jika seseorang tidak dapat memastikan sesak napas karena

asma, dan setelah menggunakan obat asma gejala tidak berubah, penderita harus segera

menghubungi dokter. Untuk mendapatkan efek optimal, penderita harus mematuhi dan

menggunakan obat asma sesuai cara dan jadwal penggunaan obat secara cara dan

jadwal penggunaan obat seperti aturan pakai yang tercantum dalam kemasan atau

brosur obat. Sebagian besar obat asma termasuk golongan obat keras. Obat asma yang

dapat diperoleh tanpa resep dokter adalah teofilin, efedrin, kombinasi teofilin-efedrin

dan beberapa ekspektoran (Anonim, 2011).

1. Teofilin

Cara kerja obat : Teofilin mempunyai efek bronkhodilatasi yang tidak diketahui

dengan jelas mekanismenya. Dosis yang diijinkan adalah 130-150 mg. Efek

farmakologik teofilin tidak hanya sebagai bronchodilator atau relaksan otot polos,

tapi juga mempunyai efek terhadap susunan saraf pusat, jantung, iritasi lambung

dan lain sebagainya.

Kegunaan : Meringankan dan mengatasi serangan asma bronchial.

Tidak boleh digunakan pada : Penderita yang alergi terhadap komponene obat

ini dan juga penderita tukak lambung

Hal yang perlu diperhatikan :

Jangan melebihi dosis yang dianjurkan

Hentikan penggunaan obat ini jika terjadi jantung berdebar-debar

Agar dikonsultasikan dengan dokter apabila :

Dalam 1 jam gejala-gejalanya masih tetap atau bertambah buruk

Wanita hamil dan menyusui

Penderita usia diatas 55 tahun, terutama pria

Penderita kekurangan oksigen dalam darah, hipertensi, kerusakan

fungsi hati, atau penderita yang mempunyai riwayat tukak lambung,

penyakit paru kronik

Interaksi dengan obat lain :

Jangan diberikan bersama sediaan xantin yang lain, misalnya kafein atau

sediaan lain yang mengandung teofilin, atau minum teh, kopi, cola, tonikum

yang mengandung kafein

Simetidin, eritromisin, troleandomisin, dan kontrasepsi oral dapat

meningkatkan serum teofilin

Rifampisin menurunkan serum teofilin

Efek yang tidak diinginkan :

Sakit kepala, pusing, sukar tidur, mual, muntah, nyeri perut bagian atas

Pada penderita yang mempunyai kecendrungan mengalami gangguan irama

jantung, apabila menggunakan obat ini kemungkinan dapat menimbulkan

aritmia

Ruam kulit

Hiperglikemia, gatal-gatal

Aturan pemakaian : Sediaan yang tersedia di pasaran berupa tablet, kapsul atau

sirup berkisar antara 130-150 mg/tablet atau per 5 ml. Dosis teofilin yang optimal

dinyatakan sejumlah mg per kg BB.

- Dewasa : 5 mg/kg BB sebagai dosis awal pada serangan akut, diikuti

dengan 3-4 mg/kg BB setiap 6 jam untuk mengendalikan gejala asma. Pada

penderita perokok tidak lebih dari 4 mg/kg BB. Dosis total sehari tidak

lebih dari 10-12 mg/kg/hari. Pada penderita penyakit hati dan lemah

jantung, dosis disesuaikan dan dimonitor.

- Anak-anak : Sama dengan dosis dewasa, kecuali dosis pemeliharaan

sebesar 4-5 mg/kg BB setiap 6 jam.

Untuk mempermudah pemakaian, takaran yang dianjurkan adalah :

- Dewasa : 3 kali sehari 1 tablet

- Anak-anak 6-12 tahun : 3 kali sehari ½ tablet atau menurut petunjuk dokter

Contoh obat asma yang bisa didapat di apotek: Bronchophylin

(Anonim, 2011)

2. Efedrin

Cara kerja obat : Efedrin suatu simpatomimetik amin, mempunyai efek

bronkhodilatasi, yang lemah. Bekerja mempengaruhi sistem saraf adrenergik

secara langsung maupun tidak langsung. Karena itu hanya digunakan pada asma

ringan.

Kegunaan : Untuk meringankan dan mengatasi serangan asma bronkhial.

Tidak boleh digunakan pada: Penderita yang alergi terhadap komponen obat ini

dan penderita hipertiroid, jantung, hipertensi

Hal yang perlu diperhatikan:

- Dapat terjadi retensi urin pada penderita hipertrofi prostat

- Tidak untuk serangan asma yang parah

- Hati-hati pemberian pada wanita hamil, menyusui, anak-anak, penderita

dengan gangguan fungsi hati

- Jangan melebihi dosis yang dianjurkan dan jika dalam 1 jam gejala masih

menetap atau memburuk, segera hubungi dokter atau unit pelayanan

kesehatan

Interaksi dengan obat lain: Jangan diberikan obat penghambat MAO atau

guanetidin

Efek yang tdak diinginkan:

- Pada susunan saraf pusat sakit kepala, sukar tidur, gelisah

- Jantung berdebar

Aturan pemakaian: Dosis efedrin sebagai obat asma yang beredar di pasaran

berupa tablet, kapsul, atau sirup berkisar antara 8-12,5 mg/tablet atau sendok teh 5

mL.

- Dewasa : 1-2 tablet, 2-3 kali sehari.

- Anak-anak dibawah 12 tahun : ½ tablet atau sendok teh, 2-3 kali sehari

Contoh obat asma yang bisa didapat di apotek:

- Asmadex (Theophylline 130 mg, Ephedrine HCl 10 mg) (Dexa Medica)

- Asmano (Theophylline 130 mg, Ephedrine HCl 12,5 mg) (Corsa)

- Asmasolon (Thephylline 130 mg, Ephedrine HCl 12,5 mg) (Probus)

- Neo Napacin (Theophylline 130 mg, Ephedrine HCl 12,5 mg) (Konimex)

- Theochodil (Theophyllin 130 mg, ephedrine HCl 12,5 mg) (Global Multi

Farmalab)

- Tusapres (Theophyllin 50 mg, Glyceryl guaiacolate 40 mg,

diphenhydramine HCl 12,5 mg) (Sandoz)

(Anonim, 2011)

Peran Farmasis :

1. Mengedukasi pasien mengenai fakta dasar tentang asma :

bedanya saluran nafas yang normal dengan pasien asma

Apa yang terjadi ketika serangan asma

2. Mengedukasi pasien tentang pengobatan asma

bagaimana obat bekerja

pengobatan jangka pnajang dan pengobatan serangan akut

tekankan pada kepatuhan penggunaan obat terutama yang mendapat

terapi jangka panjang

3. Mengedukasi tentang tehnik penggunaan inhaler yang benar

Demostrasikan cara memakai inhaler, dan bentuk device yang lain

4. Memantau penggunaan obat pada saat refill dapat membantu mengidentifikasi

pasien yang kontrol asmanya kurang baik komunikasikan dengan dokternya

5. Mengedukasi pasien untuk memantau kondisinya :

bagaimana memantau gejala dan mengenal kapan kondisi memburuk,

kapan dan bagaimana melakukan tindakan darurat (rescue actions)

6. Mengedukasi pasien untuk mengidentifikasi dan menghindari faktor pemicu

DAFTAR PUSTAKA

Anonim, 2011, ASMA,

http://www.pom.go.id/public/publikasi/kompendia/berkas_pdf/Saluran

%20napas.pdf, diakses tanggal 1 mei 2011

Dahlan, Z., 1998, Masalah Asma di Indonesia dan Penanggulangannya, Subunit

Pulmonologi, Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran, Bandung

Dipiro, dkk., J.T., Tabert, R.L., Yee, G.C., Matzke, G.R., Wells, B.G., dan Posey, M.,

2008, Pharmacoteraphy: a Patophysiologic Approach, 991, Appleton and

Lange, USA

Maulida, 2011, Asma, http://mangluft.com/2007/10/09/tips-untuk-penderita-asma/,

diakses tanggal 27 Maret 2011

Zullies, 2009, Asma dan Patofisologi,

http://www.infoibu.com/mod=publisher&op=viewarticle, diakses tanggal 28

Maret 2011

Garuda Sentra Medika, 2011, Spirometri,

http://www.garudasentramedika.co.id/web/index.php?

option=com_content&view=article&id=1156&Itemid=486, diakses tanggal 2

April 2011

Anonim, 2007, Penyakit Asma, Kontrol Teratur, Cegah Kekambuhan,

http://cpddokter.com/home/index.php?

option=com_content&task=view&id=116&Itemid=2, diakses tanggal 2 April

2011